Instrumen Audit Self Assesment

Instr
Nama unit yang diaudit

Auditor
Waktu pelaksanaan
Instrumen Audit
: BAB I Puskesmas TAMAMAUNG
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Daftar Pertanyaan
NO
Kriteria audit
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan 1. Ditetapkan jenis-jenis

jenis-jenis pelayanan yang pelayanan yang disediakan
disediakan bagi masyarakat berdasarkan prioritas
dan dilakukan kerja sama
untuk mengidentifikasi dan
merespons kebutuhan dan
harapan masyarakat akan
pelayanan Puskesmas yang 2. Tersedia informasi tentang jenis
dituangkan dalam
pelayanan dan jadwal pelayanan.
perencanaan.
Dokumen di Puskesmas
SK Ka Puskesmas ttg jenis
pelayanan yang disediakan.
Brosur, flyer, papan
pemberitahuan, poster.

3. Ada upaya untuk menjalin

komunikasi dengan masyarakat.
Komunikasi Puskesmas dg Rekam kegiatan menjalin

masyarakat
komunikasi
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
4. Ada Informasi tentang

kebutuhan dan harapan
masyarakat yang dikumpulkan
melalui survei atau kegiatan
lainnya.
Kerangka acuan Survey, Hasilhasil identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakaat yang
dikumpulkan melalui kegiatan
survei dan/atau kegiatan lain
5. Ada perencanaan Puskesmas

Proses penyusunan
yang disusun berdasarkan analisis perencanaan Puskesmas
kebutuhan masyarakat dengan
melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif,
meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.
Hasil analisis kebutuhan

masyarakat .RUK dan RPK
Puskesmas, apakah dlm
penyusunan
mempertimbangkan informasi
kebutuhan masyarakat
6. Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab, dan Pelaksana
Kegiatan menyelaraskan antara
masyarakat dengan visi, misi,
fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Proses penyusunan
perencanaan Puskesmas:
keselarasan antara
rencana, kebutuhan dan
harapan masyarakat, visi,
misi, tupoksi.
Notulen rapat penyusunan

keselarasan rencana dengan
informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi,
tupoksi Puskesmas
1.1.2. Dilakukan pembahasan

bersama dengan masyarakat
secara proaktif untuk
mengetahui dan menanggapi
respons masyarakat terhadap
mutu dan kinerja pelayanan,
untuk meningkatkan kepuasan
masyarakat terhadap
pelayanan, pelaksanaan upaya
Puskesmas, dan terhadap
sarana prasarana pelayanan
yang disediakan oleh
Puskesmas.
1. Pengguna pelayanan
Umpan balik pelayanan
diikutsertakan secara aktif untuk
memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan
kepuasan terhadap pelayanan
Puskesmas
SK dan SOP tentang cara

mendapatkan umpan balik
pelaksanaan program
2. Ada proses identifikasi terhadap Proses identifikasi dan

tanggapan masyarakat tentang
analisis umpan balik
mutu pelayanan
masyarakat
hasil identifikasi kebutuhan

masyarakat dan tanggap
masyarakat terhadap mutu
pelayanan. Hasil identifikasi dan
analisis umpan balik masyarakat
3. Ada upaya menanggapi

harapan masyarakat terhadap
mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi
pengguna pelayanan.
Upaya-upaya yang telah Dokumen bukti respons

dilakukan untuk
terhadap umpan balik
menanggapi umpan balik masyarakat
3
1.1.3. Peluang pengembangan
dalam penyelenggaraan upaya
Puskesmas dan pelayanan
diidentifikasi dan ditanggapi
secara inovatif
1. Peluang pengembangan dalam Identifikasi dan respons

penyelenggaraan upaya
peluang pengembangan
pelayanan
diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
Hasil identifikasi peluang

perbaikan dan tindak lanjutnya
2. Didorong adanya inovasi dalam Motivasi dari Kepala

pengembangan pelayanan, dan
Puskesmas untuk
diupayakan pemenuhan
melakukan inovasi
kebutuhan sumber daya
Bukti-bukti inovasi dalam

perbaikan program maupun
pelayanan di Puskesmas
3. Mekanisme kerja dan teknologi Perbaikan dalam

diterapkan dalam pelayanan untuk mekanisme kerja dan
memperbaiki mutu pelayanan
teknologi sebagai hasil
dalam rangka memberikan
inovasi perbaikan
kepuasan kepada pengguna
pelayanan.
Hasil-hasil perbaikan mekanisme

kerja dan/atau penggunaan
tehnologi untuk perbaikan mutu
pelayanan
1. Ada Rencana Usulan Kegiatan

(RUK) disusun berdasarkan
Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis
kebutuhan masyarakat.
RUK Puskesmas
SPM Kesehatan
Kabupaten dan
rencana pencapaian
SPM Kabupaten yang
menjadi dasar
penyusunan rencana
lima tahunan
Puskesmas
2. Ada Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai
dengan anggaran yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan.
RPK Puskesmas
Pedoman Perencanaan
Tingkat Puskesmas
(Kementerian
Kesehatan Republik
Indonesia)
3
1.1.4. Perencanaan
Operasional Puskesmas
disusun secara terintegrasi
berdasarkan visi, misi, tujuan
Puskesmas, dan perencanaan
strategis Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
1
2
5
3. Penyusunan RUK dan RPK

dilakukan secara lintas program
dan lintas sektoral.
Proses penyusunan RUK

dan RPK

keselarasan rencana dengan
informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi,
tupoksi Puskesmas
4. RUK dan RPK merupakan

rencana terintegrasi dari berbagai
Upaya Puskesmas.
RUK dan RPK Puskesmas

merupakan rencana terintegrasi
5. Ada kesesuaian antara Rencana

Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
dengan Rencana Usulan kegiatan
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.

merupakan rencana terintegrasi,
dan rencana lima tahunan
pencapaian SPM Puskesmas
1. Ada mekanisme monitoring

yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan
kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
SOP monitoring. Bukti-bukti

pelaksanaan monitoring oleh
pimpinan Puskesmas dan
Penanggung jawab program
2. Ada indikator yang digunakan

untuk monitoring dan menilai
proses pelaksanaan dan
pencapaian hasil pelayanan.
SK Kepala Puskesmas tentang

penetapan indikator prioritas
untuk monitoring dan menilai
kinerja
5
1.1.5. Pimpinan Puskesmas
dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas wajib memonitor
pelaksanaan dan pencapaian
pelaksanaan pelayanan dan
Upaya Puskesmas dan
mengambil langkah tindak
lanjut untuk revisi/perbaikan
rencana bila diperlukan.
SK Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
tentang indikatorindikator prioritas
dalam pelayanan
kesehatan di
Kabupaten/Kota
3. Ada mekanisme untuk

Pelaksanaan monitoring
melaksanakan monitoring
oleh Kepala Puskesmas,
penyelenggaraan pelayanan dan Pelaksanaan monitoring
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan oleh Penanggung jawab
Puskesmas maupun Penanggung Program/Upaya
jawab Upaya Puskesmas.
Puskesmas dan
Penanggung
jawab
Revisi rencana
pelayanan hasil
melakukan revisi terhadap
berdasarkan
perencanaan operasional jika
monitoring
diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan kebijakan
pemerintah.
SOP monitoring, analisis thd

hasil monitoring, dan tindak
lanjut monitoring
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan

sesuai dengan Peraturan
Perundangan dan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan dan
harapan masyarakat
Ketetapan Kepala Puskesmas ttg

jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas
Revisi rencana, program

kegiatan, pelaksanaan program
berdasar hasil monitoring
4
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan
Puskesmas memenuhi
pengguna pelayanan dan
masyarakat
Pemahaman tentang jenis
mengetahui jenis-jenis pelayanan pelayanan yang
yang disediakan oleh Puskesmas disediakan
dan memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
tersebut.
2
1.2.2. Seluruh jajaran

Puskesmas dan masyarakat
memperoleh informasi yang
memadai tentang kegiatankegiatan Puskesmas sesuai
dengan perencanaan yang
disusun.
1. Masyarakat dan pihak terkait

Informasi ttg tujuan,
baik lintas program maupun lintas sasaran, tupoksi, dan
sektoral mendapat informasi yang kegiatan Puskesmas.
memadai tentang tujuan, sasaran,
tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
Rekam bukti pemberian

informasi lintas program dan
lintas sektor tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi,
dan kegiatan puskesmas
2. Ada penyampaian informasi dan Kejelasan dan ketepatan

sosialisasi yang jelas dan tepat
pemberian informasi
berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak terkait.
Hasil evaluasi dan tindak lanjut

terhadap penyampain informasi
kepada masyarakat, sasaran
program, lintas program, lintas
sektor
1. Puskesmas mudah dijangkau

oleh pengguna pelayanan
Hasil evaluasi tentang akses

terhadap petugas yang
melayani program, dan akses
terhadap Puskesmas
1.2.3. Akses masyarakat

terhadap pengelola dan
pelaksana pelayanan dalam
pelaksanaan kegiatan
memadai dan tepat waktu,
serta terjadi komunikasi timbal
balik antara pengelola dan
pelaksana pelayanan
Puskesmas dengan
masyarakat.
Kemudahan menjangkau
Puskesmas
2. Proses penyelenggaraan
Kemudahan memperoleh
pelayanan memberi kemudahan
pelayanan Puskesmas
bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan
Hasil evaluasi tentang

kemudahan untuk memperoleh
pelayanan yang dibutuhkan
pelaksana pelayanan
Puskesmas dengan
masyarakat.
3. Tersedia pelayanan sesuai

jadwal yang ditentukan.
Pelaksanaan jadwal
pelayanan
10
Jadwal pelayanan dan bukti

pelaksanaan
4. Teknologi dan mekanisme kerja Mekanisme

dalam penyelenggaraan
penyelenggaraan
pelayanan memudahkan akses
pelayanan
terhadap masyarakat.
5. Ada strategi komunikasi untuk

memfasilitasi kemudahan akses
masyarakat terhadap pelayanan.
Strategi komunikasi
Bukti pelaksanaan komunikasi
dengan masyarakat untuk dengan masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan memfasilitasi kemudahan akses
akses masyarakat
terhadap pelayanan
6. Tersedia akses komunikasi

dengan pengelola dan pelaksana
untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh
pelayanan sesuai kebutuhan
spesifik pengguna pelayanan.
Media komunikasi yang

disediakan dan rekam bukti
adanya komunikasi
masyarakat/pengguna
pelayanan dengan pengelola
dan/atau pelaksana
11
1.2.4. Penjadwalan
pelaksanaan pelayanan
disepakati bersama dan
dilaksanakan tepat waktu
sesuai dengan yang
direncanakan
1. Ada kejelasan jadwal

pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
Jadwal pelaksanaan kegiatan

Puskesmas
12
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan

disepakati bersama.
Proses penyusunan jadwal
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai

dengan jadwal dan rencana yang
disusun
Pelaksanaan program
sesuai dengan jadwal
1. Ada koordinasi dan integrasi

pelayanan dan Upaya Puskesmas
dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
Koordinasi dan integrasi

SOP koordinasi dan integrasi
dalam penyelenggaraan penyelenggaraan program dan
program dan pelayanan di penyelenggaraan pelayanan
Puskesmas
Hasil evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan apakah
sesuai dengan jadwal
1.2.5. Penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya
Puskesmas didukung oleh
suatu mekanisme kerja agar
tercapai kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan,
dilaksanakan secara efisien,
minimal dari kesalahan dan
mencegah terjadinya
keterlambatan dalam
pelaksanaan.
13
Pedoman Mini
lokakarya Puskesmas
(Kementerian
Kesehatan Republik
Indonesia)
minimal dari kesalahan dan

mencegah terjadinya
keterlambatan dalam
pelaksanaan.
2. Mekanisme kerja, prosedur dan Pelaksanaan

pendokumentasian
didokumentasikan.
prosedur dan pencatatan
kegiatan
Bukti pendokumentasian
kegiatan
3. Dilakukan kajian terhadap

masalah-masalah spesifik yang
ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan
Upaya Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan koreksi dan
pencegahan agar tidak terulang
kembali
SOP tentang kajian dan tindak

lanjut thd masalah-masalah
spesifik dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan di
Puskesmas. Hasil kajian
terhadap masalah-masalah
spesifik dalam penyelenggaraan
Puskesmas
Proses identifikasi, kajian,

tindak lanjut masalahmasalah spesifik yang
terkait dg
penyelenggaraan program
dan pelayanan Puskesmas
14

masalah-masalah yang potensial
terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan
dilakukan upaya pencegahan.
Proses identifikasi, kajian,

tindak lanjut masalahmasalah potensial yang
mungkin terjadi dalam
dan pelayanan Puskesmas
Hasil kajian dan tindak lanjut thd

masalah-masalah yang potensial
terjadi dalam penyelenggaran
pelayanan
5. Penyelenggara pelayanan
Monitoring pelaksanaan
secara konsisten mengupayakan kegiatan dan pelayanan
agar pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
dilakukan dengan tertib dan akurat
agar memenuhi harapan dan
kebutuhan pelanggan.
15
Bukti pelaksanaan kegiatan

monitoring pelaksanaan
kegiatan dan pelayanan
Puskesmas, serta tindak
lanjutnya.
6. Informasi yang akurat dan

konsisten diberikan kepada
pengguna pelayanan dan pihak
terkait.
Pemberian informasi ttg

kegiatan program dan
pelayanan Puskesmas
Bukti pemberian informasi

kepada masyarakat kegiatan
program dan pelayanan
Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah
sesuai kebutuhan dan konsisten.
7. Dilakukan perbaikan proses alur

kerja untuk meningkatkan
efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan
Bukti-bukti perbaikan alur kerja

dalam pelaksanaan program dan
pelayanan Puskesmas
8. Ada kemudahan bagi pelaksana Kesempatan konsultasi

pelayanan untuk memperoleh
dalam pelaksanaan
bantuan konsultatif jika
membutuhkan
8
9. Ada mekanisme yang

mendukung koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan
Koordinasi dalam
SOP koordinasi dalam
pelaksanaan program dan pelaksanaan program
pelayanan
16
10. Ada kejelasan prosedur,

kejelasan tertib administrasi, dan
dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal
dari kesalahan, tidak terjadi
penyimpangan maupun
keterlambatan.
Pelaksanaan SOP, tertib

administrasi, dan
penerapan manajemen risiko
pengembangan teknologi. baik dalam pelaksanaan
program maupun pelayanan di
Puskesmas, SOP tentang
penyelenggaraan program, SOP
tentang penyelenggaraan
pelayanan, SOP tentang tertib
administratif, Pengembangan
teknologi untuk mempercepat
proses pelayanan.
10
11. Pelaksana kegiatan mendapat Dukungan kepala

dukungan dari pimpinan
Puskemas dalam
Puskesmas
Puskesmas
11
1.2.6. Adanya mekanisme

umpan balik dan penanganan
keluhan pengguna pelayanan
pelayanan. Keluhan dan
ketidaksesuaian pelaksanaan
dimonitor, dibahas dan
ditindaklanjuti oleh
penyelenggara pelayanan
untuk mencegah terjadinya
masalah dan untuk
meningkatkan
penyelenggaraan pelayanan.
1. Ada mekanisme yang jelas

untuk menerima keluhan dan
umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait
tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
SOP keluhan dan umpan balik

dari masyarakat, pengguna
pelayanan, media komunikasi
yang disediakan untuk
menyampaikan umpan balik
17
ketidaksesuaian pelaksanaan
dimonitor, dibahas dan
ditindaklanjuti oleh
penyelenggara pelayanan
untuk mencegah terjadinya 2. Keluhan dan umpan balik
Jenis-jenis keluhan
masalah dan untuk
direspons, diidentifikasi, dianalisa,
meningkatkan
dan ditindaklanjuti
penyelenggaraan pelayanan.
Hasil analisis dan rencana tindak

lanjut keluhan dan umpan balik
3. Ada tindak lanjut sebagai

tanggapan terhadap keluhan dan
umpan balik.
Tindak lanjut keluhan
Bukti tindak lanjut terhadap

keluhan dan umpan balik.
4. Ada evaluasi terhadap tindak

lanjut keluhan/umpan balik.
Bukti evaluasi thd tindak lanjut

keluhan/umpan balik
18
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan

strategi pelayanan dan
Puskesmas dianalisis sebagai
bahan untuk perbaikan. Hasil
evaluasi dibahas dan
ditindaklanjuti.

melakukan penilaian kinerja yang
dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab
Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
SOP penilaian kinerja oleh

Pimpinan dan Penanggung
jawab
2. Penilaian kinerja difokuskan

untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
Fokus penilaian kinerja

dalam upaya peningkatan
kinerja
3. Ada indikator yang jelas untuk

melakukan penilaian kinerja
Indikator-indikator yang
Indikator-indikator yang
digunakan untuk penilaian ditetapkan untuk penilaian
kinerja
kinerja
4. Pimpinan Puskesmas
Penetapan tahapan untuk
menetapkan tahapan cakupan
mencapai target yang
Upaya Puskesmas untuk mencapai ditetapkan
indikator dalam mengukur kinerja
Puskesmas sesuai dengan target
yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
19
5. Monitoring dan Penilaian Kinerja Pelaksanaan monitoring

dilakukan secara periodik untuk
dan penilaian kinerja
mengetahui kemajuan dan hasil
pelaksanaan penyelenggaraan
pelayanan Puskesmas
Rencana monitoring dan

penilaian kinerja, hasil dan
tindak lanjutnya
1.3.2. Evaluasi meliputi

1. Hasil penilaian kinerja
umpan balik hasil
pengumpulan data dan analisis Puskesmas dianalisis dan diumpan penilaian kinerja
terhadap indikator kinerja
balikkan pada pihak terkait
Puskesmas.
Hasil penilaian kinerja dan

distribusi hasil penilaian kinerja
pada pihak-pihak terkait
2. Hasil analisis data kinerja

perbandingan data kinerja
dibandingkan dengan acuan
terhadap standar dan
standar atau jika dimungkinkan
kajibanding dengan
dilakukan juga kajibanding
Puskesmas lain
(benchmarking)dengan Puskesmas
lain
Hasil pembandingkan data

kinerja terhadap standar dan
kajibanding dengan Puskesmas
lain, serta tindak lanjutnya

digunakan untuk memperbaiki
kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
Pemanfaatan hasil
penilaian kinerja untuk
perbaikan kinerja
Rekam tindak lanjut penilaian

kinerja dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja

digunakan untuk perencanaan
periode berikutnya
Pemanfaatan hasil
penilaian kinerja untuk
perencanaan puskesmas
RUK yang memuat data dan

analisis penilaian kinerja
4
20
5. Hasil penilaian kinerja dan

tindak lanjutnya dilaporkan kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Laporan penilaian kinerja dan

tindak lanjut kepada Dinas
21
Instrumen Audit
Fakta lapangan
Temuan audit
22
Rekomendasi audit
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
Instrum
Nama unit yang
diaudit
Auditor
Waktu pelaksanaan
Instrumen Audit
: BAB II Puskesmas TAMAMAUNG

:
:
:
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen

NO
Kriteria
audit
2.1.1.Lokasi
pendirian
Puskesmas
harus sesuai
dengan tata
ruang daerah
Daftar Pertanyaan
Elemen Penilaian
Materi Telusur
Dokumen di
Puskesmas
1. Dilakukan analisis terhadap

pendirian Puskesmas yang
mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
2. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan tata ruang
daerah
mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
4. Puskesmas memiliki perizinan

yang berlaku
2.1.2.
1. Puskesmas diselenggarakan di
Bangunan atas bangunan yang permanen.
Puskesmas
bersifat
permanen dan
tidak
bergabung
dengan
tempat
2. Puskesmas tidak bergabung
tinggal atau dengan tempat tinggal atau unit
unit kerja
kerja yang lain.
yang lain.
Bangunan
harus
memenuhi
persyaratan
lingkungan
sehat.
13
Bangunan fisik Puskesmas Apakah bangunan

Puskesmas adalah
bangunan permanen
Bangunan fisik
Puskesmas.
Tidak bergabung
dengan tempat tinggal
dan unit kerja lain.
3. Bangunan Puskesmas memenuhi Bangunan fisik Puskesmas Persyaratan bangunan

persyaratan lingkungan yang sehat.
Puskesmas
2.1.3.Bangun 1. Ketersediaan memenuhi
Pelayanan Puskesmas
an Puskesmas persyaratan minimal dan kebutuhan
memperhatik
an fungsi,
keamanan,
kenyamanan,
dan
kemudahan
dalam
pelayanan
kesehatan,
dengan
ketersediaan
ruangan
sesuai
kebutuhan
pelayanan
kesehatan
yang
disediakan.
pelayanan
Ketersediaan
pelayananan dan
kemudahan akses
2. Tata ruang memperhatikan

Tata ruang
akses, keamanan, dan kenyamanan.
Kemudahan akses,
pertimbangan
keamanan dan
kenyamanan
3. Pengaturan ruang
Pengaturan ruang
mengakomodasi kepentingan orang
dengan disabilitas, anak-anak, dan
orang usia lanjut
Apakah
mengakomodasi
kepentingan orang
dengan disabilitas,
anak-anak, dan usia
lanjut
2.1.4.
1. Tersedia prasarana Puskesmas
Prasarana sesuai kebutuhan
Puskesmas
tersedia,
terpelihara,
dan berfungsi
dengan baik 2. Dilakukan pemeliharaan yang
untuk
terjadwal terhadap prasarana
menunjang Puskesmas
akses,
keamanan,
kelancaran 3. Dilakukan monitoring terhadap
dalam
pemeliharaan prasarana Puskesmas
memberikan
pelayanan
sesuai dengan
pelayanan
4. Dilakukan monitoring terhadap
yang
fungsi prasarana Puskesmas yang
disediakan.
Prasarana Puskesmas
Pemenuhan kebutuhan
sesuai pada Pokok
Pikiran
Pelaksana pemeliharaan
Jadwal dan
Pelaksanaan
pemeliharaan
Kepala Puskesmas,
Monitoring
pelaksanaan
pemeliharaan
Kepala Puskesmas,
Monitoring fungsi
prasarana yang ada
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Kepala Puskesmas,

hasil monitoring
Tindak lanjut hasil

monitoring
ada
14
2.1.5.
1. Tersedia peralatan medis dan
Peralatan non medis sesuai jenis pelayanan
medis dan yang disediakan
non medis
tersedia,
terpelihara,
dan berfungsi 2. Dilakukan pemeliharaan yang
dengan baik terjadwal terhadap peralatan medis
dan non medis
untuk
menunjang
akses,
keamanan,
kelancaran
dalam
memberikan pemeliharaan peralatan medis dan
pelayanan non medis
sesuai dengan
pelayanan
yang
disediakan.
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
logistik
Ketersediaan peralatan
medis dan non medis
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis
Jadwal dan
Pelaksanaan
pemeliharaan
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis
Monitoring
pemeliharaan peralatan
4. Dilakukan monitoring terhadap Kepala Puskesmas,

fungsi peralatan medis dan non
penanggung jawab
medis
peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis
Monitoring fungsi
peralatan medis dan
non medis

hasil monitoring
penanggung jawab
peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis
Tindak lanjut hasil

monitoring
6. Dilakukan kalibrasi untuk

peralatan medis dan non medis
yang perlu dikalibrasi
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis
Pelaksanaan kalibraisi
7. Peralatan medis dan non medis

yang memerlukan izin memiliki
izin yang berlaku
Penanggung jawab
peralatan medis dan non
medis
Perizinan alat-alat
yang memerlukan izin
2.2.1. Kepala 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga

Puskesmas kesehatan
adalah tenaga
kesehatan
yang
2. Ada kejelasan persyaratan
kompeten
Kepala Puskesmas
sesuai dengan
peraturan
perundangan.
15
3. Ada kejelasan uraian tugas

Kepala Puskesmas
4. Terdapat bukti pemenuhan
persyaratan penanggung jawab
sesuai dengan yang ditetapkan.
2.2.2.
1. Dilakukan analisis kebutuhan
Tersedia tenaga sesuai dengan kebutuhan
tenaga medis, dan pelayanan yang disediakan
tenaga
kesehatan
lain, dan
tenaga non 2. Ditetapkan persyaratan
kesehatan kompetensi untuk tiap-tiap jenis
sesuai dengan
tenaga yang dibutuhkan
kebutuhan
dan jenis
pelayanan
yang
disediakan 3. Dilakukan upaya untuk
pemenuhan kebutuhan tenaga

sesuai dengan yang dipersyaratkan
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk

setiap tenaga yang bekerja di
Puskesmas
5. Persyaratan perizinan untuk
tenaga medis, keperawatan, dan
tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
2.3.1.
1. Ada struktur organisasi
Struktur Puskesmas yang ditetapkan oleh
organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
ditetapkan
dengan
kejelasan
tugas dan
tanggung
jawab, ada
alur
kewenangan
dan
komunikasi,
kerjasama,
dan
keterkaitan
16
dengan
pengelola
Kepala Puskesmas
Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
Kepala Puskesmas
Analisis kebutuhan
tenaga
Kesesuaian kebutuhan
tenaga
menetapkan Penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas
3. Ditetapkan alur komunikasi dan Kepala Puskesmas,

koordinasi pada posisi-posisi yang Penanggung jawab
ada pada struktur
Program/Upaya
Puskesmas
2.3.2.
1. Ada uraian tugas, tanggung
Kejelasan jawab dan kewenangan yang
tugas, peran, berkait dengan struktur organisasi
dan tanggung Puskesmas
jawab
pimpinan
Puskesmas,
penanggung 2. Pimpinan Puskesmas,
Kepala Puskesmas,
jawab dan Penanggung jawab Upaya
Penanggung jawab
karyawan. Puskesmas, dan karyawan
Program/Upaya
Alur komunikasi dan

koordinasi
Pemahaman terhadap
uraian tugas masingmasing
memahami tugas, tanggung jawab Puskesmas

dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan uraian tugas
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas
Evaluasi pelaksanaan
uraian tugas
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas
Kajian terhadap
struktur organisasi
Puskesmas
Kepala Puskesmas,
dengan perubahan/ penyempurnaan Penanggung jawab
struktur
Program/Upaya
Puskesmas
Tindak lanjut hasil

kajian struktur
organisasi
2.3.3.
Struktur struktur organisasi Puskesmas
organisasi secara periodik
pengelola
dikaji ulang
secara reguler
dan kalau
perlu
dilakukan 2. Hasil kajian ditindaklanjuti
perubahan
17
2.3.4.
1. Ada kejelasan
Pengelola persyaratan/standar kompetensi
dan
sebagai Pimpinan Puskesmas,
pelaksana Penanggung jawab Upaya
Puskesmas Puskesmas, dan Pelaksana
memenuhi
Kegiatan.
standar
kompetensi
yang
dipersyaratka
n dan ada 2. Ada rencana pengembangan
rencana pengelola Puskesmas dan
pengembanga karyawan sesuai dengan standar
n sesuai kompetensi.
dengan
standar yang
telah
ditentukan
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas
Proses penyusunan
rencana
pengembangan
kompetensi
3. Ada pola ketenagaan Puskesmas

yang disusun berdasarkan
kebutuhan
4. Ada pemeliharaan catatan/
dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
5. Ada dokumen bukti kompetensi Kepala Puskesmas,

dan hasil pengembangan pengelola Penanggung jawab
dan pelaksana pelayanan
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana
Pelaksanaan
pengembangan
kompetensi melalui
pendidikan dan
pelatihan
6. Ada evaluasi penerapan hasil

pelatihan terhadap pengelola dan
pelaksana pelayanan
Pelaksanaan evaluasi
penerapan hasil
pelatihan
18
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
2.3.5.
1. Ada ketetapan persyaratan bagi
Karyawan Pimpinan Puskesmas, Penanggung
baru harus jawab Upaya Puskesmas dan
mengikuti Pelaksana kegiatan yang baru
orientasi untuk mengikuti orientasi dan
supaya
pelatihan.
memahami
tugas pokok
dan tanggung
jawab yang
diberikan
kepadanya. 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi
Karyawan bagi karyawan baru baik Pimpinan
wajib
Puskesmas, Penanggung jawab
mengikuti Upaya Puskesmas, maupun
kegiatan Pelaksana kegiatan dan tersedia
pendidikan kurikulum pelatihan orientasi.
dan pelatihan
yang
dipersyaratka
n untuk
menunjang
keberhasilan
Upaya
Puskesmas. 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan

Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
2.3.6.
1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan,
Pimpinan dan tata nilai Puskesmas yang
Puskesmas menjadi acuan dalam
menetapkan penyelenggaraan pelayanan,
visi, misi, Upaya/Kegiatan Puskesmas
tujuan, dan
tata nilai
dalam
penyelenggar
aan
Puskesmas 2. Ada mekanisme untuk
mengkomunikasikan tata nilai dan
yang
dikomunikasi tujuan Puskesmas kepada
kan kepada pelaksana pelayanan, dan
semua pihak masyarakat
yang terkait
dan kepada
pengguna
pelayanan
dan
masyarakat
19
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Pelaksanaan kegiatan
orientasi
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana.
Peluang mengikuti
kegiatan seminar
Kepala Puskesmas
Dokumen proses
penyusunan
Pelaksana, sasaran
program, tokoh
masyarakat
Komunikasi ttg visi,

misi, tata nilai
3. Ada mekanisme untuk meninjau Pelaksana, sasaran

ulang tata nilai dan tujuan, serta
program, tokoh
menjamin bahwa tata nilai dan
masyarakat
tujuan relevan dengan kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan
Peninjauan ulang tata

nilai dan tujuan dalam
penyelenggaraan
program dan
pelayanan
4. Ada mekanisme untuk menilai Pelaksana, sasaran

apakah kinerja Puskesmas sejalan program, tokoh
dengan visi, misi, tujuan dan tata masyarakat.
nilai Puskesmas.
Pelaksanaan penilaian
kinerja untuk
disesuaikan dengan
visi, misi, tujuan, tata
nilai Puskesmas.
2.3.7.
1. Ada mekanisme yang jelas
Pimpinan bahwa Pimpinan Puskesmas
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
menunjukkan Penanggung jawab Upaya
arah strategi Puskesmas dan pelaksana dalam
dalam
menjalankan tugas dan tanggung
pelaksanaan
pelayanan, jawab mereka.
Upaya/Kegiat
an
Puskesmas,
dan
bertanggung
2. Ada mekanisme penelusuran
jawab
terhadap kinerja pelayanan untuk mencapai
pencapaian tujuan yang ditetapkan.
tujuan,
kualitas
kinerja, dan
3. Ada struktur organisasi
terhadap
penggunaan Penanggung jawab Upaya
sumber daya. Puskesmas yang efektif.
4. Ada mekanisme pencatatan dan

pelaporan yang dibakukan.
20
Pelaksana program dan

kegiatan.
Pelaksanaan
Pengarahan dan
dukungan pimpinan.
Pelaksana program dan

kegiatan.
Pelaksanan penilaian
kinerja.
2.3.8.
1. Ada kejelasan tanggung jawab
Puskesmas Pimpinan Puskesmas, Penanggung
memfasilitasi jawab Upaya Puskesmas dan
pembangunan pelaksana kegiatan untuk
yang
memfasilitasi kegiatan
berwawasan
pembangunan berwawasan
kesehatan,
kesehatan dan pemberdayaan
dan
pemberdayaa masyarakat mulai dari
n masyarakat perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi.
dalam
program
kesehatan di
wilayah kerja
Puskesmas
mulai dari
perencanaan, 2. Ada mekanisme yang jelas untuk Penanggung jawab
Pelaksanaan SOP
pelaksanaan, memfasilitasi peran serta
Program/Upaya
pemberdayaan
dan evaluasi masyarakat dalam pembangunan
Puskesmas dan pelayanan masyarakat.
pelayanan. berwawasan kesehatan dan Upaya dan pelaksana kegiatan
Puskesmas.
program.
3. Ada komunikasi yang efektif

dengan masyarakat dalam
Puskesmas.
Sasaran program, tokoh

masyarakat.
2.3.9.
1. Dilakukan kajian secara periodik Kepala Puskesmas,
Pimpinan terhadap akuntabilitas
Penanggung jawab
Puskesmas Penanggungjawab Upaya
Program/Upaya
dan
Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas/ pelayanan
Penanggung Puskesmas untuk mengetahui
jawab Upaya
apakah tujuan pelayanan tercapai
Puskesmas
dan tidak menyimpang dari visi,
menunjukkan
kepemimpina misi, tujuan, kebijakan Puskesmas,
maupun strategi pelayanan.
n untuk
melaksanaka
n strategi,
Penanggung jawab
mendelegasik 2. Ada kriteria yang jelas dalam
pendelagasian
wewenang
dari
Program/Upaya
an wewenang
Pimpinan
dan/atau
Penanggung
apabila
dan pelaksana kegiatan
meninggalka jawab Upaya Puskesmas kepada
program.
n tugas dan Pelaksana Kegiatan apabila
memberikan meninggalkan tugas.
pengarahan
dalam
pelaksanaan
kegiatan,
sesuai dengan
tata nilai,
visi, misi,
tujuan
Puskesmas.
21
Pelaksanaan
komunikasi dg sasaran
program dan
masyarakat tentang
program dan kegiatan
Puskesmas.
Pelaksanaan penilaian
akuntabilitas
Penanggung jawab
Pendelegasian
wewenang

memperoleh umpan balik dari
pelaksana kegiatan kepada
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.
2.3.10.
Pimpinan
Puskesmas
dan
Penanggung
jawab Upaya
Puskesmas
membina tata
hubungan
kerja dengan
pihak terkait
baik lintas
program
maupun
lintas
sektoral.
Adanya cara
yang
dilakukan
dalam
membina tata
hubungan
kerja untuk
mencapai
tujuan
keberhasilan
pelayanan.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan.
Laporan umpan balik

pelaksanaan program
kepada pimpinan.
1. Pihak-pihak yang terkait dalam

penyelenggaraan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.
2. Peran dari masing-masing pihak

ditetapkan.
3. Dilakukan pembinaan,
Lintas program dan lintas Pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi dengan sektor.
komunikasi dan
pihak-pihak terkait.
koordinasi.
22

peran serta pihak terkait dalam
Puskesmas.
2.3.11.
1. Ada panduan pedoman (manual)
Pedoman dan mutu dan/atau panduan
prosedur mutu/kinerja Puskesmas.
penyelenggar
aan
Program/Upa
ya Puskesmas
dan kegiatan
pelayanan
2. Ada pedoman atau panduan
Puskesmas
disusun, kerja penyelenggaraan untuk tiap
didokumentas Upaya Puskesmas dan kegiatan
ikan, dan pelayanan Puskesmas.
dikendalikan.
Semua
rekaman hasil
pelaksanaan
Upaya
3. Ada prosedur pelaksanaan
Puskesmas Upaya Puskesmas dan kegiatan
dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai
pelayanan
kebutuhan.
dikendalikan.
4. Ada kebijakan, pedoman, dan

prosedur yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan
kegiatan.
5. Ada mekanisme yang jelas untuk
menyusun pedoman dan prosedur.
2.3.12.Komu
nikasi
internal
antara
Pimpinan
Puskesmas,
Penanggung
jawab Upaya
Puskesmas
dan
Pelaksana,
dilaksanakan
agar Upaya
Puskesmas
dan kegiatan
Puskesmas
dilaksanakan
secara efektif
dan efisien.
1. Ada ketetapan tentang

pelaksanaan komunikasi internal di
semua tingkat manajemen.
2. Ada prosedur komunikasi
internal.
23
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan.
peran pihak terkait.
3. Komunikasi internal dilakukan

untuk koordinasi dan membahas
pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
4. Komunikasi internal
dilaksanakan dan
didokumentasikan.
24
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan dan pelaksana
kegiatan program.
Proses kegiatan
komunikasi internal.
5. Ada tindak lanjut yang nyata

terhadap rekomendasi hasil
2.3.13.
1. Ada kajian dampak kegiatan
Lingkungan Puskesmas terhadap
kerja dikelola gangguan/dampak negatif terhadap
untuk
lingkungan.
meminimalka
n risiko bagi
pengguna
Puskesmas
dan
Penanggung jawab
karyawan. 2. Ada ketentuan tertulis tentang
pengelolaan risiko akibat

Program/Upaya
penyelenggaraan Upaya Puskesmas Puskesmas dan
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. Penanggung jawab
kegiatan program.
25
Pelaksanaan
manajemen risiko.
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut

terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak
tersebut.
2.3.14.
Jaringan
pelayanan
Puskesmas
dan jejaring
fasilitas
pelayanan
kesehatan di
wilayah kerja
dikelola dan
dioptimalkan
untuk
meningkatka
n akses dan
pelayanan
kepada
masyarakat.
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
kegiatan.
Pelaksanaan tindak
lanjut hasil kajian
dampak negatif thd
lingkungan.
2. Disusun program pembinaan

terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan
dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
Kepala Puskesmas,
Penanggung Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan.
Program pembinaan
jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan
kesehatan
3. Program pembinaan terhadap

jaringan dan jejaring fasilitas
pelayan kesehatan dilaksanakan
sesuai rencana.
Kepala Puskesmas,
Penanggung Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan.
Pelaksanaan
pembinaan jaringan
dan jejaring

hasil pembinaan
Penanggung Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan.
Tindak lanjut hasil

pembinaan jejaring
1. Dilakukan identifikasi jaringan

dan jejaring faslitas pelayanan
kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
26
5. Dilakukan pendokumentasian
dan pelaporan terhadap
pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan
2.3.15.Pimpi
nan
Puskesmas
dan
penanggung
jawab upaya
puskesmas
menunjuk
profesionalis
me dalam
mengelola
keuangan
Kepala Puskesmas,
mengikutsertakan Penanggung
Penanggung jawab
jawab Upaya Puskesmas dan
Program/Upaya
pelaksana dalam pengelolaan
Puskesmas dan
anggaran Puskesmas mulai dari
Penanggung jawab
perencanaan anggaran, penggunaan pelayanan, dan pelaksana.
anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.

pengelola keuangan Puskesmas.
3. Ada kejelasan mekanisme

penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
4. Ada kejelasan pembukuan.

melakukan audit penilaian kinerja
27
Keterlibatan dalam
perencanaan,
penggunaan,
monitoring
6. Ada hasil audit/penilaian kinerja Kepala Puskesmas,

keuangan.
pengelola keuangan.
Proses audit kinerja

pengelola keuangan.
2.3.16.
1. Ditetapkan Petugas Pengelola
Pengelolaan Keuangan
keuangan
Puskesmas
sesuai dengan
peraturan 2. Ada uraian tugas dan tanggung
yang berlaku jawab pengelola keuangan.
3. Pengelolaan keuangan sesuai

Pengelola keuangan
dengan standar, peraturan yang
berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana
operasional.
4. Laporan dan
Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang
berlaku.
28
Pelaksanaan
pengelolaan keuangan,
dan penyusunan
rencana anggaran
Puskesmas.
5. Dilakukan audit terhadap

Kepala Puskesmas,
pengelolaan keuangan dan hasilnya pengelola keuangan.
ditindaklanjuti.
2.3.17.
1. Dilakukan identifikasi data dan
Dalam
informasi yang harus tersedia di
menjalankan Puskesmas.
fungsi
Puskesmas,
harus tersedia
data dan
informasi di
Puskesmas
yang
digunakan 2. Tersedia prosedur pengumpulan,
untuk
penyimpanan, dan retrieving
pengambilan (pencarian kembali) data.
keputusan
baik untuk
peningkatan
pelayanan di
Puskesmas
maupun
untuk
pengambilan 3. Tersedia prosedur analisis data
keputusan di untuk diproses menjadi informasi.
tingkat
Kabupaten.
4. Tersedia prosedur pelaporan dan

distribusi informasi kepada pihakpihak yang membutuhkan dan
berhak memperoleh informasi.
29
Proses audit dan tindak

lanjut audit keuangan.
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
kegiatan program.
Pengumpulan,
penyimpanan,
retrieving data.
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
kegiatan program.
Analisis data dan

informasi.
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
kegiatan program.
Pelaksanaan pelaporan
dan distribusi
informasi.
5. Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pengelolaan data
dan informasi.
2.4.1. Hak 1. Ada kejelasan hak dan

dan
kewajiban pengguna Puskesmas.
kewajiban
pengguna
Puskesmas
ditetapkan
dan
disosialisasik
an kepada
masyarakat
dan semua
pihak yang
terkait, dan
tercermin
dalam
2. Ada sosialisasi kepada
Sasaran program, tokoh
kebijakan dan
masyarakat
dan
pihak-pihak
yang
masyarakat.
prosedur
terkait
tentang
hak
dan
kewajiban
penyelenggar
mereka.
aan
Puskesmas.
3. Ada kebijakan dan prosedur

pemyelenggaraan Puskesmas
mencerminkan pemenuhan
terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
2.4.2. Adanya 1. Ada peraturan internal yang

peraturan disepakati bersama oleh pimpinan
internal yang Puskesmas, Penanggung jawab
jelas untuk Upaya Puskesmas dan Pelaksana
mengatur dalam melaksanakan Upaya
perilaku
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Pimpinan
Puskesmas.
Puskesmas,
Penanggung
jawab Upaya
Puskesmas
dan
Pelaksana
dalam proses
penyelenggar
aan
Upaya/Kegiat
an
Puskesmas.
Aturan
tersebut
30
mencerminka
n tata nilai,
visi, misi, dan
Hak dan kewajiban

sasaran program dan
pasien/ pengguna jasa
Puskesmas.
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
kegiatan program.
Sikap dan perilaku

pelayanan.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan, pelaksana.
Pelaksanaan aturan
main.
2. Peraturan internal tersebut sesuai

dengan visi, misi, tata nilai, dan
tujuan Puskesmas.
2.5.1. Adanya 1. Ada penunjukkan secara jelas

dokumen petugas pengelola Kontrak /
kontrak yang Perjanjian Kerja Sama
jelas dengan
pihak ketiga
yang
ditandatangan
i oleh pihak
2. Ada dokumen
ketiga dan
pengelola Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan
dengan
spesifikasi peraturan yang berlaku.
pekerjaan
yang jelas
dan
memenuhi
3. Dalam dokumen
standar yang
berlaku. Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus

dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan
kualifikasi,
indikator
2.5.2. Kinerja kegiatan,
1. Ada kejelasan
indikator
dan dan
standar
kinerja,
masa
berlakunya
pihak ketiga standar kinerja pada pihak ketiga
Kontrak/Perjanjian
Sama,
dalam
dalam melaksanakanKerja
kegiatan.
penyelenggar proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi
aan
pelayanan pemutusan hubungan kerja.
dimonitor
2. Dilakukan monitoring dan
dan
dievaluasi evaluasi oleh pengelola pelayanan
berdasarkan terhadap pihak ketiga berdasarkan
kriteria yang indikator dan standar kinerja.
telah
ditetapkan
dan
ditindaklanjut
i.
31
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan
Monitoring kinerja
pihak ketiga.
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil

monitoring dan evaluasi
2.6.1.
1. Ditetapkan Penanggung jawab
Pemeliharaan barang inventaris Puskesmas.
sarana dan
peralatan
Puskesmas
dilaksanakan
dan
didokumentas
ikan secara
jelas dan
2. Ada daftar inventaris sarana dan
akurat.
peralatan Puskesmas yang

digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
3. Ada program kerja pemeliharaan Penanggungjawab

sarana dan peralatan Puskesmas. pengelola barang.
Pelaksanaan program
kerja.
4. Pelaksanaan pemeliharaan
sarana dan peralatan sesuai
program kerja.
Pelaksanaan program
kerja.
Penanggung jawab
pengelola barang.
5. Ada tempat penyimpanan/

