KASUS TAYANG

Identitas
Inisial
Jenis Kelamin
Umur
Asal
Status
Agama
Tanggal MRS
Ruangan

: IWS
: Laki-laki
: 65 thn
: Br. Gambih, Payangan
: Menikah
: Hindu
: Kamis, 3 September 2015
: Nakula

 Keluhan Utama : Mencret

Pasien datang rujukan dari UPT Kesmas Payangan dengan
keluhan mencret sejak 2 minggu yang lalu. Mencret
dikatakan dalam sehari sebanyak 3 kali dengan konsistensi
encer seperti bubur, berwarna kuning, tidak ada darah maupun
lendir. Mencret dikatakan sangat mengganggu aktifitas pasien,
selain itu pasien juga mengeluh nyeri perut 1 minggu namun
nyeri perut tersebut sudah membaik setelah berobat ke
puskesmas.
Makan dan minum pasien dikatakan menurun sejak 1
minggu yang lalu dan mengeluh lemas sejak 3 hari yang
lalu. sedangkan untuk BAK dikatakan masih normal. Keluhan
lain seperti mual (-), muntah (-), dan nyeri ulu hati (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami hal
yang serupa sebelumnya. Riwayat penyakit hipertensi, kencing
manis, penyakit jantung, dan penyakit ginjal disangkal oleh
pasien. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat
maupun makanan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki
keluhan serupa dengan pasien. Riwayat tekanan darah tinggi,
kencing manis, penyakit jantung dan penyakit ginjal
dikeluarga disangkal.

Riwayat Penyakit Sosial

Pasien tinggal bersama dengan istri dan anaknya, lingkungan
rumah pasien dikatakan cukup bersih. Pasien sehari-sehari
bekerja sebagai petani. Pasien tidak memiliki riwayat minum
minuman beralkohol dan merokok.

Pemeriksaan fisik

Kesan Umum : Sakit Berat

Kesadaran : Compos Mentis
GCS
: E4V5M6
TD
: 80/60palpasi mmHg
N
: 100x/menit
RR
: 20x/menit
Temp.
: 360 C

STATUS INTERNA
Mata
: Anemia +/+, ikterus +/+,RP +/+ isokor, cowong +/+
THT
: Dalam batas normal.
Leher
: pembesaran kelenjar getah bening (-), kelenjar
tiroid: tidak teraba
JVP : PR +2 cmH2O
Thorax
Pulmo inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
- Palpasi : FV N/N
- perkusi : sonor
sonor
sonor
sonor
- Auskultasi : vesikuler +/+, R-/-, W -/ COR - Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
- Perkusi : batas jantung atas ICS 2 MCL S;
batas jantung kiri PSL ICS 4
batas jantung kanan PSL ICS 5 D
- Auskultasi : S1S2 tgl reguler, murmur (-)

 Abdomen

Inspeksi
: distensi (-)
Auskultasi : BU (+) meningkat
Perkusi
: timpani
Palpasi
: hepar dan lien tidak
teraba, nyeri tekan (-)
Ekstremitas
Hangat
-

Edema
+ +

+ +

Pemeriksaan Lab
Par

Hasil

Unit

Rem

Nilai
Normal

WBC

4,8

103/L

4,00 10,00

Lymph%

7,2

20,0 40,0

Gran%

87,6

50,0 70,0

RBC

3,70

106/L

3,5 5,9

HGB

7,5

g/dL

11,2 16,3

HCT

24,0

40-52

MCV

64,9

fL

79,0 95,0

MCH

20,3

pg

27,0 34,0

PLT

163

103/L

150 440

Tes

Hasil

Satuan

Rentang Nilai

Keterangan

GDA

18

mg/dL

80 120

Ureum

117

mg/dL

15 43

Creatinin

9,5

mg/dl

<0,5 1

Na

143

mmol/L

135 155

2,9

mmol/L

3.5 - 5.5

Cl

100

mmol/L

95 108

SGOT

246

U/L

<35

SGPT

112

U/L

<41

Protein Total

3,77

g/dL

6,6 8,8

Albumin

1,82

g/dL

3,5 5,2

Globulin

2,00

g/dL

2,3 3,2

Irama
Laju
Regularity
Axis
Lead I (+),

: Sinus
: 74 kali/menit
: reguler
: Normal
AVF (+)

Morfologi
P wave
PR interval
QRS kompleks
ST segment
T wave
Kesan

: normal
: normal
: normal
: normal
: normal
: Normal sinus rythem

Foto Thorax AP
Kesan :

Assesment

Diare kronis ec susp tumor abdomen dd colitis

Syok hipoglikemia
Syok hipovolemi
Syok hipokalemi
Syok hipoalbumin
Susp Pneumonia dd TB

Diare kronis ec susp tumor abdomen

Syok hipovolemi
Syok hipoglikemi
Syok hipoalbumin
Syok hipokaliaum

Therapy

IVFD Nacl 28 tpm

NGT-GC
Puasa
Asam tranexamate amp 3x1 g
Vit K amp 3xI g
Pantopump vial 2xI g
Ceftriaxone amp 2xI g
Antasida syr 3xCI
Sucralfate syr 3xCII
Laxadine 3xCII
Tranfusi PRC 3 kolf sampai hb > 8

 Planning
Serum albumin, globulin, BTCT, USG
Abdomen
Mx:
- Keluhan
- Vital Sign
- Perdarahan