LAPORAN KASUS

DEPRESI BERAT
DENGAN TANDA PSIKOTIK
Pembimbing :
dr. Isa Multazam Noor, Sp.KJ

Disusun Oleh :
Achmad Mauludy Noor
Indri Sintia Wati
Indry Purnamasari
Riani Putri

Kepaniteraan Klinik Stase Psikiatri

Rumah Sakit Islam Jiwa Klender
Periode 1 Desember - 3 Januari 2014

KASUS PSIKIATRI

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. T

Jenis Kelamin

: Laki- laki

Tempat / tgl. Lahir

: Cianjur, 07 Juli 1989

Usia

: 25 tahun

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Sunda

Pendidikan

: SLTA

Perkerjaan

: Karyawan PT. AHM ( Honda )

Status

: Belum Menikah

Alamat

: Kp. Jolok Babakan Rt 001/002 Kec. Cipanas, Cianjur

Datang ke Rumah Sakit : 4 Desember 2014

Riwayat Perawatan
1.Rawat Jalan
2.Rawat Inap

::-

KELUHAN UTAMA

Auto Anamnesis : -

Allo Anamnesis : Pasien marah-marah dan mengamuk kepada

temen kerja, pasien mengatakan lupa berbicara apa.

RIWAYAT PENYAKIT
Pasien dibawa RSJI Klender oleh rekan kerja
SEKARANG

( atasan ) dengan

keterangan marah-marah dan mengamuk tiba-tiba, saat cekcok dengan

teman kerjanya. pasien lupa berbicara apa ketika sedang marah-marah.
pasien mengatakan kurang lebih 1 bulan ini banyak diam, murung dan
konsentrasi menurun, dan mulai ada rasa curiga, pasien merasa ada yang
jahatin, sejak 1 bulan ini, pasien merasakan ada yang mengajak nya bicara,
pasien juga mengatakan suka terbangun pada malam hari, dan sulit untuk
tidur kembali, pasien mengalami penurunan minat terhadap hobinya. dan
mudah merasa lelah hampir setiap hari, pasien mengatakan suka mendengar
suara bisikan-bisikan, nafsu makan dirasakan menurun. pasien mengatakan
sering mual (+). pasien menyangkal tidak ada perasaan ingin bunuh diri dan
perasaan bersalah yang berlebihan.

Riwayat penyakit
sebelumnya
1. pasien tidak merasakan hal seperti ini.
2. pasien mempunyai riwayat penyakit maag.
3. pasien pernah di rawat karena penyakit ISK

Riwayat penggunaan zat psikotik

Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang.

Namun pasien merokok.

Riwayat penyakit medik

Pasien tidak pernah mengalami sakit yang berat.

Riwayat pribadi sebelum

sakit
1.Masa Prenatal
Pasien adalah anak yang diharapkan, lahir normal di Klinik bidan di cianjur, dibantu bidan,
segera menangis, riwayat trauma, kejang, operasi dan sakit tidak ada.
2.Masa Kanak-kanak dini (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh ibunya, diberi ASI hingga usia 6 bulan. Tidk ada riwayat kejang, sakit keras, trauma.
3.Masa Kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun)
Pasien masuk SD usia 6 tahun. Pasien mudah bergaul dengan sesama. Riwayat kejang, sakit,
trauma tidak ada.

4.Masa Pubertas dan dewasa

Pasien sudah mengenal gender, usia kurang lebih 11 tahun, mudah bergaul. Mengalami kesulitan di
sekolah. Pasien sudah mulai merokok sejak masuk SLTA hingga sekarang. Os memiliki hubungan
sosial dengan keluarga tidak baik.

5.Masa Dewasa
1. Riwayat Pendidikan
pendidikan terakhir SLTA
2. Riwayat Perkerjaan
pasien berkerja di PT. AHM (Honda) sejak 1 tahun yang lalu, tidak berpindah-pindah,
pasien pernah merasa kesal dengan rekan kerja.
3. Riwayat Pernikahan
pasien belum menikah.
4. Riwayat Agama
pasien beragama islam

5. Riwayat Psikoseksual
pasien mengaku belum pernah melakukan hubungan seksual.
6. Riwayat Aktivitas Sosial
pasien mengatakan sekarang lebih nyaman menyendiri.
7. Riwayat Hukum
belum pernah berurusan dengan pihak berwajib.
8. Riwayat Keluarga
pasien anak pertama, hubungan dengan adik adiknya biasa saja,
tetapi orang tua pasien sering memarahi pasien jika melakukan
kesalahan

Genogram Keluarga

Keterangan : - kotak berwarna merah adalah pasien

= perempuan
= laki-laki

Pasien adalah anak pertama dari tiga bersaudara. Tidak ada riwayat gangguan jiwa di
keluarga.