Penanggung jawab
Ketersediaan tempat,
gudang sarana dan peralatan yang pengelola barang, Gudang dan pemenuhan
memenuhi persyaratan.
tempat penyimpanan.
persyaratan
penyimpanan
6. Ada program kerja kebersihan

lingkungan Puskesmas.
32
Penanggung jawab
kebersihan.
Penyusunan program
kerja.
7. Pelaksanaan kebersihan
lingkungan Puskesmas sesuai
dengan program kerja.
Penanggung jawab
kebersihan.
Pelaksanaan program
kerja.
8. Ada program kerja perawatan

kendaraan, baik roda empat
maupun roda dua.
Penanggung jawab
kendaraan.
Bukti pelaksanaan
kegiatan pemeliharaan
9. Pelaksanaan pemeliharaan
kendaraan sesuai program kerja
Penanggung jawab
Pelaksanaan program
pemeliharaan kendaraan. kerja.
10. Pencatatan dan pelaporan

barang inventaris.
33
Instrumen Audit
najemen Puskesmas (KMP)
tanyaan
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Fakta lapangan
Temuan audit
Bukti analisis kebutuhan pendirian

Puskesmas
0
5
10
Bukti pertimbangan tata ruang

daerah dalam pendirian puskesmas
0
5
10
Bukti pertimbangan rasio jumlah

pelayanan
0
5
10
Bukti izin operasional puskesmas
0
5
10
0
5
10
0
5
34
10
0
5
10
0
5
10
Denah Puskesmas
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Jadwal pemeliharaan dan bukti
pelaksanaan pemeliharaan
0
5
10
Bukti pelaksanaan monitoring,

hasil monitoring
0
5
10
Bukti monitoring
0
5
10
Bukti tindak lanjut monitoring

0
5
10
35
Daftar inventaris peralatan medis

dan non medis
0
5
10

0
5
10

hasil monitoring
0
5
10

hasil monitoring
0
5
10
Bukti tindak lanjut

0
5
10
Daftar peralatan yang perlu
dikalibrasi, jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
0
5
10
Bukti izin peralatan

0
5
10
Profil kepegawaian Kepala
Puskesmas
0
5
10
Persyaratan kompetensi Kepala

Puskesmas.
0
5
10
36
Uraian tugas Kepala Puskesmas
0
5
10
Dokumen profil kepegawaian dan Permenkes tentang Puskesmas

persyaratan Kepala Puskesmas
0
5
10
Bukti analisis kebutuhan tenagan

0
5
10
Persyaratan kompetensi untuk tiap
jenis tenaga yang ada
5
10
Hasil evaluasi pemenuhan

kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana pemenuhan
kebutuhan, dan tindak lanjut
0
5
10
Uraian tugas untuk tiap tenaga

yang ada
0
5
Bukti berupa surat izin sesuai yang

dipersyaratkan
10
0
5
10
Stuktur organisasi Puskesmas yang

ditetapkan oleh Kepala Dinas
0
5
10
37

penetapan Penanggung jawab
program Puskesmas
0
5
10
SOP komunikasi dan koordinasi

0
5
10
Uraian tugas Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan
0
5
10
Uraian tugas Kepala Puskesams,

pelaksana kegiatan
0
5
Bukti evaluasi pelaksanaan uraian

tugas
10
0
5
10
Bukti evaluasi terhadap struktur

organisasi Puskesmas
0
5
10
Bukti tindak lanjut kajian struktur

organisasi
0
5
10
38

program, dan Pelaksana kegiatan
Pedoman tentang standar dan

kompetensi tenaga kesehatan
0
5
10
Pola ketenagaan, pemetaan

kompetensi, rencana
pengembangan kompetensi Kepala
program, dan pelaksana kegiatan
5
10
Pola ketenagaan, pemetaan

kompetensi.
0
5
10
Kelengkapan file kepegawaian

untuk semua pegawai di
Puskesmas yang update
5
10
Bukti pelaksanaan rencana

pengembangan kompetensi
(STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
0
5
10
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

penerapan hasil pelatihan
0
5
10
39

kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala Puskesmas,
pelaksana kegiatan yang baru.
0
5
10
Kerangka acuan program orientasi,

bukti pelaksanaan kegiatan
orientasi
0
5
10
SOP untuk mengikuti seminar,

pendidikan dan pelatihan.
0
5
10
SK Kepala Puskesmas tentang visi,

misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
0
5
10
SOP tentang Komunikasi visi,

Puskesmas
0
5
10
40
SOP tentang peninjauan kembali

tata nilai dan tujuan Puskesmas.
Bukti pelaksanaan peninjauan
ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan program dan
pelayanan
0
5
10
SOP tentang penilaian kinerja yang

mencerminkan penilaian
kesesuaian terhadap visi, misi,
tujuan, tata nilai Puskesmas
0
5
10
SOP pengarahan oleh Kepala

Puskesmas maupun oleh
Penanggung jawab program dalam
pelaksanaan tugas dan tanggung
jawab. Bukti-bukti pelaksanaan
pengarahan.
0
5
10
SOP penilaian kinerja, bukti

penilaian kinerja.
0
5
10
Stuktur organisasi tiap program.
0
5
10
SOP pencatatan dan pelaporan.

Dokumen pencatatan dan
pelaporan.
0
5
10
41

pelaksana kegiatan yang
menunjukkan tanggung jawab
untuk memfasilitasi kegiatan
masyarakat.
0
5
10
SOP pemberdayaan masyarakat

dalam perencanaan maupun
pelaksanaan program Puskesmas.
0
5
10
SOP komunikasi dengan sasaran

program dan masyarakat tentang
kegiatan Puskesmas.
0
5
10
Kerangka acuan, SOP, instrumen

tentang penilaian akuntabilitas
Penanggung jawab pelayanan.
0
5
10
SK Kepala Puskesmas dan SOP

pendelegasian wewenang
0
5
10
42
SOP umpan balik (pelaporan) dari

pelaksana kepada Penanggung
jawab program dan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan
kinerja.
0
5
10
Hasil lokakarya mini lintas

program dan lintas sektor tentang
identifikasi pihak-pihak terkait
dalam penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas
0
5
10
Uraian tugas dari masing-masing

pihak terkait.
0
5
10
SOP komunikasi dan koordinasi dg

pihak-pihak tekait.
0
5
10
43
SOP evaluasi peran pihak terkait.

Hasil evaluasi peran pihak terkait
dan tindak lanjut.
0
5
10
Panduan (manual) mutu

Puskesmas, Pedoman Pelayanan
Puskesmas, Pedoman/Kerangka
acuan Penyelenggaraan Program
0
5
10
Pedoman dan panduan kerja

penyelenggaraan untuk masingmasing Upaya Puskesmas
0
5
10
SOP pelaksanaan kegiatankegiatan Upaya Puskesmas
0
5
10
SK, Pedoman, dan SOP

pengendalian dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
0
5
10
Panduan penyusunan pedoman,

panduan, kerangka acuan, dan
SOP.
0
5
10

0
5
10
SOP komunikasi internal.
0
5
10
44
Dokumentasi pelaksanaan
0
5
10
Bukti pendokumentasian
pelaksanaan komunikasi internal.
0
5
10
45
Bukti tindak lanjut rekomendasi

hasil komunikasi internal.
0
5
10
SOP tentang kajian dampak

negatif kegiatan Puskesmas
terhadap lingkungan.
0
5
10

penerapan manajemen risiko.
Panduan manajemen risiko. Hasil
pelaksanaan manajemen risiko:
identifikasi risiko, analisis risiko
pencegahan risiko.
0
5
10
46
Hasil kajian dan tindak lanjut

terhadap ganggung/dampak negatif
thd lingkungan dan
pencegahannya.
0
5
10
Identifikasi jaringan dan jejaring

fasilitas pelayanan kesehatan yang
ada di wilayah kerja
0
5
10
Program pembinaan jaringan dan

jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan, jadual dan penanggung
jawab tiap kegiatan pembinaan
0
5
10
Rekam kegiatan pelaksanaan

pembinaan jaringan dan jejaring
0
5
10
Rekam tindaklanjut kegiatan

pembinaan
0
5
10
47
Rekam pelaksanaan pembinaan

jaringan dan jejaring dan
pelaporannya
0
5
10
0
5
10
SK dan uraian tugas dan tanggung

jawab pengelola keuangan.
0
5
10
Panduan penggunaan anggaran.
Pedoman Pengelolaan Keuangan

(sesuai dengan dana yang tersedia
di Puskesmas, misalnya BOK,
0
Jamkesmas, dsb).
5
10
Panduan pembukuan anggaran.

0
5
10
SOP audit penilaian kinerja
pengelola keuangan.
0
5
10
48
Hasil audit kinerja pengelola

keuangan.
0
5
10

0
5

0
5
Panduan pengelolaan keuangan,

dokumen rencana anggaran,
dokumen proses pengelolaan
keuangan.
10
Pedoman pengelolaan keuangan

program dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
10
0
5
10
Dokumen laporan dan

pertanggungjawaban keuangan.
Pedoman pengelolaan keuangan

program dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
0
5
10
49
Bukti pelaksanaan dan tindak

lanjut audit keuangan.
0
5
10
SK Kepala Puskesmas tenatang

ketersediaan data dan informasi di
Puskesmas. SK pengelola
informasi dengan uraian tugas dan
tanggung jawab.
0
5
10
SOP pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali)
data.
0
5
10
SOP analisis data.

0
5
10
SOP pelaporan dan distribusi

informasi.
0
5
10
50

pengelolaann data dan informasi.
0
5
10
SK Kepala Puskesmas tentang hak

dan kewajiban sasaran program
dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas. Brosur, leaflet, poster
ttg hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
0
5
10
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan

kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas.
0
5
10

untuk memenuhi hak dan
kewajiban pengguna.
0
5
10
SK Kepala Puskesmas dan

kesepakatan tentang peraturan
internal yang berisi peraturan bagi
karyawan dalam pelaksanaan
pelayanan di Puskesmas.
0
5
10
51
Peraturan internal karyawan sesuai

dengan visi, misi, tata nilai dan
tujuan Puskesmas
0
5
10

penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak
Kerja
5
10
Dokumen kontrak/perjanjian kerja Peraturan Presiden No 70/2012

sama dengan pihak ketiga.
0
5
10
Dokumen kontrak/perjanjian kerja

0
5
10
Kejelasan indikator dan standar

kinerja pada dokumen kontrak.
0
5
10
SOP monitoring kinerja pihak

ketiga. Instrumen monitoring dan
evaluasi, dan hasil monitoring
kinerja pihak ketiga.
0
5
10
52
Bukti tindak lanjut hasil

monitoring
0
5
10

jawab pengelola barang.
0
5
10
Daftar inventaris
0
5
10
Program pemeliharaan dan bukti

pelaksanaan program
pemeliharaan.
0
5
10
0
5
10
Peraturan tentang pengelolaan
barang dan bahan berbahaya.
0
5
10
SK penanggung jawab kebersihan

lingkungan Puskesmas. Program
kerja kebersihan lingkungan.
0
5
10
53
0
5
10
SK Penanggung jawab kendaraan
Program kerja perawatan
kendaraan.
0
5
10
0
5
10
pelaporan barang inventaris.
0
5
10
54
Rekomen
dasi audit
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
BAB III. Peningkatan Mutu P

menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
3.1.1. Pimpina
2. Ada kejelasan tugas, wewenang

dan tanggung jawab Penanggung
jawab manajemen mutu.
3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu Proses penyusunan

dan Kinerja disusun bersama oleh pedoman.
Penanggung jawab manajemen
mutu dengan Kepala Puskesmas
dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tata nilai

Proses penyusunan
disusun bersama dan dituangkan kebijakan mutu.
dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu
dan Kinerja sesuai dengan visi,
misi dan tujuan Puskesmas.
Proses penggalangan
komitmen bersama.
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan Puskesmas berkomitmen
untuk meningkatkan mutu dan
kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.
1. Ada rencana kegiatan perbaikan

mutu dan kinerja Puskesmas.
3.1.2. Pimpin
38
2. Kegiatan perbaikan mutu dan

kinerja Puskesmas dilakukan
perbaikan mutu dan
sesuai dengan rencana kegiatan
kinerja.
yang tersusun dan dilakukan
pertemuan tinjauan manajemen
yang membahas kinerja pelayanan
dan upaya perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan manajemen Pelaksanaan

membahas umpan balik pelanggan, pertemuan tinjauan
keluhan pelanggan, hasil audit
manajemen.
internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan
pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil
sebelumnya, dan rekomendasi
untuk perbaikan
4. Rekomendasi hasil pertemuan Pelaksanaan

tinjauan manajemen ditindaklanjuti rekomendasi hasil
dan dievaluasi.
temuan tinjauan
manajemen.
Pemahaman peran
masing-masing dalam
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan peningkatan mutu.
memahami tugas dan kewajiban
mereka untuk meningkatkan mutu
dan kinerja Puskesmas.
3.1.3. Pimpin
39
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan

berperan aktif dalam peningkatan
mutu dan kinerja Puskesmas.
Keterlibatan pihak
terkait dalam
peningkatan mutu dan
kinerja Puskesmas.
3. Ide-ide yang disampaikan oleh

pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas ditindaklanjuti.
Tindak lanjut ide-ide

peningkatan mutu.
1. Data kinerja dikumpulkan,

dianalisis dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja Puskesmas.
3.1.4. Pimpina
2. Dilakukan audit internal secara Pelaksanaan audit

periodik terhadap upaya perbaikan internal.
mutu dan kinerja dalam upaya
mencapai sasaransasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan.
40
3. Ada laporan dan umpan balik

hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu dan
Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan terhadap

temuan dan rekomendasi dari hasil
audit internal.
5. Terlaksananya rujukan untuk

menyelesaikan masalah dari hasil
rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas.

mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja
Puskesmas.
3.1.5. Adanya
2. Dilakukan survei atau masukan

melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan
harapan pengguna terpenuhi.
3. Asupan dan hasil survei maupun

forum-forum pemberdayaan
masyarakat dianalisis dan
ditindaklanjuti.
41
Rujukan masalah yang

tidak dapat
diselesaikan.
1. Ditetapkan indikator mutu dan

kinerja yang dikumpulkan secara
periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
3.1.6. Peningk
2. Peningkatan kinerja pelayanan Pelaksanaan perbaikan

tersebut sebagai akibat adanya
mutu dan kinerja.
upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
3. Ada prosedur tindakan korektif. Analisis masalah

mutu/hasil yang tidak
sesuai dan tindak
korektif.
4. Ada prosedur tindakan

preventif.
Analisis masalah
mutu/hasil yang tidak
sesuai dan tindak
preventif.
5. Hasil pelayanan/program dan

kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Hasil tindak lanjut

terhadap hasil yang
tidak sesuai.
1. Kepala Puskesmas bersama

Penyusunan rencana
dengan Penanggung jawab Upaya kaji banding.
Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
3.1.7. Dilakuk
42

Penyusunan instrumen
dengan Penanggung jawab Upaya kaji banding.
Puskesmas dan pelaksana
menyusun instrumen kaji banding.
3. Kegiatan kaji banding dilakukan Pelaksanaan kegiatan

sesuai dengan rencana kaji
kaji banding.
banding.
4. Hasil kaji banding dianalisis

untuk mengidentifikasi peluang
perbaikan.
Analisis hasil kaji

banding.
5. Disusun rencana tindak lanjut

kaji banding.
Penyusunan rencana
tindak lanjut kaji
banding.
6. Dilakukan pelaksanaan tindak

lanjut kaji banding dalam bentuk
perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan
program dan kegiatan.
Pelaksanaan tindak
lanjut kaji banding.

pelaksanaan kaji banding, tindak
lanjut dan manfaatnya.
terhadap
penyelenggaraan
kegiatan kaji banding.
43
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

SK penanggung jawab manajemen
mutu
0
5
10
Uraian tugas,wewenang dan

tanggung jawab penanggung jawab
manajemen mutu.
0
5
10
Pedoman peningkatan mutu dan

kinerja puskesmas.
0
5
10

Kebijakan mutu.
0
5
10
Bukti yang menunjukkan adanya

Komitmen bersama seluruh jajaran
puskesmas untuk meningkatkan
mutu dan kinerja (pernyataan
tertulis, foto).
0
5
10
Rencana tahunan perbaikan mutu

dan kinerja puskesmas.
0
5
10
44
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan

mutu dan kinerja, notulen tinjauan
manajemen.
0
5
10
SOP pertemuan tinjauan

manajemen. Hasil-hasil pertemuan
dan rekomendasi.
0
5
10
Rencana tindak lanjut terhadap

temuan tinjauan manajemen, bukti
dan hasil pelaksanaan tindak
lanjut.
0
5
10
0
5
10
45
Identifikasi pihak-pihak terkait dan

peran masing-masing.
0
5
10
Notulen rapat atau catatan yang

menunjukkan adanya penjaringan
aspirasi atau inovasi dari pihak
terkait. Rencana program
perbaikan mutu, dan bukti
pelaksanaan.
0
5
10
Laporan kinerja, Analisis data

kinerja.
0
5
10
SOP audit internal. Pembentukan

tim audit internal. Pelatihan tim
audit internal. Program kerja audit
internal.
0
5
10
46
Laporan hasil audit internal.
0
5
10
Laporan tindak lanjut temuan audit

internal.
0
5
10
SOP rujukan jika tidak dapat

menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi audit internal.
0
5
10
SOP untuk mendapatkan asupan

Puskesmas.
0
5
10
Bukti pelaksanaan survei atau

kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat.
0
5
10
Analisis dan tindak lanjut terhadap

asupan.
0
5
10
47

penetapan indikator mutu dan
kinerja Puskesmas, data hasil
pengumpulan indikator mutu dan
kinerja yang dikumpulkan secara
periodik.
SK Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota tentang indikator
mutu dan kinerja puskesmas, SK
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang SPM.
0
5
10
0
5
10
SOP tindakan korektif.

0
5
10
SOP tindakan preventif.

0
5
10
Bukti pelaksanaan tindak lanjut

terhadap hasil yang tidak sesuai.
0
5
10
Rencana kajibanding (kerangka

acuan kaji banding).
0
5
10
48
Instrumen kaji banding.

0
5
10
Dokumen pelaksanaan kaji

banding.
0
5
10
Analisis hasil kaji banding.

0
5
10
Rencana tindak lanjut kaji banding.

0
5
10
0
5
10

terhadap penyelenggaraan kegiatan
kaji banding.
0
5
10
49
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang

1. Dilakukan identifikasi
Pelaksanaan
identifikasi kebutuhan
masyarakat, kelompok masyarakat, masyarakat/ sasaran.
dan individu yang merupakan
sasaran kegiatan.
4.1.1. Pimpin
2. Identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka acuan,
metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
3. Hasil identifikasi dicatat dan

dianalisis sebagai masukan untuk
penyusunan kegiatan.
48
Proses penyusunan
kerangka acuan,
metode, instrumen
analisis kebutuhan.
4. Kegiatan-kegiatan tersebut
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan
mengacu pada pedoman dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu sebagai sasaran
kegiatan UKM.
Proses penyusunan
rencana kegiatan
program apakah
berdasar hasil analisis
kebutuhan dan
pedoman sebagai
acuan.
Pelaksanaan sosialisasi
dikomunikasikan kepada
kegiatan.
maupun individu yang menjadi
sasaran.
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait
sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
disusun dalam rencana kegiatan
untuk tiap UKM Puskesmas.
49
Komunikasi dan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
1. Kepala Puskesmas dan

Puskesmas menyusun kerangka
acuan untuk memperoleh umpan
balik dari masyarakat dan sasaran
program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
Proses penyusunan
kerangka acuan agar
dapat memperoleh
umpan balik (asupan)
pelaksanaan program
kegiatan UKM.
2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
Proses analisis dan

tindak lanjut hasil
identifikasi umpan
balik.
4.1.2. Dalam
3. Dilakukan pembahasan terhadap Pembahasan umpan

umpan balik dari masyarakat
balik program.
maupun sasaran oleh Kepala
UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
4. Hasil identifikasi digunakan

Pemanfaatan hasil
untuk perbaikan rencana dan/atau pembahasan umpan
pelaksanaan kegiatan.
balik untuk perbaikan
rencana dan/atau
pelaksanaan program
kegiatan UKM.
5. Dilakukan tindak lanjut dan

evaluasi terhadap perbaikan
rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
50
1. Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab UKM Puskesmas, dan
Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan
kegiatan penyelenggaraan UKM
Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi,
perubahan pedoman/acuan.
Identifikasi
permasalahan dalam
pelaksanaan,
perubahan regulasi,
dsb.

Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan
untuk mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan.
Identifikasi peluang
inovatif untuk
perbaikan kegiatan
UKM Puskesmas
untuk mengatasi
masalah dan
perkembangan.
3. Peluang inovatif untuk

perbaikan dibahas melalui forumforum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program
dan lintas sektor terkait.
Pelaksanaan
pembahasan melalui
forum-forum
komunikasi.
4. Inovasi dalam pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas
direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
Pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjut
inovasi.
4.1.3. Penang
51
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi Sosialisasi kegiatan

terhadap inovasi kegiatan
inovatif.
dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
1. Jadwal pelaksanaan kegiatan

ditetapkan sesuai dengan rencana.
4.2.1. UKM Pu
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan

oleh pelaksana yang kompeten.
3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Informasi tentang
diinformasikan kepada sasaran.
jadwal kegiatan UKM
Puskesmas.
4. Pelaksanaan kegiatan sesuai

dengan jadwal yang ditetapkan.
UKM Puskesmas.
5. Dilakukan evaluasi, dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan.
1. Informasi tentang kegiatan

disampaikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, individu
yang menjadi sasaran.
Informasi ttg kegiatan

UKM Puskesmas.
4.2.2. Masyara

Informasi tentang
disampaikan kepada lintas program program kegiatan
terkait.
UKM .

disampiakan kepada lintas sektor
terkait.
52
Informasi tentang
kegiatan UKM
Puskesmas.

Evaluasi terhadap
kejelasan informasi yang
kejelasan informasi.
disampaikan kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap

evaluasi penyampaian informasi.
1. Penanggung jawab dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas memastikan waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan yang
mudah diakses oleh masyarakat.
Cara memastikan
ketepatan waktu dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas,
kemudahan akses
terhadap kegiatan
UKM Puskesmas.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan

dengan metode dan teknologi yang
dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
Metode dan teknologi

dalam pelaksanaan
kegiatan, cara untuk
mengetahui bahwa
metode dan teknologi
yang digunakan sesuai
dengan kebutuhan
masyarakat.
4.2.3. Sasaran
3. Alur atau tahapan kegiatan

Sosialisasi alur dan
dikomunikasi dengan jelas kepada tahapan pelaksanaan
masyarakat.
kegiatan UKM

Evaluasi terhadap
akses masyarakat dan/atau sasaran akses.
terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
53
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Tindak lanjut terhadap

evaluai akses masyarakat dan/atau hasil evaluasi akses.
sasaran terhadap kegiatan dalam
6. Informasi tentang waktu dan

tempat pelaksanaan kegiatan UKM
termasuk jika terjadi perubahan
diberikan dengan jelas dan
mmudah diakses oleh masyarakat
dan sasaran kegiatan UKM
Informasi jika terjadi

perubahan waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan.
1. Kepala Puskesmas menetapkan Kesepakatan cara dan

cara untuk menyepakati waktu dan waktu pelaksanaan
tempat pelaksanaan kegiatan
kegiatan.
dengan masyarakat dan/atau
sasaran.
4.2.4. Penjad
2. Kepala Puskesmas menetapkan Kesepakatan cara dan

cara untuk menyepakati waktu dan waktu pelaksanaan
kegiatan.
dengan lintas program dan lintas
sektor terkait.
3. Penanggung jawab UKM

Monitoring
Puskesmas memonitor pelaksanaan pelaksanaan kegiatan.
kegiatan tepat waktu, tepat sasaran
dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
54

Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan.
Evaluasi pelaksanaan
kegiatan UKM
Puskesmas.

Puskesmas dan Pelaksana
menindaklanjuti hasil evaluasi.
Tindak lanjut terhadap

hasil evaluasi akses.
1. Kepala Puskesmas, Penanggung Masalah dan hambatan

pelaksana mengidentifikasi
UKM.
permasalahan dan hambatan dalam
4.2.5. Kepala
2. Kepala Puskesmas, Penanggung Analisis masalah dan

hambatan.
Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan.

hasil analisis masalah
merencanakan tindak lanjut untuk dan hambatan.
mengatasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan.

melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksanaan tindak
lanjut.
55

rencana mengatasi
mengevaluasi keberhasilan tindak masalah dan hambatan.
lanjut yang dilakukan.
1. Kepala Puskesmas menetapkan Media komunikasi

media komunikasi untuk
untuk menangkap
menangkap keluhan
keluhan.
masyarakat/sasaran.
4.2.6. Ada ump
2. Kepala Puskesmas menetapkan Media komunikasi

media komunikasi untuk
untuk memberikan
memberikan umpan balik terhadap umpan balik keluhan.
keluhan yang disampaikan.
3. Kepala Puskesmas, Penanggung Penerimaan keluhan

jawab UKM Puskesmas dan
dan analisis keluhan.
terhadap keluhan.
4. Kepala Puskesmas, Penanggung Tindak lanjut terhadap

keluhan.
Pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap keluhan.
5. Kepala Puskesmas, Penanggung Umpan balik dan

tindak lanjut keluhan.
pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat
atau sasaran tentang tindak lanjut
yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
56
1. Kepala Puskesmas menetapkan Penetapan indikator

indikator dan target pencapaian
dan target pencapaian
berdasarkan pedoman/acuan.
kinerja UKM.
4.3.1. Kinerja

mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Pengumpulan data
bedasarkan indikator
yang ditetapkan.
3. Kepala Puskesmas, Penanggung Analisis capaian untuk

tiap indikator yang
ditetapkan.
terhadap capaian indikatorindikator yang telah ditetapkan.
4. Kepala Puskesmas, Penanggung Tindak lanjut terhadap

hasil analisis
Pelaksana menindaklanjuti hasil pencapaian indikator.
analisis dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan.
5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
57
ya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

SOP identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/ sasaran
terhadap kegiatan UKM.
Kerangka acuan, metode,

instrumen analisis kebutuhan
masyarakat/sasaran kegiatan
UKM.
Catatan hasil analisis dan

identifikasi kebutuhan kegiatan
UKM dan rencana kegiatan UKM
58
Rencana kegiatan UKM yang

Pedoman-pedoman
ditetapkan oleh kepala Puskesmas. penyelenggaraan UKM Puskesmas
dari Kemenkes.
Bukti pelaksanaan sosialisasi

kegiatan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, dan sasaran.
SOP koordinasi dan komunikasi

lintas program dan lintas sektor.
Pedoman penyelenggaraan UKM

dari Kemenkes.

ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
59
Kerangka acuan untuk

memperoleh umpan balik (asupan)
pelaksanaan program kegiatan
UKM.
Dokumen hasil identifikasi umpan

balik, analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil identifikasi umpan
balik.
SOP pembahasan umpan balik,

dokumentasi pelaksanaan
pembahasan, hasil pembahasan,
tindak lanjut pembahasan.
Bukti perbaikan rencana

UKM.
Bukti tindak lanjut dan evaluasi

terhadap perbaikan yang
dilakukan.
60
Hasil identifikasi masalah,

perubahan regulasi, dsb.
Regulasi yang terkait dengan

program, pedoman penyelenggaraan
program dari Kemenkes.
Hasil identifikasi peluang-peluang

perbaikan inovatif.
Bukti pembahasan melalui forumforum komunikasi dengan

masyarakat, sasaran kegiatan
UKM, lintas program, dan lintas
sektor.
Rencana perbaikan inovatif,

evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi.
61
Bukti pelaksanaan sosialisasi.
Jadual kegiatan, rencana program

kegiatan.
Data kepegawaian pelaksana UKM
Puskesmas.
Bukti pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas.
Bukti evaluasi dan tindak lanjut.
Bukti penyampaian informasi

kepada masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM

kepada lintas program terkait
Bukti penyamppaian informasi

kepada lintas sektor terkait
62
Bukti evaluasi tentang pemberian

informasi kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait
Rencana tindak lanjut, dan Tindak

lanjut hasil evaluasi.
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.
Rencana kegiatan program, hasil

evaluasi tentang metode dan
teknologi dalam pelaksanaan
program, dan tindak lanjutnya.
Jadwal sosialisasi, daftar hadir,

notulen dalam
mengkomunikasikan program
kegiatan UKM dengan
masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses.
63
Bukti tindak lanjut.
SOP pengaturan jika terjadi

perubahan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan, dokumen
bukti perubahan jadwal (jika
memang terjadi perubahan jadwal).
SOP tentang penyusunan jadual

dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran kegiatan
UKM dan/atau masyarakat.

bersama dengan lintas program
dan lintas sektor.
SOP monitoring, hasil monitoring.
64
SOP evaluasi, hasil evaluasi.
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
Hasil identifikasi masalah dan

hambatan pelaksanaan kegiatan
UKM.
Bukti pelaksanaan analisis masalah

dan hambatan, rencana tindak
lanjut.
Rencana tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
65
Evaluasi terhadap tindak lanjut

masalah dan hambatan.
Surat Keputusan tentang media

komunikasi yang digunakan untuk
menangkap keluhan masyarakat
atau sasaran kegiatan UKM.

komunikasi yang digunakan untuk
umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM.
Bukti analisis keluhan.

tentang umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan.
66

indikator dan target pencapaian
kinerja UKM.
Indikator dan target dari Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota.
Hasil pengumpulan data

berdasarkan indikator yang
ditetapkan.
Hasil analisis pencapaian indikator

pencapaian kegiatan UKM.
Dokumentasi hasil analisis dan

tindak lanjut.
67
BAB V. Kepemimpinan dan Man

Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab

Penetapan Penanggung
5.1.1.
Penanggung persyaratan kompetensi
UKM Puskesmas dan jawab UKM Puskesmas.
jawab UKM Penanggung jawab UKM
pelaksana.
Puskesmas Puskesmas sesuai dengan pedoman
memenuhi penyelenggaraan UKM Puskesmas.
persyaratan
yang
ditetapkan
dan
melakukan
peningkatan 2. Kepala Puskesmas menetapkan
kompetensi Penanggung jawab UKM
agar dapat Puskesmas sesuai dengan
mengelola persyaratan kompetensi.
sesuai dengan
tujuan yang
harus dicapai.
3. Kepala Puskesmas melakukan
analisis kompetensi terhadap
Puskesmas.
4. Kepala Puskesmas
menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi
5.1.2.
Penanggung Puskesmas.
jawab UKM
Puskesmas
dan
Pelaksana
yang baru 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
ditugaskan di Penanggung jawab UKM
Puskesmas Puskesmas maupun Pelaksana
harus
yang baru ditugaskan untuk
mengikuti mengikuti kegiatan orientasi.
kegiatan
orientasi
pelaksanaan
UKM
Puskesmas
agar
memahami
tugas pokok
dan tanggung
jawab.
58
2. Kepala Puskesmas menetapkan

kerangka acuan kegiatan orientasi
untuk Penanggung jawab maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi untuk

Penanggung jawab
Pelaksanaan orientasi.
Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas dan
yang baru ditugaskan dilaksanakan pelaksana.
sesuai dengan kerangka acuan.

evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan orientasi Penanggung
Pelaksana yang baru ditugaskan.
5.1.3. Kepala
Puskesmas
dan
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
menetapkan 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran,
tujuan dan dan tata nilai dari tiap-tiap UKM
tata nilai Puskesmas yang ditetapkan oleh
dalam
Kepala Puskesmas.
pelaksanaan
UKM
Puskesmas
yang
dikomunikasi 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai
kan kepada tersebut dikomunikasikan kepada
semua pihak pelaksana, sasaran, lintas program
yang terkait
dan lintas sektor terkait.
dan kepada
sasaran
59
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Hasil evaluasi dan tindak

lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi.
Penanggung jawab
Sosialisasi tentang
UKM Puskesmas dan tujuan, sasaran, tata nilai.
pelaksana, sasaran
kegiatan UKM, lintas
program, lintas sektor.

penyampaian informasi yang
diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut
5.1.4.
Penanggung dipahami dengan baik.
jawab UKM
Puskesmas
bertanggung
jawab
terhadap
pencapaian
tujuan,
pencapaian
kinerja,
pelaksanaan,
dan
penggunaan
sumber daya,
melalui
komunikasi
dan
koordinasi
yang efektif.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
penyampaian informasi.
1. Penanggungjawab UKM
Pelaksana kegiatan
Puskesmas melakukan pembinaan UKM.
kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.
Pembinaan oleh
Penanggung jawab.
2. Pembinaan meliputi penjelasan Penanggung jawab

tentang tujuan, tahapan
UKM Puskesmas.
pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
Perencanaan,
pelaksanaan pembinaan
kepada pelaksana.
3. Pembinaan dilakukan secara

Pelaksana program.
periodik sesuai dengan jadwal yang
disepakati dan pada waktu-waktu
tertentu sesuai kebutuhan.
Kesesuaian jadwal
pelaksanaan pembinaan.

Puskesmas mengkomunikasikan
tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor
terkait.
Lintas program, lintas Komunikasi tentang

sektor.
tujuan, tahapan, jadwal
kegiatan UKM.

Lintas program, lintas Pelaksanaan koordinasi
Puskesmas melakukan koordinasi sektor.
dalam pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan
kegiatan.
kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
60
6. Ada kejelasan peran lintas

Lintas program, lintas Kejelasan peran masingprogram dan lintas sektor terkait sektor.
masing program atau
yang disepakati bersama dan sesuai
sektor terkait.
pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

Penanggung jawab
Puskesmas melakukan evaluasi dan UKM Puskesmas.
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
5.1.5.
Penanggung jawab
Penanggung 1. Penanggung jawab UKM
Puskesmas
melakukan
identifikasi
UKM Puskesmas.
jawab UKM
Puskesmas kemungkinan terjadinya risiko
mengupayaka terhadap lingkungan dan
n
masyarakat dalam pelaksanaan
minimalisasi kegiatan.
risiko
pelaksanaan
kegiatan
terhadap
lingkungan.
Evaluasi dan tindak

lanjut komunikasi dan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Identifikasi risiko.

melakukan analisis risiko.
Penanggung jawab
Analisis risiko.
UKM Puskesmas dan
pelaksana.

merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
Penanggung jawab
Proses penyusunan
UKM Puskesmas dan rencana pencegahan
pelaksana.
risiko.

Penanggung jawab
Upaya pencegahan dan
UKM Puskesmas dan minimalisasi risiko.
melakukan upaya pencegahan dan pelaksana.
minimalisasi risiko.
61

terhadap upaya pencegahan dan
Penanggung jawab
Proses evaluasi terhadap
UKM Puskesmas dan upaya pencegahan dan
pelaksana.
6. Jika terjadi kejadian yang tidak Penanggung jawab

Kejadian tidak
diharapkan akibat risiko dalam
UKM Puskesmas dan diharapkan akibat risiko.
pelaksanaan kegiatan, dilakukan pelaksana.
minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh
Kepala Puskesmas kepada Dinas

kebijakan yang mewajibkan
5.1.6.
Penanggung jawab dan Pelaksana
Penanggung
jawab UKM UKM Puskesmas untuk
Puskesmas memfasilitasi peran serta
memfasilitasi masyarakat dan sasaran dalam
pemberdayaa survei mawas diri, perencanaan,
n masyarakat pelaksanaan, monitoring dan
dan sasaran evaluasi pelaksanaan UKM
mulai dari Puskesmas.
perencanaan,
pelaksanaan,
sampai
dengan
evaluasi

Puskesmas menyusun rencana,
kerangka acuan, dan prosedur
3. Ada keterlibatan masyarakat

dalam survey mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi
62
Tokoh masyarakat
Keterlibatan dalam SMD

Puskesmas melakukan komunikasi
dengan masyarakat dan sasaran,
melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
5.2.1.
Rencana
5. Adanya kegiatan dalam
kegiatan
pelaksanaan UKM Puskesmas
dalam
pelaksanaan yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
UKM
Puskesmas
terintegrasi
dengan
rencana
pelaksanaan 1. Rencana untuk tahun mendatang
UKM
terintegrasi dalam RUK
Puskesmas Puskesmas.
yang lain, dan
disusun
melalui
proses
2. Rencana untuk tahun berjalan
perencanaan terintegrasi dalam RPK Puskesmas.
Puskesmas
dengan
indikator
kinerja yang
jelas, dan 3. Ada kejelasan sumber
mencerminka pembiayaan baik pada RUK
n visi, misi, maupun RPK yang bersumber dari
dan tujuan APBN, APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap UKM

Puskesmas disusun oleh
Puskesmas.
5. Jadwal kegiatan disusun oleh

Puskesmas dan Pelaksana.
63
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana, tokoh
masyarakat, sasaran
UKM Puskesmas.
Pelaksanaan komunikasi
dengan masyarakat dan
sasaran UKM
Puskesmas.
5.2.2.
Perencanaan
kegiatan
dalam
pelaksanaan
UKM
Puskesmas
disusun
berdasarkan
kebutuhan
sasaran dan
pihak-pihak
terkait untuk
peningkatan
status
kesehatan
masyarakat.
1. Kajian kebutuhan masyarakat

(community health analysis)
dilakukan.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Pelaksanaan kajian
kebutuhan masyarakat.
2. Kajian kebutuhan dan harapan

sasaran dilakukan
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab,
pelaksana.
Pelaksanaan kajian
kebutuhan sasaran.

jawab membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil
kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Analisis pembahasan
hasil kajian.

jawab UKM Puskesmas membahas
hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan
RPK.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Proses penyusunan RPK

dengan
mempertimbangkan hasil
kajian.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
5.2.3.
Perencanaan
kegiatan yang
sedang
dilaksanakan
dapat direvisi
bila perlu, 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan dilaksanakan dengan
perubahan memperhatikan usulan masyarakat
kebijakan atau sasaran.
pemerintah
dan/atau
perubahan
kebutuhan
masyarakat
atau sasaran, Puskesmas melakukan monitoring
serta usulan- pelaksanaan kegiatan.
usulan
perbaikan
yang rasional.
Penanggung 2. Pelaksanaan monitoring
jawab wajib dilakukan dengan prosedur yang
memonitor jelas.
pencapaian
kegiatan, dan
proses
pelaksanaan
serta
mengambil
64
langkah
tindak lanjut
Penanggung jawab
Pelaksanaan monitoring.
UKM Puskesmas dan
pelaksana.
3. Dilakukan pembahasan terhadap

hasil monitoring oleh Kepala
UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Pembahasan hasil
monitoring.
4. Dilakukan penyesuaian rencana

kegiatan oleh Kepala Puskesmas,
Puskesmas, lintas program dan
lintas sektor terkait berdasarkan
hasil monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat
atau sasaran.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Tindak lanjut hasil

monitoring disesuaikan
dalam perencanaan
kegiatan.
5. Pembahasan untuk perubahan

rencana kegiatan dilakukan
berdasarkan prosedur yang jelas.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Proses perubahan
rencana kegiatan.
6. Keseluruhan proses dan hasil

monitoring didokumentasikan.
7. Keseluruhan proses dan hasil

pembahasan perubahan rencana
kegiatan didokumentasikan.
5.3.1. Uraian
tugas
Penanggung 1. Ada uraian tugas Penanggung
jawab UKM jawab UKM Puskesmas yang
Puskesmas, ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
dan
Pelaksana
ditetapkan
oleh Kepala
Puskesmas.
65
2. Ada uraian tugas Pelaksana yang

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
3. Uraian tugas berisi tugas,

tanggung jawab, dan kewenangan.
4. Uraian tugas meliputi tugas
pokok dan tugas integrasi.
5. Uraian tugas disosialisasikan
kepada pengemban tugas
Penanggung jawab
dan pelaksana.
uraian tugas.
6. Dokumen uraian tugas

didistribusikan kepada pengemban
tugas.
5.3.2.
Penanggung
jawab dan
pelaksana
UKM
Puskesmas
melaksanaka
n tugas dan
tanggung
jawab sesuai
dengan
uraian tugas.
7. Uraian tugas disosialisasikan

kepada lintas program terkait.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan uraian tugas.
pelaksana, lintas
program.

monitoring terhadap Penanggung
jawab UKM Puskesmas dalam
melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
uraian tugas.

