LAPORAN KASUS POLIKLINIK

Carpal Tunnel Syndrome (CTS)

Oleh : Pandu Respati
1.1. IdentitasPasien
Nama

: Ny GW

Umur

: 42 tahun

Jeniskelamin

: Perempuan

Alamat

: Ngelembu Rt 007/ Rw 001 Jawa Tengah

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMA

No. CM

: C 539816

Datang

: 17 Juli 2015

1.2 DaftarMasalah
Masalah
No

MasalahAktif

Tanggal

No

Tanggal
Pasif

Parestesi telapak tangan kanan dan kiri

sampai jari 1,2,3

Tinnel (+), Phalen (+)

17-05-2016

CTS Bilateral

17-05-2016

17-05-2016

1.3 Data Subjektif

-

KeluhanUtama

: Kesemutan pada kedua telapak tangan kanan dan kiri

Onset

: 2,5 bulan yang lalu

Kualitas

Kesemutan dirasakan di kedua tangan mulai dari telapak tangan kanan dan kiri
sampai ke ujung-ujung jari (ibu jari, telunjuk dan jari tengah).
-

Kuantitas

: ADL mandiri.

Riwayat Penyakit Sekarang

Kronologis
sejak 2,5 Bulan yang lalu, os merasa kedua telapak tangan kanan dan kiri
terasa kesemutan. Kesemutan pertama kali dirasakan mulai dari pergelangan
tangan ke telapak tangan dan sampai ke ujung jari dari ibu jari, jari telunjuk
dan jari tengah. Keluhan ini dirasakan pertama kali saat sedang mengendarai
sepeda motor, Kesemutan dirasakan bertambah saat terbangun pada malam
hari dan pagi hari, dan saat setelah mengendarai sepeda motor dalam jarak
yang jauh. Rasa kesemutan akan berkurang saat pasien mengibas-ngibaskan
tangan. Os selama ini berobat ke puskesmas dan diberi obat anti nyeri dan
vitamin, Karena merasa tidak ada perubahan pasien akhirnya berobat ke poli
saraf RS Kariadi.
Gejala penyerta

: (-)

Faktor memperberat

melakukan pekerjaan yang menggunakan pergelangan tangan (mengulek

sambal, menaiki sepeda motor, mencuci/memeras baju)
Faktor memperingan

: mengibaskan kedua tangan

Riwayat Penyakit Dahulu

: (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

: (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Os seorang ibu rumah tangga, mempunyai anak 2 belum mandiri, suami seorang
Pegawai Negeri, Kesan Sosio-Ekonomi cukup
1.4 Data Objektif
-

Status Presens
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran: Komposmentis, GCS E4M6V5 = 15
Tanda vital : TD : 120/80 mmHg

: 82 kali/menit

RR : 20 kali/menit

: afebris

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 55 kg BMI

21.4 : kg/m2

Kepala

: Mesosefal, simetris, nyeri tekan (-), dilatasi pembuluh darah (-)

Leher

: Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Dada
Jantung
Ins

: ictus cordis tak tampak

Palp

: ictus cordis teraba di SIC VI, 2 cm medial LMCS

Perk

: konfigurasi jantung dalam batas normal

Aus

: BJ I-II murni, bising sistolik (-), gallop (-)

Ins

: simetris statis dinamis

Palp

: fremitus kanan = kiri

Perk

: sonor seluruh lapangan paru

Aus

: suara dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Paru

Abdomen

Supel, peristaltik normal, hepar dan lien tak teraba

-

Status Psikikus
Cara berpikir : Realistis
Afek

: Normothym

Kecerdasan

: baik

Ingatan
-

: baik

Status Neurologis
Mata

: Pupil bulat isokor 3 mm, refleks cahaya +/+

Leher

: Kaku kuduk (-)

Nn.craniales

: Dalam batas normal

Motorik

Superior
+/+

Inferior

Gerak

Kekuatan

Tonus

Normal/normal

normal/normal

Trofi

eutrofi/eutrofi

eutrofi/eutrofi

5/5

+/+
5/5

Refl.fisiologis :

+/+

+/+

Refl.patologis :

-/-

-/-

Klonus

-/-

Sensibilitas

: parestesi pada telapak tangan dan jari 1,2,3 kanan dan kiri

Vegetatif

: dalam batas normal

Status lokasi
Manus dextra

Inspeksi

: tanda radang (-), deformitas (-)

Palpasi

: nyeri tekan (-), tonus m tenar dan hipotenar baik.

