DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL

RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP. 0711-354088 EXT. 340
Email:forensicrsmh@gmail.com

Pro Yustitia
Rahasia
Palembang, 30 September 2015
No

: HK.

Perihal

: Hasil pemeriksaan jenazah atas namaTn.Zulyanto,

VISUM ET REPERTUM
Pada hari ini,Rabu tanggal tiga puluh September tahun dua ribu lima belas pukul satu
lewat tiga puluh menit waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di Rumah SakitUmum Pusat
Dokter Mohammad Hoesin Palembang, melalui permintaan Visum et Repertum Kepolisian
Negara Republik Indonesia Daerah Sumatera Selatan Resort Kota Palembang dengan nomor
polisi: ... ... ... ... ... ... ... ... ..., telah dilakukan pemeriksaan luar oleh Dokter Indra Syakti
Nasution, Spesialis Forensik, dokter forensik pada Departemen Kedokteran Forensik Rumah
Sakit Umum Pusat Dokter Mohammad Hoesin Palembang, dibantu oleh:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Dokter Muda Aprilia Damayanti, Sarjana Kedokteran

Dokter Muda Herdinta Yudaristy, Sarjana Kedokteran
Dokter Muda Ayu Agustriani, Sarjana Kedokteran
Dokter Muda Muharram Yoga Kharisma, Sarjana Kedokteran
Dokter Muda Arie Wahyudi Wijaya, Sarjana Kedokteran
Dokter Muhammad Aditya Kurniadi, Sarjana Kedokteran

Telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah dengan keterangan Visum et Repertum
tertera sebagai berikut:

Nama
Jenis kelamin
Umur
Bangsa
Agama
Alamat

:Zulyanto
:Laki-laki
:Dua puluh satu tahun
:Indonesia
:Islam
:13 Ilir Palembang

PEMERIKSAAN
1. Jenazah tidak bersegel dan tidak berlabel ..................................................................................
2. Penutup mayat: kain kafan berwarna putih, berukuran panjang dua meter lebar satu meter.....
3. Pakaian mayat:ada, mayat mengenakan baju kaos (T-shirt) berwarna putih, tanpa merk,
berukuran L,di bagian depan baju kaos terdapat tulisan LEVIS TRAUSSUCO,
CALIFORNIA 1853 dengan gambar pria menggunakan kaos bertuliskan LEVIS JEANS,
celana dalam abu-abu merk cyclon, dan celana pendek berwarna hitam tanpa merk dengan
garis
berwarna
putih
pada
bagian
samping
kanan
....................................................................................................................................................
4. Perhiasan/aksesoris di tubuh mayat:ditemukan kalung rantai dengan bandul cincin berwarna
silver di leher, tiga buah cincin di jari tengah sebelah kiri, serta satu buah gelang tangan
berbahan
karet
berwarna
hitam
dengan
tulisan
Adidas
....................................................................................................................................................
5. Benda di samping tubuh korban:tidak ditemukan......................................................................
6. Identifikasi umum: Dijumpai sesosok mayat laki-laki,dikenal, berumur dua puluh satu
tahun, perawakan kurus dengan panjang badan seratus enam puluh dua sentimeter, warna
kulit sawo matang, rambut hitam lurus panjang rata-rata enam sentimeter, tidak mudah
dicabut ...............
7. Identifikasi khusus:Ada, terdapat tahi lalat berjumlah enam buah, dengan ukuran tiga
sentimeter dan diameter setengah sentimeter, di leher sebelah kiri dengan jarak enam
sentimeter dari garis tengah leher, terdapat bekas luka di lutut kiri dengan ukuran panjang
empat sentimeter dan lebar dua sentimeter.............................................................................
8. Tanda-tanda kematian: ...............................................................................................................
a. Lebam
mayat
...................................................................................................................
: Ada, berwarnamerahkebiruan, terdapat pada bagian punggung, dan
pinggang,
berbatas
tegas,
hilang
pada
penekanan
...................................................................................................................

b. Kaku
mayat
...................................................................................................................
:
...................................................................................................................
Ada, terdapatpadawajahdanleher,lengan dan jari-jaritangan, masih bisa
untuk
dilawan
...................................................................................................................
c. Pembusukan
...................................................................................................................
:
...................................................................................................................
Tidak ada, belum tampak warna kehijauan pada perut bawah
...................................................................................................................

