BAB I

PENDAHULUAN

Thalasemia adalah salah satu dari penyakit genetik yang diwariskan dari orang tua kepada
anaknya dimana terjadi kelainan sintesis hemoglobin yang heterogen akibat pengurangan produksi
satu atau lebih rantai globin yang menyebabkan ketidakseimbangan produksi rantai globin.
WHO (2006) meneliti kira-kira 5% penduduk dunia adalah carrier dari 300-400 ribu bayi
thalassemia yang baru lahir pertahunnya. Frekuensi gen thalassemia di Indonesia berkisar 3-10%.
Berdasarkan angka ini, diperkirakan lebih 2000 penderita baru dilahirkan setiap tahunnya di
Indonesia. Salah satu

RS di Jakarta, sampai dengan akhir tahun 2003 terdapat 1060 pasien

thalassemia mayor yang berobat jalan di Pusat Thalassemia Departemen Anak FKUI-RSCM yang
terdiri dari 52,5 % pasien thalassemia homozigot, 46,2 % pasien thalassemia HbE, serta thalassemia
1,3%. Sekitar 70-80 pasien baru, datang tiap tahunnya. Fakta ini mendukung thalasemia sebagai
salah satu penyakit turunan yang terbanyak dan menyerang hampir semua golongan etnik dan terdapat
di seluruh negara di dunia termasuk Indonesia

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. Definisi
Thalassemia adalah sekelompok heterogen anemia hipokromik herediter dengan berbagai
derajat keparahan. Thalasemia juga merupakan anemia hemolitik herediter yang diturunkan dari
kedua orang tua kepada anak-anaknya secara resesif.
II. Hemopoiesis dan Hemoglobin
Proses pembentukkan sel darah yaitu hemopoiesis. Proses pembentukkan darah pertama kali
terjadi pada fase prenatal yaitu di yolk sac (kantung kuning telur) pada janin usia 0-2 bulan,
kemudian fase selanjutnya pada hepar dan lien pada janin usia 2-7 bulan, dan pada fase lanjut di
sumsum tulang mulai janin usia 5-9 bulan. Pada post natal, pembentukan utama terjadi di sumsum
tulang. Pada bayi dan anak, hematopoisis yang aktif terutama pada sumsum tulang termasuk
bagian distal tulang panjang, hal ini berbeda dengan dewasa dimana hematopoisis terbatas pada
vertebra, costae, sternum, pelvis, scapula, dan jarang berlokasi pada humerus dan femur. Pada
keadaan patologis (sumsum tulang sudah tidak berfungsi atau adanya kebutuhan yang meningkat),
pembentukan dapat terjadi di nodus limfatikus, lien, timus, hepar. Pembentukan darah di luar
sumsum tulang ini disebut hemopoisis ekstra meduler.
Proses pembentukkan darah dimulai dari sel induk pluripoten yang berdiferensiasi menjadi sel
induk limfoid dan sel progenitor myeloid campuran yang kemudian berdiferensiasi lagi.

Darah terdiri dari berbagai komponen yang penting, antara lain sel darah merah (eritosit), sel
darah putih (leukosit), keping darah (trombosit) serta plasma. Fungsi leukosit adalah untuk
melindungi tubuh terhadap infeksi. Fungsi dari trombosit adalah untuk mekanisme pembekuan
darah sedangkan eritrosit membawa satu protein yaitu hemoglobin yang berfungsi dalam mengikat
O2 di paru, membawanya ke peredaran darah dan melepaskannya ke sel dan jaringan tubuh.
Hemoglobin (Hb) tersusun atas heme yang merupakan cincin porfirin dalam ikatan dengan Fe dan

globulin yang merupakan protein pendukung. Satu molekul hemoglobin mengandung 4 sub-unit.
Masing-masing sub-unit tersusun atas satu molekul globin dan satu molekul heme.