Penanggung jawab
Puskesmas melakukan monitoring UKM Puskesmas,
terhadap pelaksana dalam
pelaksana program.
melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
uraian tugas.
66
3. Jika terjadi penyimpangan

Kepala Puskesmas.
terhadap pelaksanaan uraian tugas
oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring.
Tindak lanjut hasil

monitoring uraian tugas.
4. Jika terjadi penyimpangan

Penanggung jawab
terhadap pelaksanaan uraian tugas UKM Puskesmas.
oleh pelaksana, Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Tindak lanjut hasil

monitoring uraian tugas.
5.3.3.Uraian 1. Periode untuk melakukan kajian

tugas dikaji ulang terhadap uraian tugas
ulang secara ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
reguler dan
jika perlu
dilakukan
perubahan
2. Dilaksanakan kajian ulang

terhadap uraian sesuai dengan
waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
Penanggung jawab
Pelaksanaan tinjauan
UKM Puskesmas dan ulang.
pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil kajian

perlu dilakukan perubahan
terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian
tugas.
Kepala Puskesmas,
Proses dan Pelaksanaan
Penanggung jawab
revisi uraian tugas.
UKM Puskesmas, dan
pelaksana.
4. Perubahan uraian tugas

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
berdasarkan usulan dari
Puskesmas sesuai hasil kajian.
67

Kepala Puskesmas,
dengan
Penanggung
jawab
UKM
Penanggung jawab
5.4.1.
Penanggung Puskesmas mengidentifikasi pihak- UKM Puskesmas.
jawab UKM pihak terkait baik lintas program
Puskesmas maupun lintas sektor untuk
membina tata berperan serta aktif dalam
hubungan pengelolaan dan pelaksanaan UKM
kerja dengan Puskesmas.
Identifikasi pihak terkait

dalam UKM Puskesmas.
pihak terkait
baik lintas
program,
maupun
lintas
sektoral.

Penanggung jawab
Puskesmas bersama dengan lintas UKM Puskesmas,
program mengidentifikasi peran
lintas program.
masing-masing lintas program
terkait.
Identifkasi peran lintas

program.

Penanggung jawab
Puskesmas bersama dengan lintas UKM Puskesmas,
sektor mengidentifikasi peran
lintas sektor.
masing-masing lintas sektor terkait.
Identifkasi peran lintas

sektor.
4. Peran lintas program dan lintas

sektor didokumentasikan dalam
kerangka acuan.
5. Komunikasi lintas program dan Lintas program, lintas Pertemuan lintas

lintas sektor dilakukan melalui
sektor.
program dan lintas
pertemuan lintas program dan
sektor.
pertemuan lintas sektor.
5.4.2.
Dilakukan
komunikasi
kebijakan dan prosedur komunikasi
dan
koordinasi dan koordinasi program.
yang jelas
dalam
pengelolaan
UKM
Puskesmas
68

Puskesmas melakukan komunikasi
kepada pelaksana, lintas program
terkait, dan lintas sektor terkait.
Penanggung jawab
Pelaksanaan komunikasi
UKM Puskesmas,
lintas program dan lintas
lintas program, lintas sektor.
sektor.

melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan
sasaran.
Penanggung jawab
Pelaksanaan koordinasi.
UKM Puskesmas,
pelaksana program,
lintas program, lintas
sektor.

terhadap pelaksanaan koordinasi
Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
5.5.1.
Peraturan,
kebijakan,
kerangka
acuan,
prosedur 1. Kepala Puskesmas menetapkan
pengelolaan peraturan, kebijakan, dan prosedur
UKM
yang menjadi acuan pengelolaan
Puskesmas dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
yang menjadi
acuan
pengelolaan
dan
pelaksanaan
ditetapkan,
dikendalikan
dan
didokumentas
ikan.
69
terhadap pelaksanaan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
2. Peraturan, kebijakan, prosedur,

dan format-format dokumen yang
digunakan dikendalikan.
3. Peraturan perundangan dan

pedoman-pedoman yang menjadi
acuan dikendalikan sebagai
dokumen eksternal.
4. Catatan atau rekaman yang

merupakan hasil pelaksanaan
kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
5.5.2. Kepala
Puskesmas
menetapkan 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kepala Puskesmas.
kebijakan dan
kebijakan monitoring kesesuaian
prosedur
evaluasi pengelolaan dan pelaksanaan UKM
kepatuhan Puskesmas terhadap peraturan,
terhadap pedoman, kerangka acuan, rencana
peraturan, kegiatan, dan prosedur pelaksanaan
kerangka kegiatan.
acuan,
prosedur
dalam
pengelolaan
dan
pelaksanaan
Upaya
Puskesmas. prosedur monitoring.
Monitoring pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
Puskesmas sesuai
kerangka acuan, rencana
dan prosedur.

Puskesmas memahami kebijakan
dan prosedur monitoring.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

Puskesmas melaksanakan
monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
pelaksana.
70
Pemahaman terhadap
kebijakan dan prosedur
monitoring.
5. Kebijakan dan prosedur

Kepala Puskesmas.
monitoring dievaluasi setiap tahun.
5.5.3. Kepala
Puskesmas
menetapkan
kebijakan dan
prosedur 1. Kepala Puskesmas menetapkan
evaluasi kebijakan evaluasi kinerja tiap
kinerja UKM UKM Puskesmas.
Puskesmas
yang
dilaksanakan 2. Kepala Puskesmas menetapkan
oleh
prosedur evaluasi kinerja.
Penanggung
jawab.

Puskesmas memahami kebijakan
dan prosedur evaluasi kinerja.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

Penanggung jawab
Puskesmas melaksanakan evaluasi UKM Puskesmas.
kinerja secara periodik sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Evaluasi terhadap
monitoring.
Pemahaman terhadap
evaluasi kinerja.
kinerja.
5. Kebijakan dan prosedur evaluasi

terhadap UKM Puskesmas tersebut
dievaluasi setiap tahun.
5.6.1. Kepala
Puskesmas
dan
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
melakukan
monitoring
terhadap
UKM
Puskesmas
secara
periodik

Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Puskesmas melakukan monitoring UKM Puskesmas.
sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan.
2. Hasil monitoring ditindaklanjuti Kepala Puskesmas,

untuk perbaikan dalam pengelolaan Penanggung jawab
dan pelaksanaan kegiatan.
UKM Puskesmas.
Hasil dan tindak lanjut

hasil monitoring.
71
5.6.2.
Penanggung
jawab UKM 3. Hasil monitoring dan tindak
Puskesmas lanjut perbaikan
menunjukkan didokumentasikan.
akuntabilitas
dalam
mengelola
dan
melaksanaka Puskesmas memberikan arahan
n UKM kepada pelaksana untuk
Puskesmas, pelaksanaan kegiatan.
dan
memberikan
pengarahan
kepada
pelaksana Puskesmas melakukan kajian
sesuai dengan secara periodik terhadap
tata nilai, pencapaian kinerja.
visi, misi,
dan tujuan
Puskesmas.

Puskesmas bersama pelaksana
melakukan tindak lanjut terhadap
hasil penilaian kinerja.
Pelaksana.
Arahan tentang
UKM .
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Kajian pencapaian
kinerja.
Penanggung jawab
Tindak lanjut hasil
UKM Puskesmas dan penilaian kinerja.
pelaksana.
4. Hasil kajian dan tindak lanjut

didokumentasikan dan dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan untuk

membahas hasil penilaian kinerja
bersama dengan Kepala
Puskesmas.
5.6.3. Kepala
Puskesmas 1. Kepala Puskesmas dan
dan
Penanggung Puskesmas melakukan penilaian
jawab UKM kinerja sesuai dengan kebijakan
Puskesmas dan prosedur penilaian kinerja.
melakukan
pertemuan
penilaian
kinerja secara
periodik
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Pembahasan hasil
penilaian kinerja.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Penilaian kinerja.
2. Dilaksanakan pertemuan
Kepala Puskesmas,
penilaian kinerja paling sedikit dua Penanggung jawab
kali setahun.
UKM Puskesmas.
72
Pelaksanaan pertemuan
penilaian kinerja.
5.7.1. Hak
ditindaklanjuti, didokumentasikan,
dan
kewajiban dan dilaporkan.
sasaran
ditetapkan
dan
disosialisasik hak dan kewajiban sasaran sesuai
an kepada dengan kerangka acuan.
sasaran serta
semua pihak
yang terkait,
dan
dilaksanakan
Sasaran, pelaksana,
5.7.2. Ada 2. Hak dan kewajiban sasaran
dalam
aturan
yang dikomunikasikan kepada sasaran, lintas program, lintas
pelaksanaan
jelas yang pelaksana, lintas program dan
sektor.
UKM
mengatur
lintas sektor terkait.
Puskesmas.
perilaku
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas 1. Kepala Puskesmas menentukan Kepala Puskesmas,
dan
aturan, tata nilai dan budaya dalam Penanggung jawab
Pelaksana pelaksanaan UKM Puskesmas
UKM Puskesmas.
dalam proses yang disepakati bersama dengan
pengelolaan
dan
pelaksanaan Puskesmas dan Pelaksana.
kegiatan.
Aturan
tersebut
mencerminka
n tata nilai,
visi, misi, dan 2. Penanggung jawab UKM
Penanggung jawab
tujuan
UKM Puskesmas dan
Puskesmas memahami aturan tersebut.
pelaksana.
serta tujuan
dari masingmasing UKM
Puskesmas.

melaksanakan aturan tersebut.
73
Sosialisasi hak dan

kewajiban sasaran.
Aturan, tata nilai, budaya

dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Pemahaman terhadap
aturan, tata nilai, dan
budaya dalam
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
Penanggung jawab
Pelaksanaan aturan, tata
UKM Puskesmas dan nilai, dan budaya dalam
pelaksana.
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

Penanggung jawab
Puskesmas melakukan tindak
UKM Puskesmas dan
lanjut jika pelaksana melakukan
pelaksana.
tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
74
Tindak lanjut jika

pelaksanaan tidak sesuai
dengan aturan, tata nilai,
dan budaya.
n dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SK persyaratan kompetensi
Puskesmas.
Skor
Pedoman penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
0
5
10
SK penetapan Penanggung jawab

UKM.
0
5
10
Hasil analisis kompetensi.

0
5
10
Rencana peningkatan kompetensi.

0
5
10

orientasi.
0
5
10
75
Kerangka acuan program orientasi

yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
0
5
10
SOP dan bukti pelaksanaan

orientasi (laporan pelaksanaan
orientasi).
0
5
10

terhadap pelaksanaan orientasi.
0
5
10
sk kepala pkm ttg Tujuan, sasaran,

tata nilai UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam kerangka acuan
program kegiatan UKM.
0
5
10
0
5
10
76

terhadap sosialisasi tujuan,
sasaran, dan tata nilai.
0
5
10
SOP dan bukti pelaksanaan

pembinaan.
0
5
10
Kerangka acuan pembinaan, dan

bukti pembinaan.
0
5
10
Bukti pelaksanaan pembinaan dan

jadwal pelaksanaan pembinaan.
0
5
10
Kerangka acuan, tahapan, jadwal

kegiatan UKM, dan bukti
sosialisasi.
0
5
10
sop koordinasi lintas program dan

lintas sektor.
0
5
10
77
Kerangka acuan program memuat

peran lintas program dan lintas
sektor.
0
5
10
spo dan hasil evaluasi dan tindak

lanjut pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas program dan
lintas sektor.
0
5
10
Hasil identifikasi risiko terhadap

lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan UKM.
0
5
10
Hasil analisis risiko.

0
5
10
Rencana pencegahan dan

0
5
10
Rencana upaya pencegahan risiko

dan minimalisasis risiko dengan
bukti pelaksanaan.
0
5
10
78
Hasil evaluasi terhadap upaya

pencegahan dan minimalisasi
risiko.
0
5
10
Bukti pelaporan dan tindak lanjut.
0
5
10

kewajiban Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat.
0
5
10
Rencana, kerangka acuan, SOP

0
5
10
SOP pelaksanaan SMD,

Dokumentasi pelaksanaan SMD,
dan hasil SMD
0
5
10
79
SOP komunikasi dengan

masyarakat dan sasaran UKM
Puskesmas.
0
5
10
Bukti perencanaan dan

yang bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
0
5
10
RUK Puskesmas dengan

kejelasan kegiatan tiap UKM.
0
5
10
RPK Puskesmas, dengan

kejelasan kegiatan tiap UKM.
0
5
10
RUK dan RPK.

0
5
10
Kerangka acuan kegiatan tiap

UKM.
0
5
10
Jadwal kegiatan tiap UKM.

0
5
10
80
sop dan Hasil kajian kebutuhan

masyarakat.
0
5
10
sop dan Hasil kajian kebutuhan

dan harapan sasaran.
0
5
10
Hasil analisis
0
5
10
RPK Puskesmas.
0
5
10

apakah sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran.
0
5
10
Hasil monitoring
0
5
10
SOP monitoring, jadwal dan

pelaksanaan monitoring.
0
5
10
81
SOP pembahasan hasil

monitoring, bukti pembahasan,
rekomendasi hasil pembahasan.
0
5
10
Hasil penyesuaian rencana.
0
5
10
SOP perubahan rencana kegiatan.

0
5
10
Dokumentasi hasil monitoring.
0
5
10
Dokumentasi proses dan hasil

pembahasan.
0
5
10
Dokumen uraian tugas

Penanggung jawab.
0
5
10
82
Dokumen uraian tugas pelaksana.

0
5
10
Isi dokumen uraian tugas.
0
5
10
0
5
10

uraian tugas.
0
5
10
Bukti pendistribusian uraian

tugas.
0
5
10

urairan tugas pada lintas program.
0
5
10
Hasil monitoring pelaksanaan

uraian tugas.
0
5
10
Hasil monitoring.
0
5
10
83
0
5
10
0
5
10

kajian ulang uraian tugas, SOP
kajian ulang uraian tugas.
0
5
10
Bukti pelaksanaan kajian ulang

dan Hasil tinjauan ulang.
0
5
10
Uraian tugas yang direvisi.

0
5
10
Ketetapan hasil revisi uraian

tugas.
0
5
10
84
Hasil identifikasi pihak terkait dan Pedoman penyelenggaraan

peran masing-masing.
UKM Puskesmas.
0
5
10
Uraian peran lintas program

untuk tiap program Puskesmas.
0
5
10
Uraian peran lintas sektor untuk

tiap program Puskesmas.
0
5
10
Kerangka acuan program memuat

peran lintas program dan lintas
sektor.
0
5
10
Bukti pelaksanaan pertemuan

0
5
10

tentang mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
0
5
10
85
Bukti pelaksanaan komunikasi

0
5
10
Bukti pelaksanaan koordinasi.
0
5
10
Hasil evaluasi, rencana tindak

lanjut, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi lintas
0
5
10

pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
0
5
10
86
Panduan Pengendalian dokumen

Kebijakan dan SOP.
0
5
10
SOP Pengendalian dokumen

eksternal dan pelaksanaan
pengendalian dokumen eskternal.
0
5
10
SOP dan bukti Penyimpanan dan

pengendalian arsip perencanaan
dan penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
0
5
10

monitoring pengelolaan dan
Hasil monitoring pengelolaan dan
0
5
10
SOP monitoring, jadwal dan

pelaksanaan monitoring.
0
5
10
0
5
10
Hasil monitoring.
0
5
10
87
Hasil evaluasi terhadap kebijakan

dan prosedur monitoring.
0
5
10
SK evaluasi kinerja UKM

0
5
10
SOP evaluasi kinerja.
0
5
10
0
5
10
SOP evaluasi kinerja, hasil

evaluasi.
0
5
10
Hasil evaluasi terhadap kebijakan

dan prosedur evaluasi UKM
Puskesmas.
0
5
10
SOP monitoring kesesuaian

proses pelaksanaan program
kegiatan UKM. Bukti pelaksanaan
monitoring
0
5
10
Hasil monitoring, rencana tindak

lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
monitoring.
0
5
10
88
Dokumentasi hasil monitoring dan

tindak lanjut.
0
5
10
sop pengarahan kepada

pelaksana.
0
5
10
Bukti pelaksanaan kajian.

0
5
10

0
5
10
Dokumentasi hasil kajian dan

pelaksanaan tindak lanjut.
0
5
10

penilaian kinerja.
0
5
10
Hasil penilaian kinerja.

0
5
10
Kerangka acuan, SOP pertemuan

penilaian kinerja, bukti
pelaksanaan pertemuan.
0
5
10
89
Bukti tindak lanjut, laporan ke

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
0
5
10
SK hak dan kewajiban sasaran.

0
5
10
SOP sosialisasi hak dan

kewajiban sasaran.
0
5
10
SK aturan, tata nilai, budaya

Puskesmas.
0
5
10
0
5
10
0
5
10
90

0
5
10
91
Bab VI. Sasaran Kin

Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Ada komitmen Kepala
UKM Puskesmas dan Pelaksana
untuk meningkatkan kinerja
kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Materi Telusur
Proses penggalangan
komitmen.
6.1.1. Kepala

kebijakan peningkatan kinerja
dalam pengelolaan dan

tata nilai dalam pengelolaan dan

Penanggung jawab
Pemahaman terhadap
UKM Puskesmas dan kebijakan dan tata
memahami upaya perbaikan
pelaksana.
nilai.
kinerja dan tata nilai yang berlaku
dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.

Penanggung jawab
Proses penyusunan
Puskesmas menyusun rencana
UKM Puskesmas dan rencana perbaikan
perbaikan kinerja yang merupakan pelaksana.
kinerja.
bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas.
74

Puskesmas memberikan peluang
inovasi kepada pelaksana, lintas
untuk perbaikan kinerja
UKM Puskesmas.
Pelaksana, lintas
Kesempatan untuk
program, lintas sektor. menyampaikan
pendapat inovatif
untuk perbaikan
program kegiatan
UKM.

Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
melakukan pertemuan membahas pelaksana.
kinerja dan upaya perbaikan yang
perlu dilakukan.
Pelaksanaan
pertemuan
pembahasan kinerja
dan upaya perbaikan.
2. Penilaian kinerja dilakukan

Penanggung jawab
berdasarkan indikator-indikator
UKM Puskesmas dan
kinerja yang ditetapkan untuk
pelaksana.
masing-masing UKM Puskesmas
mengacu kepada kebijakan Dinas
Indikator yang
digunakan untuk
penilaian kinerja, dan
acuan yang digunakan.
6.1.2. Penang

menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.
Penanggung jawab
Komitmen dalam
UKM Puskesmas dan meningkatan kinerja
pelaksana.
dan wujud kegiatan.

Puskesmas bersama dengan
Pelaksana menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan
hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
Penanggung jawab
Proses penyusunan
UKM Puskesmas dan rencana perbaikan
pelaksana.
kinerja.
75

Penanggung jawab
Pelaksanaan perbaikan
UKM Puskesmas dan kinerja.
pelaksana melakukan perbaikan
pelaksana.
kinerja secara berkesinambungan.
1. Keterlibatan lintas program dan Lintas program, lintas Keterlibatan dalam

lintas sektor terkait dalam
sektor.
pertemuan monitoring
pertemuan monitoring dan
dan evaluasi kinerja.
evaluasi kinerja.
6.1.3. Penang
2. Lintas program dan lintas sektor Kepala Puskesmas,

terkait memberikan saran-saran
Penanggung jawab
inovatif untuk perbaikan kinerja. UKM Puskesmas,
pelaksana.
Saran-saran inovatif
lintas program dan
lintas sektor, dan
proses menyampaikan
saran.
3. Lintas program dan lintas sektor Lintas program, lintas Keterlibatan dalam
terkait berperan aktif dalam
sektor.
penyusunan rencana
penyusunan rencana perbaikan
perbaikan kinerja.
kinerja.
4. Lintas program dan lintas sektor Lintas program, lintas Keterlibatan dalam
sektor.
pelaksanaan perbaikan
pelaksanaan perbaikan kinerja.
kinerja.
1. Dilakukan survei untuk

Kepala Puskesmas,
memperoleh masukan dari tokoh Penanggung jawab
masyarakat, lembaga swadaya
UKM Puskesmas,
masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksana.
upaya untuk perbaikan kinerja.
6.1.4. Ada upa
76
Proses pelaksanaan
survei, metode,
analisis, hasil-hasil
yang diperoleh.
2. Dilakukan pertemuan bersama Tokoh masyarakat,

Pelaksanaan
dengan tokoh masyarakat, lembaga LSM, sasaran kegiatan pertemuan untuk
swadaya masyarakat dan/atau
UKM.
memberikan masukan
sasaran untuk memberikan
untuk perbaikan
masukan perbaikan kinerja.
kinerja.
3. Ada keterlibatan tokoh

Tokoh masyarakat,
Keterlibatan dalam
LSM, sasaran kegiatan penyusunan rencana
masyarakat dan/atau sasaran dalam UKM.
perbaikan kinerja.
perencanaan perbaikan kinerja.
4. Ada keterlibatan tokoh

Tokoh masyarakat,
Keterlibatan dalam
LSM, sasaran kegiatan pelaksanaan perbaikan
masyarakat dan/atau sasaran dalam UKM.
kinerja.
pelaksanaan kegiatan perbaikan
kinerja.

pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja.
6.1.5.Kegiata
2. Kegiatan perbaikan kinerja

didokumentasikan sesuai prosedur
yang ditetapkan.
Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan
disosialisasikan kepada pelaksana, sektor.
perbaikan kinerja.
terkait.

dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
6.1.6. Puskes
77
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Rencana dan
pelaksanaan kaji
banding.

dengan Penanggung jawab UKM
menyusun instrumen kaji banding.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Proses penyusunan
instrumen kaji
banding.

Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan kaji banding.
Pelaksana melakukan kegiatan kaji pelaksana.
banding.

Penanggung jawab
dan pelaksana.
Pelaksana mengidentifikasi
peluang perbaikan berdasarkan
hasil kaji banding yang dituangkan
dalam rencana perbaikan kinerja.
Identifikasi peluang
perbaikan, dan proses
perencanaan
perbaikan.

Pelaksana melakukan perbaikan
kinerja.
Penanggung jawab
dan pelaksana.
kinerja berdasarkan
hasil kaji banding.

Penanggung jawab
Evaluasi kegiatan kaji
UKM Puskesmas dan banding.
pelaksana.

Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
terhadap perbaikan kinerja setelah pelaksana.
dilakukan kaji banding.
perbaikan kinerja
sesudah kegiatan kaji
banding.
1. Ada Upaya KIA yang mengacu Kepala Puskesmas,

pada Pedoman dari Dinas
Penanggung jawab
Upaya KIA, dokter,
bidan.
Rencana dan
Upaya KIA.
6.1.7. Puskesm
78
2. Terdapat indikator-indikator
kinerja Upaya KIA dan
pencapaiannya.
3. Program KIA disusun
berdasarkan pencapaian kinerja
Upaya KIA di Puskesmas.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Upaya KIA, dokter,
bidan.
Penyusunan kegiatan
Upaya KIA
berdasarkan
pencapaian kinerja.
4. Terdapat kerangka acuan

pelaksanaan Upaya KIA.
5. Upaya KIA dilaksanakan sesuai Kepala Puskesmas,

dengan kerangka acuan.
Penanggung jawab
Upaya KIA, dokter,
bidan.
Pelaksanaan Upaya
KIA.
6. Dilakukan evaluasi dan tindak Kepala Puskesmas,

lanjut terhadap pelaksanaan Upaya Penanggung jawab
KIA.
Upaya KIA, dokter,
bidan.
pelaksanaan Upaya
KIA.
1. Kepala Puskesmas berperan

aktif dalam menyusun program
penanggulangan HIV/AIDS di
Puskesmas
Proses penyusunan
program
penanggulangan
HIV/AIDS
Kepala Puskesmas
6.1.9. Puskes
2. Kepala Puskesmas berperan

Kepala Puskesmas
aktif dalam menetapkan
keseluruhan proses pelaksanaan
program penanggulangan
HIV/AIDS di Puskesmas sebagai
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama
79
Proses penyusunan dan

pelaksanaan program
3. Adanya tim penanggulangan

HIV/AIDS di Puskesmas dengan
program kerja tim
Tim HIV/AIDS
Proses pembentukan
tim
4. Dilaksanakannya program
Tim HIV/AIDS
penanggulangan HIV/AIDS sesuai
dengan program kerja tim
Proses pelaksanaan
kegiatan, kesesuaian
dengan program kerja
tim

program
dan tindak lanjut
Tim HIV/AIDS
1. Adanya ketentuan di Puskesmas

untuk menerapkan strategi DOTS
dalam penanganan kasus TB
6.1.10. Puske
2. Dilaksanakannya strategi DOTS Pengelola program

TB, dokter, perawat.
Pelaksanaan strategi
DOTS di Puskesmas
3. Terdapat prosedur penanganan

TB dengan strategi DOTS
4. Pelaksanaan penanganan kasus Dokter, perawat

TB sesuai dengan prosedur
Observasi pelaksanaan
penangangan kasus TB

pelaksanaan strategi DOTS di
Puskesmas
Kepala Puskesmas,
dokter, perawat.
penanganan TB
dengan strategi DOTS
6. Dilakukan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan strategi
DOTS di Puskesmas
Kepala Puskesmas,
dokter, perawat.

hasil evaluasi
80
Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)

Dokumen
acuan
komitmen bersama
untukmeningkatkan kinerja
(bukti-bukti proses pertemuan,
maupun dokumen lain yang
membuktikan adanya kegiatan
penggalangan komitmen).
Skor
0
5
10

peningkatan kinerja.
0
5
10

tata nilai dalam pengelolaan dan
0
5
10
0
5
10
Rencana perbaikan kinerja, dan

tindak lanjut.
0
5
10
81
Bukti-bukti inovasi program

kegiatan UKM atas masukan
pelaksana, lintas program, lintas
sektor.
0
5
10
Bukti pertemuan pembahasan

kinerja dan upaya perbaikan.
0
5
10
Indikator penilaian kinerja dan

hasil-hasilnya.
0
5
10
Bukti komitmen untuk

berkesinambungan.
0
5
10
Rencana perbaikan kinerja

berdasarkan hasil monitoring.
0
5
10
82
Bukti pelaksanaan perbaikan

kinerja.
0
5
10

monitoring dan evaluasi kinerja
yang melibatkan lintas program
dan lintas terkait.
5
10
Bukti-bukti saran inovatif dari

0
5
10
Bukti keterlibatan dalam

kinerja.
0
5
10
Bukti-bukti keterlibatan dalam

0
5
10
Panduan dan instrumen survei,

bukti pelaksanaan survei untuk
memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat, LSM,
dan/atau sasaran.
0
5
10
83

dengan tokoh masyarakat,
LSM, sasaran kegiatan UKM
untuk memperoleh masukan.
0
5
10

kinerja, rencana (plan of action)
perbaikan program kegiatan
UKM.
0
5
10

0
5
SK Kepala Puskesmas, SOP

perbaikan kinerja.
10
0
5
10
Dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja.
0
5
10
Bukti sosialisasi kegiatan

perbaikan kinerja ke lintas
0
5
10
Rencana kaji banding

0
5
10
84

0
5
10
Laporan pelaksanaan kaji

banding.
0
5
10
Rencana perbaikan pelaksanaan

program kegiatan UKM
berdasar hasil kaji banding.
0
5
10
Laporan pelaksanaan perbaikan.

0
5
10
Hasil evaluasi kegiatan kaji
banding.
0
5
10
Hasil evaluasi perbaikan kinerja

sesudah kegiatan kaji banding.
0
5
Rencana kegiatan Upaya KIA

sesuai dengan pedoman dari
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Pedoman Upaya KIA dari

Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
10
0
5
10
85
Indikator kinerja Upaya KIA

dan pencapaiannya.
0
5
10

Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
pencapaian kinerja.
Kerangka acuan pelaksanaan

Upaya KIA.
5
10
5
10
Laporan pelaksanaan Upaya

KIA.
0
5
10

0
5
10
Perencanaan program
Pedoman penyusunan
penanggulangan HIV/AIDS di program penanggulangan
Puskesmas
HIV/AIDS di Puskesmas
0
5
10

pembentukan tim
Penanggulanggan HIV/AIDS,
SOP pelaksanaan program
Puskesmas
0
5
10
86
Tim Penanggulangan
dengan uraian tugas yang jelas
0
5
10
Program kerja tim, laporan

kegiatan tim
0
5
10

pelaksanaan program kerja tim
0
5
10
SK Ketentuan menerapkan
DOTS di Puskesmas
Pedoman pelaksanaan DOTS

di Puskesmas
0
5
10
Bukti pelaksanaan DOTS di

Puskesmas: rekam medis pasien
TB, laporan kegiatan.
0
5
10
SOP penangangan TB dengan

strategi DOTS
0
5
10
Laporan pelaksanaan strategi

DOTS
0
5
10
Hasil evaluasi pelaksanaan

penanganan TB dengan strategi
DOTS
0
5
Tindak lanjut terhadap hasil

evaluasi
10
0
5
10
87
Bab VII. Layanan Klinis yan

Telusur
Elemen Penilaian
7.1.1.
Prosedur
pendaftaran
dilaksanakan
dengan
efektif dan
efisien
dengan
memperhatik
an kebutuhan
pelanggan
Sasaran
Materi Telusur
1. Tersedia prosedur pendaftaran.
2. Tersedia bagan alur

pendaftaran.
3. Petugas mengetahui dan
mengikuti prosedur tersebut.
Petugas pendaftaran
Pemahaman prosedur,
pelaksanaan prosedur
4. Pelanggan mengetahui dan

mengikuti alur yang ditetapkan.
Pasien
Pemahaman alur
pendaftaran
5. Terdapat cara mengetahui

bahwa pelanggan puas terhadap
proses pendaftaran.
Petugas pendaftaran
Pelaksanaan survei
pelanggan atau
mekanisme lain
(misalnya kotak saran,
sms, dsb) untuk
mengetahui kepuasan
pelanggan, hasil survei
pelanggan
Petugas pendaftaran
Pelaksanaan pendaftaran
yang menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/ mencegah
terjadinya kesalahan
6. Terdapat tindak lanjut jika

pelanggan tidak puas
7. Keselamatan pelanggan
terjamin di tempat pendaftaran.
82
7.1.2.
1. Tersedia media informasi
Informasi tentang pendaftaran di tempat
tentang
pendaftaran
pendaftaran
tersedia dan
terdokumenta
si pada waktu 2. Semua pihak yang
pendaftaran membutuhkan informasi
Pasien, petugas
pendaftaran
Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
Pasien, petugas
pendaftaran
Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
4. Pelanggan mendapat tanggapan Pasien, petugas

sesuai yang dibutuhkan ketika
pendaftaran
meminta informasi kepada petugas
Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
5. Tersedia informasi tentang

Pasien, petugas
kerjasama dengan fasilitas rujukan pendaftaran
lain
Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
pendaftaran memperoleh informasi

sesuai dengan yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat memperoleh

informasi lain tentang sarana
pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan

bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain
7.1.3. Hak 1. Hak dan kewajiban

Pasien
dan
pasien/keluarga diinformasikan
kewajiban selama proses pendaftaran dengan
pasien,
cara dan bahasa yang dipahami
keluarga, dan oleh pasien dan/keluarga
petugas
dipertimbang
kan dan
diinformasika
n pada saat
pendaftaran.
83
Pemahaman terhadap
hak-hak dan kewajiban
pasien
2. Hak dan kewajiban

Petugas pendaftaran
pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses pendaftaran
Proses pendaftaran
pasien, apakah
memerhatikan hak-hak
pasien
3. Terdapat upaya agar

pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
masing-masing
Pelaksanaan
penyampaian informasi
tentang hak dan
kewajiban pasien
Pasien dan petugas

pendaftaran
4. Pendaftaran dilakukan oleh

petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien
5. Terdapat kriteria petugas yang

bertugas di ruang pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan Pasien, petugas

efisien, ramah, dan responsif
pendaftaran.
terhadap kebutuhan pelanggan
Proses pendaftaran
pasien
7. Terdapat mekanisme koordinasi Petugas pendaftaran

petugas di ruang pendaftaran
dan petugas terkait
dengan unit lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
Proses koordinasi dan

komunikasi, pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi antar unit
termasuk transfer pasien
8. Terdapat upaya Puskemas

Pasien, petugas
memenuhi hak dan kewajiban
pendaftaran
pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Proses pendaftaran yang

memperhatikan hak dan
kewajiban
pasien/keluarga
84
7.1.4.
1. Tersedia tahapan dan prosedur
Tahapan pelayanan klinis yang dipahami
pelayanan oleh petugas
klinis
diinformasika
n kepada
Pasien dan petugas
pasien untuk 2. Sejak awal pasien/keluarga
menjamin memperoleh informasi dan paham pendaftaran
kesinambung terhadap tahapan dan prosedur
an pelayanan. pelayanan klinis
Pemberian informasi
tentang alur pelayanan
klinis
3. Tersedia daftar jenis pelayanan

di Puskesmas berserta jadwal
pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan

Pasien dan petugas
sarana kesehatan lain untuk
klinis
menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
7.1.5.
Kendala
fisik, bahasa,
budaya dan
penghalang
lain dalam
memberikan
pelayanan
diusahakan
dikurangi
Proses rujukan ke sarana

kesehatan lain
1. Pimpinan dan staf Puskesmas

Pimpinan Puskesmas, Proses identifikasi
mengidentifikasi hambatan bahasa, petugas
hambatan
budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
2. Ada upaya tindak lanjut untuk

mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
Petugas pendaftaran
dan pemberi
pelayanan
Pelaksanaan prosedur
untuk mengatasi
hambatan
3. Upaya tersebut telah

dilaksanakan.
Petugas pendaftaran
dan pemberi
pelayanan
Pelaksanaan upaya untuk

mengatasi hambatan
dalam pelayanan
85
7.2.1. Proses
kajian awal
dilakukan
secara
paripurna,
mencakup
berbagai
kebutuhan
dan harapan
pasien/keluar
ga.
1. Terdapat prosedur pengkajian

awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan
86
2. Proses kajian dilakukan oleh

tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian
Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan perawat
Proses kajian awal medis

dan kajian awal
keperawatan
3. Pemeriksaan dan diagnosis

Dokter, perawat,
mengacu pada standar profesi dan rekam medis
standar asuhan
Observasi proses
penegakan diagnosis dan
pemberian asuhan,
mencocokkan proses
penegakan diagnosis
4. Prosedur pengkajian yang ada

menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
Ada tidaknya
pengulangan yang tidak
perlu
Rekam medis
7.2.2. Hasil 1. Dilakukan identifikasi informasi Petugas pelayanan

kajian dicatat apa saja yang dibutuhkan dalam
klinis, rekam medis
dalam catatan pengkajian dan harus dicatat dalam
medis dan rekam medis
mudah
diakses oleh
petugas yang
bertanggung
jawab
terhadap
pelayanan
pasien
Pelaksanaan SOP,
kelengkapan catatan
dalam rekam medis
pasien
2. Informasi tersebut meliputi

Petugas pelayanan
informasi yang dibutuhkan untuk klinis, rekam medis
kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan
Pelaksanaan SOP
3. Dilakukan koordinasi dengan

Petugas pelayanan
petugas kesehatan yang lain untuk klinis, rekam medis
menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Pelaksanaan koordinasi
dan komunikasi tentang
informasi kajian kepada
petugas/unit terkait
87
7.2.3. Pasien
dengan
kebutuhan
darurat,
mendesak,
atau segera
diberikan
prioritas
untuk
asesmen dan
pengobatan.
1. Petugas Gawat Darurat

Puskesmas melaksanakan proses
triase untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan
emergensi.
Pasien dan Petugas

gawat darurat
Proses pelaksanaan triase

di unit gawat darurat
2. Petugas tersebut dilatih

menggunakan kriteria ini.
Petugas unit gawat

darurat
Pelaksanaan pelatihan
3. Pasien diprioritaskan atas dasar Pasien dan Petugas

urgensi kebutuhan.
gawat darurat
88
Proses pelaksanaan triase

di unit gawat darurat dan
pemilahan pasien
berdasarkan triase
7.3.1. Tenaga
kesehatan
dan/atau tim
kesehatan
antar profesi
yang
profesional
melakukan
kajian awal
untuk
menetapkan
diagnosis
medis dan
diagnosis
keperawatan
4. Pasien emergensi diperiksa dan Pasien dan Petugas

dibuat stabil terlebih dahulu sesuai gawat darurat
kemampuan Puskesmas sebelum
dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih
tinggi
Proses stabilisasi pasien

sebelum dirujuk. Proses
komunikasi ke fasilitas
rujukan yang menjadi
tujuan rujukan.
1. Kajian dilakukan oleh tenaga

kesehatan yang profesional dan
kompeten
Pasien
Proses pelaksanaan
kajian oleh tenaga
profesional sesuai
persyaratan
2. Tersedia tim kesehatan antar

profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim
Pasien, keluarga
pasien, petugas
Pelaksanaan kajian dan

penanganan pasien
secara tim bila
diperlukan
3. Terdapat kejelasan proses

pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan perawat
Proses pelaksanaan
pelayanan klinis sesuai
pendelegasian
wewenang
4. Petugas yang diberi kewenangan

telah mengikuti pelatihan yang
memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan
89
7.3.2.
Terdapat
peralatan dan
tempat yang
memadai
untuk
melakukan
kajian awal
pasien
1. Tersedia peralatan dan tempat

pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas terhadap

peralatan di tempat pelayanan
Petugas pemeliharaan, Pelaksanaan

Petugas sterilisasi
pemeliharaan sesuai SOP
dan jadwal
3. Peralatan dan sarana pelayanan Petugas pemeliharaan Pelaksanaan

yang digunakan menjamin
sarana, Petugas
pemeliharaan sarana.
keamanan pasien dan petugas
sterilisasi.
Pelaksanaan sterilisasi
sesuai dengan SOP.
7.4.1.
1. Terdapat kebijakan dan prosedur
Terdapat yang jelas untuk menyusun rencana
prosedur layanan medis dan rencana
yang efektif layanan terpadu jika diperlukan
untuk
penanganan secara tim.
menyusun
rencana
layanan baik
layanan
medis
maupun
Petugas pemberi
layanan 2. Setiap petugas yang terkait
dalam
pelayanan
klinis
mengetahui
pelayanan klinis:
terpadu jika
kebijakan
dan
prosedur
tersebut
dokter dan perawat
pasien
membutuhka serta menerapkan dalam
n penanganan penyusunan rencana terapi dan/atau
oleh tim rencana layanan terpadu
kesehatan
yang
terkoordinasi.
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian

pelaksanaan rencana terapi
dan/atau rencana asuhan dengan
Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan perawat
4. Dilakukan tindak lanjut jika

Petugas pemberi
terjadi ketidaksesuaian antara
pelayanan klinis:
rencana layanan dengan kebijakan dokter dan perawat
dan prosedur
90
Pemahaman tentang
penyusunan rencana
layanan medis, dan
layanan terpadu
layanan klinis
Pelaksanaan tindak
lanjut hasil evaluasi

pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
7.4.2.
1. Petugas kesehatan dan/atau tim Pasien, petugas
Rencana kesehatan melibatkan pasien dalam pemberi layanan klinis
layanan klinis menyusun rencana layanan
disusun
bersama
pasien
dengan
memperhatik
an kebutuhan
biologis,
psikologis,
sosial,
spiritual dan
tata nilai
2. Rencana layanan disusun untuk Rekam medis
budaya
setiap pasien dengan kejelasan
pasien
Proses penyusunan
rencana layanan: apakah
melibatkan pasien,
menjelaskan, menerima
reaksi pasien,
memutuskan bersama
pasien.
Rencana layanan
tujuan yang ingin dicapai
3. Penyusunan rencana layanan

tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
Rekam medis, Pasien, Rencana layanan, proses

petugas pemberi
penyusunan rencana
pelayanan.
layanan.
4. Bila memungkinkan dan

tersedia, pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih
tenaga/ profesi kesehatan
Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis.
Proses pemberian
layanan
Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis
Pelaksanaan layanan
terpadu
7.4.3.
1. Layanan dilakukan secara
Rencana paripurna untuk mencapai hasil
layanan yang diinginkan oleh tenaga
terpadu kesehatan dan pasien/keluarga
disusun pasien
secara
komprehensif
oleh tim
kesehatan
antar profesi
dengan
kejelasan
tanggung
jawab dari
masingmasing
anggotanya.
91
2. Rencana layanan tersebut

disusun dengan tahapan waktu
yang jelas
Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis
Pelaksanaan layanan
terpadu

Pasien, petugas
dilaksanakan dengan
pemberi layanan
mempertimbangkan efisiensi
klinis, rekam medis
pemanfaatan sumber daya manusia
Pelaksanaan layanan
terpadu
4. Risiko yang mungkin terjadi