9. Situasi kehidupan sekarang

pasien bukan sebagai penggung jawab ekonomi keluarga
10. Persepsi tentang diri dan kehidupannya
pasien merasakan lebih nyaman menyendiri
11. Impian, Fantasi, dan nilai-nilai
tidak ada

STATUS MENTAL
I.Deskripsi Umum
A.Penampilan
Pasien seorang laki-laki, usia 25 tahun, tinggi kurang lebih 160 cm taksiran berat badan
50-55 kg tampak lebih tua dari usianya, kulit sawo matang, wajah tampak mengantuk dan
letih. Pasien tampak tidak rapi. Ketika wawancara pasien mengenakan baju kaos berlengan
pendek berwarna putih, dan celana pendek berwarna hitam.
B.Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Selama wawancara pasien duduk dengan tenang. Pasien langsung menjawab pertanyaan
dengan singkat. Saat berbicara pasien menatap dokter muda, tidak ada gerakan yang tidak
disadari selama wawancara. Setelah wawancara dokter muda berpamitan dengan pasien dan
pasien menerima dengan baik.
C.Sikap terhadap Pemeriksa
Pasien cukup kooperatif untuk menjawab pertanyaan yang diajukan ketika wawancara.

II.Keadaan Afektif
Suasana Perasaan / Mood
Afek
Keserasian

: baik
: Luas
: serasi
III.Pembicaraan
. Volume

: sedang

. Irama

: teratur

. Kelancaran

: lancar

. Kecepatan

: sedang

. Gaya berbicara : murung

. Gangguan berbicara : tidak ada afasia, tidak ada disartria,
tidak ada ekolalia.

IV. Gangguan Persepsi

a. Halusinasi
. Auditorik : Ada
. Visual

: Tidak ada

. Taktil

:Tidak ada

. Pengecapan : Tidal ada

. Somatik

: Tidak ada

b. Ilusi

: Tidak ada

Derealisasi

: tidak ada

Depersonalisasi

: tidak ada

Isi pikir

V. Proses Pikir

Preokupasi

: baik

Waham

Proses Pikir

Waham kebesaran

: tidak ada

o Produktivitas : cukup

Waham kejar

: ada

o Kontinuitas

Waham Bizare

: kontinyu

Waham Referensi

- Assosiasi longgar: tidak ada

- Inkoherensia: tidak ada
- Flight of ideas
ada
- Neologisme : tidak ada

: tidak ada
: Tidak ada

Thought Echo

: Ada

(bisikan-bisikan yang menyuruh pasien untuk

: tidak

marah)
Thought broadcasting
Thought withdrawal
Thought insertion

: Tidak ada
: tidak ada
: Tidak ada

Thought control

: normal

Delusion of passivity

: tidal Ada

Gagasan bunuh diri dan membunuh : Tidak ada

Obsesi dan kompulsi

: tidak Ada

Fobia

: Tidak ada

VI. Sensorium dan Kognitif

1.Kesadaran : Compos mentis

2.Orientasi
o Waktu baik (pasien benar menyebutkan tanggal, bulan, tahun, dan musim saat di
wawancara.
o Tempat baik (pasien dapat menyebutkan bahwa saat ini sedang berada di Rumah
Sakit Jiwa Islam Klender Jakarta Timur, Negara Indonesia, kota jakarta, dan ruangan
perawatannya)
o Orang baik (pasien tahu bahwa ia sedang diwawancarai oleh dokter muda dan
mengenali beberapa pasien lainnya)

3.Daya ingat :
o Daya ingat jangka panjang baik (pasien masih mengingat kejadian ketika SD)
o Daya ingat jangka pendek baik (pasien dapat mengingat ketika pasien masuk rumah
sakit)
o Daya ingat yang baru-baru ini terjadi baik (pasien dapat mengingat menu sarapan
tadi pagi, pukul berapa bangun tadi pagi)
o Daya ingat segera baik (pasien dapat mengingat nama dokter yang merawatnya saat
ini dan juga dapat menyebutkan 3 benda yang pewawancara ajukan)

4.Konsentrasi : buruk
Pasien tidak mampu mengurangi penjumlahan seratus kurang tujuh sebanyak 5 kali
berturut-turut
5.Kemampuan Visuospasial : baik
6.Pikiran abstrak : baik
Pasien dapat mengetahui arti besar pasak daripada tiang dan panjang tangan.
7.Pengetahuan umum dan intelegensi : baik
o Pasien mengetahui nama presiden RI sekarang
o Pasien tidak dapat menghitung uang kembalian dari Rp.5.000 setelah dibelanjakan
Rp.1.500

