Rumah sakit Mohammad Hoesin Palembang

Formulir No.1
Projustitia Palembang, Agustus 2014

isum et Re!ertum "ementara
No..#$# %R#2014
Pada tanggal $$ jam$.. "a&a &ang bertanda tangan
diba'ah ini, dokte$. "ebagai dokter jaga !ada rumah
sakit$.. Menerangkan bah'a, atas !ermintaan$ dari$
dengan suratn&a tertanggal$ no$ telah memeriksa seorang
!enderita, &ang menurut surat tersebut diatas bernama( $
jenis kelamin$ umur$ bangsa$ !ekerjaan$ alamat$
dengan kejadian$.
Hasil Pemeriksaan
)*$$$.
"tatus lokalis $$.
)esim!ulan
+uka,luka tersebut diatas disebabkan oleh kekerasan benda
$$$., untuk ke!erluan !engobatan , !enderita tersebut
dir'a'at# dimasukkan rumah sakit$.. Pada tanggal$.
-engan da.tar nomor $$
demikianlah keterangan ini sa&a buat dengan sebenarn&a
dengan mengingat sum!ah dan menggunakan !engetahuan
sebaik,baikn&a.
Palembang, /ktober 2014
-r. 0atia
N1P