Pasien, petugas
pada pasien dipertimbangkan sejak pemberi layanan
awal dalam menyusun rencana
klinis, rekam medis
layanan
Pelaksanaan identifikasi
risiko
5. Efek samping dan risiko

pengobatan diinformasikan
Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis
informasi tentang efek

samping dan risiko
pengobatan

didokumentasikan dalam rekam
medis
Rekam medis
Pendokumentasian
rencana layanan terpadu
7. Rencana layanan yang disusun

juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis
Pendidikan pasien
7.4.4.
1. Pasien/keluarga pasien
Pasien/Keluarga
Persetujuan memperoleh informasi mengenai pasien yang ditunjuk
tindakan tindakan medis/pengobatan tertentu
medik
yang berisiko yang akan dilakukan
diminta
sebelum
pelaksanaan
tindakan bagi
yang
2. Tersedia formulir persetujuan
membutuhka
n persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu
tindakan yang berisiko
medik.
92
Pemberian informasi
tentang tindakan
medis/pengobatan yang
berisiko
3. Tersedia prosedur untuk

memperoleh persetujuan tersebut
4. Pelaksanaan informed consent

didokumentasikan.
Pasien, Petugas,
rekam medis
Pelaksanaan informed
consent
2. Proses rujukan dilakukan

berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan
layanan
Pasien, petugas
pemberi layanan
Proses rujukan ke sarana

kesehatan lain
3. Tersedia prosedur
mempersiapkan pasien/ keluarga
pasien untuk dirujuk
Pasien, petugas
pemberi layanan
persiapan pasien rujukan
4. Dilakukan komunikasi dengan

fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Petugas pemberi
layanan
Komunikasi dengan
fasilitas kesehatan
sasaran rujukan
1. Informasi tentang rujukan

disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
Pasien, petugas
pemberi layanan
Pelaksanaan pemberian
informasi tentang
rujukan pada pasien
2. Informasi tersebut mencakup

alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
Pasien, petugas
pemberi layanan
Isi informasi rujukan

informed consent.
7.5.1.
1. Tersedia prosedur rujukan yang
Terdapat jelas serta jejaring fasilitas rujukan
prosedur
rujukan yang
jelas
7.5.2.
Rencana
rujukan dan
kewajiban
masingmasing
dipahami
oleh tenaga
kesehatan
dan
pasien/keluar
ga pasien
93
3. Dilakukan kerjasama dengan

fasilitas kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan asuhan
7.5.3.
1. Informasi klinis pasien atau
Fasilitas resume klinis pasien dikirim ke
rujukan fasilitas kesehatan penerima
penerima rujukan bersama pasien.
diberi resume
tertulis
mengenai
kondisi klinis 2. Resume klinis memuat kondisi
pasien dan pasien.
tindakan yang
telah
dilakukan 3. Resume klinis memuat prosedur
oleh
dan tindakan-tindakan lain yang
Puskesmas
pada saat telah dilakukan
mengirim
pasien
4. Resume klinis memuat

kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut
Pasien, petugas
kesehatan
Resume klinis pasien

yang dirujuk
Pasien, petugas
kesehatan
Isi resume klinis
Pasien, petugas
kesehatan
Isi resume klinis
Pasien, petugas
kesehatan
Isi resume klinis
7.5.4. Selama 1. Selama proses rujukan secara

Pasien, petugas
proses
langsung semua pasien selalu
pemberi pelayanan
rujukan dimonitor oleh staf yang kompeten.
pasien secara
langsung, staf
yang
kompeten 2. Kompetensi staf yang
melakukan monitor sesuai dengan
terus
memonitor kondisi pasien.
kondisi
pasien.
7.6.1.
Pedoman
pelayanan
dipakai
sebagai dasar
untuk
melaksanaka
n layanan
klinis
Monitoring pasien
selama proses rujukan
1. Tersedia pedoman dan prosedur

pelayanan klinis
2. Penyusunan dan penerapan

rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang
berlaku
Pasien, petugas
pemberi layanan
Proses penyusunan dan

penerapan rencana
layanan
3. Layanan dilaksanakan sesuai

dengan pedoman dan prosedur
yang berlaku
Pasien, petugas
pemberi layanan
Proses pelaksanaan
layanan
94
4. Layanan diberikan sesuai

dengan rencana layanan
Pasien, petugas
pemberi layanan
Proses pelaksanaan
layanan
5. Layanan yang diberikan kepada

pasien didokumentasikan
6. Perubahan rencana layanan

dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
7. Perubahan tersebut dicatat dalam

rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan medis, Pasien, petugas
pemberi layanan
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
7.6.2.
1. Kasus-kasus gawat darurat
Pelaksanaan dan/atau berisiko tinggi yang biasa
layanan bagi terjadi diidentifikasi
pasien gawat
darurat
dan/atau
berisiko 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, petugas
penanganan pasien gawat darurat pemberi layanan
tinggi
dipandu oleh (emergensi)
kebijakan dan
prosedur
yang berlaku
Pelaksanaan informed
consent
3. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, petugas

penanganan pasien berisiko tinggi pemberi layanan

Pasien, petugas
sarana kesehatan yang lain, apabila pemberi layanan
tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
Pelaksanaan rujukan
95
5. Tersedia prosedur pencegahan Petugas pemberi

(kewaspadaan universal) terhadap layanan
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
7.6.4. Hasil
pemantauan
pelaksanaan
layanan
digunakan
untuk
menyesuaika
n rencana
layanan.
Pelaksanaan
Kewaspadaan Universal
1. Ditetapkan indikator untuk

memantau dan menilai pelaksanaan
layanan klinis.
2. Pemantauan dan penilaian

Petugas pemberi
terhadap layanan klinis dilakukan layanan
secara kuantitatif maupun kualitatif
Pelaksanaan pemantauan
dan penilaian dengan
menggunakan indikator
yang ditetapkan
3. Tersedia data yang dibutuhkan

untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis

indikator yang dikumpulkan
Petugas pemberi
layanan
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Petugas pemberi

hasil analisis tersebut untuk
layanan
perbaikan layanan klinis
7.6.5.
1. Tersedia kebijakan dan prosedur
Seluruh untuk mengidentifikasi keluhan
petugas pasien/keluarga pasien sesuai
kesehatan dengan kebutuhan dan hak pasien
memperhatik selama pelaksanaan asuhan
an dan
menghargai
kebutuhan
dan hak
pasien selama
pelaksanaan 2. Tersedia prosedur untuk
layanan menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut
96
Proses analisis
pencapaian indikator
Tindak lanjut hasil
3. Keluhan pasien/keluarga pasien Pasien, petugas

ditindaklanjuti
pemberi layanan
4. Dilakukan dokumentasi tentang
keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
7.6.6.
Pelaksanaan untuk menghindari pengulangan
layanan yang tidak perlu dalam
dilakukan pelaksanaan layanan
untuk
menjamin
kelangsungan
dan
menghindari
pengulangan
yang tidak
perlu

untuk menjamin kesinambungan
pelayanan
97
Tindak lanjut keluhan

pasein/keluarga
3. Layanan klinis dan pelayanan

penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
7.6.7. Pasien 1. Petugas pemberi pelayanan

dan keluarga memberitahukan pasien dan
pasien
keluarganya tentang hak mereka
memperoleh untuk menolak atau tidak
penjelasan melanjutkan pengobatan.
tentang hak
dan tanggung
jawab mereka
berhubungan
dengan
penolakan
atau tidak
melanjutkan
pengobatan,
termasuk
penolakan
untuk dirujuk
ke fasilitas
kesehatan
yang lebih 2. Petugas pemberi pelayanan
memadai. memberitahukan pasien dan
Pasien, Petugas
pemberi layanan
Pelaksanaan layanan
yang menjamin
kesinambungan
Pasien, petugas
pemberi pelayanan
informasi tentang hak
menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan
Pasien, petugas
pemberi layanan
informasi tentang
konsekuensi keputusan
untuk menolak dan tidak
Pasien, petugas
pemberi layanan
informasi tentang
tanggung jawab
berkaitan dengan
keputusan menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan
keluarganya tentang konsekuensi

dari keputusan mereka.
3. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.
98

keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Pasien, petugas
pemberi layanan
informasi tentang
tersedianya alternatif
pelayanan dan
pengobatan
Petugas pemberi
layanan
Pemberian anestesi lokal

dan sedasi
4. Selama pemberian anestesi lokal Petugas pemberi

dan sedasi petugas melakukan
layanan
monitoring status fisiologi pasien
Monitoring pasien
selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik Rekam medis

anestesi lokal dan sedasi ditulis
dalam rekam medis pasien
Pencatatan pemberian
dan teknik pemberian
dalam rekam medis
7.7.1.
1. Tersedia pelayanan anestesi
Pelayanan lokal dan sedasi sesuai kebutuhan
anestesi lokal di Puskesmas
dan sedasi di
Puskesmas
dilaksanakan
memenuhi 2. Pelayanan anestesi lokal dan
standar di sedasi dilakukan oleh tenaga
Puskesmas, kesehatan yang kompeten
standar
nasional,
undangundang, dan
peraturan 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan
serta standar sedasi dipandu dengan kebijakan
profesi sesuai dan prosedur yang jelas
dengan
kebutuhan
pasien
7.7.2.
1. Dokter atau dokter gigi yang
Pelayanan akan melakukan pembedahan
bedah di minor melakukan kajian sebelum
Puskesmas melaksanakan pembedahan
direncanakan
dan
dilaksanakan
memenuhi
standar di
Puskesmas,
standar
nasional,
undangundang, dan
peraturan
99
serta standar
profesi sesuai
Pasien, dokter, dokter Proses kajian sebelum

gigi
melakukan tindakan
pembedahan

akan melakukan pembedahan
minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil
kajian.
Pasien, dokter, dokter Penyusunan rencana

gigi
asuhan pembedahan

Pasien, dokter, dokter Penjelasan pada pasien
gigi
sebelum melakukan
minor menjelaskan risiko, manfaat,
pembedahan
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien
4. Sebelum melakukan tindakan

harus mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien
Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan informed

gigi
consent
5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan
Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan

gigi
pembedahan
6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis
Rekam medis
Pencatatan laporan
operasi
7. Status fisiologi pasien dimonitor Pasien, dokter, dokter Monitoring status

terus menerus selama dan segera gigi
fisiologis pasien
setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
7.8.1.Pasien/
keluarga
memperoleh
penyuluhan
kesehatan
dengan
pendekatan
yang
komunikatif
dan bahasa
yang mudah
dipahami
1. Penyusunan dan pelaksanaan

layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan
100
Pasien, petugas
pemberi layanan,
rekam medis
Pendidikan/ penyuluhan
pada pasien, catatan
pendidikan/ penyuluhan
pada pasien pada rekam
medis
7.10.3.
Pelaksanaan
rujukan
dilakukan
atas dasar
kebutuhan
dan pilihan
pasien
2. Pedoman/materi penyuluhan
Pasien, petugas
kesehatan mencakup informasi
pemberi layanan,
mengenai penyakit, penggunaan
rekam medis
obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.
Materi pendidikan/
penyuluhan pada pasien,
catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien
pada rekam medis
3. Tersedia metode dan media

Pasien, petugas
penyuluhan/pendidikan kesehatan pemberi layanan,
bagi pasien dan keluarga dengan rekam medis
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca
Metode pendidikan/
penyuluhan pada pasien,
catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien
pada rekam medis
4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas

efektivitas penyampaian informasi pemberi layanan,
kepada pasien/keluarga pasien agar rekam medis
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang
diberikan
Penilaian efektivitas
pada pasien, catatan
pada pasien pada rekam
medis
Pasien, petugas
kebutuhan dan pilihan pasien
pemberi layanan
(misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama
proses rujukan.
Proses transportasi
rujukan
101
2. Apabila tersedia lebih dari satu Pasien, petugas

sarana yang dapat menyediakan
pemberi layanan
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
Pemberian informasi
tentang alternatif sarana
tujuan rujukan, peluang
bagi pasien dan keluarga
untuk memilih tujuan
rujukan
3. Kriteria rujukan dilakukan

sesuai dengan SOP rujukan
Pasien, dokter,
perawat
Pelaksanaan rujukan
sesuai kriteria rujukan
4. Dilakukan persetujuan rujukan

Pasien, pemberi
Pelaksanaan persetujuan
layanan, rekam medis rujukan
102
Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

Dokumen
Skor

acuan
SOP pendaftaran
0
5
10
Bagan alur pendaftaran
0
5
10
SOP pendaftaran
0
5
10
0
5
10
SOP untuk menilai kepuasan
pelanggan, form survei pasien
0
5
10
Hasil survei dan tindak lanjut

survei
0
5
10
SOP identifikasi pasien
0
5
10
103
Media informasi di tempat

pendaftaran
0
5
10

penyampaian informasi di
tempat pendaftaran
5
10
SOP penyampaian informasi,

ketersediaan informasi lain
0
5
10
0
5
10
Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat rujukan
5
10

0
5
10
Informasi tentang hak dan
kewajiban pasien/keluarga
UU No. 36/2009 tentang

Kesehatan, UU No. 44/2009
tentang Rumah Sakit
0
5
10
104
0
5
10
SOP penyampaian hak dan
kewajiban pasien kepada
pasien dan petugas, buktibukti pelaksanaan
penyampaian informasi
0
5
10
Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
0
5
10
petugas pendaftaran
0
5
10
SOP pendaftaran
0
5
SOP koordinasi dan

komunikasi antara pendaftaran
dengan unit-unit penunjang
terkait (misal SOP rapat antar
unit kerja, SOP transfer
pasien)
10
0
5
Bukti sosialisasi hak dan

kewajiban pasien baik kepada
pasien (misal brosur, leaflet,
poster) maupun karyawan
(misal melalui rapat)
10
0
5
10
105
SOP alur pelayanan pasien

0
5
10
0
5
10
Brosur, papan pengumuman

tentang jenis dan jadwal
pelayanan
0
5
10
Perjanjian kerja sama dengan

sarana kesehatan untuk
rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan
rujukan.
0
5
10
Hasil identifikasi hambatan

bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang
lain.
0
5
10
Bukti adanya upaya tindak

lanjut untuk mengatasi
hambatan dalam pelayanan.
0
5
10
0
5
10
106
SOP pengkajian awal klinis
0
5
10
107
Persyaratan kompetensi, pola

ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis
SOP pelayanan medis, SOP

asuhan keperawatan
0
5
10
Standar profesi pelayanan

medis, Standar asuhan
keperawatan
0
5
10
SOP pelayanan medis

0
5
10
SOP kajian awal yang memuat Peraturan tentang Rekam
informasi apa saja yang harus Medis
diperoleh selama proses
pengkajian (tim pelayanan
klinis perlu menetapkan
informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam
medis pasien)
SOP kajian awal yang memuat

informasi apa saja yang harus
pengkajian
5
10
0
5
10
0
5
10
108
SOP Triase
Pedoman Triase
0
5
10
Kerangka acuan pelatihan

petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan
5
10
0
5
10
109
SOP rujukan pasien emergensi

(yang memuat proses
stabilisasi, dan memastikan
kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan)
0
5
10

pelayanan klinis.
0
5
10
SOP pembentukan tim

interprofesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan
perawatan kesehatan
masyarakat/home care
0
5
10
SOP pendelegasian wewenang

0
5
10
Persyaratan pelatihan yang

harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga
profesional yang belum
kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan
0
5
10
110
Persyaratan peralatan klinis di Standar peralatan klinis di

Puskesmas, Daftar inventaris Puskesmas
peralatan klinis di Puskesmas
0
5
10
SOP pemeliharaan peralatan,

SOP sterilisasi peralatan yang
perlu disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
0
5
10
SOP pemeliharaan sarana

(gedung), jadwal pelaksanaan,
perlu disterilkan.
0
5
10
Kebijakan dan SOP

penyusunan rencana layanan
medis. SOP penyusunan
rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara
tim.
0
5
10
0
5
10
sop evaluasi kesesuaian

layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan (SOP
audit klinis)
0
5
10
Hasil evaluasi. Bukti tindak

lanjut terhadap hasil evaluasi
0
5
10
111
Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan tindak lanjut
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

hak dan kewajiban pasien
yang di dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan
0
5
10
SOP layanan terpadu

0
5
10
112
SOP layanan terpadu

0
5
10
SOP layanan terpadu
0
5
10
SOP penyusunan layanan

terpadu
0
5
10
SOP pemberian informasi

tentang efek samping dan
risiko pengobatan
0
5
10
Rekam medis
0
5
10
SOP pendidikan/penyuluhan
pasien
0
5
10
SOP informed consent

0
5
10
Form informed consent

0
5
10
113
5
10
Dokumen bukti pelaksanaan

informed consent pada rekam
medis
0
5
10
SOP evaluasi informed

consent, hasil evaluasi, tindak
lanjut
0
5
10
SOP rujukan
0
5
10
SOP rujukan
0
5
10
SOP persiapan pasien rujukan
0
5
10
SOP rujukan
0
5
10
SOP rujukan
0
5
10
SOP rujukan
0
5
114
10
Perjanjian Kerja Sama PKS

dengan fasilitas kesehatan
rujukan
0
5
10
SOP rujukan. Resume klinis

pasien yang dirujuk
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SOP rujukan
0
5
10
petugas yang melakukan
monitoring dan bukti
pelaksanaannya
SOP pelayanan klinis
0
5
10
Pedoman pelayanan klinis dari
0
organisasi profesi
5
10
0
5
10
0
5
10
115
5
10
Rekam medis
0
5
10
Rekam medis
0
5
10
Rekam medis
0
5
10
Rekam medis
0
5
10
Daftar kasus-kasus gawat

darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani
0
5
10
Kebijakan dan SOP

penanganan pasien gawat
darurat
0
5
10
Kebijakan dan SOP

penanganan pasien berisiko
tinggi
0
5
10
MOU kerjasama
0
5
10
116
Panduan, SOP Kewaspadaan

Universal
Panduan Kewaspadaan
Universal
0
5
10
Daftar indikator klinis yang

digunakan untuk pemantauan
dan evaluasi layanan klinis
0
5
10
0
5
10
Data hasil monitoring dan

evaluasi
0
5
10
Data analisis hasil monitoring

dan evaluasi
0
5
10
Data tindak lanjut
0
5
10
SOP identifikasi dan

penanganan keluhan
0
5
10

penanganan keluhan
0
5
10
117
Hasil identifikasi keluhan,

analisis dan tindak lanjut
0
5
10
Dokumentasi hasil
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut keluhan
0
5
10
SK Kepala Puskesmas yang

mewajibkan penulisan lengkap
dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas kesehatan
lain untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu.
Dalam SOP layanan klinis
memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan.
0
5
10

SOP layanan klinis yang
menjamin kesinambungan
layanan
0
5
10
118
0
5
10

hak dan kewajiban pasien
yang didalamnya memuat hak
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. SOP
tentang penolakan pasien
0
5
10
0
5
10
0
5
10
119
0
5
10
SK tentang jenis-jenis sedasi

yang dapat dilakukan di
Puskesmas.
0
5
10
SK tentang tenaga kesehatan

yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
0
5
10
SOP pemberian anestesi lokal

dan sedasi di Puskesmas
0
5
10
SK & SPO monitoring status

fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal dan
sedasi
0
5
10
5
10
SK jenis- jenis pembedahan

minor yang dapat dilakukan di
puskesmas . Sop tindakan
pembedahan
0
5
10
120
SOP tindakan pembedahan

0
5
10
0
5
10

0
5
10
0
5
10
0
5
10

0
5
10
sk & SOP dan
pendidikan/penyuluhan pada
pasien
0
5
10
121
Panduan penyuluhan pada

pasien
0
5
10

pasien. Media penyuluhan
0
5
10
0
5
10
SOP tranportasi rujukan
0
5
10
122
SOP rujukan
0
5
10
SOP rujukan, kriteria pasienpasien yang perlu/harus

dirujuk
SOP rujukan, form persetujuan

rujukan
5
10
5
10
123
Bab VIII. Manajemen Penun

Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
8.1.1.
1. Ditetapkan jenis-jenis
Pemeriksaan pemeriksaan laboratorium yang
laboratorium dapat dilakukan di Puskesmas
dilakukan
oleh petugas
yang
kompeten dan
berpengalama
n untuk
melakukan
dan/atau
menginterpret 2. Tersedia jenis dan jumlah
Pasien, petugas
asikan hasil petugas kesehatan yang kompeten laboratorium
pemeriksaan sesuai kebutuhan dan jam buka
pelayanan
Materi Telusur
Jam buka pelayanan,

ketersediaan pelayanan,
pelayanan laboratorium
oleh petugas yang
kompeten
3. Pemeriksaan laboratorium
Petugas laboratorium
dilakukan oleh analis/petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Pemenuhan persyaratan
kompetensi
4. Interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh
petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Pelaksanaan interpretasi
hasil pemeriksaan
laboratorium
8.1.2.
1. Tersedia kebijakan dan prosedur Petugas laboratorium
Terdapat untuk permintaan pemeriksaan,
kebijakan dan penerimaan spesimen, pengambilan
prosedur dan penyimpan spesimen
spesifik
untuk setiap
jenis
pemeriksaan
laboratorium
2. Tersedia prosedur pemeriksaan

laboratorium
104
3. Dilakukan pemantauan secara

berkala terhadap pelaksanaan
prosedur tersebut
Kepala Puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
layanan klinis

Kepala Puskesmas,
ketepatan waktu penyerahan hasil penanggung
pemeriksaan laboratorium
jawab/koordinator
layanan klinis
Pemantauan berkala
Evaluasi dan tindak

lanjut pemantauan
ketepatan waktu
penyerahan hasil
laboratorium
5. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, dokter, perawat, Pemeriksaan di luar jam
pemeriksaan di luar jam kerja
Petugas laboratorium kerja
(pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)

Dokter, perawat,
untuk pemeriksaan yang berisiko petugas laboratorium
tinggi (misalnya spesimen sputum,
darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan dan Petugas laboratorium

keselamatan kerja, dan alat
pelindung diri bagi petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan terhadap Petugas laboratorium

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan
dan keselamatan kerja
Pelaksanaan prosedur,
pemantauan terhadap
105
9. Tersedia prosedur pengelolaan Petugas laboratorium

bahan berbahaya dan beracun, dan
limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium
10. Tersedia prosedur pengelolaan Petugas laboratorium

reagen di laboratorium
11. Dilakukan pemantauan dan

tindak lanjut terhadap pengelolaan
limbah medis apakah sesuai
dengan prosedur
8.1.3. Hasil 1. Pimpinan Puskesmas

pemeriksaan menetapkan waktu yang
laboratorium diharapkan untuk laporan hasil
selesai dan pemeriksaan.
tersedia
dalam waktu
sesuai dengan
ketentuan
yang
ditetapkan
Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu

petugas laboratorium penyampaian hasil
pemeriksaan
laboratorium
2. Ketepatan waktu melaporkan

hasil pemeriksaan yang
urgen/gawat darurat diukur.
Pasien, dokter, perawat, Pemantauan pelaksanaan

Petugas laboratorium pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen/gawat
darurat
3. Hasil laboratorium dilaporkan

dalam kerangka waktu guna
memenuhi kebutuhan pasien
Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu

Petugas laboratorium penyampaian hasil
pemeriksaan
laboratorium
106
8.1.4. Ada
prosedur
melaporkan
hasil tes
diagnostik
yang kritis
1. Metode kolaboratif digunakan

untuk mengembangkan prosedur
untuk pelaporan hasil yang kritis
dan pemeriksaan diagnostik
Dokter, perawat,
petugas laboratorium
Kolaborasi dalam
penyampaian hasil
laboratorium yang kritis
3. Prosedur tersebut menetapkan

oleh siapa dan kepada siapa hasil
yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
Dokter, perawat,
Pelaksanaan prosedur:
siapa dan kepada siapa
hasil pemeriksaan kritis
dilaporkan

apa yang dicatat di dalam rekam
medis pasien
Rekam medis
Pencatatan hasil
laboratorium yang kritis
5. Proses dimonitor untuk

memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Kepala puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
layanan klinis
prosedur penyampaian
hasil laboratorium yang
kritis

nilai ambang kritis untuk setiap tes
8.1.5.
Reagensia
esensial dan
bahan lain
yang
diperlukan
sehari-hari
selalu
tersedia dan
dievaluasi
untuk
memastikan
akurasi dan
presisi hasil.
1. Ditetapkan reagensia esensial

dan bahan lain yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan

lain tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan jika reagen tidak
tersedia
107
Ketersediaan reagensia,
buffer stock reagen di
laboratorium
3. Semua reagensia disimpan dan

didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang
ada pada kemasan
8.1.6.
Ditetapkan
nilai normal
dan rentang
nilai yang
digunakan
untuk
interpretasi
dan
pelaporan
hasil
laboratorium
Penyimpanan dan
distribusi reagensia
4. Tersedia pedoman tertulis yang Petugas laboratorium

dilaksanakan untuk mengevaluasi
semua reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan presisi
Pelaksanaan panduan
5. Semua reagensia dan larutan

diberi label secara lengkap dan
akurat
Pelaksanaan SOP
pelabelan
2. Rentang nilai rujukan ini harus

disertakan dalam catatan klinis
pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan
Dokter, perawat,
Laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
3. Pemeriksaan yang dilakukan

oleh laboratorium luar harus
mencantumkan rentang nilai
Dokter, perawat,
Laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium luar
4. Rentang nilai dievaluasi dan

direvisi berkala seperlunya
Dokter, petugas
laboratorium
terhadap rentang nilai

nilai/rentang nilai rujukan untuk
setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan
8.1.7.
1. Tersedia kebijakan dan prosedur Petugas laboratorium
Pengendalian pengendalian mutu pelayanan
mutu
laboratorium
dilakukan,
ditindaklanjut
i dan
didokumentas
i untuk setiap
pemeriksaan
laboratorium
108
Pelaksanaan SOP
pengendalian mutu
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Petugas laboratorium

instrumen/alat ukur tepat waktu
dan oleh pihak yang kompeten
sesuai prosedur
Pelaksanaan kalibrasi
dan validasi
3. Terdapat bukti dokumentasi

dilakukannya kalibrasi atau
validasi, dan masih berlaku
4. Apabila ditemukan
penyimpangan dilakukan tindakan
perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu

eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten
6. Terdapat mekanisme rujukan
spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien
Pelaksanaan rujukan

dilakukannya pemantapan mutu
internal dan eksternal
Pelaksanaan PMI dan

PME
8.1.8.
1. Terdapat program
Program keselamatan/keamanan
keselamatan laboratorium yang mengatur risiko
(safety) keselamatan yang potensial di
direncanakan, laboratorium dan di area lain yang
dilaksanakan,
mendapat pelayanan laboratorium.
dan
didokumentas
ikan
109
Pelaksanaan program
keselamatan/ keamanan
laboratorium
2. Program ini adalah bagian dari

program keselamatan di Puskesmas
3. Petugas laboratorium
melaporkan kegiatan pelaksanaan
program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
Pelaporan kegiatan
program keselamatan
4. Terdapat kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas,

tertulis tentang penanganan dan
petugas laboratorium.
pembuangan bahan berbahaya
Proses Penanganan dan

pembuangan bahan
berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis

dan tindak lanjut risiko
keselamatan di laboratorium
Pelaksanaan manajemen
risiko di laboratorium
6. Staf laboratorium diberikan

orientasi untuk prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan
kerja
Pelaksanaan orientasi
110
7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk
prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
8.2.1.
1. Terdapat metode yang digunakan Petugas farmasi
Berbagai untuk menilai dan mengendalikan
jenis obat penyediaan dan penggunaan obat
yang sesuai
dengan
kebutuhan
tersedia
dalam jumlah 2. Terdapat kejelasan prosedur
Petugas farmasi
yang
penyediaan dan penggunaan obat
memadai
Pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan
Metode penilaian,
pengendalian,
penyediaan dan
penggunaan obat
3. Ada kejelasan siapa yang

bertanggung jawab

Kepala Puskesmas,
yang menjamin ketersediaan obat- penanggung jawab
obat yang seharusnya ada
farmasi, pelaksana
Bagaimana menjamin
ketersediaan obat di
Puskesmas
6. Tersedia daftar formularium obat

Puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan tindak Petugas farmasi

lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan formularium
ketersediaan obat
8. Dilakukan evaluasi dan tindak Petugas farmasi

lanjut kesesuaian peresepan dengan
formularium.
kesesuaian peresepan
dengan formularium
111
8.2.2.
1. Terdapat ketentuan petugas yang Petugas farmasi
Peresepan, berhak memberikan resep
pemesanan
dan
pengelolaan
obat dipandu
kebijakan dan
prosedur
yang efektif
Pelaksanaan kebijakan
2. Terdapat ketentuan petugas yang Petugas farmasi

menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas
3. Apabila persyaratan petugas

yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus
Petugas farmasi
4. Tersedia kebijakan dan proses

peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
Petugas farmasi
Pelaksanaan SOP
5. Terdapat prosedur untuk

Petugas farmasi
menjaga tidak terjadinya
pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
6. Dilakukan pengawasan terhadap Petugas farmasi

penggunaan dan pengelolaan obat
Kabupaten/Kota secara teratur
Pelaksanaan pengawasan
Kabupaten/Kota
112
7. Terdapat ketentuan siapa yang

berhak menuliskan resep untuk
obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)
Petugas farmasi
dan SOP
9. Penggunaan obat-obatan
Petugas farmasi
psikotropika/narkotika dan obatobatan lain yang berbahaya diawasi
dan dikendalikan secara ketat
dan SOP
8.2.3. Ada 1. Terdapat persyaratan

jaminan penyimpanan obat
kebersihan
dan
keamanan
dalam
2. Penyimpanan dilakukan sesuai Petugas farmasi
penyimpanan, dengan persyaratan
penyiapan,
dan
penyampaian
obat kepada 3. Pemberian obat kepada pasien Petugas farmasi
pasien serta disertai dengan label obat yang
penatalaksana jelas (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
an obat
kedaluwarsa/r penggunaannya)
usak
Pelaksanaan SOP
penyimpanan obat
Pelaksanaan SOP
4. Pemberian obat disertai dengan Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SOP

informasi penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa yang
dapat dimengerti oleh
5. Petugas memberikan penjelasan

tentang kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SOP

(lakukan juga observasi
dalam pemberian
informasi)
6. Petugas menjelaskan petunjuk

tentang penyimpanan obat di
rumah
Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SOP

(lakukan juga observasi
dalam pemberian
informasi)
113

penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola Petugas farmasi
sesuai kebijakan dan prosedur.
8.2.4. Efek 1. Tersedia prosedur pelaporan

Pasien, petugas farmasi
samping yang efek samping obat
terjadi akibat
pemberian
obat-obat
2. Efek samping obat
Rekam medis
yang
diresepkan didokumentasikan dalam rekam
atau riwayat medis
alergi
terhadap
obat-obatan 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Petugas farmasi
tertentu harus untuk mencatat, memantau, dan
didokumentas melaporkan bila terjadi efek
ikan dalam samping penggunaan obat dan
rekam medis KTD, termasuk kesalahan
pasien
pemberian obat
Pelaksanaan SOP
Pelaksanaan SOP
Pendokumentasian efek
samping obat
Pelaksanaan SOP
4. Kejadian efek samping obat dan Petugas farmasi, rekam Pelaksanaan tindak
KTD ditindaklanjuti dan
medis
lanjut, pencatatan
didokumentasikan
kejadian efek samping
obat, KTD dan
tindaklanjut
8.2.5.
Kesalahan
obat
(medication
errors)
dilaporkan
melalui
proses dan
dalam
kerangka
waktu yang
ditetapkan
oleh
Puskesmas

mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan
KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan

KNC dilaporkan tepat waktu
menggunakan prosedur baku
114
Petugas farmasi
Pelaksanaan pelaporan
kesalahan pemberian
obat dan KNC sesuai
waktu yang ditentukan
3. Ditetapkan petugas kesehatan

yang bertanggung jawab
mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi
8.2.6. Obatobatan
emergensi
tersedia,
dimonitor
dan aman
bilamana
disimpan di
luar farmasi.
8.4.1. Ada
pembakuan
kode
klasifikasi
diagnosis,
kode
prosedur,
simbol, dan
istilah yang
dipakai
Penanggung jawab
farmasi, petugas
farmasi
Penanggung jawab untuk

mengambil tindak lanjut
terhadap pelaporan
4. Informasi pelaporan kesalahan Penanggung jawab

pemberian obat dan KNC
farmasi, petugas
farmasi
proses pengelolaan dan pelayanan
obat.
Pemanfaatan pelaporan
untuk perbaikan
1. Obat emergensi tersedia pada

Dokter, perawat,
unit-unit dimana akan diperlukan petugas farmasi
atau dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi
Penyediaan obat
emergensi di unit
pelayanan
2. Ada kebijakan yang menetapkan Dokter, perawat,

bagaimana obat emergensi
petugas farmasi
disimpan, dijaga dan dilindungi
dari kehilangan atau pencurian
Pelaksanaan
penyimpanan obat
emergensi di unit
pelayanan
3. Obat emergensi dimonitor dan

diganti secara tepat waktu sesuai
kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa
atau rusak
penyediaan obat
emergensi di unit kerja
1. Terdapat standarisasi kode

klasifikasi diagnosis dan
terminologi lain yang konsisten
dan sistematis

terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
115
Dokter, perawat,
petugas farmasi
3. Dilakukan pembakuan
singkatan-singkatan yang
digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
8.4.2.
1. Ditetapkan kebijakan dan
Petugas prosedur akses petugas terhadap
memiliki informasi medis
akses
informasi
sesuai dengan
kebutuhan
dan tanggung 2. Akses petugas terhadap
informasi yang dibutuhkan
jawab
pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan tugas
Petugas rekam medis
Pelaksanaan akses
terhadap rekam medis
Petugas rekam medis
Pelaksanaan akses
dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap

informasi dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
4. Hak untuk mengakses informasi Kepala Puskesmas,

penanggung jawab
tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi
8.4.3. Adanya 1. Puskesmas mempunyai rekam

sistem yang medis bagi setiap pasien dengan
memandu metoda identifikasi yang baku
penyimpanan
dan
pemrosesan
rekam medis 2. Sistem pengkodean,
penyimpanan, dan dokumentasi

memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada
pasien
116
Pertimbangan pemberian
hak akses
Rekam medis
Petugas rekam medis
Pelaksanaan Kebijakan
8.4.4. Rekam
berisi
informasi
yang
memadai dan
dijaga
kerahasiaann
ya tentang
identifikasi
pasien,
dokumentasi
prosedur
kajian,
masalah,
kemajuan
pasien dan
hasil asuhan
8.5.1.
Lingkungan
fisik
Puskesmas,
instalasi
listrik, air,
ventilasi, gas
dan sistim
lain yang
dipersyaratka
n diperiksa
secara rutin,
dipelihara,
dan
diperbaiki
bila perlu

Petugas rekam medis
penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi
sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Pelaksanaan
penyimpanan rekam
medis
1. Isi rekam medis mencakup

diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
Isi rekam medis
Rekam medis
2. Dilakukan penilaian dan tindak Penanggung jawab dan Penilaian kelengkapan

lanjut kelengkapan dan ketepatan petugas rekam medis
dan ketepatan isi rekam
isi rekam medis
medis
3. Tersedia prosedur menjaga

kerahasiaan rekam medis
Petugas rekam medis
Pelaksanaan SOP
1. Kondisi fisik lingkungan

Puskesmas dipantau secara rutin.
Petugas pemeliharaan
lingkungan
Pelaksanaan kebijakan,
SOP dan pemantauan
lingkungan
2. Instalasi listrik, kualitas air,

ventilasi, gas dan sistem lain yang lingkungan
digunakan dipantau secara periodik
oleh petugas yang diberi tanggung
jawab
117
Pelaksanaan SOP
3. Tersedia sarana untuk

menangani masalah listrik/api
apabila terjadi kebakaran
lingkungan
Pelaksanaan pelatihan
penggunaan APAR,
simulasi jika terjadi
kebakaran

inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
5. Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat lingkungan
dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang ditetapkan
Pelaksanaan SOP
6. Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan.
8.5.2.
Inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan
dan
penggunaan
bahan
berbahaya
serta
pengendalian
dan
pembuangan
limbah
berbahaya
dilakukan
berdasarkan
perencanaan
yang
memadai

prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
Petugas farmasi,
petugas
radiodiagnostik,
petugas pemeliharaan
Pelaksanaan SOP

prosedur pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
lingkungan
Pelaksanaan SOP
118
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi

dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan
berbahaya
Penanggung jawab
farmasi, penanggung
jawab radiodiagnostik,
penganggung jawab
pemeliharaan
lingkungan
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi

prosedur penanganan limbah
berbahaya
Penanggung jawab
farmasi, penanggung
jawab radiodiagnostik,
penanggung jawab
pelayanan klinis
penganggung jawab
pemeliharaan
lingkungan
8.5.3.
1. Ada rencana program untuk
Perencanaan menjamin lingkungan fisik yang
dan
aman
pelaksanaan
program yang
efektif untuk
menjamin
keamanan 2. Ditetapkan petugas yang
lingkungan bertanggung jawab dalam
fisik dikelola perencanaan dan pelaksanaan
oleh petugas program untuk menjamin
yang
lingkungan fisik yang aman
kompeten
119
3. Program tersebut mencakup

Penanggung jawab
program
pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
Pelaksanaan program
4. Dilakukan monitoring, evaluasi Penanggung jawab

program
pelaksanaan program tersebut.
Pelaksanaan monitoring,
evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan
program
8.6.1.
Petugas pengelola
Peralatan prosedur untuk memisahkan alat
instrumen
ditempatkan yang bersih dan alat yang kotor,
di lingkungan alat yang memerlukan sterilisasi,
pelayanan alat yang membutuhkan perawatan
dengan tepat
Pelaksanaan SOP
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat- Petugas pengelola

alat yang perlu disterilkan
instrumen
Pelaksanaan SOP
lebih lanjut (tidak siap pakai), serta

alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya
120
3. Dilakukan pemantauan terhadap Kepala Puskesmas,

pelaksanaan prosedur secara
Petugas pemantau
berkala
pengelola instrumen
4. Apabila memperoleh bantuan

peralatan, persyaratan-persyaratan
fisik, tehnis, maupun petugas yang
berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi
Kepala Puskesmas,
bendahara barang,
petugas pengelola
instumen
Pelaksanaan SOP
3. Ada sistem untuk kontrol

peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin
Penanggung jawab
pengelolaan peralatan
Pelaksanaan SOP
4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
Penanggung jawab
8.6.2.
1. Dilakukan inventarisasi
Peralatan peralatan yang ada di Puskesmas
dipelihara
dan
dikalibrasi
secara rutin
2. Ditetapkan Penanggung jawab

pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
121

prosedur penggantian dan
perbaikan alat yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan
8.7.1.
1. Ada penghitungan kebutuhan
Penilaian dan tenaga klinis di Puskesmas dengan
evaluasi persyaratan kompetensi dan
kompetensi kualifikasi.
tenaga klinis
dilakukan
melalui
proses
2. Ada cara menilai kualifikasi
kredensial tenaga untuk memberikan
tenaga yang pelayanan yang sesuai dengan
efektif
kewenangan
3. Dilakukan proses kredensial

yang mencakup sertifikasi dan
lisensi
8.7.2.
Adanya
proses yang
menjamin
kesesuaian
antara
pengetahuan
dan
keterampilan
tenaga
dengan
kebutuhan
pasien
Penanggung jawab
Pelaksanaan penggantian
dan perbaikan alat yang
rusak
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis
Penghitungan pola
ketenagaan
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis
Penilaian kualifikasi
tenaga
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis
Pelaksanaan kredensial
4. Ada upaya untuk meningkatkan Kepala Puskesmas,

kompetensi tenaga klinis agar
penanggung jawab
sesuai persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis
Peningkatan kompetensi
petugas pemberi
pelayanan klinis
1. Dilakukan evaluasi kinerja

Kepala Puskesmas,
tenaga kesehatan yang memberikan penanggung jawab
pelayanan klinis secara berkala
pelayanan klinis
kinerja
2. Dilakukan analisis dan tindak

Pelaksanaan analisis
kinerja dan tindak lanjut
122
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis
3. Tenaga kesehatan yang

Petugas pemberi
memberikan pelayanan klinis
pelayanan klinis
berperan aktif dalam meningkatkan
mutu pelayanan klinis
8.7.3. Setiap
tenaga
mendapat
kesempatan
mengembang
kan ilmu dan
ketrampilan
yang
diperlukan
untuk
meningkatka
n mutu
pelayanan
bagi pasien
1. Tersedia informasi mengenai

peluang pendidikan dan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang
2. Ada dukungan dari manajemen Petugas pemberi

Puskesmas bagi tenaga kesehatan pelayanan klinis
untuk memanfaatkan peluang
tersebut
3. Jika ada tenaga kesehatan yang Kepala Puskesmas,

mengikuti pendidikan atau
penanggung jawab
pelatihan, dilakukan evaluasi
pelayanan klinis
penerapan hasil pelatihan di tempat
kerja.
pelaksanaan kegiatan pendidikan
dan pelatihan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.
8.7.4.
Wewenang
tenaga
diuraikan
dengan jelas
dan
dilaksanakan
secara
profesional
dan legal
dalam
pelaksanaan
asuhan
Keterlibatan dalam
peningkatan mutu
pelayanan klinis
1. Setiap tenaga kesehatan yang

mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
123
Dukungan pendidikan
dan pelatihan
2. Jika tidak tersedia tenaga

kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan
klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
3. Apabila tenaga kesehatan

Kepala Puskesmas,
tersebut diberi kewenangan
Penanggung jawab
khusus, dilakukan penilaian
pelayanan klinis
terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
Penilaian kompetensi
petugas yang diberi
kewenangan khusus
4. Dilakukan evaluasi dan tindak Kepala Puskesmas,

lanjut terhadap pelaksanaan uraian Penanggung jawab
tugas dan wewenang bagi setiap
pelayanan klinis
tenaga kesehatan
Evaluasi dan tindak

lanjut terhadap uraian
tugas dan kewenangan
124
men Penunjang Layanan Klinis

Dokumen
Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SK tentang jenis-jenis Panduan pemeriksaan
pemeriksaan
laboratorium
laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan
Skor
0
5
10
0
5
10
analis/petugas
laboratorium
0
5
10
interpretasi hasil
pemeriksaan
laboratorium
Kebijakan dan SOP

permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan spesimen
0
5
10
0
5
10
SOP pemeriksaan
laboratorium
0
5
10
125
SOP pemantauan
pemeriksaan
laboratorium, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
SOP penilaian ketepatan

waktu penyerahan hasil,
hasil evaluasi dan tindak
lanjut hasil evaluasi
0
5
10
0
5
10
SK dan SOP pelayanan

di luar jam kerja
0
5
10
SOP pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
0
5
10
SOP kesehatan dan

keselamatan kerja bagi
petugas
0
5
10
SOP penggunaan alat

pelindung diri, SOP
pemantauan terhadap
penggunaan alat
pelindung diri
0
5
10
126
SOP pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun,
SOP pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
0
5
10
SOP pengelolaan reagen