9. Rambut:
a. Rambut kepala berwarna hitam, lurus, tidak mudah dicabut, panjang rambut enam
sentimeter.................
b. Rambut alis berwarna hitam........................................................
c. Rambut kemaluan hitam, ikal.............................................................................. .......
d. Rambutkaki hitam, lurus..............................................................................................
e. Kumis hitam, tipi........................................................................................................
f. Jenggot hitam, tipis......................................................................................................
g. Rambut ketiak hitam, tipis...........................................................................................
10. Lubang-lubang
a. Mata

: Kedua mata terbuka,selaput kelopak mata berwarna putih, selaput bening

bola mata jernih, selaput pelangi kedua mata berwarna hitam, tidak terdapat bintik
perdarahan............................................................
b. Telinga : Bentuk simetris, tidak tampak keluar cairan dari telinga.............................
c. Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak dijumpai patah pada tulang hidung, tidak
ada cairan keluar dari lubang hidung.................................................................
d. Mulut : Mulut terbuka, lidah tidak tergigit, gigi geligi lengkap , rahang
atas tampak lebih maju lebih kurang empat sentimeter dari rahang
bawah, pada perabaan tulang rahang tidak didapatkan kelainan, tidak
tampak keluar cairan dari mulut ..........................................................
e. Dubur : Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan, tidak keluar tinja dari
dubur.............................................................................................................................
f. Kelamin : Laki-laki, penis dan skrotum tidak bengkak..................................... .........

A. Pemeriksaan Luar
1.

Kepala: Bentuk simetris, rambut hitam lurus tidak mudah dicabut, ukuran panjang rata-

2.
3.

rata
enam
sentimeter,
tidak
dijumpai
tanda-tanda
kekerasan
.................................................................................................................................................
Wajah: Bentuk simetris, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan..............................................
Mata: Selaput bola mata bening, selaput pelangi berwarna coklat kehitaman, kelopak mata

4.

bawah
kanan
dan
kiri
pucat
dan
ditemukan
bintik
perdarahan
.................................................................................................................................................
Hidung: Bentuk hidung simetris, tidak ada cairan yang keluar dari hidung. Pada perabaan

5.
6.

tidak
ditemukan
patah
tulang
hidung
.................................................................................................................................................
Telinga: Bentuk simetris.Tidak ada keluar cairan atau darah dari kedua lubang telinga........
Mulut: Terbuka, lidah tidak tergigit, tidak terdapat bekas gigi pada bibir bagian dalam,

7.

bibir
bagian
luar
berwarna
kebiruan
.................................................................................................................................................
Gigi geligi: gigi geligi lengkap, terdapat noda pada gigi seri pertama, kedua, dan ketiga
bagian kiri atas, rahang atas lebih maju kurang lebih empat sentimeter dari rahang
bawah......
KANAN
8 7 6 5 4 3 2 1

KIRI
1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1
1 2 3 4 5 6 7 8
R
L
Keterangan : ............................................................................................................................
1 : gigi seri I
2 : gigi seri II
3 : gigi taring
4 : gigi geraham kecil I
5 : gigi geraham kecil II
6 : gigi geraham besar I
7 : gigi geraham besar II 8 : gigi geraham besar III
L : kelainan letak
R : Renggang
8. Leher: Tidak ditemukan kelainan ataupun tanda-tanda kekerasan.........................................
9. Dada: Bentuk simetris, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, puting kedua payudara
berwarna kehitaman, pada penekanan puting kedua payudara tidak dijumpai keluarnya
cairan........................................................................................................................................
10. Perut: Bentuk datar, simetris, ditemukan luka memar berukuran panjang enam belas
sentimeter dan lebar empat belas sentimeter dengan jarak sepuluh sentimeter dari pusar ke
arah kanan................................................................................................................................

