LAPORAN JAGA

Sabtu,26 September 2015

Residen Jaga :
UGD
: dr. Isnawan
Konsul
: dr. Widya
Unit stroke
: dr. Pandu
Bangsal
: dr. Kamal
Tandem
: dr. Selli

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Tn. P
Usia
:43 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Jepara
Pekerjaan
: Wiraswasta
No CM
: C552760
Masuk RS
: 26 September 2015

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Lemah anggota gerak Kanan
Onset
Kualitas

: 6 jam SMRS
: Lemah anggota gerak

kanan,mendadak dan masih dapat melawan

tahanan ringan
Kuantitas

: ADL sebagian dibantu keluarga

KRONOLOGIS
6 Jam SMRS pasien mendadak lemah anggota gerak sebelah
kanan, Kelemahan dirasakan sesaat setelah OS pulang kerja,
saat sedang mandi mendadak sisi tubuh sebelah kanan terasa
lebih lemah dibandingkan sisi sebelah kiri, Os juga mengatakan
sesaat setelah itu pasien Muntah, Muntah menyemprot, Nyeri
Kepala sebelumnya (+), Bicara pelo tiba-tiba (-), mulut Perot (-),
penurunan Kesadaran (-), Kejang (-), Kemudian oleh keluarga OS
dibawa menuju klinik, dan pada waktu di klinik, Os dirujuk ke RS
Jepara karena saat diperiksa tekanan darah OS 250/120. Sempat
dirawat 1 malam di RS Jepara dan telah dilakukan MSCT kepala
polos dan ditemukan perdarahan di otak, dan kemudian OS
dirujuk menuju RSUP Kariadi, Selama di Perjalanan OS ditemukan
muntah 2x lagi. BAB + BAK masih dalam batas Normal.

 Faktor memperberat : (-)

Faktor memperingan : (-)
Gejala penyerta : Nyeri Kepala

 Riwayat penyakit dahulu :

Hipertensi Sejak 2 Tahun yang lalu (tidak rutin
minum obat maupun kontrol)
DM sejak 2 tahun yang lalu kontrol dan minum
obat tidak teratur
Glaukoma (+) mata sebelah kanan, dan telah
dioperasi 2 tahun yang lalu.
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
Riwayat sosial ekonomi :
os bekerja sebagai Wiraswasta,b memiliki 1 orang
anak dengan 1 anak yang belum mandiri,
pembiayaan BPJS, kesan cukup

Pemeriksaan Fisik
Status Presens
KU
: Compos mentis
Kesadaran
: E3M6V5=14
Tanda vital
: TD 210/100 mmHg

Nadi

90x/mnt
RR 20x/menit Suhu 36,5
vas : 2 3

Mata

: pupil bulat anisokor 5 / 2,5 mm

R.cahaya -/+
Thorax
: BND vesikuler, Rh-/-, Wh -/BJ I/II Normal, murmur (-),
gallop (-)

 Nn. Cranialis: paresis N. VII + N XII dextra

sentral
Motorik
Sup
Inf

Gerak
+ /+ + /+
Kekuatan
444/555
444/555
Tonus
N/N
N/N
Trof
E/E
E/E
RF
2+/2+
2+/2+
RP
-/-/Klonus
-/ Sensibilitas : dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LAB

29 September 2015

Hb

15,4

12.00 15.00

Ht

43.9

35 47

Eritrosit

4.98

4.4 5.9

MCH

31

27 32

MCV

88.2

76 96

MCHC

35.1

29 36

Leukosit

14.9

Trombosit

209

150 400 x103

GDS

245

80 140

Na/K/Cl

132/2.5/92

136-145/3.55.1/98-107

Ureum

36

15 39

Kreatinin

1.3

98 107

Kalsium

2.0

2.12-2.52

3.6 11 x103

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LAB

29 September 2015

PPT
Time

13.7

Kontrol

12.1

9.4-11.3

PTTK
Time
Kontrol
Troponin
CKMB

32

23.4 -36.8

35
0.11

< 0.001

17

7-35

 Osmolaritas :
= 2(Na+K) + GDS/8 + Ur/6
= 2 (132+2.5) + 245/18 + 36/6
= 288,6
Fluid defsit :
= 309,5 295 x 0,6 x 60 = -14,7 L
295

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG
26 September 2015
Kesan :
Irama Sinus, LAD, LVH dan Infark Anterior

PEMERIKSAAN PENUNJANG
X foto Thorax AP:
26 September 2015
Kesan :
- Kardiomegali (left
Ventrikel)
Infltrat pada perihiler
dan paracardial kanan
kiri
DD/ Oedema Pulmo
Infltrat

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
MSCT Kepala
Polos
25 Sept 2015
Kesan:
Tampak
Perdarahan pada
Ventrikel IV

DIAGNOSIS
I. Diagnosis Klinis
Hemiparesis dekstra spastik
Paresis N. VII +N XII dekstra spastik
Cephalgia
Diagnosis Topis
Intraventrikel
Diagnosis Etiologis :
SH (IVH + PSA)
II. HT emergency
III. Imbalance Elektrolit
IV. Glaukoma OD post Operasi

PROGRAM
Konsul Mata, Kardiologi
KOREKSI KALIUM
K = 2.5
Koreksi- (4,5-2,5) x 0.4 x 90 = 72 meq
Pemberian 72 meq Kalium habis dalam 36 jam
Cek GD I/GD II, HbA1c, Profle lipid, As. Urat

TERAPI
IVFD NaCl 0.9 % loading 1 liter Lanjut 20 tpm
Inj Asam Traneksamat 1 gr / 6j jam
Inj Ranitidin 50 mg/12 jam
Syringe Pump Perdipine 0.5 mcg / kg / menit,
Dengan target TD 150-160/80-90, Titrasi sesuai TD
Inf Mannitol 250 cc loading lanjut 125 cc / 6 jam
Inj. Cefotaxime 2gr/24 J (melanjutkan dari Rs. Jepara)
Paracetamol 500 mg/8 jam Po
Metformin 500 mg / 8jam
Nimodipine 60 mg/6jam

KONSUL KARDIO
SARAN :
Pemberian Spironolacton 25 mg/24
Candesartan 8 mg/24 Jam
ECHOCARDIOGRAFI

KONSUL Mata
Kesan
OD Vitreous Hemmhorage
Retinopati HT grade III

 Monitoring : KU, TTV, defsit neurologis

Edukasi : menjelaskan mengenai diagnosis,
penatalaksanaan dan prognosis kepada
pasien dan keluarga