0
5
10

0
5
10
SK tentang waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium, SK
tentang waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen (cito)
SOP pemantauan waktu

penyampaian hasil
pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen/gawat
darurat. Hasil
pemantauan.
Hasil pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
0
5
10
0
5
10
0
5
10
127
SOP pelaporan hasil

pemeriksaan
laboratorium yang kritis,
rekam medis
0
5
10
SOP pelaporan hasil

pemeriksaan
laboratorium yang kritis:
penetapan nilai ambang
kritis untuk tiap tes
SOP pelaporan hasil

pemeriksaan
laboratorium yang kritis,
rekam medis
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SOP monitoring, hasil

montiroing, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
laboratorium
0
5
10
SK tentang jenis
reagensia esensial dan
bahan lain yang harus
tersedia
SK tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
order)
5
10
5
10
128
SOP penyimpanan dan

distribusi reagensia
0
5
10
Panduan tertulis untuk

evaluasi reagensi, bukti
evaluasi dan tindak
lanjut
0
5
10
SOP pelabelan
0
5
10
SK rentang nilai yang

menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
0
5
10
Form laporan hasil

pemeriksaan
laboratorium
0
5
10
Form laporan hasil

pemeriksaan
laboratorium
0
5
10
SOP evaluasi terhadap

rentang nilai, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
SK dan SOP
pengendalian mutu
laboratorium
0
5
10
0
5
10
129
SOP kalibrasi dan

validasi instrumen
0
5
10
Bukti-bukti pelaksanaan
kalibrasi atau validasi
0
5
10
SOP perbaikan, bukti

0
5
10
SK tentang PME, Hasil

PME.
0
5
10
SOP rujukan
laboratorium
0
5
10
SOP PMI dan PME,

bukti pelaksanaan PMI
dan PME
0
5
10
Kerangka acuan
program
keselamatan/keamanan
laboratorium, bukti
pelaksanaan program
0
5
10
130
Kerangka acuan
program
laboratorium, dan
Panduan Program
Keselamatan Pasien di
Puskesmas
0
5
10
SOP pelaporan program

keselamatan dan
pelaporan insiden, bukti
laporan.
0
5
10
SK dan SOP tentang

penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya
SOP penerapan
manajemen risiko
laboratorium, bukti
pelaksanaan manajemen
risiko: identifikasi risiko,
analisis, dan tindak
lanjut risiko
SOP orientasi prosedur

dan praktik
kerja, bukti pelaksanaan
program orientasi
5
10
5
10
0
5
10
131
SOP pelatihan dan

pendidikan untuk
prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan
baru, bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
0
5
10
SOP penilaian,
pengendalian,
penyediaan dan
penggunaan obat
SOP penyediaan dan

penggunaan obat
5
10
5
10
SK Penanggung jawab
pelayanan obat
0
5
10
SK dan SOP tentang

penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan
obat
Formularium obat
0
5
10
0
5
10
SOP evaluasi
ketersediaan obat
terhadap formularium,
hasil evaluasi dan tindak
lanjut
SOP evaluasi kesesuaian

peresepan dengan
formularium, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
5
10
5
10
132
SK tentang persyaratan
petugas yang berhak
memberi resep
0
5
10
petugas yang berhak
menyediakan obat
0
5
10
SK tentang pelatihan
bagi petugas yang diberi
kewenangan
menyediakan obat tetapi
belum sesuai persyaratan
0
5
10
SK dan SOP peresepan,

pemesanan, dan
pengelolaan obat
0
5
10
SOP menjaga tidak

terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
pelaksanaan FIFO dan
FEFO, Kartu
stok/kendali
0
5
10
Bukti pelaksanaan
pengawasan
0
5
10
133
SK dan SOP peresepan

psikotropika dan
narkotika
0
5
10
SOP pengawasan dan

Pedoman penggunaan
pengendalian
psikotropika dan narkotika
penggunaan psikotropika
dan narkotika
0
5
10
SOP penyimpanan obat
0
5
10
0
5
10
SOP pemberian obat

kepada pasien dan
pelabelan
0
5
10
SOP pemberian
informasi penggunaan
obat
0
5
10
SOP pemberian
informasi tentang efek
samping obat atau efek
yang tidak diharapkan
SOP tentang petunjuk

penyimpanan obat di
rumah
0
5
10
0
5
10
134
SK dan SOP penanganan

obat kedaluwarsa/rusak
0
5
10
SK dan SOP penanganan

obat kedaluwarsa/rusak
0
5
10
SOP pelaporan efek

samping obat
0
5
10
0
5
10
SOP pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat,
KTD,
0
5
10
SOP tindak lanjut efek

samping obat dan KTD
0
5
10

pelaporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
0
5
10
0
5
10
135
SK Penanggung jawab
tindak lanjut pelaporan
0
5
10
Laporan dan bukti

perbaikan
0
5
10
SK dan SOP penyediaan

obat-obat emergensi di
unit kerja. Daftar obat
emergensi di unit
pelayanan

emergensi di unit
pelayanan
0
5
10
0
5
10
SOP monitoring
penyediaan obat
emergensi di unit kerja.
Hasil monitoring dan
tindak lanjut.
SK tentang standarisasi Klasifikasi diagnosis

kode klasifikasi
diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
Standarisasi kode
Klasifikasi diagnosis
terminologi di
Puskesmas
0
5
10
0
5
10
0
5
10
136
Pembakuan singkatan
yang digunakan
Standar pelayanan rekam

medis
0
5
10
SK dan SOP tentang

akses terhadap rekam
medis
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SK pelayanan rekam
medis dan metode
identifikasi
0
5
10
SK tentang sistem
pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
0
5
10
137
SK dan SOP
penyimpanan rekam
medis
0
5
10
SK tentang isi rekam

medis
0
5
10
SOP penilaian
kelengkapan dan
ketepatan isi rekam
medis, bukti pelaksanaan
penilaian, hasil dan
tindak lanjut penilaian
SOP kerahasiaan rekam

medis
0
5
10
0
5
10
SOP pemantauan
lingkungan fisik
Puskesmas, jadwal
pelaksanaan, bukti
pelaksanaan
SOP pemeliharaan dan

pemantauan instalasi
listrik, air, ventilasi, gas
dan sistem lain, bukti
pemantauan dan tindak
lanjut
0
5
10
0
5
10
138
SOP jika terjadi

kebakaran, ketersediaan
APAR, pelatihan
penggunaan APAR,
pelatihan jika terjadi
kebakaran
SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Dokumentasi
pelaksanaan
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan
SK dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
SK dan SOP
pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya
5
10
5
10
5
10
139
SOP pemantauan
pelaksanaan kebijakan
dan prosedur
penanganan bahan
berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak
lanjut
SOP pemantauan
pelaksanaan kebijakan
dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak
lanjut
0
5
10
0
5
10
panduan program
keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
0
5
10
SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas
0
5
10
140
Rencana program
keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan
dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
Bukti pelaksanaan
program, evaluasi, dan
tindak lanjut
0
5
10
0
5
10
SK dan SOP
memisahkan alat yang
bersih dan alat yang
kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta
alat-alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus
untuk peletakannya
0
5
10
SOP sterilisasi
0
5
10
141
SOP pemantauan berkala

pemeliharaan dan
sterilisasi instrumen, SK
petugas pemantau, bukti
pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
0
5
10
sk, SOP tentang

penanganan bantuan
peralatan
0
5
10
Daftar inventaris
peralatan di Puskesmas
0
5
10
SK penanggung jawab
dan kalibrasi
0
5
10
SOP kontrol peralatan,

testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
Dokumentasi hasil
pemantauan
0
5
10
0
5
10
142
SOP penggantian dan

perbaikan alat yang
rusak
0
5
10
Pola ketenagaan dan

persyaratan kompetensi
tenaga yang memberi
pelayanan klinis
SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan
0
5
10
0
5
10
SOP kredensial, tim

kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
0
5
10
SOP peningkatan
kompetensi, pemetaan
kompetensi, rencana
peningkatan kompetensi,
bukti pelaksanaan
0
5
10
SOP penilaian kinerja

petugas pemberi
pelayanan klinis, proses
evaluasi, hasil evaluasi
dan tindak lanjut
Bukti analisis, bukti

tindak lanjut
0
5
10
0
5
10
143
SK tentang keterlibatan
petugas pemberi
pelayanan klinis dalam
peningkatan mutu klinis
0
5
10
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan dan
pelatihan
0
5
10
Bentuk-bentuk
dukungan manajemen
untuk pendidikan dan
pelatihan
SOP evaluasi hasil

mengikuti pendidikan
dan pelatihan, bukti
pelaksanaan evaluasi
0
5
10
0
5
10
Dokumentasi
pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan
0
5
10
Uraian tugas petugas

pemberi pelayanan klinis
dan kewenangan klinis
0
5
10
144
SK tentang pemberian
kewenangan jika tidak
tersedia tenaga
kesehatan yang
memenuhai persyaratan,
bukti pemberian
kewenangan khusus
pada petugas
Penilaian oleh tim

kredensial ttg
kompetensi petugas yang
diberi kewenangan
khusus, bukti penilaian
0
5
10
0
5
10
SOP evaluasi terhadap

uraian tugas dan
pemberian kewenangan
pada petugas pemberi
pelayanan klinis, bukti
evaluasi dan tindak
lanjut
0
5
10
145
Bab IX. Peningkatan Mutu Kli

Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
9.1.1. Tenaga 1. Adanya peran aktif tenaga klinis Pemberi pelayanan klinis
klinis
dalam merencanakan dan
berperan aktif mengevaluasi mutu layanan klinis
dalam proses dan upaya peningkatan
peningkatan keselamatan pasien.
mutu layanan
klinis dan
upaya
keselamatan
pasien
2. Ditetapkan indikator dan standar

mutu klinis untuk monitoring dan
penilaian mutu klinis.
3. Dilakukan pengumpulan data, Kepala Puskesmas,

analisis, dan pelaporan mutu klinis Penanggung jawab
dilakukan secara berkala.
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
manajemen mutu klinis
Puskesmas
4. Pimpinan Puskesmas bersama

tenaga klinis melakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu
klinis.
130
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
Puskesmas
5. Dilakukan identifikasi dan

dokumentasi terhadap Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC),
Kondisi Potensial Cedera (KPC),
maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
manajemen mutu
Puskesmas

prosedur penanganan KTD, KTC,
KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis.
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan

Kepala Puskesmas,
KNC dilakukan analisis dan tindak Penanggung jawab
lanjut.
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
manajemen mutu
Puskesmas
8. Risiko-risiko yang mungkin

terjadi dalam pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
manajemen mutu
Puskesmas
9. Dilakukan analisis risiko dan

Kepala Puskesmas,
upaya-upaya untuk meminimalkan Penanggung jawab
risiko pelayanan klinis
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
manajemen mutu
Puskesmas
131
10. Berdasarkan hasil analisis

risiko, adanya kejadian KTD,
KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti
9.1.2. Tenaga
klinis
berperan
penting
dalam
memperbaiki
perilaku
dalam
pemberian
pelayanan
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
manajemen mutu
Puskesmas
1. Dilakukan evaluasi dan

Penanggung jawab
perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis,
pelayanan klinis oleh tenaga klinis Penanggung jawab evaluasi
dalam pelayanan klinis yang
perilaku pelayanan
mencerminkan budaya keselamatan
dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan.
2. Budaya mutu dan keselamatan Kepala Puskesmas,

pasien diterapkan dalam pelayanan Penanggung jawab
klinis
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
Puskesmas pemberi
pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga klinis

dalam kegiatan peningkatan mutu
yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk
menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide
perbaikan
132
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
peningkatan mutu klinis,
dokter, perawat
9.1.3. Sumber 1. Dialokasikan sumber daya yang

daya untuk cukup untuk kegiatan perbaikan
peningkatan mutu layanan klinis dan upaya
mutu layanan keselamatan pasien.
klinis dan
keselamatan
pasien
disediakan,
upaya
peningkatan
2. Ada program/kegiatan
mutu layanan
klinis dan peningkatan mutu layanan klinis
keselamatan dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh
pasien
tersebut tenaga klinis.
dilaksanakan
3. Program/kegiatan tersebut
dilaksanakan sesuai rencana,
dievaluasi, dan ditindak lanjuti
9.2.1. Fungsi 1. Dilakukan identifikasi fungsi

dan proses dan proses pelayanan yang
layanan klinis prioritas untuk diperbaiki dengan
yang utama kriteria yang ditetapkan
diidentifikasi
dan
diprioritaskan
dalam upaya
perbaikan
mutu layanan
klinis dan
menjamin
keselamatan.
133
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
penangung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
dan keselamatan pasien
2. Terdapat dokumentasi tentang

komitmen dan pemahaman
terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara
berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
dan keselamatan pasien,
petugas pemberi pelayanan
3. Setiap tenaga klinis dan

Petugas pemberi layanan
manajemen memahami pentingnya klinis
peningkatan mutu dan keselamatan
dalam layanan klinis

dengan tenaga klinis menetapkan
pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis, petugas
pemberi layanan klinis

dengan tenaga klinis menyusun
rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis, petugas
pemberi layanan klinis

dengan tenaga klinis melaksanakan
kegiatan perbaikan pelayanan
klinis sesuai dengan rencana
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab layanan
klinis, dan petugas pemberi
layanan klinis
134

pelayanan klinis
9.2.2. Ada 1. Standar/prosedur layanan klinis

pembakuan disusun dan dibakukan didasarkan
standar
atas prioritas fungsi dan proses
layanan klinis pelayanan
yang disusun
berdasarkan
acuan yang
jelas.
2. Standar tersebut disusun

berdasarkan acuan yang jelas
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Kepala Puskesmas,
klinis, pemberi layanan
klinis
Kepala Puskesmas,
klinis
3. Tersedia dokumen yang menjadi

acuan dalam penyusunan standar
4. Ditetapkan prosedur penyusunan Kepala Puskesmas,

standar/prosedur layanan klinis
klinis
135
5. Penyusunan standar/prosedur
layanan klinis sesuai dengan
prosedur
Kepala Puskesmas,
klinis
9.3.1.
1. Disusun dan ditetapkan indikator Kepala Puskesmas,
Pengukuran mutu layanan klinis yang telah
menggunakan disepakati bersama
instrumenklinis
instrumen
yang efektif
untuk
mengukur
mutu layanan 2. Ditetapkan sasaran-sasaran
Kepala Puskesmas,
klinis dan
keselamatan pasien sebagaimana Penanggung jawab layanan
sasaran
keselamatan tertulis dalam Pokok Pikiran.
klinis
pasien
3. Dilakukan pengukuran mutu

layanan klinis mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial
Kepala Puskesmas,
klinis
4. Dilakukan pengukuran terhadap

indikator-indikator keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam
Pokok Pikiran
Kepala Puskesmas,
klinis
136
9.3.2. Target 1. Ada penetapan target mutu

mutu layanan layanan klinis dan keselamatan
klinis dan pasien yang akan dicapai
sasaran
keselamatan
pasien
ditetapkan
dengan tepat
Kepala Puskesmas,
klinis, Penanggung jawab
peningkatan mutu layanan
klinis
2. Target tersebut ditetapkan

Kepala Puskesmas,
dengan mempertimbangkan
pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal peningkatan mutu layanan
pada sarana kesehatan yang serupa, klinis, pemberi layanan
dan sumber daya yang dimiliki
klinis
3. Proses penetapan target tersebut Kepala Puskesmas,

melibatkan tenaga profesi
kesehatan yang terkait
klinis
9.3.3. Data 1. Data mutu layanan klinis dan

mutu layanan keselamatan pasien dikumpulkan
klinis dan secara periodik
sasaran
keselamatan
pasien
dikumpulkan
dan dikelola
secara efektif
137
Pemberi layanan klinis,

Penanggung jawab
dan Kepala Puskesmas
2. Data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien
didokumentasikan
Pemberi layanan klinis,

Penanggung jawab
dan Kepala Puskesmas
3. Data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien dianalisis
untuk menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
9.4.1. Upaya 1. Ada kejelasan siapa yang

peningkatan bertanggung jawab untuk
mutu layanan peningkatan mutu layanan klinis
klinis dan dan keselamatan pasien
keselamatan
pasien
didukung
oleh tim yang
berfungsi
dengan baik
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
2. Terdapat tim peningkatan mutu Tim peningkatan mutu

layanan klinis dan
pasien yang berfungsi dengan baik keselamatan pasien
3. Ada kejelasan uraian tugas dan

tanggung jawab tim
138
Tim peningkatan mutu

layanan klinis dan
keselamatan pasien
4. Ada rencana dan program

peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun
9.4.2.
1. Data monitoring mutu layanan
Rencana klinis dan keselamatan
peningkatan dikumpulkan secara teratur
mutu layanan
klinis dan
keselamatan
disusun dan
dilaksanakan
berdasarkan
2. Dilakukan analisis dan diambil
hasil evaluasi
kesimpulan untuk menetapkan

masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien
3. Dilakukan analisis penyebab

masalah
139
Tim peningkatan mutu

layanan klinis dan
keselamatan pasien
Kepala Puskesmas,
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Kepala Puskesmas,
keselamatan pasien
4. Ditetapkan program-program
perbaikan mutu yang dituangkan
dalam rencana perbaikan mutu
Kepala Puskesmas,
keselamatan pasien
5. Rencana perbaikan mutu layanan Kepala Puskesmas,

klinis dan keselamatan pasien
disusun dengan
mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan
keselamatan pasien
sumber daya
6. Ada kejelasan Penanggung

jawab untuk melaksanakan
kegiatan perbaikan yang
direncanakan

jawab untuk memantau

pemantauan upaya peningkatan
keselamatan pasien
140
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelaksanaan kegiatan,
Penanggung jawab
pemantau kegiatan
9.4.3. Upaya 1. Petugas mencatat peningkatan

peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
mutu layanan peningkatan mutu layanan klinis
klinis dan dan keselamatan pasien
keselamatan
pasien
dievaluasi
dan
didokumentas
ikan
hasil penilaian dengan

menggunakan indikator-indikator
keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan
Kepala Puskesmas,
keselamatan pasien
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti Kepala Puskesmas,

untuk perubahan standar/prosedur Penanggung jawab layanan
pelayanan.
keselamatan pasien
terhadap keseluruhan upaya
9.4.4. Hasil 1. Ditetapkan kebijakan dan

evaluasi prosedur distribusi informasi dan
upaya
komunikasi hasil-hasil peningkatan
peningkatan mutu layanan klinis dan
mutu layanan keselamatan pasien
klinis dan
keselamatan
pasien
dikomunikasi
kan
141
2. Proses dan hasil kegiatan

disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang
Kepala Puskesmas,
keselamatan pasien

pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi tersebut
Penanggung jawab
klinis
4. Dilakukan pelaporan hasil

dan keselamatan pasien ke Dinas
142
IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Telusur
Materi Telusur
Keterlibatan dalam
keselamatan pasien.
Dokumen
acuan
SK tentang kewajiban tenaga Pedoman Keselamatan
klinis dalam peningkatan mutu Pasien (Rumah Sakit)
klinis dan keselamatan pasien.
Pemilihan dan penetapan

prioritas indikator mutu klinis
di Puskesmas menurut kriteria
Puskesmas berdasarkan
ketersediaan sumber daya yang
tersedia dan standar pencapaian
Pengumpulan data,
Hasil pengumpulan data, bukti
analisis, pelaporan
analisis, dan pelaporan berkala
pencapaian indikator mutu indikator mutu klinis
klinis
Evaluasi dan tindak lanjut Bukti monitoring, bukti

hasil monitoring dan
evaluasi, bukti analisis, bukti
penilaian mutu klinis
tindak lanjut
143
Pelaksanaan identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan KTD, KPC,
KNC
SK ttg keharusan melakukan

identifikasi, dokumentasi dan
pelaporan kasus KTD, KTC,
KPC, KNC
SK dan SOP penanganan KTD,

KTC, KPC, KNC.
Analisi dan Tindak lanjut Bukti analisis, dan tindak lanjut

jika terjadi KTD, KPC,
KTD, KTC, KPC, KNC
KNC
Pelaksanaan manajemen SK tentang penerapan

risiko klinis di Puskesmas manajemen risiko klinis,
Panduan Manajemen risiko
klinis, bukti identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko
pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu
kasus)
Analisis risiko dan upaya Bukti analisis dan upaya

meminimalkan risiko
meminimalkan risiko
144
Pelaksanaan program
keselamatan pasien
Kerangka acuan, Perencanaan

Program keselamatan pasien,
Bukti Pelaksanaan, Bukti
evaluasi, dan tindak lanjut
Pelaksanaan evaluasi dan SK tentang evalusi dan

perbaikan perilaku
perbaikan prilaku pelayanan
pelayanan klinis
klinis, sk ttg penanggungjwab
pelaksanaan evaluasi prilaku
petugas dalam pelayanan
klinis , bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut
Pedoman pelaksanaan
evaluasi mandiri dan rekan
(self evaluation, peer review)
mutu klinis
Pelaksanaan budaya mutu sSK ttg Budaya mutu dan

dan keselamatan pasien keselamatan pasien dalam
dalam pelayanan
pelayanan klinis di pkm, bukti
sosialisasi , evaluasi terhadap
Budaya mutu dan keselamatan
pasien serta tindaklanjutnya
Keterlibatan dalam
penyusunan indikator
mutu klinis dan indikator
perilaku pemberi
pelayanan klinis, serta
keselamatan pasien
SK dan SOP tentang

penyusunan indikator klinis
dan indikator perilaku pemberi
layanan klinis dan penilaiannya
145
Alokasi dan ketersediaan

sumber daya untuk
Rencana peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya
Perencanaan program

Program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien,
Pelaksanaan, evaluasi,
tindak lanjut program
Rencana peningkatan mutu dan

keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan, bukti monitoing,
bukti evaluasi dan tindak lanjut
Identifikasi proses
prioritas, kriteria, proses
identifikasi, siapa saja
yang terlibat
SOP untk memilih fungsi

dloses prioritas ayanan yang
prioritasuntuk diperbaiki ,
kriteria menetapkan proses
prioritas , bukti identifikasi
prioritas
146
Penggalangan komitmen Dokumentasi penggalangan

dan sosialisasi mutu klinis komitmen, Dokumentasi
dan keselamatan pasien pelaksanaan sosialisasi tentang
mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan
secara periodik
Pemahaman tentang
Keterlibatan dalam
menetapkan prioritas
Bukti keterlibatan kepala

Puskesmas dan tenaga klinis
dalam menetapkan prioritas
pelayanan yang akan diperbaiki
Keterlibatan dalam
penyusunan rencana
perbaikan pelayanan
klinis yang prioritas
Rencana perbaikan pelayanan

klinis yang prioritas, bukti
keterlibatan dalam penyusun
rencanan
pelayanan klinis

monitoring dalam pelaksanaan
147
Evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak lanjut

peningkatan mutu layanan perbaikan
klinis
Pelaksanaan penyusunan SK tentang standar dan SOP

Standar/SOP pelayanan layanan klinis, bukti
klinis berdasarkan
monitoring pelaksanaan standar
prioritas fungsi dan proses dan SOP, hasil monitoring dan
pelayanan
tindak lanjut
Adanya laporan
Sk ttg penyusunan standar dan Acuan yang digunakan untuk
pembahasan SOP layanan sop klinis mengacu pd acuan menyusun standar dan SOP
klinis di Puskesmas
yg jelas
layanan klinis
SK tentang penetapan dokumen Acuan yang digunakan untuk

eksternal yang menjadi acuan menyusun standar dan SOP
dalam penyusunan standar
layanan klinis
pelayanan klinis
Pemahaman semua pihak SOP tentang prosedur

yang terlibat dalam
penyusunan layanan klinis
penyusunan SOP tentang
prosedur penyusunan SOP
layanan klinis
148
Proses penyusunan
Dokumen SOP layanan klinis
standar dan SOP layanan di Puskesmas
klinis, mengacu pada
prosedur penyusunan
yang disepakati
Proses menyepakati
SK tentang indikator mutu
penetapan indikator mutu layanan klinis
layanan klinis
Proses menyepakati
penetapan sasaran
keselamatan pasien
SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien
Pelaksanaan pengukuran
mutu layanan klinis,
monitoring, dan tindak
lanjut
Bukti pengukuran mutu

Dokumen/Panduan sebagai
layanan klinis yang mencakup acuan berupa: (1) Pedoman
aspek penilaian pasien,
pemeriksaan fisik diagnostik,
pelayanan penunjang diagnosis, (2) Pedoman pemeriksaan
penggunaan obat antibiotika, penunjang medik, (3)
dan pengendalian infeksi
Pedoman pengobatan dasar,
nosokomial, bukti monitoring (4) Pedoman Pengobatan
dan tindak lanjut pengukuran rasional, (5) Pedoman PI/UP
mutu layanan klinis
Pelaksanaan pengukuran
sasaran keselamatan
pasien, monitoring, dan
tindak lanjut
Bukti pengukuran sasaran

monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan
klinis
149
Proses penetapan target

yang akan dicapai
Penetapan target yang akan

dicapai dari tiap indikator mutu

yang akan dicapai:
pertimbangan dalam
menetapkan target
Adanya target pencapaian mutu

klinis yang rasional di
berbagai pertimbangan

yang akan dicapai:
keterlibatan tenaga klinis
dalam menetapkan target
Bukti keterlibatan tenagatenaga pemberi layanan klinis

dalam menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis untuk
pelayanan yang prioritas akan
diperbaiki
Proses pengumpulan data Bukti pengumpulan data mutu

pasien secara periodik
150
Proses dokumentasi data Bukti dokumentasi

mutu layanan klinis
pengumpulan data layanan
klinis
Pelaksanaan analisis,
penetapan strategi, dan
penyusunan rencana
Bukti analisis, penyusunan

strategi dan rencana
Tanggung jawab dan

SK semua pihak yang terlibat
uraian tugas, pihak-pihak dalam upaya peningkatan mutu
terlibat dalam peningkatan pelayanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, dengan
keselamatan pasien
uraian tugas berdasarkan peran
dan fungsi masing-masing
dalam tim
Pembentukan tim,
penyusunan program
kerja, pelakasanaan
program kerja
SK pembentukan tim
Uraian tugas, program kerja
tim.
Pemahaman terhadap
uraian tugas tim
Uraian tugas dan tanggung

jawab masing-masing anggota
tim
151
Pelaksanaan peningkatan
mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien yang
mengacu pada rencana
yang disusun oleh tim
Rencana dan program tim

klinis dan keselamatan pasien,
bukti pelaksanaan program
kerja, monitoring, dan evaluasi
Laporan hasil monitoring mutu

pasien yang disusun secara
periodik
Analisis dan pembahsan

berkala hasil monitoring
dan evaluasi program
peningkatan mutu
pelayanan klinis,
kesimpulan dan
rekomendasi
Hasil analisis, kesimpulan, dan

rekomendasi hasil monitoring
keselamatan pasien
Pelaksanaan analisis
penyebab masalah dan
hambatan peningkatan
keselamatan pasien
152
Penyusunan program
perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien
Rencana program perbaikan

keselamatan pasien
Pertimbangan dalam
menyusun rencana

keselamatan pasien
SK tentang petugas yang

bertanggung jawab untuk
pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan

berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan
kegiatan
Pelaksanaan program,
monitoring program,
monitoring
Bukti pelaksanaan, bukti

monitoring, bukti analisis dan
tindak lanjut terhadap
perbaikan mutu layanan klinis
153
Bukti pencatatan pelaksanaan

kegiatan peningkatan mutu
pasien
dengan menggunakan
indikator mutu layanan
pasien
Bukti evaluasi penilaian

dengan menggunakan indikator
keselamatan pasien
Tindak lanjut perbaikan

dan perubahan SOP
Bukti tindak lanjut, bukti

perubahan prosedur jika
diperlukan untuk perbaikan
layanan klinis
Dokumentasi keseluruhan
upaya peningkatan mutu
pasien
SK dan SOP penyampai

informasi hasil peningkatan
keselamatan pasien
154
Sosialisasi dan
komunikasi hasil-hasil
pasien
Dokumen/laporan kegiatan
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi
kegiatan, dan hasil-hasil
sosialisasi dan komunikasi
Dokumen pelaporan kegiatan

ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
155
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
156
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
157
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
158
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
159
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
160
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
161
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
162
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
163
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
164
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
165
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
166
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
167
0
5
10
0
5
10
0
5
10
168
SELF ASSESMENT
Auditor
Waktu pelaksanaan
Instrumen Audit
: BAB I Puskesmas TAMAMAUNG

:
:
:
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
NO Kriteria audit
Elemen Penilaian
APAKAH
DOKUMEN
SUDAH ADA ?
YA
1.1.1. Di Puskesmas
ditetapkan jenis-jenis
bagi masyarakat dan
dilakukan kerja sama
untuk mengidentifikasi dan
merespons kebutuhan dan
harapan masyarakat akan
pelayanan Puskesmas
yang dituangkan dalam
perencanaan.
1. Ditetapkan jenisjenis pelayanan yang

disediakan
berdasarkan prioritas
SK Ka Puskesmas ttg jenis

pelayanan yang
disediakan. Brosur, flyer,
papan pemberitahuan,
poster.
2. Tersedia informasi
tentang jenis
pelayanan dan jadwal
pelayanan.

3. Ada upaya untuk

menjalin komunikasi
dengan masyarakat.

SPO menjalin komunikasi
dengan masyarakat
4. Ada Informasi
Kerangka acuan survey,
tentang kebutuhan dan bukti pelaksanaan survey
harapan masyarakat
atau mekanisme
yang dikumpulkan
memperoleh informasi
melalui survei atau
kebutuhan masyarakat,
kegiatan lainnya.
hasil-hasil survey, hasil
kegiatan lain untuk
memperoleh informaasi
kebutuhan dari
masyarakat
5. Ada perencanaan
Hasil analisis kebutuhan
Puskesmas yang
masyarakat .RUK dan RPK
disusun berdasarkan
Puskesmas, apakah dlm
analisis kebutuhan
penyusunan
masyarakat dengan
mempertimbangkan
melibatkan masyarakat informasi kebutuhan
dan sektor terkait yang masyarakat
bersifat komprehensif,
meliputi promotif,
preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.
6. Pimpinan
Puskesmas,
Penanggung jawab,
dan Pelaksana
Kegiatan
menyelaraskan antara
kebutuhan dan
harapan masyarakat
dengan visi, misi,
fungsi dan tugas pokok
Puskesmas

keselarasan rencana
dengan informasi
kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi,
misi, tupoksi Puskesmas
1.1.2. Dilakukan
pembahasan bersama
dengan masyarakat
secara proaktif untuk
mengetahui dan
menanggapi respons
masyarakat terhadap mutu
dan kinerja pelayanan,
untuk meningkatkan
kepuasan masyarakat
terhadap pelayanan,
pelaksanaan upaya
Puskesmas, dan terhadap
sarana prasarana
oleh Puskesmas.
1. Pengguna pelayanan SK dan SOP tentang cara

diikutsertakan secara mendapatkan umpan balik
pelaksanaan program
aktif untuk
memberikan umpan
balik tentang mutu,
kinerja pelayanan dan
kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
2. Ada proses
identifikasi terhadap
tanggapan masyarakat
tentang mutu
pelayanan
hasil identifikasi
kebutuhan masyarakat
dan tanggap masyarakat
terhadap mutu pelayanan.
Hasil identifikasi dan
analisis umpan balik
masyarakat
3. Ada upaya
Dokumen bukti respons
menanggapi harapan terhadap umpan balik
masyarakat terhadap masyarakat
mutu pelayanan dalam
rangka memberikan
kepuasan bagi
pengguna pelayanan.
3
1.1.3. Peluang
pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya
diidentifikasi dan
ditanggapi secara inovatif
1. Peluang
Hasil identifikasi peluang
pengembangan dalam perbaikan dan tindak
penyelenggaraan
lanjutnya
upaya Puskesmas dan
pelayanan
diidentifikasi dan
ditanggapi untuk
perbaikan
2. Didorong adanya
inovasi dalam
pengembangan
pelayanan, dan
diupayakan
pemenuhan kebutuhan
sumber daya
Bukti-bukti inovasi dalam

perbaikan program
maupun pelayanan di
Puskesmas
3. Mekanisme kerja
dan teknologi
diterapkan dalam
pelayanan untuk
memperbaiki mutu
pelayanan dalam
rangka memberikan
kepuasan kepada
pengguna pelayanan.
Hasil-hasil perbaikan
mekanisme kerja dan/atau
penggunaan tehnologi
untuk perbaikan mutu
pelayanan
3
1.1.4. Perencanaan
Operasional Puskesmas
disusun secara terintegrasi
berdasarkan visi, misi,
tujuan Puskesmas, dan
perencanaan strategis
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas

Kegiatan (RUK) disusun
berdasarkan Rencana
Lima Tahunan
Puskesmas, melalui
analisis kebutuhan
masyarakat.
2. Ada Rencana
RPK Puskesmas
Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) Puskesmas
sesuai dengan
anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk
tahun berjalan.
3. Penyusunan RUK
dan RPK dilakukan
secara lintas program
dan lintas sektoral.

keselarasan rencana
dengan informasi
kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi,
misi, tupoksi Puskesmas
4. RUK dan RPK

merupakan rencana
terintegrasi dari
berbagai Upaya
Puskesmas.

merupakan rencana
terintegrasi
5. Ada kesesuaian
antara Rencana
Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) dengan Rencana
Usulan kegiatan (RUK)
dan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas.

merupakan rencana
terintegrasi, dan rencana
lima tahunan pencapaian
SPM Puskesmas
5
dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas wajib
memonitor pelaksanaan
dan pencapaian
dan Upaya Puskesmas dan
mengambil langkah tindak
lanjut untuk
revisi/perbaikan rencana
bila diperlukan.
1. Ada mekanisme
SK & SOP monitoring.
monitoring yang
dilakukan oleh
monitoring oleh pimpinan
Pimpinan Puskesmas
Puskesmas dan
dan Penanggung jawab Penanggung jawab
Upaya Puskesmas
program
untuk menjamin bahwa
pelaksana
melaksanakan
kegiatan sesuai
dengan perencanaan
operasional.
2. Ada indikator yang

digunakan untuk
monitoring dan menilai
proses pelaksanaan
dan pencapaian hasil
pelayanan.
SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan
indikator prioritas untuk
monitoring dan menilai
kinerja
3. Ada mekanisme
untuk melaksanakan
monitoring
penyelenggaraan
pelayanan dan
tindaklanjutnya baik
oleh Pimpinan
Puskesmas maupun
Penanggung jawab
Upaya Puskesmas.
SOP monitoring, analisis

thd hasil monitoring, dan
tindak lanjut monitoring
4. Ada mekanisme
untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan
operasional jika
diperlukan
berdasarkan hasil
monitoring pencapaian
kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan
pemerintah.
Revisi rencana, program

kegiatan, pelaksanaan
program berdasar hasil
monitoring
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan

Puskesmas memenuhi
pengguna pelayanan dan
masyarakat
1. Ditetapkan jenisjenis pelayanan sesuai

dengan Peraturan
Perundangan dan
Pedoman dari
Kementerian
Kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan
dan harapan
masyarakat
Ketetapan Kepala
Puskesmas ttg jenis
pelayanan yang
disediakan oleh
Puskesmas
mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang
disediakan oleh
Puskesmas dan
memanfaatkan jenisjenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
2
1.2.2. Seluruh jajaran
1. Masyarakat dan
Puskesmas dan
pihak terkait baik lintas informasi lintas program
masyarakat memperoleh
program maupun
dan lintas sektor tentang
informasi yang memadai
lintas sektoral
tujuan, sasaran, tugas
tentang kegiatan-kegiatan
mendapat informasi
pokok, fungsi, dan
Puskesmas sesuai dengan
yang memadai tentang kegiatan puskesmas ,SPO
perencanaan yang disusun.
tujuan, sasaran, tugas peyampaian informasi

pokok, fungsi dan
kegiatan Puskesmas
2. Ada penyampaian
informasi dan
sosialisasi yang jelas
dan tepat berkaitan
dengan program
kesehatan dan
pelayanan yang
disediakan oleh
Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak
terkait.

lanjut terhadap
penyampain informasi
kepada masyarakat,
sasaran program, lintas
program, lintas sektor
1. Puskesmas mudah
dijangkau oleh
pengguna pelayanan

akses terhadap petugas
yang melayani program,
dan akses terhadap
Puskesmas
1.2.3. Akses masyarakat

terhadap pengelola dan
pelaksana pelayanan
dalam pelaksanaan
kegiatan memadai dan
tepat waktu, serta terjadi
komunikasi timbal balik
antara pengelola dan
pelaksana pelayanan
Puskesmas dengan
masyarakat.
pelaksana pelayanan
Puskesmas dengan
masyarakat.
2. Proses
penyelenggaraan
pelayanan memberi
kemudahan bagi
pelanggan untuk
memperoleh
pelayanan

kemudahan untuk
yang dibutuhkan
3. Tersedia pelayanan
sesuai jadwal yang
ditentukan.
Jadwal pelayanan dan

bukti pelaksanaan
4. Teknologi dan
mekanisme kerja
dalam
penyelenggaraan
pelayanan
memudahkan akses
terhadap masyarakat.
bukti pelaksanan Hasil

evaluasi tentang kemudahan
untuk memperoleh
pelayanan yang dibutuhkan
5. Ada strategi
komunikasi untuk
memfasilitasi
kemudahan akses
masyarakat terhadap
pelayanan.
Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan
akses
6. Tersedia akses
komunikasi dengan
pengelola dan
pelaksana untuk
membantu pengguna
pelayanan dalam
memperoleh
pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik
pengguna pelayanan.
SK Kepala Puskesmas
tentang akses
masyarakat, sasaran
program, pasien untuk
berkomunikasi dengan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
program, dan pelaksana
1.2.4. Penjadwalan
disepakati bersama dan
dilaksanakan tepat waktu
sesuai dengan yang
direncanakan
1. Ada kejelasan jadwal Jadwal pelaksanaan

pelaksanaan kegiatan kegiatan Puskesmas
Puskesmas.
2. Jadwal pelaksanaan
kegiatan disepakati
bersama.
2
3. Pelaksanaan
kegiatan sesuai
dengan jadwal dan
rencana yang disusun
3

apakah sesuai dengan
jadwal
1.2.5. Penyelenggaraan
1. Ada koordinasi dan
pelayanan dan Upaya
integrasi dalam
Puskesmas didukung oleh penyelenggaraan
suatu mekanisme kerja
pelayanan dan Upaya
agar tercapai kebutuhan
Puskesmas dengan
dan harapan pengguna
pihak terkait, sehingga
pelayanan, dilaksanakan
secara efisien, minimal dari terjadi efisiensi dan
kesalahan dan mencegah menjamin
terjadinya keterlambatan keberlangsungan
pelayanan.
dalam pelaksanaan.
SK & SOP koordinasi dan

integrasi
dan penyelenggaraan
pelayanan
2. Mekanisme kerja,
prosedur dan
didokumentasikan.

SPO dokumentasi
kegiatan . Pedoman
pendokumentasian
prosedur dan rekaman
kegiatan. SPO, Formulir
yang digunakan dlm
dan pelayanan
3. Dilakukan kajian
terhadap masalahmasalah spesifik yang
ada dalam proses
penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan
koreksi dan
pencegahan agar tidak
terulang kembali
SOP tentang kajian dan

tindak lanjut thd masalahmasalah spesifik dalam
dan pelayanan di
Puskesmas. Hasil kajian
terhadap masalahmasalah spesifik dalam
dan pelayanan di
Puskesmas
4. Dilakukan kajian
terhadap masalahmasalah yang
potensial terjadi dalam
proses
penyelenggaraan
pelayanan dan
dilakukan upaya
pencegahan.
SPO tentang kajian dan

masalah-masalah yang
potensial terjadai dalam
proses peneyelnggaraan
pelayanan. Hasil kajian
dan tindak lanjut thd
masalah-masalah yang
potensial terjadi dalam
penyelenggaran
pelayanan
5. Penyelenggara
pelayanan secara
konsisten
mengupayakan agar
dilakukan dengan
tertib dan akurat agar
memenuhi harapan
dan kebutuhan
pelanggan.
SPO tentang monitoring

program dan pelayanan.
Bukti pelaksanaan
kegiatan monitoring dan
tindak lanjut
6. Informasi yang
akurat dan konsisten
diberikan kepada
pengguna pelayanan
dan pihak terkait.

