STATUS PASIEN

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE 2 JUNI 2014 15 AGUSTUS 2014

Nama Ko-asisten : Sally Kartika

Hari perawatan ke-2

Pasien masuk RS : 3 Agustus 2014

I.

II.

Identitas Pasien
Nama
Usia
Jenis kelamin
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan terakhir
Status pernikahan
Agama

: Sri Salamah
: 70 tahun
: Perempuan
: Kp. Sawah lega RT04/03 Cicalengka Bandung
: Ibu Rumah Tangga
: Sekolah Menengah Pertama
: Menikah
: Islam

Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada pasien pada hari senin
tanggal 4 agustus 2014, pukul 06.30 WIB di ruang inap Pulau Sangeang kamar 5 RS
TNI-AL Dr. MINTOHARJO.
1. Keluhan Utama
Nyeri perut sejak 4 hari sebelum masuk RS
2. Keluhan Tambahan
- Mual muntah
- Perut kembung
- Nafsu makan berkurang
- Berat badan menurun
- Pandangan sering kabur
- Sering merasa haus
- Kedua kaki sering kesemutan dan baal
- Sering buang air kecil
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 4 hari sebelum masuk RS.
Nyeri di rasakan terus menerus terutama apabila perut ditekan. Nyeri perut berkurang
apabila pasien mengkomsumsi makanan. Pasien juga mengeluh perut terasa kembung,
mual, dan muntah sejak 4 hari yang lalu. Kemarin muntah 2 kali isi makanan nafsu
makan pasien berkurang dan pasien hanya mengkonsumsi bubur bayi. Pasien post
rawat inap di rumah sakit cikopo bandung masuk pada tanggal 30 juli - 1 agustus 2014
dengan gejala lemas dan sesak pasien didiagnosa diabetes mellitus tipe 2. Sejak sebulan
yang lalu pasien mengeluh sering merasa lapar akan tetapi berat badannya tidak

bertambah malah menurun dari 50kg menjadi 45kg, pandangan pasien juga dirasakan
sering kabur, pasien juga mengeluh sering merasa haus sehingga banyak minum, kedua
kaki pasien dirasakan sering kesemutan dan baal serta pasien juga mengeluh sering
buang air kecil kurang lebih setiap 2 - 2,5jam sekali dengan warna urin jernih.
4. Riwayat penyakit dahulu
Pasien menderita hipertensi sejak tahun 2009 kurang lebih selama 5 tahun dan rutin
mengkonsumsi obat antihipertensi captopril 1 kali sehari.
5. Riwayat penyakit keluarga
: Pasien
: Hipertensi

6. Riwayat pengobatan
Pasien rutin mengkonsumsi obat anti hipertensi captopril 1 kali sehari sejak kurang
lebih 5 tahun yang lalu dan pasien mengkonsumsi obat anti diabetik yang diminum 1
kali sehari serta insulin injeksi setiap sebelum makan sejak tanggal 30 juli 2014
7. Riwayat kebiasaan
Pasien mengaku tidak pernah merokok, tidak suka minum kopi, dan tidak pernah
mengkomsumsi alkohol.
III.

Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Kesadaran
: Compos mentis
Kesan sakit : Ringan
Kesan gizi : Cukup
b. Tanda vital
TD : 180 / 60
Suhu : 36,8 C
HR : 64x / menit, regular, kuat
RR : 20x / menit, tipe pernapasan abdominotorakal
c. Status gizi
TB : 143cm
BB : 45 kg
BMI : 22
d. Kepala

: Normochepali (+), rambut mudah dicabut (-), distribusi merata (+),

warna hitam dan beruban.

e. Wajah

: Simetris

f. Mata

: Palebra edema (-/-), konjungtiva anemis (+/+), pupil isokor (+/+),

reflex cahaya langsung (+/+), reflex cahaya tidak langsung (+/+),
sklera ikterik (-/-).

g. Hidung

: Mukosa hidung hiperimis (-/-), septum deviasi (-), sekret (-/-)

h. Telinga

: Normotia (+), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid (-),
liang telinga lapang (+/+), sekret (-/-)

i. Mulut

: Bibir sianosis (-), kering (+)