Globulin terdiri atas 2 pasang rantai polipeptida, yaitu sepasang rantai dan sepasang rantai
non alpha (,,). Kombinasi rantai polipeptida tersebut akan menentukan jenis hemoglobin.
HbA1(22) merupakan lebih dari 96 % Hb total, Hb F (22) kurang dari 2% dan Hb A2 (22)
kurang dari 3%.
Rantai polipeptida tersusun atas 141 asam amino, sedangkan rantai non tersusun atas 146
asam amino. Sintesis rantai disandi oleh gen 1 dan gen 2 di kromosom 16, sedangkan gen
yang mensintesis rantai , rantai dan rantai terletak di kromosom 11.

Pada orang normal sintesis rantai sama dengan rantai non alpha.
Sejak masa embrio, janin, anak hingga dewasa, sel darah merah memiliki 6 hemoglobin,
antara lain :
Hemoglobin embrional (Hb Gower1, Hb Gower2, Hb Portland)
Hemoglobin fetal (Hb-F)
Hemoglobin dewasa (Hb-A1, Hb-A2)
Hemoglobin embrional :
Selama masa gestasi 2 minggu pertama, eritoblas primitif dalam yolc sack membentuk rantai
globin epsilon () dan zeta (Z) yang membentuk Hb primitif yaitu Hb Gower1 (Z22). Selanjutnya
mulailah sintesis rantai menggantikan rantai Z dan rantai menggantikan rantai sehingga
membentuk Hb Gower2, Hb Portland. Pada masa gestasi 4-8 minggu yang ditemukan adalah Hb
Gower 1 dan Hb Gower 2 dan menghilang pada masa gestasi 3 bulan.
Hemoglobin Fetal
Migrasi sel pruripoten stem sel dari yolc sack ke hati diikuti sintesi Hb fetal yang merupakan
awal sintesis rantai Hb . Setelah masa gestasi 8 minggu, muncul Hb-F yang paling dominan dan
setelah janin berusia 6 bulan merupakan 90% Hb terdiri dari Hb-F dan kemudian menurun menjelang
kelahiran, setelah bayi lahir dan setelah usia 6-12 bulan, HbF tetap ada tapi hanya ditemukan sedikit.
Hemoglobin Dewasa
Pada masa embrio, telah dideteksi HbA karena telah terjadi proses perubahan sintesis rantai
menjadi rantai dan selanjutnya globin meningkat dan pada masa gestasi 6 bulan ditemukan HbA
5-10% dan waktu lahir 30%. Menginjak usia 6-12 bulan Hb sudah memperlihatkan gambaran Hb
dewasa yaitu HbA1 dan HbA2 dan sedikit HbF

Struktur kimia hemoglobin memungkinkan molekul hemoglobin memiliki kemampuan

untuk mengikat oksigen secara reversible. Zat besi dalam molekul heme secara langsung
berfungsi sebagai pengikat oksigen. Hemoglobin memiilki struktur kuartener empat rantai
polipeptida, masing-masing dengan satu tempat pegikatan oksigen. Sehingga satu molekul
hemoglobin dapat mengikat 4 molekul oksigen

III. Klasifikasi dan Patofisiologi

Talasemia merupakan salah satu bentuk kelainan genetik hemoglobin yang ditandai dengan
kurangnya atau tidak adanya sintesis satu rantai globin atau lebih, sehingga terjadi ketidak
seimbangan jumlah rantai globin yang terbentuk. Mutasi gen pada globin alfa akan menyebabkan
penyakit alfa- thalassemia dan jika itu terjadi pada globin beta maka akan menyebabkan penyakit
beta-thalassemia.
Secara genetik, gangguan pembentukan protein globin dapat disebabkan karena kerusakan
gen yang terdapat pada kromosom 11 atau 16 yang ditempati lokus gen globin. Kerusakan pada
salah satu kromosom homolog menimbulkan terjadinya keadaan heterozigot, sedangkan
kerusakan pada kedua kromosom homolog menimbulkan keadaan homozigot (-/-).
Pada thalassemia homozigot, sintesis rantai menurun atau tidak ada sintesis sama sekali.
Ketidakseimbangan sintesis rantai alpha atau rantai non alpha, khususnya kekurangan sintesis
rantai akan menyebabkan kurangnya pembentukan Hb.
Ketidakseimbangan dalam rantai protein globin alfa dan beta disebabkan oleh sebuah gen
cacat yang diturunkan. Untuk menderita penyakit ini, seseorang harus memiliki 2 gen dari kedua
orang tuanya. Jika hanya 1 gen yang diturunkan, maka orang tersebut hanya menjadi
pembawa/carier.
Klasifikasi Thalasemia sebagai berikut:

I. Thalasemia Alpha
Rantai globin yang berlebihan pada thalasemia adalah rantai dan yang kurang atau hilang
sintesisnya dalah rantai . Rantai bersifat larut sehingga mampu membentuk hemotetramer
yang meskipun relatif tidak stabil, mampu bertahan dan memproduksi molekul Hb yang lain
seperti Hb Bart (4) dan Hb H (4). Perbedaan dasar inilah yang mempengaruhi lebih ringannya
manisfestasi klinis dan tingkat keparahan penyakitnya dibandingkan dengan thalasemia beta.
Patofisiologi thalasemia sebanding dengan jumlah gen yang terkena. Mutasi yang terjadi
pada gen alpha globin disebut delesi.

1. Thalasemia homozigot (0)

Pada thalasemia homozigot (-/-) tidak ada rantai yang diproduksi. Terjadi delesi atau
penghapusan 4 gen . Pasiennya hanya memiliki Hb Barts yang tinggi dengan Hb embrionik.
Meskipun kadar Hb nya tinggi tapi hampir semuanya adalah Hb Barts sehingga sangat hipoksik
yang menyebabkan sebagian besar pasien lahir mati dengan tanda hipoksia intrauterin.
Gambaran Hidrops Fetalis:

2. HbH disease
Terjadi delesi atau penghapusan 3 gen . Bentuk thalasemia heterozigot (0 dan -+)
menghasilkan ketidakseimbangan jumlah rantainya tetapi pasiennya dapat mampu bertahan
dengan HbH dimana kelainan ini ditandai dengan adanya anemia hemolitik karena HbH tidak
bisa berfungsi sebagai pembawa oksigen.
Ditandai anemia mikrositik hipokrom yang cukup berat (7-11 g/dL) dan splenomegali sedang
dimana Hb H (4) dapat dideteksi dalam sel darah merah dengan elektroforesis atau pada sediaan
retikulosit. Pada kehidupan janin ditemukan Hb Bart (4). HbH bisa diketahui dengan bantuan
brilian cresil blue yang akan menyebabkan pengendapan dan pembentukkan badan inklusi.
Setelah splenektomi, umumnya bentukkan ini makin banyak di eritrosit. Pada beberapa kasus,
penderita bisa tergantung transfusi sedangkan sebagian besar kasus umumnya penderita bisa
tumbuh normal tanpa transfusi.

3. Karier thalasemia

Bisa berasal dari thalasemia 0 (-/) atau thalasemia (-/-), delesi pada 2 gen . Biasanya
asimptomatik, didapatkan anemia mikrositik hipokrom ringan dengan penurunan MCH dan
MCV yang bermakna. Hb elektroforesisn normal dan pasien hanya bisa didiagnosis dengan
analisa DNA. Pada masa neonatus, Hb Barts 5-10 % tapi tidak didapatkan HbH pada masa
dewasa dan kadang bisa didapatkan inklusi pada eritrosit karier thalasemia .

4. Karier thalasemia silent

Bentuk heterozigot karier thalasemia + (/). Memiliki gambaran darah yang abnormal
tetapi dengan elektroforesis normal. Saat lahir 50% kasus memiliki Hb Barts 1-3% tapi tidak
adanya Hb Barts tidak menyingkirkan diagnosa kasus ini