SPO tentang pemberian
informasi kepada
masyarakat kegiatan
Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi
apakah sesuai kebutuhan
dan konsisten
7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan alur

proses alur kerja untuk kerja dalam pelaksanaan
meningkatkan
efesiensi agar dapat
Puskesmas
memenuhi kebutuhan
pelayanan
8. Ada kemudahan
bagi pelaksana
pelayanan untuk
memperoleh bantuan
konsultatif jika
membutuhkan
SPO tentang konsultasi

antara pelaksana dengan
Penanggungjawab dan
dengan kepala Puskesmas
9. Ada mekanisme
yang mendukung
koordinasi dalam
pelayanan
SOP koordinasi dalam

pelaksanaan program
10. Ada kejelasan

SK Kepala Puskesmas
prosedur, kejelasan
tentang penerapan
tertib administrasi, dan manajemen risiko baik
dukungan tehnologi
dalam pelaksanaan
sehingga pelaksanaan program maupun
pelayanan minimal dari pelayanan di Puskesmas,
kesalahan, tidak terjadi SOP tentang
penyimpangan
penyelenggaraan
maupun
program, SOP tentang
keterlambatan.
penyelenggaraan
pelayanan, SOP tentang
tertib administratif,
Pengembangan teknologi
untuk mempercepat
proses pelayanan.
10
11. Pelaksana kegiatan

mendapat dukungan
dari pimpinan
Puskesmas
11
1.2.6. Adanya mekanisme

umpan balik dan
penanganan keluhan
pengguna pelayanan
pelayanan. Keluhan dan
ketidaksesuaian
pelaksanaan dimonitor,
dibahas dan ditindaklanjuti
oleh penyelenggara
pelayanan untuk
mencegah terjadinya
masalah dan untuk
meningkatkan
penyelenggaraan
pelayanan.
1. Ada mekanisme
yang jelas untuk
menerima keluhan dan
umpan balik dari
pengguna pelayanan,
maupun pihak terkait
tentang pelayanan dan
penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
SOP keluhan dan umpan

balik dari masyarakat,
pengguna pelayanan,
media komunikasi yang
disediakan untuk
menyampaikan umpan
balik
2. Keluhan dan umpan Hasil analisis dan rencana

balik direspons,
tindak lanjut keluhan dan
diidentifikasi, dianalisa, umpan balik
dan ditindaklanjuti
3. Ada tindak lanjut

sebagai tanggapan
terhadap keluhan dan
umpan balik.
Bukti tindak lanjut

terhadap keluhan dan
umpan balik.
4. Ada evaluasi
Bukti evaluasi thd tindak
terhadap tindak lanjut lanjut keluhan/umpan
keluhan/umpan balik. balik
4
1.3.1. Kinerja Puskesmas

dan strategi pelayanan
dan penyelenggaraan
Upaya Puskesmas
dianalisis sebagai bahan
untuk perbaikan. Hasil
evaluasi dibahas dan
ditindaklanjuti.
1. Ada indikator yang jelas

untuk penilaian kinerja
Puskesmas

penilaian kinerja Puskesmas.
Kebijakan ttg pemilihan infikator
kinerja. SPO penilaian kinerja
2. Kinerja dinilai secara

periodik berdasarkan
indikator yang ditetapkan
Rencana penilaian kinerja,

instrumen penilaian kinerja, dan
hasil penilaian kinerja
3. Hasil penilaian dianalisis Hasil analisis penilaian kinerja.

dan diumpan balikkan pada
pihak terkait
3

digunakan untuk
memperbaiki kinerja
Puskesmas
Tindak lanjut penilaian kinerja

untuk perbaikan kinerja

digunakan untuk
perencanaan periode
berikutnya
RUK disusun berdasar penilaian

kinerja
1.3.2. Evaluasi meliputi

pengumpulan data dan
analisis terhadap indikator
kinerja Puskesmas.
1. Data kinerja Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang

dikumpulkan secara periodik pengumpulan data kinerja
sesuai ketentuan yang
berlaku
2. Kinerja Puskesmas
dianalisis secara periodik.
Hasil analisis periodik penilaian

kinerja
3. Ditetapkan acuan yang

jelas tentang indikator dan
standar untuk mengukur
kinerja Puskesmas.
Pedoman/kerangka acuan penilaian

kinerja dengan menggunakan
indikator dan standar yang jelas
4. Hasil analisis data kinerja

dibandingkan dengan acuan
standar atau jika
dimungkinkan dilakukan
juga kajibanding
(benchmarking) dengan
Puskesmas yang lain.
SPO penilaian kinerja, SPO

kajibanding. Rencana kajibanding,
instrumen kajibanding, laporan
kajibanding
5. Ada bukti yang

menunjukan bahwa evaluasi
kinerja pelayanan digunakan
untuk perbaikan
penyelenggaraan dan
pelayanan.
Laporan tindak lanjut perbaikan

kinerja berdasarkan hasil evaluasi
kinerja dan kajibanding. Bukti
pelaksanaan perbaikan kinerja
pasca analisis kinerja dan pasca
kajibanding
APAKAH
OKUMEN
DAH ADA ?
TIDAK
KET
SELF ASSESMENT
Auditor
Waktu pelaksanaan
Instrumen Audit
: BAB II Puskesmas TAMAMAUNG

:
:
:
APAKAH
DOKUMEN
SUDAH
YAADA ?
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

NO Kriteria audit
1
2.1.1.Lokasi pendirian
Puskesmas harus sesuai
dengan tata ruang daerah
Elemen Penilaian
1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Bukti analisis kebutuhan

Puskesmas yang mempertimbangkan
pendirian Puskesmas
tata ruang daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
mempertimbangkan tata ruang daerah
Bukti pertimbangan tata ruang

daerah dalam pendirian
puskesmas
mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
Bukti pertimbangan rasio jumlah

pelayanan
4. Puskesmas memiliki perizinan yang

berlaku
Bukti izin operasional puskesmas
2.1.2. Bangunan Puskesmas

bersifat permanen dan tidak
bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang
lain. Bangunan harus
lingkungan sehat.
1
2
2. Puskesmas tidak bergabung dengan

tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
3. Bangunan Puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan yang sehat.
1. Puskesmas diselenggarakan di atas

bangunan yang permanen.
2.1.3.Bangunan Puskesmas
memperhatikan fungsi,
keamanan, kenyamanan, dan
kemudahan dalam pelayanan
kesehatan, dengan
ketersediaan ruangan sesuai
kebutuhan pelayanan
kesehatan yang disediakan.
1. Ketersediaan memenuhi persyaratan

minimal dan kebutuhan pelayanan
2. Tata ruang memperhatikan akses,

keamanan, dan kenyamanan.
Denah Puskesmas
3. Pengaturan ruang mengakomodasi

kepentingan orang dengan disabilitas,
anak-anak, dan orang usia lanjut
2.1.4. Prasarana Puskesmas 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai

tersedia, terpelihara, dan
kebutuhan
berfungsi dengan baik untuk
menunjang akses, keamanan, 2. Dilakukan pemeliharaan yang
kelancaran dalam
terjadwal terhadap prasarana Puskesmas pelaksanaan pemeliharaan
memberikan pelayanan sesuai
dengan pelayanan yang
disediakan.
berfungsi dengan baik untuk

menunjang akses, keamanan,
kelancaran dalam
memberikan pelayanan sesuai
disediakan.
pemeliharaan prasarana Puskesmas

hasil monitoring
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti monitoring

prasarana Puskesmas yang ada
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut monitoring

monitoring
2.1.5. Peralatan medis dan

1. Tersedia peralatan medis dan non
non medis tersedia,
medis sesuai jenis pelayanan yang
terpelihara, dan berfungsi
disediakan
dengan baik untuk
menunjang akses, keamanan,
2. Dilakukan pemeliharaan yang
kelancaran dalam
memberikan pelayanan sesuai terjadwal terhadap peralatan medis dan
non medis
disediakan.

pemeliharaan peralatan medis dan non
medis
Daftar inventaris peralatan medis

dan non medis

hasil monitoring
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti pelaksanaan monitoring,

peralatan medis dan non medis
hasil monitoring
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut

monitoring
6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan

medis dan non medis yang perlu
dikalibrasi
Daftar peralatan yang perlu

dikalibrasi, jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
7. Peralatan medis dan non medis yang

memerlukan izin memiliki izin yang
berlaku
Bukti izin peralatan
2.2.1. Kepala Puskesmas

1. Kepala Puskesmas adalah tenaga
adalah tenaga kesehatan yang kesehatan
kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan.
Profil kepegawaian Kepala

Puskesmas
2. Ada kejelasan persyaratan Kepala

Puskesmas

Puskesmas.
3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala

Puskesmas
Uraian tugas Kepala Puskesmas
4. Terdapat bukti pemenuhan

persyaratan penanggung jawab sesuai
dengan yang ditetapkan.
Dokumen profil kepegawaian dan

persyaratan Kepala Puskesmas
2.2.2. Tersedia tenaga medis, 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga Bukti analisis kebutuhan tenagan
tenaga kesehatan lain, dan
sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan
tenaga non kesehatan sesuai yang disediakan
dengan kebutuhan dan jenis
2. Ditetapkan persyaratan kompetensi

untuk tiap-tiap jenis tenaga yang
dibutuhkan
Persyaratan kompetensi untuk tiap

jenis tenaga yang ada
3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan

kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
Hasil evaluasi pemenuhan

kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana pemenuhan
kebutuhan, dan tindak lanjut
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk

Uraian tugas untuk tiap tenaga
setiap tenaga yang bekerja di Puskesmas yang ada
5. Persyaratan perizinan untuk tenaga

medis, keperawatan, dan tenaga
kesehatan yang lain dipenuhi
2.3.1. Struktur organisasi

1. Ada struktur organisasi Puskesmas
ditetapkan dengan kejelasan yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
tugas dan tanggung jawab, Kabupaten/Kota
ada alur kewenangan dan
komunikasi, kerjasama, dan
keterkaitan dengan pengelola
yang lain.
Bukti berupa surat izin sesuai

yang dipersyaratkan
Stuktur organisasi Puskesmas

yang ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Pimpinan Puskesmas menetapkan

Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas

penetapan Penanggung jawab
program Puskesmas
3. Ditetapkan alur komunikasi dan

koordinasi pada posisi-posisi yang ada
pada struktur
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab

dan tanggung jawab
dan kewenangan yang berkait dengan
pimpinan Puskesmas,
struktur organisasi Puskesmas
penanggung jawab dan
karyawan.

pelaksana kegiatan
2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung

Uraian tugas Kepala Puskesams,
jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan Penanggung jawab program dan
memahami tugas, tanggung jawab dan pelaksana kegiatan
peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.

pelaksanaan uraian tugas
Bukti evaluasi pelaksanaan uraian

tugas
2.3.3. Struktur organisasi

1. Dilakukan kajian terhadap struktur
pengelola dikaji ulang secara organisasi Puskesmas secara periodik
reguler dan kalau perlu
dilakukan perubahan
2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

perubahan/ penyempurnaan struktur
Bukti tindak lanjut kajian struktur

organisasi
1. Ada kejelasan persyaratan/standar

kompetensi sebagai Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.

program, dan Pelaksana kegiatan
2.3.4. Pengelola dan

pelaksana Puskesmas
memenuhi standar
kompetensi yang
dipersyaratkan dan ada
rencana pengembangan
sesuai dengan standar yang
telah ditentukan
Bukti evaluasi terhadap struktur

organisasi Puskesmas
2. Ada rencana pengembangan pengelola Pola ketenagaan, pemetaan

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan kompetensi, rencana
standar kompetensi.
Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program, dan pelaksana
kegiatan
3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang Pola ketenagaan, pemetaan

disusun berdasarkan kebutuhan
kompetensi.
4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen Kelengkapan file kepegawaian

sesuai dengan kompetensi, pendidikan, untuk semua pegawai di
pelatihan, keterampilan dan pengalaman Puskesmas yang update
5. Ada dokumen bukti kompetensi dan Bukti pelaksanaan rencana

hasil pengembangan pengelola dan
pelaksana pelayanan
(STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
6. Ada evaluasi penerapan hasil

pelatihan terhadap pengelola dan
pelaksana pelayanan
2.3.5. Karyawan baru harus 1. Ada ketetapan persyaratan bagi

mengikuti orientasi supaya Pimpinan Puskesmas, Penanggung
memahami tugas pokok dan jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
tanggung jawab yang
kegiatan yang baru untuk mengikuti
diberikan kepadanya.
orientasi dan pelatihan.
Karyawan wajib mengikuti
kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang dipersyaratkan
untuk menunjang
keberhasilan Upaya
Puskesmas.

orientasi bagi Kepala Puskesmas,
pelaksana kegiatan yang baru.
2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi Kerangka acuan program

karyawan baru baik Pimpinan
orientasi, bukti pelaksanaan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya kegiatan orientasi
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan
dan tersedia kurikulum pelatihan
orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan

SOP untuk mengikuti seminar,
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya pendidikan dan pelatihan.
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan
untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
di tempat lain.
kebijakan tentang kewajiban

menerapkan hasil pelatihan bagi
petugas yg selesai mengikuti
pelatihan .bukti
evaluasipenerapan hasil pelatihan

menetapkan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai dalam
penyelenggaraan Puskesmas
yang dikomunikasikan
kepada semua pihak yang
terkait dan kepada pengguna
pelayanan dan masyarakat
1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan SK Kepala Puskesmas tentang

tata nilai Puskesmas yang menjadi
visi, misi, tujuan dan tata nilai
acuan dalam penyelenggaraan
Puskesmas
pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas

mengkomunikasikan tata nilai dan
tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
SOP tentang Komunikasi visi,

Puskesmas
3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang SOP tentang peninjauan kembali

tata nilai dan tujuan, serta menjamin
tata nilai dan tujuan Puskesmas.
bahwa tata nilai dan tujuan relevan
Bukti pelaksanaan peninjauan
dengan kebutuhan dan harapan
ulang tata nilai dan tujuan
pengguna pelayanan
pelayanan
4. Ada mekanisme untuk menilai apakah SOP tentang penilaian kinerja

kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, yang mencerminkan penilaian
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
kesesuaian terhadap visi, misi,
tujuan, tata nilai Puskesmas
2.3.7. Pimpinan Puskesmas 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa

menunjukkan arah strategi
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan
dalam pelaksanaan
mendukung Penanggung jawab Upaya
pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas dan pelaksana dalam
Puskesmas, dan bertanggung menjalankan tugas dan tanggung jawab
jawab terhadap pencapaian
mereka.
tujuan, kualitas kinerja, dan
terhadap penggunaan sumber
daya.
SOP pengarahan oleh Kepala

Puskesmas maupun oleh
Penanggung jawab program
dalam pelaksanaan tugas dan
tanggung jawab. Bukti-bukti
pelaksanaan pengarahan.
2. Ada mekanisme penelusuran kinerja SOP penilaian kinerja, bukti

pelayanan untuk mencapai tujuan yang penilaian kinerja.
ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi Penanggung

jawab Upaya Puskesmas yang efektif.
Stuktur organisasi tiap program.
4. Ada mekanisme pencatatan dan

pelaporan yang dibakukan.
SOP pencatatan dan pelaporan.

pelaporan.

Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan masyarakat mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi.

pelaksana kegiatan yang
menunjukkan tanggung jawab
untuk memfasilitasi kegiatan
masyarakat.

memfasilitasi peran serta masyarakat
dalam pembangunan berwawasan
kesehatan dan Upaya Puskesmas.
SOP pemberdayaan masyarakat

dalam perencanaan maupun
pelaksanaan program Puskesmas.
3. Ada komunikasi yang efektif dengan SOP komunikasi dengan sasaran

masyarakat dalam penyelenggaraan
program dan masyarakat tentang
Upaya Puskesmas.
kegiatan Puskesmas.
2.3.8. Puskesmas
memfasilitasi pembangunan
yang berwawasan kesehatan,
dan pemberdayaan
masyarakat dalam program
kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas mulai dari
dan evaluasi pelayanan.
2.3.9. Pimpinan Puskesmas 1. Dilakukan kajian secara periodik

Kerangka acuan, SOP, instrumen
terhadap akuntabilitas Penanggungjawab tentang penilaian akuntabilitas
Upaya Puskesmas
Upaya Puskesmas oleh Pimpinan
menunjukkan kepemimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
Penanggung jawab pelayanan.
untuk melaksanakan strategi, tujuan pelayanan tercapai dan tidak
mendelegasikan wewenang
menyimpang dari visi, misi, tujuan,
apabila meninggalkan tugas
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
dan memberikan pengarahan
dalam pelaksanaan kegiatan, pelayanan.
sesuai dengan tata nilai, visi,
misi, tujuan Puskesmas.
2. Ada kriteria yang jelas dalam

pendelagasian wewenang dari Pimpinan pendelegasian wewenang
dan/atau Penanggung jawab Upaya
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
3. Ada mekanisme untuk memperoleh

umpan balik dari pelaksana kegiatan
kepada Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja dan tindak
lanjut.
2
3
2.3.10. Pimpinan Puskesmas 1. Pihak-pihak yang terkait dalam

penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
Upaya Puskesmas membina kegiatan pelayanan Puskesmas
tata hubungan kerja dengan diidentifikasi.
pihak terkait baik lintas
program maupun lintas
sektoral. Adanya cara yang
dilakukan dalam membina
2. Peran dari masing-masing pihak
tata hubungan kerja untuk
mencapai tujuan keberhasilan ditetapkan.
pelayanan.
2.3.11. Pedoman dan

prosedur penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan
Puskesmas disusun,
didokumentasikan, dan
dikendalikan. Semua
rekaman hasil pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
dikendalikan.
SOP umpan balik (pelaporan) dari

pelaksana kepada Penanggung
jawab program dan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan
kinerja.
Hasil lokakarya mini lintas

program dan lintas sektor tentang
identifikasi pihak-pihak terkait
dalam penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas
Uraian tugas dari masing-masing
pihak terkait.
3. Dilakukan pembinaan, komunikasi

dan koordinasi dengan pihak-pihak
terkait.

dg pihak-pihak tekait.
4. Dilakukan evaluasi terhadap peran

serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
SOP evaluasi peran pihak terkait.

Hasil evaluasi peran pihak terkait
dan tindak lanjut.
1. Ada panduan pedoman (manual) mutu Panduan (manual) mutu

dan/atau panduan mutu/kinerja
Puskesmas
Puskesmas.
2. Ada pedoman atau panduan kerja

penyelenggaraan untuk tiap Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
Pedoman dan panduan kerja

penyelenggaraan untuk masingmasing Upaya Puskesmas
3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya

Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai kebutuhan.
SOP pelaksanaan kegiatankegiatan Upaya Puskesmas
4. Ada kebijakan, pedoman, dan

SK, Pedoman, dan SOP
prosedur yang jelas untuk pengendalian pengendalian dokumen dan SOP
dokumen dan pengendalian rekaman
pengendalian rekaman

menyusun pedoman dan prosedur.
Panduan penyusunan pedoman,

panduan, kerangka acuan, dan
SOP.
1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan

komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.

2. Ada prosedur komunikasi internal.
SOP komunikasi internal.
2
3
2.3.12.Komunikasi internal
antara Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas dan Pelaksana,
dilaksanakan agar Upaya
Puskesmas dan kegiatan
Puskesmas dilaksanakan
secara efektif dan efisien.
3. Komunikasi internal dilakukan untuk Dokumentasi pelaksanaan

koordinasi dan membahas pelaksanaan komunikasi internal.
dan permasalahan dalam pelaksanaan
4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Bukti pendokumentasian

didokumentasikan.
pelaksanaan komunikasi internal.
5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Bukti tindak lanjut rekomendasi
rekomendasi hasil komunikasi internal. hasil komunikasi internal.
2.3.13. Lingkungan kerja

dikelola untuk
meminimalkan risiko bagi
pengguna Puskesmas dan
karyawan.
1. Ada kajian dampak kegiatan

SOP tentang kajian dampak
Puskesmas terhadap gangguan/dampak negatif kegiatan Puskesmas
negatif terhadap lingkungan.
terhadap lingkungan.
2. Ada ketentuan tertulis tentang

pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan

penerapan manajemen risiko.
Panduan manajemen risiko. Hasil
identifikasi risiko, analisis risiko
pencegahan risiko.
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut

terhadap gangguan/dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk mencegah
terjadinya dampak tersebut.
Hasil kajian dan tindak lanjut

terhadap ganggung/dampak
negatif thd lingkungan dan
pencegahannya.
2.3.14. pimpinan puskesmas 1.ada mekanisme untuk melakukan

dan penanggung jawab upaya penilaian kinerja
pkm secara teratur
melakukan penilaian kinerja
dan pelaksanaan program dan
2. penilaian kinerja di fokuskan untk
kegiatan puskesmas
sk, spo penilaian kinerja oleh

kepala puskesmas dan
penanggung jawab
hasil penilaian kineja dan dan

meningkatkan kinerja pelaksanaan upay tindaklanjut penilaian
pkm d kegiatanpelayanan
dalambentuk perbaikan kinerja
3. pimpinan pkm menetapkan tahapan
cakupan upay pkm untk mencapai
indikator u mengukur kinerja pkm
sk /panduan pentahapan
pencapaian kinerja ukm ukp
4. monitoring dan penilaian kinerja

dilakukan pimpinan puskesmas dan
penanggung jawab upaya pkm u
mengetahui kemjuan pkm
SOP monitoring kinerja . Hasil

dan tindaklanjut monitoring
5. ada tindak lanjut terhadap hasi

lpenilain kinerja pkm
hasil kajian d tindak lanjut

monitoring kinerja
mengikutsertakan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran Puskesmas mulai
dari perencanaan anggaran, penggunaan
anggaran maupun monitoring
Bukti peran serta ukm d ukp

dalam perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran, dan
monitoring


3. Ada kejelasan mekanisme

penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
Panduan penggunaan anggaran.
4. Ada kejelasan pembukuan.
Panduan pembukuan anggaran.
5. Ada mekanisme untuk melakukan

audit penilaian kinerja pengelola
keuangan Puskesmas.
sk, SOP audit penilaian kinerja

pengelola keuangan.
6. Ada hasil audit/penilaian kinerja

keuangan.
Hasil audit kinerja pengelola

keuangan.
1. Ditetapkan Petugas Pengelola

Keuangan

2.3.15.Pimpinan Puskesmas
dan penanggung jawab upaya
puskesmas menunjuk
profesionalisme dalam
mengelola keuangan
2.3.16. Pengelolaan
keuangan Puskesmas sesuai
dengan peraturan yang
berlaku
2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab SK dan uraian tugas dan tanggung
pengelola keuangan.
3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan

standar, peraturan yang berlaku dan
rencana anggaran yang disusun sesuai
dengan rencana operasional.
4. Laporan dan Pertanggungjawaban

Dokumen laporan dan
keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan pertanggungjawaban keuangan.
yang berlaku.
5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan Bukti pelaksanaan dan tindak

keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti. lanjut audit keuangan.
Panduan pengelolaan keuangan,

dokumen rencana anggaran,
dokumen proses pengelolaan
keuangan.
2.3.17. Dalam menjalankan 1. Dilakukan identifikasi data dan

fungsi Puskesmas, harus informasi yang harus tersedia di
tersedia data dan informasi di Puskesmas.
Puskesmas yang digunakan
untuk pengambilan
keputusan baik untuk
peningkatan pelayanan di
Puskesmas maupun untuk
pengambilan keputusan di
2. Tersedia prosedur pengumpulan,
tingkat Kabupaten.
SK Kepala Puskesmas tenatang

ketersediaan data dan informasi di
Puskesmas. SK pengelola
informasi dengan uraian tugas dan
tanggung jawab.
SOP pengumpulan, penyimpanan,

penyimpanan, dan retrieving (pencarian dan retrieving (pencarian kembali)
kembali) data.
data.
3. Tersedia prosedur analisis data untuk SOP analisis data.

diproses menjadi informasi.
4. Tersedia prosedur pelaporan dan

SOP pelaporan dan distribusi
distribusi informasi kepada pihak-pihak informasi.
yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi.
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan data dan
pengelolaann data dan informasi.
informasi.
2.4.1. Hak dan kewajiban

1. Ada kejelasan hak dan kewajiban
pengguna Puskesmas
pengguna Puskesmas.
ditetapkan dan
disosialisasikan kepada
masyarakat dan semua pihak
yang terkait, dan tercermin
dalam kebijakan dan
prosedur penyelenggaraan
Puskesmas.

hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien pengguna
pelayanan Puskesmas. Brosur,
leaflet, poster ttg hak dan
2. Ada sosialisasi kepada masyarakat

dan pihak-pihak yang terkait tentang
hak dan kewajiban mereka.
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan


pemyelenggaraan Puskesmas
untuk memenuhi hak dan
mencerminkan pemenuhan terhadap hak kewajiban pengguna.
dan kewajiban pengguna.
2.4.2. Adanya peraturan

internal yang jelas untuk
mengatur perilaku Pimpinan
Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana dalam proses
penyelenggaraan
Aturan tersebut
mencerminkan tata nilai, visi,
misi, dan tujuan Puskesmas
serta tujuan program
kegiatan.
1. Ada peraturan internal yang

disepakati bersama oleh pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan
kegiatan Pelayanan Puskesmas.

kesepakatan tentang aturan main
dalam (etika) pelaksanaan
program dan pelayanan di pkm
2. Peraturan internal tersebut sesuai

aturan main sesuai dengan visi,
dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas.
Puskesmas
2.5.1. Adanya dokumen
1. Ada penunjukkan secara jelas petugas
kontrak yang jelas dengan
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja
pihak ketiga yang
Sama
ditandatangani oleh pihak
ketiga dan pengelola dengan
spesifikasi pekerjaan yang
jelas dan memenuhi standar
yang berlaku.

penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak
Kerja
2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian

Kerja Sama yang jelas dan sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Dokumen kontrak/perjanjian kerja

Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan
yang harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan standar kinerja,
masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja.
2.5.2. Kinerja pihak ketiga 1. Ada kejelasan indikator dan standar

kinerja pada pihak ketiga dalam
pelayanan dimonitor dan
melaksanakan kegiatan.
dievaluasi berdasarkan
kriteria yang telah ditetapkan
dan ditindaklanjuti.
Dokumen kontrak/perjanjian kerja

Kejelasan indikator dan standar

kinerja pada dokumen kontrak.
pelayanan dimonitor dan
dievaluasi berdasarkan
kriteria yang telah ditetapkan
dan ditindaklanjuti.
3
1
2.6.1. Pemeliharaan sarana

dan peralatan Puskesmas
dilaksanakan dan
didokumentasikan secara
jelas dan akurat.
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi

oleh pengelola pelayanan terhadap pihak
ketiga berdasarkan indikator dan standar
kinerja.
SK & SOP monitoring kinerja

pihak ketiga. Instrumen
monitoring dan evaluasi, dan hasil
monitoring kinerja pihak ketiga.

Bukti tindak lanjut hasil

monitoring
1. Ditetapkan Penanggung jawab barang SK dan uraian tugas dan tanggung

inventaris Puskesmas.
jawab pengelola barang.
2. Ada daftar inventaris sarana dan

peralatan Puskesmas yang digunakan
untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Daftar inventaris
3. Ada program kerja pemeliharaan

sarana dan peralatan Puskesmas.
Program pemeliharaan dan bukti

pelaksanaan program
pemeliharaan.
4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan

peralatan sesuai program kerja.
5. Ada tempat penyimpanan/ gudang

sarana dan peralatan yang memenuhi
persyaratan.
6. Ada program kerja kebersihan

lingkungan Puskesmas.
7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan

Puskesmas sesuai dengan program
kerja.
8. Ada program kerja perawatan

kendaraan, baik roda empat maupun
roda dua.
9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan

sesuai program kerja
10
10. Pencatatan dan pelaporan barang

inventaris.
SK penanggung jawab kebersihan

lingkungan Puskesmas. Program
kerja kebersihan lingkungan.
SK Penanggung jawab kendaraan

Program kerja perawatan
kendaraan.

pelaporan barang inventaris.
APAKAH
DOKUMEN
SUDAH
ADA
?
TIDAK
KET
SELF ASSESMENT
Auditor
Waktu pelaksanaan
Instrumen Audit
: BAB III Puskesmas TAMAMAUNG

:
:
:
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

NO Kriteria audit
Elemen Penilaian
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan 1. Pimpinan Puskesmas

Penanggung jawab manajemen mutu menetapkan Penanggung jawab
yang bertanggung jawab untuk
manajemen mutu.
mengkoordinasikan, memonitor kegiatan
peningkatan mutu dan kinerja
2. Ada kejelasan tugas,
Puskesmas dan membudayakan
perbaikan kinerja yang
wewenang dan tanggung jawab
berkesinambungan secara konsisten Penanggung jawab manajemen
dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan mutu.
Puskesmas.
Dokumen di
Puskesmas
SK penanggung jawab
manajemen mutu
Uraian tugas,wewenang dan

tanggung jawab penanggung
jawab manajemen mutu.
3. Ada Pedoman Peningkatan

Pedoman peningkatan mutu
Mutu dan Kinerja disusun
dan kinerja puskesmas.
bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala
Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tata nilai SK Kepala Puskesmas

disusun bersama dan dituangkan tentang Kebijakan mutu.
dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan
Mutu dan Kinerja sesuai dengan
visi, misi dan tujuan Puskesmas.
Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk
secara konsisten dan
berkesinambungan.
5
Bukti yang menunjukkan

adanya Komitmen bersama
seluruh jajaran puskesmas
untuk meningkatkan mutu dan
kinerja (pernyataan tertulis,
foto).
APAKAH
DOKUMEN
SUDAH
YAADA ?
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung 1. Ada rencana kegiatan

jawab Manajemen Mutu, Penanggung perbaikan mutu dan kinerja
jawab Upaya Puskesmas bertanggung
Puskesmas.
jawab menerapkan perbaikan kinerja
yang berkesinambungan yang tercermin
dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan sehari-hari.
Rencana tahunan perbaikan

mutu dan kinerja puskesmas.
2. Kegiatan perbaikan mutu dan Bukti-bukti pelaksanaan

kinerja Puskesmas dilakukan
perbaikan mutu dan kinerja,
sesuai dengan rencana kegiatan notulen tinjauan manajemen.
yang tersusun dan dilakukan
yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikan
yang perlu dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan
SOP pertemuan tinjauan
manajemen membahas umpan manajemen. Hasil-hasil
balik pelanggan, keluhan
pertemuan dan rekomendasi.
pelanggan, hasil audit internal,
hasil penilaian kinerja,
perubahan proses
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas
hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan
4. Rekomendasi hasil pertemuan Rencana tindak lanjut

tinjauan manajemen
terhadap temuan tinjauan
ditindaklanjuti dan dievaluasi. manajemen, bukti dan hasil
pelaksanaan tindak lanjut.
4
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung 1. Pimpinan Puskesmas,

jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung jawab Upaya
Kegiatan bertanggung jawab dan
menunjukkan peran serta dalam
Kegiatan memahami tugas dan
memperbaiki mutu dan kinerja.
kewajiban mereka untuk
uraian tugas karyawan

termasuk kewajiban dalam
meningkatkan mutu dan
kinerja

Puskesmas.
2. Pihak-pihak terkait terlibat

dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas.
Identifikasi pihak-pihak
terkait dan peran masingmasing.
3. Ide-ide yang disampaikan

oleh pihak-pihak terkait untuk
Puskesmas ditindaklanjuti.
Notulen rapat atau catatan

yang menunjukkan adanya
penjaringan aspirasi atau
inovasi dari pihak terkait.
mutu, dan bukti pelaksanaan.
3
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
melakukan evaluasi kegiatan perbaikan
kinerja melalui audit internal yang
dilaksnakan secara periodik.
1. Data kinerja dikumpulkan,

Laporan kinerja, Analisis data
dianalisis dan digunakan untuk kinerja.
meningkatkan kinerja
Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal

secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja
dalam upaya mencapai sasaransasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan.
SOP audit internal.

Pembentukan tim audit
internal. Pelatihan tim audit
internal. Program kerja audit
internal.
3. Ada laporan dan umpan balik Laporan hasil audit internal.

hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan
kegiatan Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan

terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit
internal.
4
Laporan tindak lanjut temuan

audit internal.
5. Terlaksananya rujukan untuk SOP rujukan jika tidak dapat

menyelesaikan masalah dari
menyelesaikan masalah hasil
hasil rekomendasi jika tidak
rekomendasi audit internal.
dapat diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas.
5
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan
pengguna Puskesmas untuk berperan
serta dalam memperbaiki kinerja
Puskesmas

mendapatkan asupan dari
Puskesmas.
SOP untuk mendapatkan

asupan pengguna tentang
kinerja Puskesmas.
2. Dilakukan survei atau

Bukti pelaksanaan survei atau
masukan melalui forum-forum kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk pemberdayaan masyarakat.
mengetahui bahwa kebutuhan
terpenuhi.
2
3. Asupan dan hasil survei

maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat
dianalisis dan ditindaklanjuti.
Analisis dan tindak lanjut

terhadap asupan.
1. Ditetapkan indikator mutu

dan kinerja yang dikumpulkan
secara periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan.
SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan indikator
mutu dan kinerja Puskesmas,
data hasil pengumpulan
indikator mutu dan kinerja
yang dikumpulkan secara
periodik.
3
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas
dilakukan secara berkesinambungan.
Jika hasil pelayanan atau hasil
Upaya/Kegiatan yang tidak mencapai
target, maka dilakukan upaya perbaikan
berupa koreksi, tindakan korektif
maupun tindakan preventif.
2. Peningkatan kinerja
pelayanan tersebut sebagai
akibat adanya upaya perbaikan
mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
SOP tindakan korektif.

korektif.
SOP tindakan preventif.

preventif.
5. Hasil pelayanan/program dan Bukti pelaksanaan tindak

kegiatan yang tidak sesuai
lanjut terhadap hasil yang
ditindaklanjuti dalam bentuk
tidak sesuai.
koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding 1. Kepala Puskesmas bersama

(benchmarking) dengan Puskesmas lain dengan Penanggung jawab
tentang kinerja Puskesmas.
Upaya Puskesmas menyusun
Rencana kajibanding
(kerangka acuan kaji
banding).
rencana kaji banding.
2. Kepala Puskesmas bersama Instrumen kaji banding.

dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana
menyusun instrumen kaji
banding.
2
3. Kegiatan kaji banding

Dokumen pelaksanaan kaji
dilakukan sesuai dengan rencana banding.
kaji banding.
3
4. Hasil kaji banding dianalisis Analisis hasil kaji banding.

untuk mengidentifikasi peluang
perbaikan.
4
5. Disusun rencana tindak lanjut Rencana tindak lanjut kaji

kaji banding.
banding.
5
6. Dilakukan pelaksanaan tindak

lanjut kaji banding dalam bentuk
perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan
program dan kegiatan.
7. Dilakukan evaluasi terhadap Hasil evaluasi dan tindak

pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut terhadap
lanjut dan manfaatnya.
penyelenggaraan kegiatan kaji
banding.
APAKAH
OKUMEN
SUDAH
ADA
?
TIDAK
KET
SELF ASSESMENT
Auditor
Waktu pelaksanaan
Instrumen Audit
: BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKM

:
:
:
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

NO
1
Kriteria audit
Elemen Penilaian
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan 1. Dilakukan identifikasi

Puskesmas menetapkan jenis-jenis masyarakat, kelompok
kegiatan UKM Puskesmas yang masyarakat, dan individu yang
disusun berdasarkan analisis
merupakan sasaran kegiatan.
kebutuhan serta harapan
masyarakat yang dituangkan dalam
rencana kegiatan program.
APAKAH
DOKUME
SUDAH AD
YA ?
sk &SOP identifikasi kebutuhan

dan harapan masyarakat/ sasaran
terhadap kegiatan UKM.
2. Identifikasi kebutuhan dan

masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka
acuan, metode dan instrumen,
cara analisis yang disusun oleh
Puskesmas.
Kerangka acuan, metode,

instrumen analisis kebutuhan
masyarakat/sasaran kegiatan
UKM.
3. Hasil identifikasi dicatat dan Catatan hasil analisis dan

dianalisis sebagai masukan
identifikasi kebutuhan kegiatan
untuk penyusunan kegiatan.
UKM dan rencana kegiatan UKM
ditetapkan oleh Kepala
ditetapkan oleh kepala
Puskesmas.
Puskesmas dengan mengacu
pada pedoman dan hasil analisis
masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM.
masyarakat, kelompok
masyarakat, maupun individu

kegiatan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, dan
sasaran.
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait
disusun dalam rencana kegiatan ditetapkan oleh kepala
untuk tiap UKM Puskesmas.
Puskesmas.
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan

dilakukan pembahasan konsultatif
dengan masyarakat, kelompok
masyarakat maupun individu yang
menjadi sasaran kegiatan oleh
Puskesmas dan pelaksana untuk
mengetahui dan menanggapi jika
ada perubahan kebutuhan dan
harapan sasaran.

Puskesmas menyusun kerangka
acuan untuk memperoleh umpan
balik dari masyarakat dan
sasaran program tentang
Puskesmas.
Kerangka acuan untuk

memperoleh umpan balik
(asupan) pelaksanaan program
kegiatan UKM.
2. Hasil identifikasi umpan balik Dokumen hasil identifikasi

didokumentasikan dan
umpan balik, analisis dan tindak
dianalisis.
lanjut terhadap hasil identifikasi
umpan balik.
3. Dilakukan pembahasan
terhadap umpan balik dari
masyarakat maupun sasaran
oleh Kepala Puskesmas,
Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
SOP pembahasan umpan balik,

dokumentasi pelaksanaan
pembahasan, hasil pembahasan,
tindak lanjut pembahasan.
4. Hasil identifikasi digunakan

untuk perbaikan rencana
dan/atau pelaksanaan kegiatan.
Bukti perbaikan rencana

UKM.
5. Dilakukan tindak lanjut dan

evaluasi terhadap perbaikan
rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
Bukti tindak lanjut dan evaluasi

terhadap perbaikan yang
dilakukan.
4.1.3. Penanggung jawab UKM

Puskesmas mengidentifikasi dan
menanggapi peluang inovatif
perbaikan penyelenggaraan
1. Kepala Puskesmas,
Hasil identifikasi masalah,
perubahan regulasi, dsb.
mengidentifikasi permasalahan
dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi,
perubahan pedoman/acuan.
Hasil identifikasi peluangPenanggung jawab UKM
peluang perbaikan inovatif.
melakukan identifikasi peluangpeluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan tersebut
maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan
teknologi, regulasi, maupun
pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk

perbaikan dibahas melalui
forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan
masyarakat, sasaran kegiatan,
terkait.
4. Inovasi dalam pelaksanaan

Rencana perbaikan inovatif,
direncanakan, dilaksanakan, dan terhadap hasil evaluasi.
dievaluasi.
5. Hasil pelaksanaan dan

evaluasi terhadap inovasi
kegiatan dikomunikasikan
kepada lintas program, lintas
sektor terkait, dan Dinas
4.2.1. UKM Puskesmas

dilaksanakan dengan
memperhatikan kebutuhan dan
masyarakat, maupun individu yang
menjadi sasaran kegiatan UKM
Puskesmas.
Bukti pembahasan melalui forumforum komunikasi dengan

masyarakat, sasaran kegiatan
UKM, lintas program, dan lintas
sektor.
1. Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadual kegiatan, rencana program

ditetapkan sesuai dengan
kegiatan.
rencana.
2. Pelaksanaan kegiatan
dilakukan oleh pelaksana yang
kompeten.
Data kepegawaian pelaksana

UKM Puskesmas.

masyarakat, maupun individu yang
menjadi sasaran kegiatan UKM
Puskesmas.
3
3. Jadwal dan pelaksanaan

kegiatan diinformasikan kepada
sasaran.
4. Pelaksanaan kegiatan sesuai Bukti pelaksanaan kegiatan UKM

dengan jadwal yang ditetapkan. Puskesmas.
5. Dilakukan evaluasi, dan

4.2.2. Masyarakat, kelompok

masyarakat, individu yang menjadi
sasaran, lintas program, dan lintas
sektor terkait mendapatkan akses
informasi yang jelas tentang
kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan,
dan jadwal pelaksanaan kegiatan.
Bukti evaluasi dan tindak lanjut.

sop penyampaian informasi dan
disampaikan kepada masyarakat, Bukti penyampaian informasi
kelompok masyarakat, individu

disampaikan kepada lintas
program terkait.

disampiakan kepada lintas sektor Bukti penyampaian informasi
terkait.
4. Dilakukan evaluasi terhadap sop evaluasi , instrumen evaluasi

kejelasan informasi yang
pelaksanaan evaluasi , hasil
disampaikan kepada sasaran,
evaluasi
lintas program, dan lintas sektor
terkait.

Rencana tindak lanjut, dan
terhadap evaluasi penyampaian Tindak lanjut hasil evaluasi.
informasi.

4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM 1. Penanggung jawab dan

Puskesmas memperoleh akses yang pelaksana kegiatan UKM
UKM Puskesmas.
mudah untuk tepat waktu berperan Puskesmas memastikan waktu
aktif pada saat pelaksanaan
kegiatan.
yang mudah diakses oleh
masyarakat.
2. Pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan metode dan
teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.
Rencana kegiatan program, hasil

evaluasi tentang metode dan
teknologi dalam pelaksanaan
program, dan tindak lanjutnya.
3. Alur atau tahapan kegiatan

dikomunikasi dengan jelas
kepada masyarakat.
Jadwal sosialisasi, daftar hadir,

notulen dalam
mengkomunikasikan program
kegiatan UKM dengan
masyarakat.
4. Dilakukan evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap akses.

akses masyarakat dan/atau
sasaran terhadap kegiatan dalam

terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran
terhadap kegiatan dalam
6. Informasi tentang waktu dan

UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan
jelas dan mmudah diakses oleh
masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
SOP pengaturan jika terjadi

perubahan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan, dokumen
bukti perubahan jadwal (jika
memang terjadi perubahan
jadwal).
1. Kepala Puskesmas
menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan
masyarakat dan/atau sasaran.

bersama dengan sasaran kegiatan
UKM dan/atau masyarakat.
2. Kepala Puskesmas
menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan
terkait.

bersama dengan lintas program
dan lintas sektor.

Puskesmas memonitor
monitoring.
pelaksanaan kegiatan tepat
waktu, tepat sasaran dan sesuai
dengan tempat yang
direncanakan.