Gusi dan mukrosa mulut merah muda (+), perdarahan (-)
Lidah kotor (-), tremor (-)
Uvula : letak di tengah
Tonsil : T1/T1, hiperemis (-), detritus (-), kripta melebar (-)
Faring : hiperemis (-), PND (-)

j. Leher :

- KGB tidak teraba membesar

- Tiroid tidak teraba membesar
- Deviasi trakea (-)
- Kaku kuduk (-)
- JVP 5+3

k. Thorak
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi

: Normachest (+), efloresensi yang bermakna (-), gerakan nafas

simetris (+/+), retraksi sela iga (-), ictus cordis tidak terlihat
: Vocal fremitus simetris (+/+), ictus cordis teraba 1cm medial
midclavikula kiri ICS V, gerakan pernapasan simetris (+/+)
: Hemithorak kanan dan kiri sonor, batas paru hepar setinggi ICS V
linea midclavikula kiri dengan perundakan (+) dua jari pemeriksa,
batas paru dengan jantung kanan setinggi ICS III-V linea sternalis
kanan, batas bawah jantung kiri setinggi ICS V 1cm medial
midclavikuloris dengan suara redup, batas atas jantung kanan ICS III
linea parasternalis kiri, batas paru lambung setinggi ICS VIII linea
aksilaris anterior kiri dengan suara timpani.
: Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), SIS2 reguler,
murmur (-), gallop(-)

l. Abdomen
Inspeksi

: Bentuk datar, sagging of the flanks (-), smilling umbilicus (-),

efloresensi yang bermaksa (-)
Auskulturasi : Bising usus (+) 4 kali per menit
Palpasi
: Nyeri tekan (+) di seluruh kuadran abdomen, nyeri lepas (-), hepar
dan lien tidak teraba membesar, ballottement (-/-), undulasi (-).
Perkusi
: Perkusi orientasi di 4 kuadran abdomen timpani, shifting dullness (-)

m. Ekstremitas
Tonus otot normotoni

, massa

, sendi bebas

, kekuatan

oedem

, akral dingin

, CRT < 2 detik.

IV.

Pemeriksaan penunjang
LAB
: Leukosit 4900 / ml
Hb 8,1 gr / dl
Ht 24 %
Eritrosit 2,83 juta / ml
Trombosit 248.000

V.

Diagnosis kerja
- Dyspepsia
- Dibetes Melitus Tipe II
- Nefropati diabetik
- Hipertensi stage II
- Anemia

VI.

Rencana pemeriksaan
- Glukosa darah puasa dan 2 jam post prandial
- A1C
- Profil lipid pada keadaan puasa ( kolesterol total, HDL, LDL,TG)
- Fungsi ginjal (ureum, kreatinin)
- Klirens kreatinin
- Urin lengkap
- Laju eksresi albumin urin
- EKG
- Foto thorak
- Morfologi darah tepi (SADT), indeks eritrosit MCV MCH MCHC, retikulosit.

VII. Penatalaksanaan
- Diet DM

BB1 : ( TB 100) x 1 kg
: (144 100) x 1 kg
: 44 kg
Jumlah kebutuhan kalori perhari

= BB ideal x 25
= 44 x 25
= 1100

Aktivitas sedang +20%

Usia 70 tahun
-10 %
1100 + 110 =
1210
Di bulatkan menjadi 1300 kalori
Diet rendah garam
Pembatasan asupan garam dianjurkan sebanyak 4 5 g/hari (atau 68 85 meq/hari)
untuk mencegah retensi natrium.
Glurenorm 30 mg 2x1
Captropil 1 x 12,5 mg
Ranitidin injeksi 50 mg 2x1 amp
Ondancentron 3x1 amp

Sangobion tab 1x1

Antasid 3x C1

VIII. Prognosis

Ad Vitam dubia ad bonam

Ad functionam dubia ad bonam
Ad sanationam dubia ad bonam