II. Thalasemia Beta

Secara biokimia kelainan yang paling mendasar adalah menurunnya biosintesis dari unit
globin pada Hb A. Pada thalasemia heterozigot, sintesis globin kurang lebih separuh dari nilai
normalnya. Pada thalasemia homozigot, sintesis globin dapat mencapai nol.
Karena adanya defisiensi yang berat pada rantai , sintesis Hb A total menurun dengan sangat
jelas atau bahkan tidak ada, sehingga pasien dengan thalasemia homozigot mengalami anemia
berat. Sebagai respon kompensasi, maka sintesis rantai menjadi teraktifasi sehingga
hemoglobin pasien mengandung proporsi Hb F yang meningkat. Namun sintesis rantai ini tidak
efektif dan secara kuantitas tidak mencukupi.
Pada thalasemia homozigot, sintesis rantai tidak mengalami perubahan dan tidak mampu
membentuk Hb tetramer. Ketidak-seimbangan sintesis dari rantai polipeptida ini mengakibatkan

kelebihan adanya rantai bebas di dalam sel darah merah yang berinti dan retikulosit. Rantai
bebas ini mudah teroksidasi. Mereka dapat beragregasi menjadi suatu inklusi protein (haeinz
bodys), menyebabkan kerusakan membran pada sel darah merah dan destruksi dari sel darah
merah imatur dalam sumsum tulang sehingga jumlah sel darah merah matur yang diproduksi
menjadi berkurang sehingga sel darah merah yang beredar menjadi kecil, terdistorsi, dipenuhi
oleh inklusi globin, dan mengandung komplemen hemoglobin yang menurun dan memberikan
gambaran dari Anemia Cooley/anemia mikrositik hipokrom yaitu hipokromik, mikrosisitk dan
poikilositik.
Sel darah merah yang sudah rusak tersebut akan dihancurkan oleh limpa, hepar, dan sumsum
tulang, menggambarkan komponen hemolitik dari penyakit ini. Sel darah merah yang
mengandung jumlah Hb F yang lebih tinggi mempunyai umur yang lebih panjang.
Anemia yang berat terjadi akibat adanya penurunan oksigen carrying capacity dari setiap
eritrosit dan tendensi dari sel darah merah matur (yang jumlahnya sedikit) mengalami hemolisa
secara prematur.
Eritropoetin meningkat sebagai respon adanya anemia, sehingga sumsum-sumsum tulang
dipacu untuk memproduksi eritroid prekusor yang lebih banyak. Namun mekanisme kompensasi
ini tidak efektif karena adanya kematian yang prematur dari eritroblas. Hasilnya adalah suatu
ekspansi sumsum tulang yang masif yang memproduksi sel darah merah baru.
Sumsum tulang mengalami ekspansi secara masif, menginvasi bagian kortikal dari tulang,
menghabiskan sumber kalori yang sangat besar pada umur-umur yang kritis pada pertumbuhan
dan perkembangan, mengalihkan sumber-sumber biokimia yang vital dari tempat-tempat yang
membutuhkannya dan menempatkan suatu stress yang sangat besar pada jantung. Secara klinis
terlihat sebagai kegalan dari pertumbuhan dan perkembangan, kegagalan jantung high output,
kerentanan terhadap infeksi, deformitas dari tulang, fraktur patologis, dan kematian di usia muda
tanpa adanya terapi transfusi.

Jika seseorang memiliki 1 gen beta globin normal, dan satu lagi gen yang sudah termutasi,
maka orang itu disebut carier/trait.

Gambar diatas menunjukkan bahwa kedua orangtua merupakan carier/trait. Maka anaknya
25% normal, 50% carier/trait, 25% mewarisi 2 gen yang termutasi (thalasemia mayor).
Gambaran klinis pada pasien yang tidak mendapat terapi adekuat yaitu :
-

Facies cooley
Terjadi keaktifan sumsum tulang yang luar biasa pada tulang muka dan tulang tengkorak hingga
nengakibatkan perubahan perkembangan tulang tersebut dan umumnya terjadi pada anak usia lebih
dari 2 tahun.
-

Pucat yang berlangsung lama

Merupakan gejala umum pada penderita thalassemia, yang berkaitan dengan anemia berat.
Penyebab anemia pada thalassemia bersifat primer dan sekunder. Primer adalah berkurangnya sintesis
Hb A dan eritropoesis yang tidak efektif disertai penghancuran selsel eritrosit intramedular.
Sedangkan yang sekunder mengakibatkan hemodilusi, dan destruksi eritrosit oleh sistem
retikuloendotelial dalam limpa dan hati.
-

