LAPORAN JAGA 16 Agustus

2015
KONSULTAN :
dr. Dewa Weda Asmara Sp.PD
Dokter muda :
Irwan Prayoga
Indah Savitri
Krisna Wiriyanata

Pujana Wiakta

Pasien Interna
Pasien rawat
jalan

Jumlah
69

Rujuk

Pasien rawat inap

Meninggal

N
o

Identita
s

Assessment

IWM/50th/
L/Br Mas
Bedulu/
537036

Obs. Syncope ec. Susp

non cardiac
Dispepsia e.c susp.
ulkus peptikum

Nakula
10.30 wita

Obs. Vomiting ec. Susp

gastritis akut dd/ulkus
peptikum
TD
mmHg
N
RR
Tx

: 130/70
: 64 x/mnt
: 20 x/mnt
: 36 0C

DL
WBC: 14,8(H) ; RBC: 3,83(N) ; HGB:
11,9(N) ; HCT: 34,4(L) ; MCV:
89,7(N); MCH: 31,1 (H); MCHC:
34,6(N); PLT: 158 (N)
GDA: 169
BUN: 37 (N)
SC: 0,8 (N)
SGOT: 28 (N)

Penatalaksanaan
IVFD NaCl 20 tpm
Pantoprazole 1x40mg IV
Ondancentron 1x4mg IV
Antasida 3xCI

Planning
Planning :
EGD
elektrolit
Mx:
Keluhan
Vital sign

Irama
Laju
Regularity
Axis
Lead I (+),

: sinus
: 60 kali/menit
: reguler
: Normal
AVF (+)

Morfologi
P wave
PR interval
QRS kompleks
ST segment
T wave
Kesan

: normal
: normal
: normal
: normal
: normal
: normal sinus

FOTO THORAX AP

Foto thorax AP:

Trakea tidak deviasi
Cor : CTR 54%
Pulmo:
Sinus kostofrenikus
kanan dan kiri lancip
Tidak tampak massa
Kesan: normal

No

Identitas

IWD/L/64th/Gia
nyar/ 521379
14.50 WITA
Nakula

Assessment
Bronkiektasis
Susp. Bronkiektasis dd TB Paru
TD
N
RR
Tx

:120/80mmHg
:110x/mnt
:28x/mnt
: 36,3 C

Inpeksi: simetris saat statis dan

dinamis
Perkusi: sonor +/+
Palpasi: pergerakan dada simetris,
VF N/N
Auskultasi: ves +/+, whe +/+, rh
-/DL
WBC: 7,3 (N)
Lymph%: 13,0 (L)
Mid%: 4,6 (N)
Gran%: 82,4 (H)
RBC : 4,27 (N)
HGB: 11,4(N)
HCT: 34,8 (L)
MCV: 82,5(L)
MCH: 26,7(L)

Penatalaksana
an
IVFD D5 20 tpm
Nebulizer combivent
2,5ml @8 jam
Cefoperazone 2x1 gr
Metil prednisolon
2x62,5mg
Vestein syr 3xCI
Codein 1x10 mg
Asam tranexamat
3x500mg
Pantoprazole 1x40 mg

Planning
Planning :
High resolution CT
Scan
Gram sputum
BTA Sputum
Elektrolit
Mx:
Keluhan
Vital sign

Thorax PA
Mediastinum: tak
melebar/deviasi
Cor: CTR <50%, bentuk
normal
Pulmo: Hillus tak menebal,
parenkim lusen, infiltrat (-)
Sinus costorebikus lancip
dan jelas
Diafragma normal
Skeletal tak tampak kelainan
Kesan: cor tak tampak
kelainan, pulmo tak tampak
tanda tanda spesifik proses

No
.
3.

Identitas

Assessment

IMADM/17 DHF Grade I hari ke 3

th/
L/Sukawati Febris hr ke 3 ec.
Susp. DHF Grade I dd
/537060
DF

21.00
WITA

TD
N
RR
Tx

: 120/80 mmHg
: 80x/mnt
: 18x/m
: 36 C

WBC: 2,3(L), RBC:

4,62 (N), HGB: 13,6
(N), HCT: 38,2 (L),
MCV: 82,8 (N), MCH :
29,4 (N) PLT : 91 (L)

Penatalaksanaan
Diet Bebas
IVFD RL 20 tpm
Ranitidin 2x50 mg (iv)
Sanmol 3x500 mg
(K/P)
Vit B complex 1x1 tab

Planning
Planning:
IgG IgM
antidengue
hari ke-VII
Mx
Keluhan
Vital sign
Tanda-tanda
syok &
perdarahan

No.
4.

