SURAT PERNYATAAN IZIN ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Yati

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Tani

Alamat

: Ds. Candi RT. 01 RW. 03

Kec. Todanan Kab. Blora

Memberi izin kepada suami saya :

Nama

: Paryo

Tempat, tanggal lahir

: Blora, 01 Juli 1969

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

:-

Alamat

: Ds. Candi RT. 01 RW. 03

Kec. Todanan Kab. Blora

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi izin kepada suami saya tersebut di atas untuk
berkerja sebagai Tenaga Kerja Indonesia (TKI) ke Qatar, dan akan memberi dukungan sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan seperlunya.
Pati, 26 Oktober 2015
Mengetahui,

Yang Memberi Izin

Kepala Desa Candi

Istri

(......................................)

( Yati )