11. Kelamin:Jenis kelamin laki-laki. Pada pemeriksaan tidak keluar sisa urin, tidak ditemukan
tanda-tanda kekerasan ...........................................................................................
12. Punggung: Bentuk simetris.Ditemukan lebam mayat berwarna merah keunguan yang
masih hilang dengan penekanan. Terdapat jejas dengan panjang sebelas sentimeter dan
lebar enam sentimeter yang terdapat di pinggang tengah, serta jejas dengan panjang
sebelas sentimeter dan lebar sepuluh sentimeter dengan jarak sepuluh sentimeter dari
tulang tengah punggung. Pada perabaan teraba patah pada tulang iga kedua belas sebelah
kanan dan patah pada tulang tengah punggung bagian bawah ......................................
13.Bokong: Bentuk simetris. Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan..........................................
14. Dubur:Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan ataupun luka. Tidak ditemukan tinja keluar
dari dubur.................................................................................................................................
15.Anggota gerak atas:
Kanan : terdapat luka lecet pada telapak tangan berukuran panjang dua sentimeter dan
lebar satu sentimeter dengan jarak tiga koma lima sentimeter dari pergelangan
tangan kanan, terdapat luka memar di siku dengan ukuran panjang empat
sentimeter dan lebar satu sentimeter dengan jarak tiga sentimeter dari ujung

Kiri

siku,
tidak
ditemukan
tanda-tanda
patah
tulang
..............................................................................................................................
: terdapat luka lecet pada telapak tangan berukuran panjang nol koma lima
sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter dengan jarak tiga sentimeter
dari pergelangan tangan kanan, terdapat luka lecet pada punggung tangan
berukura npanjang satu sentimeter dan lebar setengah sentimeter dengan jarak
enam sentimeter dari pergelangan tangan, tidak ditemukan tanda-tanda patah
tulang
..............................................................................................................................

16. Anggota gerak bawah:

Kanan : terdapat luka memar pada paha dengan ukuran panjang empat sentimeter dan
lebar tiga sentimeter dengan jarak tujuh belas sentimeter dari tulang pinggul
kanan, terdapat luka robek dengan ukuran panjang empat sentimeter dan lebar
lima sentimeter dengan jarak satu sentimeter dari mata kaki bagian luar,
terdapat luka robek dengan ukuran panjang empat sentimeter dan lebar satu

Kiri

sentimeter dengan jarak satu sentimeter dari luka sebelumnya

..............................................................................................................................
: terdapat luka lecet di paha bagian luar dengan ukuran panjang dua sentimeter
dan lebar enam sentimeter dengan jarak empat belas sentimeter dari tulang
pinggul kiri, terdapat luka memar di punggung kaki dengan ukuran panjang
satu sentimeter dan lebar satu sentimeter dengan jarak dua sentimeter dari sela
jari kaki ke tiga, terdapat luka memar di punggung kaki dengan ukuran
panjang dua sentimeter dan lebar satu sentimeter dengan jarak dua senti meter
dari
sela
jari
kaki
ke
empat
..............................................................................................................................

RINGKASAN PEMERIKSAAN
Dari hasilpemeriksaan luar, ditemukan lebam mayat di pinggang kanan dan punggung bawah,
kaku mayat ada namun masih mudah dilawan. Terdapat luka memar sebanyak tujuh buah
masing-masing di perut sebelah kanan, punggung bawah, punggung bawah sebelah kanan, siku
kanan, paha kanan, dan dua buah di punggung kaki kiri. Ukuran luka memar masing-masing
bervariasi dengan rerata enam koma lima sentimeter. Terdapat luka lecet sebanyak empat buah,
masing-masing pada telapak tangan kanan, telapak tangan kiri, punggung tangan kiri, paha kiri
bagian luar. Ukuran luka lecet bervariasi dengan rerata panjang satu sentimeter. Terdapat luka
robek sebanyak dua buah, keduanya terletak di sekitar mata kaki sebelah kanan. Ukuran luka
robek bervariasi dengan rerata panjang empat sentimeter. Terdapat patah tulang pada tulang
punggung bawah dan tulang iga kedua belas sebelah kanan.........................................................

KESIMPULAN
Telah diperiksa sesosok mayat laki-laki dikenal dengan panjang badan seratus enam puluh dua
sentimeter,rambut hitam lurus tidak mudah dicabut dan perawakan kurus. Dari hasil
pemeriksaan luar dapat diambil kesimpulan penyebab kematian korban adalah perdarahan
akibat trauma tumpul pada perut...................................................................................

PENUTUP
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah
jabatan sesuai dengan Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor tiga
ratus lima puluh untuk digunakan bilamana perlu.

Dokter yang memeriksa,

dr. Indra Syakti Nasution, Sp.F

NIP. 197102252002121004