MORNING REPORT

21 September 2015
Koas jaga Bedah Umum
Mafisah
Made Dwi Pratiwi

Identitas

Nama : Tn I
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat :
Masuk rumah sakit : 19 September
2015 pukul 19.00 WIB

Anamnesis
Keluhan Utama
Terdapat benjolan di anus.

 Riwayat penyakit sekarang (1)

Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan
di anus sejak 1 bulan yang lalu. Benjolan dapat
masuk dengan bantuan tangan. BAB berdarah
disangkal, BAB nyeri (+). Demam disangkal,
susah
BAB
disangkal.
Pasien
jarang
mengkonsumsi sayur-sayuran.

Riwayat penyakit dahulu

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Frekuensi Nadi : 80 x/menit
Frekuensi Napas : 20x/menit
Suhu : 36,4 oC

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

 Thorak :
Paru : simetris, tidak ada gerak dada yang
tertinggal
Palpasi : fremitus taktil kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : suara napas dasar vesikuler, ronkhi
(-/-), wheezing (-/-)
Jantung :
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: iktus kordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1 S2 tunggal, Murmur (-), Gallop (-)

 Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada sikatrik atau
bekas operasi
Auskultasi : bising usus (+), normal
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani

Ekstremitas : edema tungkai (-), CRT <2

detik

 Status Urologi

a/r flank dextra et sinistra:

Perabaan ginjal (-/-)
NKCVA (-/-)
NT (-/-)

a/r SP:
BLAAS kesan Penuh
NT (+)
a/r GE : MB (-), MS (-), dilakukan pemasangan
foley kateter ukuran 18 dan didapatkan produksi
urin sebanyak 1000 cc

 RT:
Sfingter ani
: menjepit kuat
Ampula recti
: tidak kolaps
Mukosa
: licin, massa (-),
Prostat
: kenyal, simetris, nodul (-),
ukuran prostat 40-60 gram.
Refleks bulbokavernosus : (+)
Handscoon
: Feses (+), darah (-)

Pemeriksaan Laboratorium

HB
: 14.5 gr
Leukosit
: 9.100
Eritrosit : 3.87 juta
Trombosit : 241.000
HT
: 39
BT
: 350
CT
: 610
Creatinin
: 0.88
Ureum : 29
GDS
: 197

USG

 Diagnosis Kerja:
Retensi urin e.c susp Benign Prostatic
Hyperplasia

Tatalaksana
IVFD RL 20 tpm
Antibiotik Cefoperazone 2 x 1 gram
Injeksi ranitidine 2 X 50 mg
Puasa 6 jam sebelum operasi
Rencana operasi open prostatektomi
WB 2 kantong

TERIMA KASIH