Identitas
SMW/72
th/L/Tegal
alang/533
541

22.00

Assessment
Obs Hemoptisis
Amemia sedang N-N
Hemoptisis ec susp
TB Paru
Anemia Sedang N-N
ec susp ACD dd ADB
HT st. I
TD : 150/100 mmHg
N : 80x/mnt
RR : 24x/mnt
Tax: 36 C
WBC: 8,1 (N) , Hb: 7,1 (L),
HCT: 21,3 (L), MCV: 83,6
(N), MCH: 27,6 (N) PLT:
161 (N)
GDA : 80 (N)
Ureum: 190 (H)
Creatinin: 18,2 (H)
SGOT: 18 (N)
SGPT: 2 (N)

Penatalaksanaan
Diet TKTP, rendah
garam
IVFD RL 20 tpm
02 2 lpm
Nebul Combivent
Ambroxol syr 3 xC1
Asam tranexamat 3 x
500 mg
Amlodipin 1x5 mg

Planning
Planning:
-Blood
smear
- BTA
sputum
-Thorax
Foto
Mx
Keluhan
Vital sign

Irama
Laju

: Non Sinus
: 75 kali/menit

Regularity : Reguler
Axis

: Normal

Lead I (+), AVF (+)

Morfologi
P wave

: normal

PR interval

: normal

QRS kompleks

: normal

ST segment

: normal

T wave

: normal

Kesan

: normal sinus rythem

KASUS TAYANG
Identitas

Inisial
Jenis Kelamin
Umur
Asal
Status
Agama
Tanggal MRS
Ruangan

: IMM
: Laki-laki
: 85 thn
: Kemenuh, Gianyar
: Menikah
: Hindu
: Rabu, 16 Agustus 2015
:

 Keluhan Utama : Sesak

Pasien datang ke UGD RSUD Sanjiwani Gianyar

dengan keluhan sesak sejak sore hari, sesak dirasakan
mengganggu aktivitas pasien. Selain sesak pasien juga
mengeluh nyeri ulu hati sejak kemarin, nyeri uluhati
dirasakan seperti dada yang terasa penuh. Pasien juga
merasakan mual-mual yang dirasakan berbarengan
dengan keluhan nyeri ulu hati tersebut. Pasien belum
sempat berobat untuk mengurangi keluhannya yang
dirasakan saat ini. Mengenai BAK pasien dikatakan
sedikit menurun volumenya, tidak ada rasa nyeri saat
berkemih, warnanya dikatakan kuning sedangkan BAB
dikatakan normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami hal yang serupa sebelumnya.
Pasien mengatakan memiliki riwayat tensi tinggi,
namun pasien tidak mengkonsumsi obat. Penyakit
kencing manis, penyakit jantung, penyakit kuning
disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat alergi obat maupun makanan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga tidak ada yang memiliki keluhan
serupa dengan pasien. Riwayat tekanan darah
tinggi, kencing manis, penyakit jantung,
penyakit ginjal dan penyakit kuning dikeluarga
disangkal.

Riwayat Penyakit Sosial

Pasien tidak memiliki riwayat minum minuman
beralkohol dan merokok.

Pemeriksaan Fisik

Kesan Umum : Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis
GCS
: E4V5M6
TD
: 180/90 mmHg
N
: 88x/m
RR
: 24x/m
Temp.
: 36,70 C

STATUS INTERNA
Mata
: Anemia +/+, ikterus -/-,RP +/+ isokor
THT
: Dalam batas normal.
Leher
: pembesaran kelenjar getah bening (-), kelenjar
tiroid: tidak teraba
JVP : PR +2 cmH2O
Thorax
Pulmo inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
- Palpasi : FV N/N
- perkusi : sonor sonor
sonor sonor
- Auskultasi :vesikuler +/+, R-/-, W -/ COR - Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
- Perkusi :batas atas ICS 2 MCL S;
batas kiri PSL ICS 4
batas kanan PSL ICS 5 D
- Auskultasi : S1S2 tgl reguler, murmur (+)

 Abdomen

Inspeksi : distensi (-), spider navy (-), caput

medusa (-)
Auskultasi : BU(+) Normal
Perkusi: Timpani
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri
tekan (-)
epigastrium, shifting
dullnes (-)
Ekstremitas
+

Hangat
+

Edema
_

PEMERIKSAAN LAB
Par

Hasil

Unit

Rem

Nilai
Normal

WBC

4,4

103/L

4,00-10,00

Lymph%

16,5

20,0 40,0

Gran%

75,5

50,0 70,0

RBC

3,10

106/L

3,5 5,9

HGB

9,1

g/dL

11,2 16,3

HCT

28,1

40 - 52

MCV

90,6

fL

79,0 95,0

MCH

29,4

pg

27,0 34,0

PLT

263

103/L

150 440

Irama
Laju

: Sinus
: 75 kali/menit

Regularity : Reguler
Axis

: Normal

Lead I (+), AVF (+)

Morfologi
P wave

: normal

PR interval

: normal

QRS kompleks

: normal

ST segment

: normal

T wave

: normal

Kesan

: normal sinus rythem

Assesment
ACKD
HT Stage II
ACKD ec susp pre renal dd renal on
CKD stage III ec susp PNC dd NO
HT Stage II

Therapy
Diet 30 -35 kkal (protein 0,6-0,8 gr/kg BB, garam
2-3gr/Hri)
IVFD Nacl 20 tpm
Captopril 2x25 mg
Bisoprolol 1 x 1,25 mg
Asam Folat 2 x 2 tab
CaCo3 3 x 1tab

Planning:
- Thorax Foto
- Echocardiografi
Mx:
- Keluhan
- Vital Sign

TERIMA KASIH