Perut membuncit

Pada anak yang besar tampak perut yang membuncit akibat pembesaran hati dan limpa. Hati dan
limpa membesar akibat dari hemopoisis ekstrameduler dan hemosiderosis. Dan akibat dari
penghancuran eritrosit yang berlebihan itu dapat menyebabkan terjadinya peningkatan biliribin
indirek, sehingga menimbulkan kuning pada penderita thalassemia dan kadang ditemui
trombositopenia.
-

Gagal tumbuh dan mudah terkena infeksi

Karena pendeknya umur eritrosit menyebabkan hiperurikemi dan gout sekunder sering timbul
Sering terjadi gangguan perdarahan akibat rombositopenia maupun kegagalan hati akibat
penimbunan besi, infeksi dan hemapoiesis ekstramedular.
Bila pasien ini mencapai pubertas, akan timbul komplikasi akibat penimbunan besi yaitu
Keterlambatan menarke (pada anak perempuan) dan gangguan perkembangan sifat seks sekunder
akibat dari hemosiderosis yang terjadi pada kelenjar endokrin. Selain pada kelenjar endokrin,
hemosiderosis pada pankreas dapat menyebabkan diabetes mellitus. Siderosis miokardium
menyebabkan komplikasi ke jantung.

IV. Terapi
Prinsip pengobatan pada pasien talasemia adalah :
-

Terapi tranfusi darah untuk mencegah komplikasi dari anemia kronis

Pencegahan dari resiko kelebihan besi akibat terapi transfusi
Penatalaksanaan splenomegali

Pada anak dengan thalassemia mayor beta membutuhkan pelayanan kesehatan yang terusmenerus
seumur hidupnya.
1. Transfusi darah

Pemberian tranfusi darah ditujukan untuk mempertahankan dan memperpanjang umur atau masa
hidup pasien dengan cara mengatasi komplikasi anemia, memberi kesempatan pada anak untuk proses
tumbuh kembang, memperpanjang umur pasien. Terapi tranfusi darah dimulai pada usia dini ketika ia
mulai menunjukkan gejala simtomatik. Transfusi darah dilakukan melalui pembuluh vena dan
memberikan sel darah merah dengan hemoglobin normal. Untuk mempertahankan keadaan tersebut,
transfusi darah harus dilakukan secara rutin karena dalam waktu 120 hari sel darah merah akan mati.
Khusus untuk penderita beta thalassemia intermedia, transfuse darah hanya dilakukan sesekali saja,
tidak secara rutin. Sedangkan untuk beta thalssemia mayor (Cooleys Anemia) harus dilakukan secara
teratur. Tranfusi darah diberikan bila Hb anak < 7 gr/dl dyang diperiksa 2x berturut dengan jarak 2
mingg dan bila kadar Hb > 7 gr/dl tetapi disertai gejala klinis seperti Facies Cooley, gangguan
tumbuh kembang, fraktur tulang curiga adanya hemopoisis ekstrameduler. Pada penanganan
selanjutnya, transfusi darah diberikan Hb 8 gr/dl sampai kadar Hb 11-12 gr/dl. Darah diberikan
dalam bentuk PRC, 3 ml/kgBB untuk setiap kenaikan Hb 1 g/dL.
2. Kelasi Besi
Pasien thalasemia dengan terapi tranfusi biasanya meninggal bukan karena penyakitnya tapi
karena komplikasi dari tranfusi darah tersebut. Komplikasi tersebut adalah penumpukan besi
diberbagai organ. Desferoxamine diberikan setelah kadar feritin serum sudah mencapai 1000 mg/L
atau saturasi transferin sudah mencapai 50 %, atau sekitar setelah 10 -20 kali transfusi. Pemberian
dilakukan secara subkutan melalui pompa infus dalam waktu 8-12 jam dengan dosis 25-35 mg/kg
BB/hari, minimal selama 5 hari berturut-turut setiap selesai transfusi darah. Dosis desferoxamine
tidak boleh melebihi

50 mg/kg/hari.