VII. Pertimbangan dan Tilikan

o Pertimbangan : baik
Misalnya bila menemukan dompet di jalan dan didalam dompet tersebut terdapat KTP
pemilik dompet, dia akan mengembalikannya kepada pemiliknya.
o Tilikan : derajat 1 (menyangkal sepenuhnya dirinya sakit)

VIII. Reabilitas
o Reabilitas pasien terganggu
o Taraf dapat Dipercaya tidak dapat dipercaya (karena pemeriksa belum melakukan
alloanamnesis terhadap keluarga pasien.

STATUS FISIK
1.Status Interna
Keadaan umum
Kesadaran

:
:

Baik
Compos mentis

Tanda vital
> Tekanan Darah

120/80 mmHg

> Nadi

88 x/menit

> Suhu

36,5

> Pernapasan

: 18 x/menit

STATUS GENERALISASI

Kepala

: Normosefal

Mata

: Pupil bulat, isokor, refleks cahaya langsung +/+,

konjungtiva

anemis -/-, sklera ikterik -/-.

Telinga

Normotia

Hidung

: Bentuk normal, sekret -/-

Tenggorokan :

Faring tidak hiperemis, T1/T1 tenang

aks

men

STATUS GENERALISASI

: Cor : S1S2 Reguler, Murmur -/-, Gallop -/Pulmo : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/: perut tampak gemuk, supel, nyeri tekan (-), H/L tidak membesar

emitas : Akral hangat, udem -/-

STATUS NEUROLOGIS
Tanda Rangsang Meningeal : Tidak ada
Refleks Fisiologis

: Normal

Refleks Patologis

: Tidak ada

Tonus

: Baik

Turgor

: Baik

Kekuatan

: Baik

Koordinasi

: Baik

Sensibilitas

: Baik

Kelainan khusus

: Tidak ada

IKHTISAR PENEMUAN
BERMAKNA
1.RTA
: terganggu
2.Kesadaran

: kompos mentis

3.Mood

: baik

4.Afek

: baik

5.Kesesuaian

: baik

6.Gangguan persepsi

: baik

7.Gangguan isi pikir

: baik

8.Gangguan proses pikir

: tidak ada

9.Tilikan

: tilikan 1

10.Reabilitas

: kurang dapat dipercaya

11.Nilai MMSE

: tidak di nilai

EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

: F32.2 Depresi berat dengan gejala psikotik.

Aksis II

: Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan Retardasi Mental

Aksis III

: Maag

Aksis IV

: Masalah kepribadian terhadap lingkungan keluarga dan lingkungan kerja

Aksis V

:-

DIAGNOSA

Diagnosa banding
Gangguan Skizofrenia tipe depresi
Diagnosa kerja
Depresi berat dengan gejala psikotik

PENATALAKSANAAN
Nonmedikamentosa
a.Psikoterapi Suportif
Menanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejalanya akan hilang dengan
menganjurkan pasien untuk selalu minum obat secara teratur agar gejala penyakitnya
berkurang dan menjelaskan kepada pasien tentang akibat yang terjadi bila pasien tidak
teratur minum obat.
b.Psikoterapi Ventilasi
Memberi kesempatan seluas-luasnya kepada pasien untuk mengemukakan isi hatinya
agar pasien merasa lega serta keluhannya berkurang.
c.Terapi berorientasi keluarga
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien agar keluarga dapat
menerima dan tidak dijauhi, dan agar dapat mendukung kesembuhn pasien.

PENATALAKSANAAN
d.Sosial budaya
Terapi kerja : memafaatkan waktu luang dengan melakukan hobi atau pekerjaan yang
bermanfaat, melibatkan pasien secara aktif dalam kegiatan terapi aktivitas kelompok
di RSJI Klender agar ia dapat beraktivitas dan berinteraksi dengan lingkungannya
secara normal.
Terapi rekreasi : olahraga ringan, berlibur.
e.Religius
Memotivasi pasien agar selalu rajin beribadah, seperti shalat, puasa, dan berdzikir.

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
a.Clozapine 25 mg 2x1
b.Sertralin 50 mg 1x1
c.Olanzapine 1 x 10 mg (ampul IM)

PROGNOSIS
ad vitam

: ad bonam

ad fungsionam

: ad bonam

ad sanam

: ad bonam

Faktor yang memperberat :

Perekonomian yang sulit
kestabilan emosi
Kepatuhan minum obat
stresor berlebihan

TINJAUAN PUSTAKA