SOP evaluasi, hasil evaluasi.
terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan.

menindaklanjuti hasil evaluasi.
4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan

disepakati bersama dengan
memperhatikan masukan
pelanggan dan dilaksanakan tepat
waktu sesuai dengan rencana.
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
4.2.5. Kepala Puskesmas dan

Puskesmas melakukan kajian
terhadap permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Hasil identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, dan pelaksana
UKM.
mengidentifikasi permasalahan
dan hambatan dalam
melakukan analisis terhadap
permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan.
Bukti pelaksanaan analisis

masalah dan hambatan, rencana
tindak lanjut.

merencanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Rencana tindak lanjut.

melaksanakan tindak lanjut.

mengevaluasi keberhasilan
tindak lanjut yang dilakukan.
Evaluasi terhadap tindak lanjut

masalah dan hambatan.
1. Kepala Puskesmas
menetapkan media komunikasi
untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.

komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM.
2. Kepala Puskesmas
menetapkan media komunikasi
untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang
disampaikan.

komunikasi yang digunakan
untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM.
keluhan.
Bukti analisis keluhan.
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak

lanjut terhadap keluhan
individu yang menjadi sasaran.
melakukan tindak lanjut
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana
memberikan informasi umpan
balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut
yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
sop penangan keluhan danumpan

balik keluhan ,Bukti penyampaian
informasi tentang umpan balik
keluhan.
4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas

dievaluasi dan dianalisis, serta
ditindaklanjuti sebagai bahan
untuk perbaikan.
1. Kepala Puskesmas
menetapkan indikator dan target indikator dan target pencapaian
pencapaian berdasarkan
kinerja UKM.
pedoman/acuan.

Hasil pengumpulan data
berdasarkan indikator yang
mengumpulkan data berdasarkan ditetapkan.
indikator yang ditetapkan.
Hasil analisis pencapaian
indikator pencapaian kegiatan
UKM.
capaian indikator-indikator yang
telah ditetapkan.
menindaklanjuti hasil analisis
dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan.
5. Hasil analisis dan tindak

lanjut didokumentasikan.
Dokumentasi hasil analisis dan

tindak lanjut.
ran (UKMBS)
APAKAH
OKUMEN
UDAH ADA
?TIDAK
KET
SELF ASSESMENT
Auditor
Waktu pelaksanaan
Instrumen Audit
: BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
:
:
:
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat

APAKAH
NO Kriteria audit
1

Puskesmas memenuhi persyaratan
yang ditetapkan dan melakukan
peningkatan kompetensi agar
dapat mengelola sesuai dengan
tujuan yang harus dicapai.
Elemen Penilaian
Dokumen di
Puskesmas
1. Kepala Puskesmas
SK persyaratan
menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung
kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
jawab UKM Puskesmas sesuai
dengan pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas
SK penetapan
menetapkan Penanggung
Penanggung jawab UKM.
jawab UKM Puskesmas sesuai
dengan persyaratan
kompetensi.
3. Kepala Puskesmas
melakukan analisis
kompetensi terhadap
Puskesmas.
4. Kepala Puskesmas
Rencana peningkatan
menindaklanjuti hasil analisis kompetensi.
kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi
Puskesmas.
5.1.2. Penanggung jawab UKM 1. Kepala Puskesmas

Puskesmas dan Pelaksana yang mewajibkan Penanggung
baru ditugaskan di Puskesmas jawab UKM Puskesmas
harus mengikuti kegiatan orientasi maupun Pelaksana yang baru
pelaksanaan UKM Puskesmas ditugaskan untuk mengikuti
agar memahami tugas pokok dan
kegiatan orientasi.
tanggung jawab.
Hasil analisis kompetensi.
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
mengikuti program
orientasi.
DOKUME
N SUDAH
ADA ?
YA
2. Kepala Puskesmas
menetapkan kerangka acuan
kegiatan orientasi untuk
Penanggung jawab maupun
Pelaksana yang baru
ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi untuk

SOP dan bukti
Penanggung jawab dan
pelaksanaan orientasi
Pelaksana yang baru
(laporan pelaksanaan
ditugaskan dilaksanakan
orientasi).
sesuai dengan kerangka acuan.
4. Kepala Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan orientasi pelaksanaan orientasi.
yang baru ditugaskan.
5.1.3. Kepala Puskesmas dan 1. Ada kejelasan tujuan,

sasaran, dan tata nilai dari
Puskesmas menetapkan tujuan dan tiap-tiap UKM Puskesmas
tata nilai dalam pelaksanaan UKM yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang dikomunikasikan Puskesmas.
kepada semua pihak yang terkait
dan kepada sasaran
Kerangka acuan program

orientasi yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
sk kepala pkm ttg Tujuan,

sasaran, tata nilai UKM
Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM.
2. Tujuan, sasaran, dan tata

Bukti pelaksanaan
nilai tersebut dikomunikasikan sosialisasi
kepada pelaksana, sasaran,
sektor terkait.
3. Dilakukan evaluasi
terhadap penyampaian
lanjut terhadap sosialisasi
informasi yang diberikan
tujuan, sasaran, dan tata
kepada sasaran, pelaksana,
nilai.
sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.

Puskesmas bertanggung jawab
terhadap pencapaian tujuan,
pencapaian kinerja, pelaksanaan,
dan penggunaan sumber daya,
melalui komunikasi dan
koordinasi yang efektif.
1. Penanggungjawab UKM
SOP dan bukti
Puskesmas melakukan
pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
2. Pembinaan meliputi
Kerangka acuan
penjelasan tentang tujuan,
pembinaan, dan bukti
tahapan pelaksanaan kegiatan, pembinaan.
dan teknis pelaksanaan
kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
3. Pembinaan dilakukan
Bukti pelaksanaan
secara periodik sesuai dengan pembinaan dan jadwal
jadwal yang disepakati dan
pada waktu-waktu tertentu
sesuai kebutuhan.
4. Penanggung jawab UKM Kerangka acuan, tahapan,

Puskesmas
jadwal kegiatan UKM,
mengkomunikasikan tujuan, dan bukti sosialisasi.
tahapan pelaksanaan kegiatan,
penjadwalan kepada lintas
program dan lintas sektor
terkait.
5. Penanggung jawab UKM sop koordinasi lintas

Puskesmas melakukan
koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas
terkait.
6. Ada kejelasan peran lintas Kerangka acuan program

memuat peran lintas
terkait yang disepakati
bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

Puskesmas melakukan
komunikasi dan koordinasi
sektor.
spo dan hasil evaluasi dan

tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi lintas program
dan lintas sektor.

Puskesmas melakukan
identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat
Hasil identifikasi risiko

terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat
UKM.

melakukan analisis risiko.
Hasil analisis risiko.
3. Penanggung jawab UKM Rencana pencegahan dan

merencanakan upaya
risiko.

melakukan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
5. Penanggung jawab UKM Hasil evaluasi terhadap

Puskesmas melakukan
upaya pencegahan dan
evaluasi terhadap upaya
risiko.
6. Jika terjadi kejadian yang Bukti pelaporan dan

tidak diharapkan akibat risiko tindak lanjut.
dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat
risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas

Puskesmas mengupayakan
minimalisasi risiko pelaksanaan
kegiatan terhadap lingkungan.
Rencana upaya
pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko
dengan bukti pelaksanaan.

Puskesmas memfasilitasi
pemberdayaan masyarakat dan
sasaran mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, sampai dengan
evaluasi
1. Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan yang
mewajibkan Penanggung
jawab dan Pelaksana UKM
Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam
survei mawas diri,
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat.
2. Penanggung jawab UKM Rencana, kerangka acuan,

Puskesmas menyusun rencana, SOP pemberdayaan
kerangka acuan, dan prosedur masyarakat.
3. Ada keterlibatan masyarakat SOP pelaksanaan SMD,

dalam survey mawas diri,
SMD, dan hasil SMD
pelaksanaan UKM
Puskesmas.

Puskesmas melakukan
komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran,
melalui media komunikasi
yang ditetapkan.
SOP komunikasi dengan

masyarakat dan sasaran
UKM Puskesmas.
5. Adanya kegiatan dalam

yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi
swasta.
Bukti perencanaan dan

pelaksanaan UKM
Puskesmas yang
bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
5.2.1. Rencana kegiatan dalam

terintegrasi dengan rencana
yang lain, dan disusun melalui
proses perencanaan Puskesmas
dengan indikator kinerja yang
jelas, dan mencerminkan visi,
misi, dan tujuan
1. Rencana untuk tahun

RUK Puskesmas dengan
mendatang terintegrasi dalam kejelasan kegiatan tiap
RUK Puskesmas.
UKM.
2. Rencana untuk tahun

berjalan terintegrasi dalam
RPK Puskesmas.
RPK Puskesmas, dengan

kejelasan kegiatan tiap
UKM.
jelas, dan mencerminkan visi,

misi, dan tujuan
3. Ada kejelasan sumber

RUK dan RPK.
pembiayaan baik pada RUK
maupun RPK yang bersumber
dari APBN, APBD, swasta,
dan swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap UKM Kerangka acuan kegiatan

Puskesmas disusun oleh
tiap UKM.
Puskesmas.
5. Jadwal kegiatan disusun

Jadwal kegiatan tiap
oleh Penanggung jawab UKM UKM.
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam 1. Kajian kebutuhan

sop dan Hasil kajian
pelaksanaan UKM Puskesmas masyarakat (community health kebutuhan masyarakat.
disusun berdasarkan kebutuhan analysis) dilakukan.
sasaran dan pihak-pihak terkait
untuk peningkatan status
kesehatan masyarakat.
2. Kajian kebutuhan dan

harapan sasaran dilakukan
Hasil analisis
Penanggung jawab membahas
hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian
sasaran dalam penyusunan
RUK.
RPK Puskesmas.
Puskesmas membahas hasil
kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
5. Jadwal pelaksanaan
kegiatan dilaksanakan dengan
memperhatikan usulan
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang 1. Penanggung jawab UKM

sedang dilaksanakan dapat direvisi Puskesmas melakukan
bila perlu, sesuai dengan
perubahan kebijakan pemerintah kegiatan.
dan/atau perubahan kebutuhan
masyarakat atau sasaran, serta 2. Pelaksanaan monitoring
usulan-usulan perbaikan yang
dilakukan dengan prosedur
rasional. Penanggung jawab wajib
memonitor pencapaian kegiatan, yang jelas.
dan proses pelaksanaan serta
mengambil langkah tindak lanjut
untuk perbaikan.
sop dan Hasil kajian

sasaran.
Jadwal pelaksanaan
kegiatan apakah sesuai
dengan usulan
masyarakat/sasaran.
Hasil monitoring
SOP monitoring, jadwal

dan pelaksanaan
monitoring.
usulan-usulan perbaikan yang

rasional. Penanggung jawab wajib
memonitor pencapaian kegiatan,
dan proses pelaksanaan serta
mengambil langkah tindak lanjut
3. Dilakukan pembahasan
untuk perbaikan.
SOP pembahasan hasil

terhadap hasil monitoring oleh monitoring, bukti
Kepala Puskesmas,
pembahasan, rekomendasi
hasil pembahasan.
4. Dilakukan penyesuaian
Hasil penyesuaian
rencana kegiatan oleh Kepala rencana.
Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas, lintas
terkait berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan untuk
menyesuaikan dengan
5. Pembahasan untuk
perubahan rencana kegiatan
prosedur yang jelas.
SOP perubahan rencana

kegiatan.
6. Keseluruhan proses dan

hasil monitoring
didokumentasikan.
Dokumentasi hasil
monitoring.
7. Keseluruhan proses dan

hasil pembahasan perubahan
rencana kegiatan
didokumentasikan.
Dokumentasi proses dan

hasil pembahasan.
1. Ada uraian tugas

Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
Dokumen uraian tugas

Penanggung jawab.
5.3.1. Uraian tugas Penanggung

Pelaksana ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
2. Ada uraian tugas Pelaksana Dokumen uraian tugas

yang ditetapkan oleh Kepala pelaksana.
Puskesmas.
3. Uraian tugas berisi tugas,

tanggung jawab, dan
kewenangan.
4. Uraian tugas meliputi tugas Isi dokumen uraian tugas.

pokok dan tugas integrasi.
5. Uraian tugas
disosialisasikan kepada
pengemban tugas
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas.
6. Dokumen uraian tugas

didistribusikan kepada
pengemban tugas.
7. Uraian tugas
Bukti pelaksanaan
disosialisasikan kepada lintas sosialisasi urairan tugas
program terkait.
pada lintas program.
5.3.2. Penanggung jawab dan

pelaksana UKM Puskesmas
melaksanakan tugas dan tanggung
jawab sesuai dengan uraian tugas.
1. Kepala Puskesmas
melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas dalam
melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Hasil monitoring
pelaksanaan uraian tugas.
2. Penanggung jawab UKM Hasil monitoring.

Puskesmas melakukan
monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
3. Jika terjadi penyimpangan Bukti tindak lanjut.

terhadap pelaksanaan uraian
tugas oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas, Kepala
lanjut terhadap hasil
monitoring.
4. Jika terjadi penyimpangan Bukti tindak lanjut.

terhadap pelaksanaan uraian
tugas oleh pelaksana,
monitoring.
5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang

secara reguler dan jika perlu
dilakukan perubahan
1. Periode untuk melakukan

kajian ulang terhadap uraian
tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas
tentang kajian ulang
uraian tugas, SOP kajian
ulang uraian tugas.
2. Dilaksanakan kajian ulang Bukti pelaksanaan kajian

terhadap uraian sesuai dengan ulang dan Hasil tinjauan
waktu yang ditetapkan oleh
ulang.
penangung jawab dan
pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil

kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian
tugas, maka dilakukan revisi
terhadap uraian tugas.
4. Perubahan uraian tugas

Ketetapan hasil revisi
ditetapkan oleh Kepala
uraian tugas.
Puskesmas berdasarkan usulan
dari Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai hasil kajian.

Puskesmas membina tata
hubungan kerja dengan pihak
terkait baik lintas program,
maupun lintas sektoral.
Uraian tugas yang direvisi.
1. Kepala Puskesmas bersama Hasil identifikasi pihak

terkait dan peran masingUKM Puskesmas
masing.
mengidentifikasi pihak-pihak
terkait baik lintas program
maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam
UKM Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Uraian peran lintas

Puskesmas bersama dengan program untuk tiap
lintas program
program Puskesmas.
mengidentifikasi peran
masing-masing lintas program
terkait.
3. Penanggung jawab UKM Uraian peran lintas sektor

Puskesmas bersama dengan untuk tiap program
lintas sektor mengidentifikasi Puskesmas.
peran masing-masing lintas
sektor terkait.
4. Peran lintas program dan

lintas sektor
didokumentasikan dalam
kerangka acuan.
5. Komunikasi lintas program Bukti pelaksanaan

dan lintas sektor dilakukan
pertemuan lintas program
melalui pertemuan lintas
dan lintas sektor.
program dan pertemuan lintas
sektor.

memuat peran lintas
5.4.2. Dilakukan komunikasi dan 1. Kepala Puskesmas

koordinasi yang jelas dalam
menetapkan kebijakan dan
pengelolaan UKM Puskesmas prosedur komunikasi dan
koordinasi program.
SK Kepala Puskesmas
dan SOP tentang
mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
2. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan

Puskesmas melakukan
komunikasi lintas
komunikasi kepada pelaksana, program dan lintas sektor.
lintas program terkait, dan
lintas sektor terkait.
3. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan

koordinasi.
melakukan koordinasi untuk
tiap kegiatan dalam
kepada lintas program terkait,
lintas sektor terkait, dan
sasaran.

Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan.
Hasil evaluasi, rencana

tindak lanjut, dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
sektor.
1. Kepala Puskesmas
menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang
menjadi acuan pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.

SOP pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Peraturan, kebijakan,
prosedur, dan format-format
dokumen yang digunakan
dikendalikan.
Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
SOP.
3. Peraturan perundangan dan

pedoman-pedoman yang
menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
SOP Pengendalian
dokumen eksternal dan
pelaksanaan pengendalian
dokumen eskternal.
5.5.1. Peraturan, kebijakan,

kerangka acuan, prosedur
pengelolaan UKM Puskesmas
yang menjadi acuan pengelolaan
dan pelaksanaan ditetapkan,
dikendalikan dan
didokumentasikan.
4. Catatan atau rekaman yang

merupakan hasil pelaksanaan
kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
SOP dan bukti

Penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
1. Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian
UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka
acuan, rencana kegiatan, dan
prosedur pelaksanaan
kegiatan.
SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. Hasil
monitoring pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas
menetapkan prosedur
monitoring.
SOP monitoring, jadwal

dan pelaksanaan
monitoring.

Puskesmas memahami
monitoring.

Hasil monitoring.

monitoring dievaluasi setiap
tahun.

monitoring.
1. Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM
Puskesmas.
SK evaluasi kinerja UKM

prosedur evaluasi kepatuhan
terhadap peraturan, kerangka
acuan, prosedur dalam
Upaya Puskesmas.

prosedur evaluasi kinerja UKM
Puskesmas yang dilaksanakan
oleh Penanggung jawab.
2. Kepala Puskesmas
SOP evaluasi kinerja.
menetapkan prosedur evaluasi
kinerja.

Puskesmas memahami
evaluasi kinerja.

evaluasi kinerja secara
periodik sesuai dengan
SOP evaluasi kinerja, hasil

evaluasi.

evaluasi terhadap UKM
Puskesmas tersebut dievaluasi evaluasi UKM Puskesmas.
setiap tahun.
Puskesmas melakukan
prosedur yang ditetapkan.
SOP monitoring
kesesuaian proses
pelaksanaan program
kegiatan UKM. Bukti
pelaksanaan monitoring
2. Hasil monitoring
ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan
dan pelaksanaan kegiatan.
Hasil monitoring, rencana

tindak lanjut dan bukti
tindak lanjut hasil
monitoring.
3. Hasil monitoring dan tindak Dokumentasi hasil

lanjut perbaikan
monitoring dan tindak
didokumentasikan.
lanjut.

Puskesmas melakukan monitoring
terhadap UKM Puskesmas secara
periodik
5.6.2. Penanggung jawab UKM 1. Penanggung jawab UKM

Puskesmas menunjukkan
Puskesmas memberikan
akuntabilitas dalam mengelola dan arahan kepada pelaksana
melaksanakan UKM Puskesmas, untuk pelaksanaan kegiatan.
dan memberikan pengarahan
kepada pelaksana sesuai dengan
tata nilai, visi, misi, dan tujuan
Puskesmas.
sop pengarahan kepada

pelaksana.
2. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan kajian.

Puskesmas melakukan kajian
secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
3. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan tindak

Puskesmas bersama pelaksana lanjut.
melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian
kinerja.
4. Hasil kajian dan tindak

Dokumentasi hasil kajian
lanjut didokumentasikan dan dan pelaksanaan tindak
dilaporkan kepada Kepala
lanjut.
Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan untuk Bukti pelaksanaan

membahas hasil penilaian
pertemuan penilaian
kinerja bersama dengan
kinerja.
Kepala Puskesmas.

Puskesmas melakukan pertemuan
penilaian kinerja secara periodik

Puskesmas melakukan
penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur penilaian kinerja.
Hasil penilaian kinerja.
2. Dilaksanakan pertemuan
Kerangka acuan, SOP
penilaian kinerja paling sedikit pertemuan penilaian
dua kali setahun.
kinerja, bukti pelaksanaan
pertemuan.

ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan
dilaporkan.
Bukti tindak lanjut,

laporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
1. Kepala Puskesmas
menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai
SK hak dan kewajiban

sasaran.
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran

ditetapkan dan disosialisasikan
kepada sasaran serta semua pihak
yang terkait, dan dilaksanakan
Puskesmas.
2. Hak dan kewajiban sasaran SOP sosialisasi hak dan

kewajiban sasaran.
sasaran, pelaksana, lintas
terkait.
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang

mengatur perilaku Penanggung
Pelaksana dalam proses
kegiatan. Aturan tersebut
mencerminkan tata nilai, visi,
misi, dan tujuan Puskesmas serta
tujuan dari masing-masing UKM
Puskesmas.
1. Kepala Puskesmas
SK aturan, tata nilai,
menentukan aturan, tata nilai budaya dalam pelaksanaan
dan budaya dalam
UKM Puskesmas.
yang disepakati bersama
UKM Puskesmas dan
Pelaksana.

memahami aturan tersebut.

melaksanakan aturan tersebut.
4. Penanggung jawab UKM Bukti tindak lanjut.

lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang
tidak sesuai dengan aturan
tersebut.
n Masyarakat
syarakat
APAKAH
DOKUME
N SUDAH
ADA
?
TIDA
K
KET
SELF ASSESMENT
Auditor
Waktu pelaksanaan
Instrumen Audit
:Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)

:
:
:
Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)

NO
Kriteria audit
Elemen Penilaian
6.1.1. Kepala Puskesmas,

1. Ada komitmen Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
Puskesmas dan Pelaksana,
dan Pelaksana untuk meningkatkan
bertanggung jawab dalam
kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
membudayakan perbaikan
kegiatan UKM Puskesmas secara
kinerja secara berkesinambungan,
berkesinambungan.
konsisten dengan tata nilai, visi,
misi, dan tujuan Puskesmas

kebijakan peningkatan kinerja dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
3. Kepala Puskesmas menetapkan tata

nilai dalam pengelolaan dan

Puskesmas dan Pelaksana memahami
upaya perbaikan kinerja dan tata nilai
yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.

Puskesmas menyusun rencana
perbaikan kinerja yang merupakan
bagian terintegrasi dari perencanaan
mutu Puskesmas.

Puskesmas memberikan peluang
inovasi kepada pelaksana, lintas
untuk perbaikan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

perbaikan kinerja secara
berkesinambungan, tercermin
dalam pengelolaan dan

melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang
perlu dilakukan.
2. Penilaian kinerja dilakukan

berdasarkan indikator-indikator
kinerja yang ditetapkan untuk masingmasing UKM Puskesmas mengacu
kepada kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

menunjukkan komitmen untuk
berkesinambungan.

Puskesmas bersama dengan Pelaksana
menyusun rencana perbaikan kinerja
berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja.

Puskesmas bersama dengan pelaksana
melakukan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan.
6.1.3. Penanggung jawab UKM 1. Keterlibatan lintas program dan

lintas sektor terkait dalam pertemuan
bertanggung jawab dan
monitoring dan evaluasi kinerja.
menunjukkan peran serta mereka
dalam memperbaiki kinerja
dengan memberikan pelayanan
yang lebih baik kepada sasaran.
2. Lintas program dan lintas sektor

terkait memberikan saran-saran
inovatif untuk perbaikan kinerja.

kinerja.

6.1.4. Ada upaya memberdayakan 1. Dilakukan survei untuk

sasaran untuk berperan serta
memperoleh masukan dari tokoh
dalam memperbaiki kinerja.
masyarakat dan/atau sasaran dalam

upaya untuk perbaikan kinerja.
2. Dilakukan pertemuan bersama

dengan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran
untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,

lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam perencanaan
perbaikan kinerja.
4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,

lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam pelaksanaan
kegiatan perbaikan kinerja.
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja 1. Kepala Puskesmas menetapkan

masing-masing UKM Puskesmas kebijakan dan prosedur
didokumentasikan
pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
2

didokumentasikan sesuai prosedur
yang ditetapkan.

disosialisasikan kepada pelaksana,
terkait.
6.1.6. Puskesmas melakukan kaji 1. Kepala Puskesmas bersama dengan

banding (benchmarking) dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas
Puskesmas lain tentang kinerja menyusun rencana kaji banding.
UKM Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas bersama dengan

Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana menyusun instrumen
kaji banding.

melakukan kegiatan kaji banding.

mengidentifikasi peluang perbaikan
berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan
kinerja.

melakukan perbaikan kinerja.


terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding.
6.1.7. Puskesmas menjalankan

1. Ada Upaya KIA yang mengacu
Upaya Kesehatan Ibu dan Anak pada Pedoman dari Dinas Kesehatan
sesuai dengan kebijakan dari
Kabupaten/Kota.
Dinas Kesehatan dan kebutuhan
masyarakat
2. Terdapat indikator-indikator kinerja

Upaya KIA dan pencapaiannya.
3. Program KIA disusun berdasarkan

pencapaian kinerja Upaya KIA di
Puskesmas.
4. Terdapat kerangka acuan

5. Upaya KIA dilaksanakan sesuai


lanjut terhadap pelaksanaan Upaya
KIA.
6.1.9. Puskesmas melaksanakan

penanggulangan HIV/AIDS
penanganan HIV/AIDS di
pelayanan dasar
1. Kepala Puskesmas berperan aktif

dalam menyusun program
Puskesmas

penanganan HIV/AIDS di
pelayanan dasar
2
2. Kepala Puskesmas berperan aktif

dalam menetapkan keseluruhan
proses pelaksanaan program
Puskesmas sebagai Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
3. Adanya tim penanggulangan

HIV/AIDS di Puskesmas dengan
program kerja tim
4. Dilaksanakannya program
penanggulangan HIV/AIDS sesuai
dengan program kerja tim

lanjut terhadap pelaksanaan program
6.1.10. Puskesmas melaksanakan 1. Adanya ketentuan di Puskesmas

program penanggulangan TB
untuk menerapkan strategi DOTS
sesuai dengan strategi DOTS
2. Dilaksanakannya strategi DOTS

3. Terdapat prosedur penanganan TB

4. Pelaksanaan penanganan kasus TB

sesuai dengan prosedur

Puskesmas
6. Dilakukan tindak lanjut terhadap

Puskesmas
ESMENT
dan MDGs (SKM)
ran Kinerja dan MDGs (SKM)

Dokumen di
Puskesmas
komitmen bersama
untukmeningkatkan kinerja
(bukti-bukti proses
pertemuan, maupun dokumen
lain yang membuktikan
adanya kegiatan
penggalangan komitmen).
SK Kepala Puskesmas
tentang peningkatan kinerja.
SK Kepala Puskesmas
tentang tata nilai dalam
kegiatan.
Rencana perbaikan kinerja,

dan tindak lanjut.
Bukti-bukti inovasi program

kegiatan UKM atas masukan
pelaksana, lintas program,
lintas sektor.
APAKAH
DOKUMEN
SUDAH ADA
? TIDA KET
YA
K
Bukti pertemuan pembahasan

kinerja dan upaya perbaikan.
Indikator penilaian kinerja

dan hasil-hasilnya.
Bukti komitmen untuk

berkesinambungan.
Rencana perbaikan kinerja

berdasarkan hasil monitoring.
Bukti pelaksanaan perbaikan

kinerja.

kinerja yang melibatkan
terkait.
Bukti-bukti saran inovatif

dari lintas program dan lintas
sektor.
penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
Bukti-bukti keterlibatan
dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Panduan dan instrumen

survei, bukti pelaksanaan
survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh
masyarakat, LSM, dan/atau
sasaran.

dengan tokoh masyarakat,
LSM, sasaran kegiatan UKM
untuk memperoleh masukan.

penyusunan rencana
perbaikan kinerja, rencana
(plan of action) perbaikan
program kegiatan UKM.

kinerja.
SK Kepala Puskesmas, SOP

perbaikan kinerja.
Dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja.
Bukti sosialisasi kegiatan
perbaikan kinerja ke lintas
Rencana kaji banding

pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Laporan pelaksanaan kaji

banding.
Rencana perbaikan
pelaksanaan program
kegiatan UKM berdasar hasil
kaji banding.
Laporan pelaksanaan
perbaikan.
Hasil evaluasi kegiatan kaji

banding.
Hasil evaluasi perbaikan

kinerja sesudah kegiatan kaji
banding.

Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Indikator kinerja Upaya KIA
dan pencapaiannya.
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
pencapaian kinerja.
Kerangka acuan pelaksanaan
Upaya KIA.
Laporan pelaksanaan Upaya
KIA.
lanjut pelaksanaan Upaya
KIA.
Perencanaan program
penanggulangan HIV/AIDS
di Puskesmas
SK Kepala Puskesmas
tentang pembentukan tim
Penanggulanggan
HIV/AIDS, SOP pelaksanaan
program penanggulangan
Tim Penanggulangan
dengan uraian tugas yang
jelas
Program kerja tim, laporan
kegiatan tim

lanjut pelaksanaan program
kerja tim
SK Ketentuan menerapkan
DOTS di Puskesmas
Bukti pelaksanaan DOTS di

Puskesmas: rekam medis
pasien TB, laporan kegiatan.
SOP penangangan TB
Laporan pelaksanaan strategi
DOTS
Hasil evaluasi pelaksanaan
penanganan TB dengan
strategi DOTS
Tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi
SELF ASSESMENT
Nama unit yang diaudi: Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Auditor
:
Waktu pelaksanaan
:
Instrumen Audit
:
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

NO
Kriteria audit
Elemen Penilaian
Dokumen di
Puskesmas
7.1.1. Prosedur pendaftaran 1. Tersedia prosedur pendaftaran. SOP pendaftaran

dilaksanakan dengan
efektif dan efisien dengan
memperhatikan kebutuhan
2. Tersedia bagan alur
Bagan alur pendaftaran
pelanggan
pendaftaran.
3. Petugas mengetahui dan

mengikuti prosedur tersebut.
4. Pelanggan mengetahui dan

mengikuti alur yang ditetapkan.
5. Terdapat cara mengetahui

bahwa pelanggan puas terhadap
proses pendaftaran.
SOP untuk menilai kepuasan

pelanggan, form survei pasien
6. Terdapat tindak lanjut jika

pelanggan tidak puas
Hasil survei dan tindak lanjut

survei
7. Keselamatan pelanggan
terjamin di tempat pendaftaran.
SOP identifikasi pasien
7.1.2. Informasi tentang

1. Tersedia media informasi
pendaftaran tersedia dan
tentang pendaftaran di tempat
terdokumentasi pada waktu pendaftaran
pendaftaran
SOP pendaftaran
Media informasi di tempat

pendaftaran
2. Semua pihak yang

membutuhkan informasi
penyampaian informasi di
pendaftaran memperoleh informasi tempat pendaftaran
sesuai dengan yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat memperoleh

informasi lain tentang sarana
pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat tanggapan

sesuai yang dibutuhkan ketika
meminta informasi kepada petugas
SOP penyampaian informasi,

ketersediaan informasi lain

Ketersediaan informasi tentang
kerjasama dengan fasilitas rujukan fasilitas rujukan, MOU dengan
lain
tempat rujukan

bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain
7.1.3. Hak dan kewajiban

pasien, keluarga, dan
petugas dipertimbangkan
dan diinformasikan pada
saat pendaftaran.

Informasi tentang hak dan
pasien/keluarga diinformasikan
kewajiban pasien/keluarga
selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga

pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses pendaftaran
3. Terdapat upaya agar

pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
masing-masing
SOP penyampaian hak dan

kewajiban pasien kepada pasien
dan petugas, bukti-bukti
pelaksanaan penyampaian
informasi
4. Pendaftaran dilakukan oleh

petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien
Persyaratan kompetensi petugas,

pola ketenagaan, dan kesesuaian
terhadap persyaratan
kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang
diikuti
5. Terdapat kriteria petugas yang

bertugas di ruang pendaftaran
Persyaratan kompetensi petugas

pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan SOP pendaftaran

efisien, ramah, dan responsif
terhadap kebutuhan pelanggan
7. Terdapat mekanisme koordinasi

petugas di ruang pendaftaran
dengan unit lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien

antara pendaftaran dengan unitunit penunjang terkait (misal
SOP rapat antar unit kerja, SOP
transfer pasien)
8. Terdapat upaya Puskemas

Bukti sosialisasi hak dan
memenuhi hak dan kewajiban
kewajiban pasien baik kepada
pasien/keluarga, dan petugas
pasien (misal brosur, leaflet,
dalam proses pemberian pelayanan poster) maupun karyawan (misal
di Puskesmas
melalui rapat)
7.1.4. Tahapan pelayanan

klinis diinformasikan
kepada pasien untuk
menjamin kesinambungan
pelayanan.
1. Tersedia tahapan dan prosedur

pelayanan klinis yang dipahami
oleh petugas
2. Sejak awal pasien/keluarga

memperoleh informasi dan paham
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis pelayanan Brosur, papan pengumuman

di Puskesmas berserta jadwal
tentang jenis dan jadwal
pelayanan
pelayanan

Perjanjian kerja sama dengan
sarana kesehatan lain untuk
sarana kesehatan untuk rujukan
menjamin kelangsungan pelayanan klinis, rujukan diganostik, dan
klinis (rujukan klinis, rujukan
rujukan konsultatif, bukti
diagnostik, dan rujuakn
pelaksanaan rujukan.
konsultatif)
7.1.5. Kendala fisik,

bahasa, budaya dan
penghalang lain dalam
memberikan pelayanan
diusahakan dikurangi
1. Pimpinan dan staf Puskesmas Hasil identifikasi hambatan

mengidentifikasi hambatan bahasa, bahasa, budaya, bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
kebiasaan dan penghalang lain.
penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang
dilayani
2. Ada upaya tindak lanjut untuk

mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
3. Upaya tersebut telah

dilaksanakan.
Bukti adanya upaya tindak

lanjut untuk mengatasi
hambatan dalam pelayanan.
7.2.1. Proses kajian awal 1. Terdapat prosedur pengkajian

SOP pengkajian awal klinis
dilakukan secara paripurna, awal yang paripurna (meliputi
mencakup berbagai
anamesis/alloanamnesis,
kebutuhan dan harapan pemeriksan fisik dan pemeriksaan
pasien/keluarga.
penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai

kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan oleh

tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian
3. Pemeriksaan dan diagnosis

SOP pelayanan medis, SOP
mengacu pada standar profesi dan asuhan keperawatan
standar asuhan
4. Prosedur pengkajian yang ada

menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
7.2.2. Hasil kajian dicatat

dalam catatan medis dan
mudah diakses oleh
petugas yang bertanggung
jawab terhadap pelayanan
pasien
2. Informasi tersebut meliputi

informasi yang dibutuhkan untuk
kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan
3. Dilakukan koordinasi dengan

petugas kesehatan yang lain untuk
menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
7.2.3. Pasien dengan

kebutuhan darurat,
mendesak, atau segera
diberikan prioritas untuk
asesmen dan pengobatan.
SOP pelayanan medis
1. Dilakukan identifikasi informasi SOP kajian awal yang memuat

apa saja yang dibutuhkan dalam informasi apa saja yang harus
pengkajian dan harus dicatat dalam diperoleh selama proses
rekam medis
pengkajian (tim pelayanan klinis
perlu menetapkan informasi apa
saja yang perlu dicantumkan
dalam rekam medis pasien)

pelayanan klinis
1. Petugas Gawat Darurat

Puskesmas melaksanakan proses
triase untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan
emergensi.
SOP kajian awal yang memuat

informasi apa saja yang harus
pengkajian
SOP Triase
2. Petugas tersebut dilatih

menggunakan kriteria ini.
3. Pasien diprioritaskan atas dasar

urgensi kebutuhan.
4. Pasien emergensi diperiksa dan

dibuat stabil terlebih dahulu sesuai
kemampuan Puskesmas sebelum
dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih
tinggi
7.3.1. Tenaga kesehatan 1. Kajian dilakukan oleh tenaga

dan/atau tim kesehatan kesehatan yang profesional dan
antar profesi yang
kompeten
profesional melakukan
kajian awal untuk
menetapkan diagnosis
medis dan diagnosis
keperawatan
Kerangka acuan pelatihan

petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan
SOP rujukan pasien emergensi

(yang memuat proses stabilisasi,
dan memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk menerima
rujukan)

pelayanan klinis.
2. Tersedia tim kesehatan antar

profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim
SOP pembentukan tim

interprofesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan
perawatan kesehatan
masyarakat/home care
3. Terdapat kejelasan proses

pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
SOP pendelegasian wewenang
4. Petugas yang diberi

kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi
persyaratan
Persyaratan pelatihan yang

harus diikuti dan pemenuhannya
untuk tenaga profesional yang
belum memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan
7.3.2. Terdapat peralatan

dan tempat yang memadai
untuk melakukan kajian
awal pasien
1. Tersedia peralatan dan tempat Persyaratan peralatan klinis di

pemeriksaan yang memadai untuk Puskesmas, Daftar inventaris
melakukan pengkajian awal pasien peralatan klinis di Puskesmas
secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas terhadap

peralatan di tempat pelayanan
SOP pemeliharaan peralatan,

perlu disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
3. Peralatan dan sarana pelayanan SOP pemeliharaan sarana

yang digunakan menjamin
(gedung), jadwal pelaksanaan,
keamanan pasien dan petugas
perlu disterilkan.
7.4.1. Terdapat prosedur 1. Terdapat kebijakan dan prosedur Kebijakan dan SOP penyusunan
yang efektif untuk
yang jelas untuk menyusun
rencana layanan medis. SOP
menyusun rencana layanan rencana layanan medis dan
penyusunan rencana layanan
baik layanan medis maupun rencana layanan terpadu jika
terpadu jika diperlukan
layanan terpadu jika pasien diperlukan penanganan secara tim. penanganan secara tim.
membutuhkan penanganan
oleh tim kesehatan yang
terkoordinasi.
2. Setiap petugas yang terkait

dalam pelayanan klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur tersebut
serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian sop evaluasi kesesuaian layanan

pelaksanaan rencana terapi
klinis dengan rencana
dan/atau rencana asuhan dengan terapi/rencana asuhan (SOP
audit klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut jika

Hasil evaluasi. Bukti tindak
terjadi ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan kebijakan
dan prosedur

pelaksanaan dan hasil tindak
lanjut.
7.4.2. Rencana layanan

klinis disusun bersama
pasien dengan
memperhatikan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai
budaya pasien
1. Petugas kesehatan dan/atau tim

kesehatan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan
2. Rencana layanan disusun untuk

setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai
Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan tindak lanjut
3. Penyusunan rencana layanan

kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan

tersedia, pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih
tenaga/ profesi kesehatan
7.4.3. Rencana layanan

1. Layanan dilakukan secara
terpadu disusun secara
paripurna untuk mencapai hasil
komprehensif oleh tim
yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan antar profesi
kesehatan dan pasien/keluarga
dengan kejelasan
pasien
tanggung jawab dari
masing-masing anggotanya.

hak dan kewajiban pasien yang
di dalamnya memuat hak untuk
memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
SOP layanan terpadu

disusun dengan tahapan waktu
yang jelas

SOP layanan terpadu
dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin terjadi

SOP penyusunan layanan
pada pasien dipertimbangkan sejak terpadu
awal dalam menyusun rencana
layanan
5. Efek samping dan risiko

pengobatan diinformasikan
SOP pemberian informasi

tentang efek samping dan risiko
pengobatan

medis
Rekam medis
7. Rencana layanan yang disusun

juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
SOP pendidikan/penyuluhan
pasien
1. Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan
2. Tersedia formulir persetujuan

tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
Form informed consent
7.4.4. Persetujuan tindakan

medik diminta sebelum
pelaksanaan tindakan bagi
yang membutuhkan
persetujuan tindakan
medik.
SOP layanan terpadu

memperoleh persetujuan tersebut
4. Pelaksanaan informed consent

didokumentasikan.
Dokumen bukti pelaksanaan

informed consent pada rekam
medis

informed consent.
SOP evaluasi informed consent,

hasil evaluasi, tindak lanjut
7.5.1. Terdapat prosedur 1. Tersedia prosedur rujukan yang SOP rujukan

rujukan yang jelas
jelas serta jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan

berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan
layanan
SOP rujukan
3. Tersedia prosedur
mempersiapkan pasien/ keluarga
pasien untuk dirujuk
SOP persiapan pasien rujukan
4. Dilakukan komunikasi dengan SOP rujukan

fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
7.5.2. Rencana rujukan dan 1. Informasi tentang rujukan

kewajiban masing-masing disampaikan dengan cara yang
dipahami oleh tenaga
mudah dipahami oleh
kesehatan dan
SOP rujukan
2. Informasi tersebut mencakup

SOP rujukan
alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan

fasilitas kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan asuhan
Perjanjian Kerja Sama PKS

dengan fasilitas kesehatan
rujukan
1. Informasi klinis pasien atau

resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
SOP rujukan. Resume klinis

pasien yang dirujuk
7.5.3. Fasilitas rujukan

penerima diberi resume
tertulis mengenai kondisi
klinis pasien dan tindakan
yang telah dilakukan oleh
Puskesmas pada saat
mengirim pasien
2. Resume klinis memuat kondisi

pasien.
Puskesmas pada saat

mengirim pasien
3. Resume klinis memuat prosedur

dan tindakan-tindakan lain yang
telah dilakukan
4. Resume klinis memuat

kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut
1
2
7.5.4. Selama proses

rujukan pasien secara
langsung, staf yang
kompeten terus memonitor
kondisi pasien.
1. Selama proses rujukan secara

langsung semua pasien selalu
dimonitor oleh staf yang
kompeten.
SOP rujukan
2. Kompetensi staf yang

Persyaratan kompetensi petugas
melakukan monitor sesuai dengan yang melakukan monitoring dan
kondisi pasien.
bukti pelaksanaannya
7.6.1. Pedoman pelayanan 1. Tersedia pedoman dan prosedur SOP pelayanan klinis
dipakai sebagai dasar untuk pelayanan klinis
melaksanakan layanan
klinis
2. Penyusunan dan penerapan
rencana layanan mengacu pada

pedoman dan prosedur yang
berlaku
3
3. Layanan dilaksanakan sesuai

dengan pedoman dan prosedur
yang berlaku
4. Layanan diberikan sesuai

dengan rencana layanan
5. Layanan yang diberikan kepada Rekam medis

pasien didokumentasikan
6. Perubahan rencana layanan

perkembangan pasien.
Rekam medis
7. Perubahan tersebut dicatat

dalam rekam medis
Rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan medis, Rekam medis

memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan
yang dituangkan dalam informed
consent.
7.6.2. Pelaksanaan layanan 1. Kasus-kasus gawat darurat

Daftar kasus-kasus gawat
bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa darurat/berisiko tinggi yang
dan/atau berisiko tinggi terjadi diidentifikasi
biasa ditangani
dipandu oleh kebijakan dan
prosedur yang berlaku
2. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan dan SOP penanganan

penanganan pasien gawat darurat pasien gawat darurat
(emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan dan SOP penanganan

penanganan pasien berisiko tinggi pasien berisiko tinggi

MOU kerjasama
sarana kesehatan yang lain, apabila
tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur pencegahan Panduan, SOP Kewaspadaan