Evaluasi

teratur

terhadap toksisitas

desferoxamin

direkomendasikan pada semua pasien yang mendapat terapi ini. Saat ini sudah tersedia kelasi besi
oral, namun penggunaannya di Indonesia belum dilakukan
3. Suplemen Asam Folat
Asam folat adalah vitamin B yang dapat membantu pembangunan sel-sel darah merah yang sehat.
Suplemen ini harus tetap diminum di samping melakukan transfusi darah ataupun terapi khelasi besi..
Asam Folat 2x1 mg/hari untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat
4. Splenektomi
Indikasi :
-

limpa yang terlalu besar sehingga membatasi gerak pasien, menimbulkan peningkatan
tekanan intra-abdominal dan bahaya terjadinya ruptur
meningkatnya kebutuhan tranfusi yang melebihi 250ml/kgBB dalam 1 tahun terakhir

IV. Pencagahan
Ada 2 pendekatan untuk menghindari thalasemia, yaitu :
-

Karena karier thalasemia bisa diketahui dengan mudah, skrining populasi dan konseling
tentang pasangan bisa dilakukan. Bila heterozigot menikah, 1 dari 4 anak mereka bisa
menjadi homozigot atau gabungan heterozigot

Bila ibu heterozigot sudah diketahui sebelum lahir, pasangan bisa diperiksa dan bila termasuk
karier, pasangan tersebut ditawari diagnosis prenatal dan terminasi kehamilan pada fetus
dengan thalasemia berat

BAB III
KESIMPULAN

Thalasemia adalah salah satu dari penyakit genetik yang diwariskan dari orang tua kepada
anaknya dimana terjadi kelainan sintesis hemoglobin yang heterogen akibat pengurangan produksi
satu atau lebih rantai globin yang menyebabkan ketidakseimbangan produksi rantai globin.
Secara genetik, gangguan pembentukan protein globin dapat disebabkan karena kerusakan gen
yang terdapat pada kromosom 11 atau 16 yang ditempati lokus gen globin. Kerusakan pada salah satu
kromosom homolog menimbulkan terjadinya keadaan heterozigot, sedangkan kerusakan pada kedua
kromosom homolog menimbulkan keadaan homozigot (-/-).
Thalasemia (thalasemia minor) terbagi menjadi beberapa jenis sesuai delesi yang terjadi.
Delesi 4 gen pada thalasemia homozigot (hydrops fetalis),

delesi 3 gen pada thalasemia

heterozigot (0 dan -+) atau HbH, delesi 2 gen 0 (-/) atau thalasemia (-/-) biasa disebut kerier
thalesemia alpha dan delesi 1 gen + (/) atau karier thalasemia silent.

Pada thalasemia ialah menurunnya biosintesis dari unit globin pada Hb A. Pada thalasemia
heterozigot kurang dari sepatuh nilai normal, pada thalasemia homozigot (mayor) sintesi globin
bahkan mencapai 0.
Bila kedua orangtua merupakan carier/trait. Maka anaknya 25% normal, 50% carier/trait, 25%
mewarisi 2 gen yang termutasi.

REFERENSI
1. Berhman, RE; Kliegman, RM and Jensen, HB: Nelson Text Book of
Pediatrics, 16th edition. WB Saunders company, Philadelphia ( 2000):
1630-1634
2. Permono, H. BAmbang; Sutaryo; Windiastuti, Endang; Abdulsalam, Maria;
IDG Ugrasena: Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak, Cetakan ketiga.
Penerbit Badan Penerbit IDAI, Jakarta (2010):64-84
3. Paediatrica Indonesiana, The Indonesian Journal of pediatrics and Perinatal
Medicine, vol. 46, No.5-6. Indonesian Pediatric Society, Jakarta(2006): 134138
4. Raffaella Origa, Beta-Thalassemia, from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1426. Cagliari (2015)
5. Douglas R. Higgs, The Molecular Basis of -Thalassemia. MRC Molecular
Haematology Unit, Weatherall Institute of Molecular Medicine, University of
Oxford. UK (2013)