Tinnel tes (+/+), phalen (+/+)

Flick sign

: (+/+)

1.5 Resume
Subjektif
Seorang perempuan, 42 tahun datang ke poli saraf RS Kariadi dengan
keluhan parestesi pada manus dextra et sinistra. Keluhan parestesi dirasakan
mulai dari pergelangan tangan ke telapak tangan dan sampai ke ujung jari
dari ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah. Parestesi bertambah saat terbangun
pada malam hari dan pagi hari, dan saat setelah mengendarai sepeda motor.
Parestesi akan hilang saat pasien mengibas-ngibaskan tangan. Os selama ini
berobat ke puskesmas dan diberi obat nyeri. Karena tidak ada perubahan
pasien berobat ke poli saraf RS Kariadi.
Objektif
-

Kesadaran

: GCS E4M6V5 = 15

Tanda vital

: TD

: 120/80 mmHg

Nadi

: 82 kali/menit

RR

: 20 kali/menit

: afebris

Motorik

: dalam batas normal

Sensibilitas

: parestesi manus dekstra dan sinistra

Vegetatif

: dalam batas normal

1.6 Diagnosis
I. Diagnosis klinis

Parestesi telapak tangan sampai ujung jari 1,2,3 kanan dan kiri
Diagnosis topis

Susp n. Medianus Dextra di canalis carpi dextra dan sinistra

Diagnosis etiologis

Susp. Carpal Tunnel Syndrome

1.7 RencanaPengelolaanAwal
Dx

: EMG, Konsul Rehab Medik

: Mecobalamin 2x500 g p.o Non Fornas

Rx

Na diklofenak 2x50 mg p.o

Ranitidine 150 mg/12j po
Mx

: Keluhan nyeri dan defisit neurologi lain

Ex

:
-

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit, dan program terapi yang

dilakukan selanjutnya.

Mengurangi Kegiatan yang menggunakan pergelangan tangan

sementara, ato menggunakan Splint saat melakukan kegiatan

Minum obat rutin dan hanya meminum obat yang diberi oleh dokter.

1.8 CatatanPerkembangan
1.8.1

22 Oktober 2012
S

: kesemutan berkurang, namun masih muncul saat pagi hari.

:
- KU

: baik

- TTV

: TD : 120/80 N : 80x/menit RR : 20x/menit S : afebris

- NnCrns

:dalam batas normal

- Motorik

: dalam batas normal

- Sensibilitas : parestesi manus dextra et sinistra

Kesan :
Tak tampak kelainan pada tulang, dan
kedudukan sendi terlihat baik

Hasil EMG

Kesan :
Pemeriksaan saraf tepi ekstremitas superior
N. Medianus kanan dan kiri :
- NCV

: Masih dalam batas normal

- SCV

: tidak timbul gelombang

- F Wave : masih relatif produktif

N. Ulnaris kanan dan kiri :
- NCV,SCV : masih dbn
- F wave : relatif produktif
Kesan : mendukung gambaran CTS bilateral, terbatas gangguan sistem sensorik.
A:

Diagnosis klinis

:parestesi telapak tangan sampai ujung jari 1,2,3 kanan dan kiri

Diagnosis topis

:carpal tunnel dextra dan sinistra

Diagnosis etiologis : Carpal Tunnel Syndrome

P:
-

Inj. Triamsinolon Asetonid 10 mg

Na diklofenak 50 mg/12jam p.o

Mecobalamin 500 g/12jam p.o

Ranitidine 150 mg/12jam po.

Ex : - pemasangan bidai

BAGAN ALUR

17 Oktober 2012
22Oktober 2012
S :parestesi telapak tangan sampai jari 1,2,3 kanan
dan kiri belum berkurang
S :parestesi
O : TD: 130/80 mmHgN : 88 x/mnt
O :TD: 130/80 mmHg
RR: 22 x/mntT :afebris
N: 80 x/mnt
Tinnel +/+,phalen +/+, flick +/+
RR: 20 x/mnt
Sensibilitas: parestesi +
T: 36 C
A :CTS bilateral
P :Na Diclofenak 2x50mg, mecobalamin 2x500mg
A :CTS
P : Inj. Triamsinolon Asetonid 5 + Na diklofenak 2x50 mg p.o
Mecobalamin 2x500 g p.o
Ex : pemberian splint