(kewaspadaan universal) terhadap Universal
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
7.6.4. Hasil pemantauan 1. Ditetapkan indikator untuk

pelaksanaan layanan
memantau dan menilai
digunakan untuk
pelaksanaan layanan klinis.
menyesuaikan rencana
layanan.
Daftar indikator klinis yang

digunakan untuk pemantauan
dan evaluasi layanan klinis
2. Pemantauan dan penilaian

terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun
kualitatif
3. Tersedia data yang dibutuhkan

untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis
Data hasil monitoring dan

evaluasi

indikator yang dikumpulkan
Data analisis hasil monitoring

dan evaluasi

terhadap hasil analisis tersebut
untuk perbaikan layanan klinis
Data tindak lanjut
7.6.5. Seluruh petugas

kesehatan memperhatikan
dan menghargai kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan layanan
1. Tersedia kebijakan dan prosedur SOP identifikasi dan

untuk mengidentifikasi keluhan
penanganan keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan

menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut

penanganan keluhan
3. Keluhan pasien/keluarga pasien Hasil identifikasi keluhan,

ditindaklanjuti
4. Dilakukan dokumentasi tentang Dokumentasi hasil identifikasi,

keluhan dan tindak lanjut keluhan analisis, dan tindak lanjut
pasien/keluarga pasien.
keluhan
7.6.6. Pelaksanaan layanan

dilakukan untuk menjamin
kelangsungan dan
menghindari pengulangan
yang tidak perlu

untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan
SK Kepala Puskesmas yang

mewajibkan penulisan lengkap
dalam rekam medis: semua
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan pada
pasien dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan lain
untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat jika
terjadi pengulangan
diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas
kesehatan wajib memberitahu
kepada dokter yang
bersangkutan.
2. Tersedia kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas dan SOP

untuk menjamin kesinambungan layanan klinis yang menjamin
pelayanan
kesinambungan layanan
3. Layanan klinis dan pelayanan

penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
7.6.7. Pasien dan keluarga

pasien memperoleh
penjelasan tentang hak dan
tanggung jawab mereka
berhubungan dengan
penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan,
termasuk penolakan untuk
dirujuk ke fasilitas
kesehatan yang lebih
memadai.

keluarganya tentang hak mereka
melanjutkan pengobatan.

keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka.

keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.

keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan.

hak dan kewajiban pasien yang
didalamnya memuat hak untuk
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan. SOP tentang
penolakan pasien untuk
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
7.7.1. Pelayanan anestesi 1. Tersedia pelayanan anestesi

SK tentang jenis-jenis sedasi
lokal dan sedasi di
lokal dan sedasi sesuai kebutuhan yang dapat dilakukan di
Puskesmas dilaksanakan di Puskesmas
Puskesmas.
memenuhi standar di
Puskesmas, standar
nasional, undang-undang,
dan peraturan serta standar
profesi sesuai dengan
kebutuhan pasien
2. Pelayanan anestesi lokal dan

sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
SK tentang tenaga kesehatan

yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan SOP pemberian anestesi lokal

sedasi dipandu dengan kebijakan dan sedasi di Puskesmas
dan prosedur yang jelas
4. Selama pemberian anestesi lokal SK & SPO monitoring status

dan sedasi petugas melakukan
fisiologi pasien selama
monitoring status fisiologi pasien pemberian anestesi lokal dan
sedasi
5. Anestesi lokal dan sedasi,

teknik anestesi lokal dan sedasi
ditulis dalam rekam medis pasien
minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
SK jenis- jenis pembedahan

minor yang dapat dilakukan di
puskesmas . Sop tindakan
pembedahan

minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil
kajian.

minor menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga
pasien
4. Sebelum melakukan tindakan

harus mendapatkan persetujuan
5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis
7. Status fisiologi pasien dimonitor SOP tindakan pembedahan

terus menerus selama dan segera
setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
7.7.2. Pelayanan bedah di

Puskesmas direncanakan
dan dilaksanakan
memenuhi standar di
Puskesmas, standar
nasional, undang-undang,
dan peraturan serta standar
profesi sesuai dengan
kebutuhan pasien
7.8.1.Pasien/keluarga
memperoleh penyuluhan
kesehatan dengan
pendekatan yang
komunikatif dan bahasa
yang mudah dipahami
1. Penyusunan dan pelaksanaan

layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan
sk & SOP dan

pendidikan/penyuluhan pada
pasien
kesehatan dengan
pendekatan yang
komunikatif dan bahasa
yang mudah dipahami
2
2. Pedoman/materi penyuluhan
kesehatan mencakup informasi
pasien
mengenai penyakit, penggunaan
obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.
3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan pasien. Media penyuluhan
bagi pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca
4. Dilakukan penilaian terhadap

efektivitas penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga pasien
agar mereka dapat berperan aktif
dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan
yang diberikan
7.10.3. Pelaksanaan
rujukan dilakukan atas
dasar kebutuhan dan
pilihan pasien
SOP tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pasien
(misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama
proses rujukan.
2. Apabila tersedia lebih dari satu SOP rujukan

sarana yang dapat menyediakan
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan
diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan
3. Kriteria rujukan dilakukan

sesuai dengan SOP rujukan
4. Dilakukan persetujuan rujukan SOP rujukan, form persetujuan

rujukan
SOP rujukan, kriteria pasienpasien yang perlu/harus dirujuk
(LKBP)
APAKAH
DOKUMEN
SUDAH
ADA ?
YA
TIDAK
KET
SELF ASSESMENT
Nama unit yang diaudit: Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
Auditor
:
Waktu pelaksanaan
:
Instrumen Audit
:
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
Elemen Penilaian
NO
Kriteria audit
8.1.1. Pemeriksaan
1. Ditetapkan jenis-jenis
laboratorium dilakukan oleh pemeriksaan laboratorium yang
petugas yang kompeten dan dapat dilakukan di Puskesmas
berpengalaman untuk
melakukan dan/atau
menginterpretasikan hasil
pemeriksaan
Dokumen di
Puskesmas
SK tentang jenis-jenis
yang tersedia, SOP
pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan laboratorium
2. Tersedia jenis dan jumlah

Pola ketenagaan, persyaratan
petugas kesehatan yang kompeten kompetensi, ketentuan jam
sesuai kebutuhan dan jam buka
buka pelayanan
pelayanan
3. Pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh analis/petugas
yang terlatih dan berpengalaman
analis/petugas laboratorium
4. Interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh
petugas yang terlatih dan
berpengalaman
interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium
1. Tersedia kebijakan dan

prosedur untuk permintaan
pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan
penyimpan spesimen
Kebijakan dan SOP

permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan
spesimen
8.1.2. Terdapat kebijakan

dan prosedur spesifik untuk
setiap jenis pemeriksaan
laboratorium
2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan laboratorium

laboratorium
3. Dilakukan pemantauan secara

berkala terhadap pelaksanaan
prosedur tersebut
SOP pemantauan pelaksanaan

prosedur pemeriksaan
laboratorium, hasil
pemantauan, tindak lanjut
pemantauan

SOP penilaian ketepatan waktu
ketepatan waktu penyerahan hasil penyerahan hasil, hasil
evaluasi dan tindak lanjut hasil
evaluasi

SK dan SOP pelayanan di luar
prosedur pemeriksaan di luar jam jam kerja
kerja (pada Puskesmas rawat inap
atau pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di luar
jam kerja)

SOP pemeriksaan laboratorium
untuk pemeriksaan yang berisiko yang berisiko tinggi
tinggi (misalnya spesimen sputum,
darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan

dan keselamatan kerja, dan alat
pelindung diri bagi petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan terhadap SOP penggunaan alat

penggunaan alat pelindung diri
pelindung diri, SOP
dan pelaksanaan prosedur
pemantauan terhadap
kesehatan dan keselamatan kerja penggunaan alat pelindung diri
9. Tersedia prosedur pengelolaan

bahan berbahaya dan beracun, dan
limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium
10
10. Tersedia prosedur pengelolaan SOP pengelolaan reagen

reagen di laboratorium
11
11. Dilakukan pemantauan dan

tindak lanjut terhadap pengelolaan
limbah medis apakah sesuai
dengan prosedur
SOP kesehatan dan

keselamatan kerja bagi petugas
SOP pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, SOP
pengelolaan limbah hasil
menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium, SK
tentang waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien
urgen (cito)
2. Ketepatan waktu melaporkan

hasil pemeriksaan yang
urgen/gawat darurat diukur.
SOP pemantauan waktu

penyampaian hasil
untuk pasien urgen/gawat
darurat. Hasil pemantauan.
3. Hasil laboratorium dilaporkan

dalam kerangka waktu guna
memenuhi kebutuhan pasien
Hasil pemantauan pelaporan

hasil pemeriksaan laboratorium
8.1.3. Hasil pemeriksaan

laboratorium selesai dan
tersedia dalam waktu sesuai
dengan ketentuan yang
ditetapkan
8.1.4. Ada prosedur

melaporkan hasil tes
diagnostik yang kritis
1. Metode kolaboratif digunakan SOP pelaporan hasil

untuk mengembangkan prosedur pemeriksaan laboratorium
untuk pelaporan hasil yang kritis yang kritis, rekam medis
dan pemeriksaan diagnostik

nilai ambang kritis untuk setiap
tes
SOP pelaporan hasil

yang kritis: penetapan nilai
ambang kritis untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut menetapkan SOP pelaporan hasil

oleh siapa dan kepada siapa hasil pemeriksaan laboratorium
yang kritis dari pemeriksaan
yang kritis, rekam medis
diagnostik harus dilaporkan

apa yang dicatat di dalam rekam
medis pasien
5. Proses dimonitor untuk

memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring

montiroing, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
laboratorium
8.1.5. Reagensia esensial

1. Ditetapkan reagensia esensial SK tentang jenis reagensia
dan bahan lain yang
dan bahan lain yang harus tersedia esensial dan bahan lain yang
diperlukan sehari-hari selalu
harus tersedia
tersedia dan dievaluasi
untuk memastikan akurasi
dan presisi hasil.
2. Reagensia esensial dan bahan

lain tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan jika reagen tidak
tersedia
3. Semua reagensia disimpan dan SOP penyimpanan dan

didistribusi sesuai pedoman dari distribusi reagensia
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang
ada pada kemasan
4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis untuk evaluasi

dilaksanakan untuk mengevaluasi reagensi, bukti evaluasi dan
semua reagensia agar memberikan tindak lanjut
hasil yang akurat dan presisi
5. Semua reagensia dan larutan

diberi label secara lengkap dan
akurat
8.1.6. Ditetapkan nilai

normal dan rentang nilai
yang digunakan untuk
interpretasi dan pelaporan
hasil laboratorium
SK tentang menyatakan kapan

reagensia tidak tersedia (batas
buffer stock untuk melakukan
order)
SOP pelabelan
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK rentang nilai yang menjadi

nilai/rentang nilai rujukan untuk rujukan hasil pemeriksaan
setiap pemeriksaan yang
laboratorium
dilaksanakan
2. Rentang nilai rujukan ini harus Form laporan hasil

disertakan dalam catatan klinis
pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan
3. Pemeriksaan yang dilakukan

oleh laboratorium luar harus
mencantumkan rentang nilai
Form laporan hasil

4. Rentang nilai dievaluasi dan

direvisi berkala seperlunya
SOP evaluasi terhadap rentang

nilai, hasil evaluasi dan tindak
lanjut
8.1.7. Pengendalian mutu

dilakukan, ditindaklanjuti
dan didokumentasi untuk
setiap pemeriksaan
laboratorium

prosedur pengendalian mutu
SK dan SOP pengendalian

mutu laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau

SOP kalibrasi dan validasi
validasi instrumen/alat ukur tepat instrumen
waktu dan oleh pihak yang
kompeten sesuai prosedur

dilakukannya kalibrasi atau
validasi, dan masih berlaku
4. Apabila ditemukan
SOP perbaikan, bukti
penyimpangan dilakukan tindakan pelaksanaan perbaikan
perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu

eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten
SK tentang PME, Hasil PME.
6. Terdapat mekanisme rujukan

spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien
SOP rujukan laboratorium

dilakukannya pemantapan mutu
internal dan eksternal
SOP PMI dan PME, bukti

pelaksanaan PMI dan PME
8.1.8. Program keselamatan

(safety) direncanakan,
dilaksanakan, dan
didokumentasikan
kalibrasi atau validasi
1. Terdapat program
laboratorium yang mengatur risiko laboratorium, bukti
keselamatan yang potensial di
pelaksanaan program
laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah bagian dari Kerangka acuan program

program keselamatan di
Puskesmas
laboratorium, dan Panduan
Program Keselamatan Pasien
di Puskesmas
3. Petugas laboratorium
SOP pelaporan program
melaporkan kegiatan pelaksanaan keselamatan dan pelaporan
program keselamatan kepada
insiden, bukti laporan.
pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
4. Terdapat kebijakan dan

prosedur tertulis tentang
penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis SOP penerapan manajemen

dan tindak lanjut risiko
risiko laboratorium, bukti
keselamatan di laboratorium
identifikasi risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
6. Staf laboratorium diberikan

orientasi untuk prosedur dan
kerja
SOP orientasi prosedur dan

kerja, bukti pelaksanaan
program orientasi
7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk
prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
SOP pelatihan dan pendidikan

untuk prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan baru,
bukti pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan
1. Terdapat metode yang

digunakan untuk menilai dan
mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
SOP penilaian, pengendalian,

penyediaan dan penggunaan
obat
8.2.1. Berbagai jenis obat

yang sesuai dengan
kebutuhan tersedia dalam
jumlah yang memadai
SK dan SOP tentang

penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
2. Terdapat kejelasan prosedur

SOP penyediaan dan
penyediaan dan penggunaan obat penggunaan obat

bertanggung jawab

SK dan SOP tentang
yang menjamin ketersediaan obat- penyediaan obat yang
obat yang seharusnya ada
menjamin ketersediaan obat
6. Tersedia daftar formularium

obat Puskesmas
SK Penanggung jawab
pelayanan obat
Formularium obat
7. Dilakukan evaluasi dan tindak SOP evaluasi ketersediaan obat

lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium, hasil
dibandingkan dengan formularium evaluasi dan tindak lanjut
8. Dilakukan evaluasi dan tindak SOP evaluasi kesesuaian

lanjut kesesuaian peresepan
peresepan dengan
dengan formularium.
formularium, hasil evaluasi
dan tindak lanjut
8.2.2. Peresepan,
1. Terdapat ketentuan petugas
pemesanan dan pengelolaan yang berhak memberikan resep
obat dipandu kebijakan dan
prosedur yang efektif
petugas yang berhak memberi
resep
2. Terdapat ketentuan petugas

yang menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas
petugas yang berhak
menyediakan obat
3. Apabila persyaratan petugas

yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus
SK tentang pelatihan bagi

petugas yang diberi
kewenangan menyediakan obat
tetapi belum sesuai persyaratan
4. Tersedia kebijakan dan proses

peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
SK dan SOP peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan
obat

menjaga tidak terjadinya
pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
SOP menjaga tidak terjadinya

pemberian obat kedaluwarsa,
pelaksanaan FIFO dan FEFO,
Kartu stok/kendali
6. Dilakukan pengawasan
Bukti pelaksanaan pengawasan
terhadap penggunaan dan
pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara
teratur
7. Terdapat ketentuan siapa yang

berhak menuliskan resep untuk
obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)
SK dan SOP peresepan

8.2.3. Ada jaminan

kebersihan dan keamanan
dalam penyimpanan,
penyiapan, dan
penyampaian obat kepada
pasien serta
penatalaksanaan obat
kedaluwarsa/rusak
9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obatobatan lain yang berbahaya
diawasi dan dikendalikan secara
ketat
SOP pengawasan dan

pengendalian penggunaan
1. Terdapat persyaratan
penyimpanan obat
2. Penyimpanan dilakukan sesuai

dengan persyaratan
3. Pemberian obat kepada pasien SOP pemberian obat kepada

disertai dengan label obat yang
pasien dan pelabelan
jelas (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai dengan SOP pemberian informasi

informasi penggunaan obat yang penggunaan obat
memadai dengan bahasa yang
dapat dimengerti oleh
5. Petugas memberikan penjelasan SOP pemberian informasi

tentang kemungkinan terjadi efek tentang efek samping obat atau
samping obat atau efek yang tidak efek yang tidak diharapkan
diharapkan
6. Petugas menjelaskan petunjuk SOP tentang petunjuk

tentang penyimpanan obat di
penyimpanan obat di rumah
rumah

prosedur penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak
SK dan SOP penanganan obat

kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak
dikelola sesuai kebijakan dan
prosedur.
SK dan SOP penanganan obat

kedaluwarsa/rusak
1. Tersedia prosedur pelaporan

efek samping obat
SOP pelaporan efek samping

obat
8.2.4. Efek samping yang

terjadi akibat pemberian
obat-obat yang diresepkan
atau riwayat alergi terhadap
obat-obatan tertentu harus
rekam medis pasien
2. Efek samping obat

medis
obat-obatan tertentu harus

rekam medis pasien
3

SOP pencatatan, pemantauan,
prosedur untuk mencatat,
pelaporan efek samping obat,
memantau, dan melaporkan bila KTD,
terjadi efek samping penggunaan
obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat
4. Kejadian efek samping obat dan SOP tindak lanjut efek

KTD ditindaklanjuti dan
samping obat dan KTD
didokumentasikan
8.2.5. Kesalahan obat

(medication errors)
dilaporkan melalui proses
dan dalam kerangka waktu
yang ditetapkan oleh
Puskesmas

SOP identifikasi dan pelaporan
mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan
kesalahan pemberian obat dan
KNC
KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan Laporan kesalahan pemberian

KNC dilaporkan tepat waktu
obat dan KNC
menggunakan prosedur baku
3. Ditetapkan petugas kesehatan

yang bertanggung jawab
mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan kesalahan Laporan dan bukti perbaikan

pemberian obat dan KNC
proses pengelolaan dan pelayanan
obat.
8.2.6. Obat-obatan
emergensi tersedia,
dimonitor dan aman
bilamana disimpan di luar
farmasi.
SK Penanggung jawab tindak

lanjut pelaporan
1. Obat emergensi tersedia pada

unit-unit dimana akan diperlukan
atau dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
SK dan SOP penyediaan obatobat emergensi di unit kerja.

Daftar obat emergensi di unit
pelayanan
2. Ada kebijakan yang

menetapkan bagaimana obat
emergensi disimpan, dijaga dan
dilindungi dari kehilangan atau
pencurian

emergensi di unit pelayanan
3. Obat emergensi dimonitor dan

diganti secara tepat waktu sesuai
kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa
atau rusak
8.4.1. Ada pembakuan kode 1. Terdapat standarisasi kode

klasifikasi diagnosis, kode klasifikasi diagnosis dan
prosedur, simbol, dan istilah terminologi lain yang konsisten
yang dipakai
dan sistematis
SOP monitoring penyediaan

obat emergensi di unit kerja.
Hasil monitoring dan tindak
lanjut.
SK tentang standarisasi kode

terminologi yang digunakan

terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
3. Dilakukan pembakuan
Pembakuan singkatan yang
singkatan-singkatan yang
digunakan
digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
8.4.2. Petugas memiliki 1. Ditetapkan kebijakan dan

akses informasi sesuai prosedur akses petugas terhadap
dengan kebutuhan dan informasi medis
tanggung jawab pekerjaan

informasi yang dibutuhkan
dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab

informasi dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
4. Hak untuk mengakses informasi

tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi
8.4.3. Adanya sistem yang 1. Puskesmas mempunyai rekam

memandu penyimpanan dan medis bagi setiap pasien dengan
pemrosesan rekam medis
metoda identifikasi yang baku
Standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi di
Puskesmas
SK dan SOP tentang akses

SK pelayanan rekam medis

dan metode identifikasi
2. Sistem pengkodean,
SK tentang sistem
penyimpanan, dan dokumentasi pengkodean, penyimpanan,
memudahkan petugas untuk
dokumentasi rekam medis
menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada
pasien

SK dan SOP penyimpanan
penyimpanan berkas rekam medis rekam medis
dengan kejelasan masa retensi
sesuai peraturan perundangan
yang berlaku.
8.4.4. Rekam berisi

informasi yang memadai
dan dijaga kerahasiaannya
tentang identifikasi pasien,
dokumentasi prosedur
kajian, masalah, kemajuan
pasien dan hasil asuhan
1. Isi rekam medis mencakup

diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
SK tentang isi rekam medis
2. Dilakukan penilaian dan tindak SOP penilaian kelengkapan

lanjut kelengkapan dan ketepatan dan ketepatan isi rekam medis,
isi rekam medis
bukti pelaksanaan penilaian,
hasil dan tindak lanjut
penilaian
3. Tersedia prosedur menjaga

kerahasiaan rekam medis
SOP kerahasiaan rekam medis
8.5.1. Lingkungan fisik

1. Kondisi fisik lingkungan
SOP pemantauan lingkungan
Puskesmas, instalasi listrik, Puskesmas dipantau secara rutin. fisik Puskesmas, jadwal
air, ventilasi, gas dan sistim
pelaksanaan, bukti pelaksanaan
lain yang dipersyaratkan
diperiksa secara rutin,
dipelihara, dan diperbaiki
bila perlu
2. Instalasi listrik, kualitas air,

ventilasi, gas dan sistem lain yang
digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
SOP pemeliharaan dan

pemantauan instalasi listrik,
air, ventilasi, gas dan sistem
lain, bukti pemantauan dan
tindak lanjut
3. Tersedia sarana untuk

menangani masalah listrik/api
apabila terjadi kebakaran
SOP jika terjadi kebakaran,

ketersediaan APAR, pelatihan
penggunaan APAR, pelatihan
jika terjadi kebakaran

prosedur inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
SK dan SOP pemantauan,

pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan
5. Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat
dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak
pemantauan, pemeliharaan,
lanjut inspeksi, pemantauan,
dan perbaikan
pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan.

prosedur inventarisasi,
SK dan SOP inventarisasi,


prosedur pengendalian dan
SK dan SOP pengendalian dan

3. Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut terhadap kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya,
prosedur penanganan bahan
bukti pemantauan, dan tindak
berbahaya
lanjut
4. Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut terhadap kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya,
prosedur penanganan limbah
bukti pemantauan, dan tindak
berbahaya
lanjut
8.5.2. Inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan
dan penggunaan bahan
berbahaya serta
pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya dilakukan
berdasarkan perencanaan
yang memadai
8.5.3. Perencanaan dan

1. Ada rencana program untuk
pelaksanaan program yang menjamin lingkungan fisik yang
efektif untuk menjamin
aman
keamanan lingkungan fisik
dikelola oleh petugas yang
kompeten
panduan program keamanan

lingkungan fisik Puskesmas
2. Ditetapkan petugas yang

bertanggung jawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan
3. Program tersebut mencakup

pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
Rencana program keamanan

memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan,
dan evaluasi
4. Dilakukan monitoring, evaluasi Bukti pelaksanaan program,

pelaksanaan program tersebut.
8.6.1. Peralatan
ditempatkan di lingkungan prosedur untuk memisahkan alat
pelayanan dengan tepat
yang bersih dan alat yang kotor,
SK dan SOP memisahkan alat

yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan
alat yang memerlukan sterilisasi, sterilisasi, alat yang
alat yang membutuhkan perawatan membutuhkan perawatan lebih
lebih lanjut (tidak siap pakai),
lanjut (tidak siap pakai), serta
serta alat-alat yang membutuhkan alat-alat yang membutuhkan
peletakannya
peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi

alat-alat yang perlu disterilkan
SOP sterilisasi
3. Dilakukan pemantauan terhadap SOP pemantauan berkala

pelaksanaan prosedur secara
berkala
pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen, SK petugas
pemantau, bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan
4. Apabila memperoleh bantuan sk, SOP tentang penanganan

peralatan, persyaratan-persyaratan bantuan peralatan
fisik, tehnis, maupun petugas yang
berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi
8.6.2. Peralatan dipelihara 1. Dilakukan inventarisasi

dan dikalibrasi secara rutin peralatan yang ada di Puskesmas
Daftar inventaris peralatan di

Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung jawab SK penanggung jawab

pengelola alat ukur dan dilakukan pengelolaan peralatan dan
kalibrasi atau yang sejenis secara kalibrasi
teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk kontrol

SOP kontrol peralatan, testing,
peralatan, testing, dan perawatan dan perawatan secara rutin
secara rutin
untuk peralatan klinis yang
digunakan
4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
Dokumentasi hasil pemantauan

prosedur penggantian dan
perbaikan alat yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan
SOP penggantian dan

perbaikan alat yang rusak
8.7.1. Penilaian dan

evaluasi kompetensi tenaga
klinis dilakukan melalui
proses kredensial tenaga
yang efektif
1. Ada penghitungan kebutuhan Pola ketenagaan dan

tenaga klinis di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi tenaga
persyaratan kompetensi dan
yang memberi pelayanan klinis
kualifikasi.
2. Ada cara menilai kualifikasi

tenaga untuk memberikan
pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
SOP penilaian kualifikasi

tenaga dan penetapan
kewenangan
3. Dilakukan proses kredensial

yang mencakup sertifikasi dan
lisensi
SOP kredensial, tim kredensial,

bukti bukti sertifikasi dan
lisensi
4. Ada upaya untuk meningkatkan SOP peningkatan kompetensi,

kompetensi tenaga klinis agar
pemetaan kompetensi, rencana
sesuai persyaratan dan kualifikasi peningkatan kompetensi, bukti
pelaksanaan
1. Dilakukan evaluasi kinerja

tenaga kesehatan yang
secara berkala
SOP penilaian kinerja petugas

pemberi pelayanan klinis,
proses evaluasi, hasil evaluasi
dan tindak lanjut
2. Dilakukan analisis dan tindak

Bukti analisis, bukti tindak

lanjut
3. Tenaga kesehatan yang

berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan
klinis
SK tentang keterlibatan
petugas pemberi pelayanan
klinis dalam peningkatan mutu
klinis
8.7.2. Adanya proses yang

menjamin kesesuaian antara
pengetahuan dan
keterampilan tenaga dengan
kebutuhan pasien
8.7.3. Setiap tenaga

mendapat kesempatan
mengembangkan ilmu dan
ketrampilan yang
diperlukan untuk
meningkatkan mutu
pelayanan bagi pasien
1. Tersedia informasi mengenai

Bukti penyediaan informasi
peluang pendidikan dan pelatihan tentang peluang pendidikan
bagi tenaga kesehatan yang
dan pelatihan
2. Ada dukungan dari manajemen Bentuk-bentuk dukungan

Puskesmas bagi tenaga kesehatan manajemen untuk pendidikan
untuk memanfaatkan peluang
dan pelatihan
tersebut
3. Jika ada tenaga kesehatan yang SOP evaluasi hasil mengikuti

mengikuti pendidikan atau
pendidikan dan pelatihan, bukti
pelatihan, dilakukan evaluasi
pelaksanaan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di
tempat kerja.
4. Dilakukan pendokumentasian Dokumentasi pelaksanaan

pelaksanaan kegiatan pendidikan pendidikan dan pelatihan
dan pelatihan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.
1. Setiap tenaga kesehatan yang

mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas
Uraian tugas petugas pemberi

pelayanan klinis dan
kewenangan klinis
2. Jika tidak tersedia tenaga

kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan
klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
kewenangan jika tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhai persyaratan, bukti
pemberian kewenangan khusus
pada petugas
3. Apabila tenaga kesehatan

tersebut diberi kewenangan
khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang
diberikan
Penilaian oleh tim kredensial

ttg kompetensi petugas yang
diberi kewenangan khusus,
bukti penilaian
4. Dilakukan evaluasi dan tindak SOP evaluasi terhadap uraian

lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan pemberian
tugas dan wewenang bagi setiap kewenangan pada petugas
tenaga kesehatan
pemberi pelayanan klinis, bukti
8.7.4. Wewenang tenaga

diuraikan dengan jelas dan
dilaksanakan secara
profesional dan legal dalam
pelaksanaan asuhan
nis
APAKAH
DOKUMEN
SUDAH
ADA ?
YA
TIDAK
KET
SELF ASSESMENT
Nama unit yang diau: Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Auditor
:
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit
:
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
NO
Kriteria audit
Elemen Penilaian
9.1.1. Tenaga klinis 1. Adanya peran aktif tenaga

berperan aktif dalam klinis dalam merencanakan
proses peningkatan mutu dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien peningkatan keselamatan
SK tentang kewajiban tenaga

klinis dalam peningkatan mutu
pasien.
2. Ditetapkan indikator dan

Pemilihan dan penetapan
standar mutu klinis untuk
prioritas indikator mutu klinis di
monitoring dan penilaian mutu Puskesmas menurut kriteria
klinis.
ketersediaan sumber daya yang
tersedia dan standar pencapaian
3. Dilakukan pengumpulan
data, analisis, dan pelaporan
mutu klinis dilakukan secara
berkala.
Bukti monitoring, bukti evaluasi,
bersama tenaga klinis
bukti analisis, bukti tindak lanjut
melakukan evaluasi dan tindak
monitoring dan penilaian mutu
klinis.
5. Dilakukan identifikasi dan

dokumentasi terhadap
Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC),
maupun Kejadian Nyaris
Cedera (KNC).
Hasil pengumpulan data, bukti

analisis, dan pelaporan berkala
indikator mutu klinis
SK ttg keharusan melakukan

identifikasi, dokumentasi dan
pelaporan kasus KTD, KTC,
KPC, KNC
6. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP penanganan KTD,

prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
KTC, KPC, KNC, dan risiko
dalam pelayanan klinis.
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan Bukti analisis, dan tindak lanjut
KNC dilakukan analisis dan KTD, KTC, KPC, KNC
tindak lanjut.
8. Risiko-risiko yang mungkin

terjadi dalam pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
SK tentang penerapan
manajemen risiko klinis,
Panduan Manajemen risiko
klinis, bukti identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko
pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu
kasus)
9. Dilakukan analisis risiko

dan upaya-upaya untuk
meminimalkan risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan upaya

meminimalkan risiko
10. Berdasarkan hasil analisis

risiko, adanya kejadian KTD,
KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan
pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti

Program keselamatan pasien,
1. Dilakukan evaluasi dan

perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga
klinis dalam pelayanan klinis
yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya
perbaikan yang berkelanjutan.
SK tentang evalusi dan

perbaikan prilaku pelayanan
klinis, sk ttg penanggungjwab
pelaksanaan evaluasi prilaku
petugas dalam pelayanan klinis ,
bukti pelaksanaan evaluasi dan
tindak lanjut
10
9.1.2. Tenaga klinis

berperan penting dalam
memperbaiki perilaku
dalam pemberian
pelayanan
2. Budaya mutu dan

sSK ttg Budaya mutu dan
keselamatan pasien diterapkan keselamatan pasien dalam
dalam pelayanan klinis
pelayanan klinis di pkm, bukti
sosialisasi , evaluasi terhadap
Budaya mutu dan keselamatan
pasien serta tindaklanjutnya
3. Ada keterlibatan tenaga

klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu yang
ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk
menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
9.1.3. Sumber daya

untuk peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
disediakan, upaya
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
tersebut dilaksanakan
SK dan SOP tentang penyusunan

indikator klinis dan indikator
perilaku pemberi layanan klinis
dan penilaiannya
1. Dialokasikan sumber daya Rencana peningkatan mutu dan

yang cukup untuk kegiatan
keselamatan pasien dengan
perbaikan mutu layanan klinis kejelasan alokasi dan kepastian
dan upaya keselamatan pasien. ketersediaan sumber daya
2. Ada program/kegiatan
yang disusun dan
direncanakan oleh tenaga
klinis.
3. Program/kegiatan tersebut Rencana peningkatan mutu dan

dilaksanakan sesuai rencana, keselamatan pasien, bukti
dievaluasi, dan ditindak lanjuti pelaksanaan, bukti monitoing,
bukti evaluasi dan tindak lanjut
9.2.1. Fungsi dan proses

layanan klinis yang
utama diidentifikasi dan
diprioritaskan dalam
upaya perbaikan mutu
layanan klinis dan
menjamin keselamatan.

Program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
tindak lanjut
SOP untk memilih fungsi dloses
fungsi dan proses pelayanan prioritas ayanan yang
yang prioritas untuk diperbaiki prioritasuntuk diperbaiki ,
dengan kriteria yang
kriteria menetapkan proses
ditetapkan
prioritas , bukti identifikasi
prioritas
2. Terdapat dokumentasi
tentang komitmen dan
pemahaman terhadap
keselamatan secara
berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
3. Setiap tenaga klinis dan

manajemen memahami
pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam
layanan klinis
Dokumentasi penggalangan
komitmen, Dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang
mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan secara
periodik

dengan tenaga klinis
menetapkan pelayanan
prioritas yang akan diperbaiki
Bukti keterlibatan kepala

Puskesmas dan tenaga klinis
dalam menetapkan prioritas
pelayanan yang akan diperbaiki

menyusun rencana perbaikan
pelayanan prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran
yang jelas

keterlibatan dalam penyusun
rencanan
6. Kepala Puskesmas bersama Rencana perbaikan pelayanan

melaksanakan kegiatan
monitoring dalam pelaksanaan
perbaikan pelayanan klinis
sesuai dengan rencana
terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan
perbaikan pelayanan klinis
9.2.2. Ada pembakuan

standar layanan klinis
yang disusun
berdasarkan acuan yang
jelas.
1. Standar/prosedur layanan
klinis disusun dan dibakukan
didasarkan atas prioritas
fungsi dan proses pelayanan
SK tentang standar dan SOP

layanan klinis, bukti monitoring
pelaksanaan standar dan SOP,
hasil monitoring dan tindak
lanjut
2. Standar tersebut disusun

Sk ttg penyusunan standar dan
berdasarkan acuan yang jelas sop klinis mengacu pd acuan yg
jelas
3. Tersedia dokumen yang

menjadi acuan dalam
penyusunan standar
4. Ditetapkan prosedur
SOP tentang prosedur
penyusunan standar/prosedur penyusunan layanan klinis
layanan klinis
5. Penyusunan
Dokumen SOP layanan klinis di
standar/prosedur layanan
Puskesmas
klinis sesuai dengan prosedur
SK tentang penetapan dokumen

eksternal yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
pelayanan klinis
9.3.1. Pengukuran
1. Disusun dan ditetapkan
SK tentang indikator mutu
menggunakan
indikator mutu layanan klinis layanan klinis
instrumen-instrumen yang telah disepakati bersama
yang efektif untuk
mengukur mutu layanan
klinis dan sasaran
keselamatan pasien
yang efektif untuk

mengukur mutu layanan
klinis dan sasaran
keselamatan pasien
2
2. Ditetapkan sasaran-sasaran SK tentang sasaran-sasaran

keselamatan pasien
keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam
Pokok Pikiran.
3. Dilakukan pengukuran
mutu layanan klinis mencakup
aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial
Bukti pengukuran mutu layanan

klinis yang mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial,
bukti monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu layanan
klinis
4. Dilakukan pengukuran
terhadap indikator-indikator
keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam
Pokok Pikiran
Bukti pengukuran sasaran

monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
9.3.2. Target mutu

layanan klinis dan
sasaran keselamatan
pasien ditetapkan
dengan tepat
1. Ada penetapan target mutu Penetapan target yang akan

layanan klinis dan
dicapai dari tiap indikator mutu
keselamatan pasien yang akan klinis dan keselamatan pasien
dicapai
2. Target tersebut ditetapkan

pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian
optimal pada sarana kesehatan
yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki
3. Proses penetapan target

Bukti keterlibatan tenaga-tenaga
tersebut melibatkan tenaga
pemberi layanan klinis dalam
profesi kesehatan yang terkait menetapkan tingkat pencapaian
mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki
9.3.3. Data mutu layanan 1. Data mutu layanan klinis

klinis dan sasaran
keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik
dikumpulkan dan
dikelola secara efektif
2. Data mutu layanan klinis

didokumentasikan
Adanya target pencapaian mutu

klinis yang rasional di Puskesmas
berdasarkan berbagai
pertimbangan
Bukti pengumpulan data mutu

pasien secara periodik
Bukti dokumentasi pengumpulan

data layanan klinis
3. Data mutu layanan klinis

dianalisis untuk menentukan
rencana dan langkah-langkah
perbaikan mutu layanan klinis
Bukti analisis, penyusunan

strategi dan rencana peningkatan
keselamatan pasien

SK semua pihak yang terlibat

dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan
pasien, dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan fungsi
masing-masing dalam tim
2. Terdapat tim peningkatan

keselamatan pasien yang
berfungsi dengan baik
SK pembentukan tim
dan keselamatan pasien. Uraian
tugas, program kerja tim.
3. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas dan tanggung jawab

dan tanggung jawab tim
masing-masing anggota tim
4. Ada rencana dan program

yang dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang disusun
Rencana dan program tim

dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan program kerja,
1. Data monitoring mutu

layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan
secara teratur
Laporan hasil monitoring mutu

pasien yang disusun secara
periodik
2. Dilakukan analisis dan

diambil kesimpulan untuk
menetapkan masalah mutu
layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
Hasil analisis, kesimpulan, dan

rekomendasi hasil monitoring
keselamatan pasien
3. Dilakukan analisis
penyebab masalah
9.4.1. Upaya
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
didukung oleh tim yang
berfungsi dengan baik
9.4.2. Rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan disusun dan
dilaksanakan
berdasarkan hasil
evaluasi
4. Ditetapkan programRencana program perbaikan

program perbaikan mutu yang mutu layanan klinis dan
dituangkan dalam rencana
keselamatan pasien
perbaikan mutu
5. Rencana perbaikan mutu

layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun
peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya

keselamatan pasien

jawab untuk melaksanakan
kegiatan perbaikan yang
direncanakan

pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan

jawab untuk memantau
perbaikan

berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan
kegiatan
8. Ada tindak lanjut terhadap

hasil pemantauan upaya
Bukti pelaksanaan, bukti

monitoring, bukti analisis dan
tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu
pasien
1. Petugas mencatat
peningkatan setelah
Bukti pencatatan pelaksanaan

pasien
terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan
indikator-indikator mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
Bukti evaluasi penilaian dengan

menggunakan indikator mutu
pasien
3. Hasil perbaikan ditindak

lanjuti untuk perubahan
standar/prosedur pelayanan.
Bukti tindak lanjut, bukti

perubahan prosedur jika
diperlukan untuk perbaikan
layanan klinis
9.4.3. Upaya
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
dievaluasi dan
didokumentasikan
4. Dilakukan
Dokumentasi keseluruhan upaya
pendokumentasian terhadap peningkatan mutu layanan klinis
keseluruhan upaya

prosedur distribusi informasi
dan komunikasi hasil-hasil
SK dan SOP penyampai

informasi hasil peningkatan mutu
pasien
2. Proses dan hasil kegiatan

disosialisasikan dan
semua petugas kesehatan yang
Dokumen/laporan kegiatan
keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi
kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan
keselamatan pasien
sosialisasi dan komunikasi
tersebut
4. Dilakukan pelaporan hasil

ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Dokumen pelaporan kegiatan

dan keselamatan pasien ke Dinas
9.4.4. Hasil evaluasi

upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
dikomunikasikan
tan Pasien (PMKP)
Pasien (PMKP)
APAKAH
DOKUMEN
SUDAH ADA ?
YA
TIDAK
KET

Instrumen Audit Self Assesment

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Audit Self Assesment

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instr

Nama unit yang diaudit

: BAB I Puskesmas TAMAMAUNG

Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan 1. Ditetapkan jenis-jenis

Brosur, flyer, papan

3. Ada upaya untuk menjalin

Komunikasi Puskesmas dg Rekam kegiatan menjalin

4. Ada Informasi tentang

Kerangka acuan Survey, Hasilhasil identifikasi kebutuhan dan

5. Ada perencanaan Puskesmas

Hasil analisis kebutuhan

Notulen rapat penyusunan

1.1.2. Dilakukan pembahasan

SK dan SOP tentang cara

2. Ada proses identifikasi terhadap Proses identifikasi dan

hasil identifikasi kebutuhan

3. Ada upaya menanggapi

Upaya-upaya yang telah Dokumen bukti respons

1. Peluang pengembangan dalam Identifikasi dan respons

Hasil identifikasi peluang

2. Didorong adanya inovasi dalam Motivasi dari Kepala

Bukti-bukti inovasi dalam

3. Mekanisme kerja dan teknologi Perbaikan dalam

Hasil-hasil perbaikan mekanisme

1. Ada Rencana Usulan Kegiatan

2. Ada Rencana Pelaksanaan

3. Penyusunan RUK dan RPK

Proses penyusunan RUK

Notulen rapat penyusunan

4. RUK dan RPK merupakan

RUK dan RPK Puskesmas

5. Ada kesesuaian antara Rencana

RUK dan RPK Puskesmas

1. Ada mekanisme monitoring

SOP monitoring. Bukti-bukti

2. Ada indikator yang digunakan

SK Kepala Puskesmas tentang

3. Ada mekanisme untuk

SOP monitoring, analisis thd

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan

Ketetapan Kepala Puskesmas ttg

Revisi rencana, program

1.2.2. Seluruh jajaran

1. Masyarakat dan pihak terkait

Rekam bukti pemberian

2. Ada penyampaian informasi dan Kejelasan dan ketepatan

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

1. Puskesmas mudah dijangkau

Hasil evaluasi tentang akses

1.2.3. Akses masyarakat

Hasil evaluasi tentang

3. Tersedia pelayanan sesuai

Jadwal pelayanan dan bukti

4. Teknologi dan mekanisme kerja Mekanisme

5. Ada strategi komunikasi untuk

6. Tersedia akses komunikasi

Media komunikasi yang

1. Ada kejelasan jadwal

Jadwal pelaksanaan kegiatan

2. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Proses penyusunan jadwal

3. Pelaksanaan kegiatan sesuai

1. Ada koordinasi dan integrasi