MORNING REPORT

Kamis, 12 November
2015

IDENTITAS

Nama
Jenis Kelamin
Tanggal
lahir
September 1967
Usia
Pekerjaan

: Tn. Partono
: laki-laki
:
: 48 tahun
: Supir Truk

21

Anamnesis dilakukan secara

autoanamnesis
di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Pada hari kamis, 12 November
2015
Pukul 18.00 WIB

Keluhan Utama

Bengkak pada betis kiri

sejak 3 hari SMRS

Riw. Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan bengkak pada betis kiri

sejak 3 hari SMRS. Bengkak yang dialami pasien terjadi

secara tiba-tiba dan menyeluruh pada daerah betis kiri.
Bengkak diawali dengan perubahan kulih berwarna
kemerahan kemudian diikuti dengan bengkak pada kaki.
Bengkak dirasakan semakin membesar dan mencapai
puncaknya pada 2 hari SMRS. Tidak ada bengkak didaerah
tungkai lainnya. Sebelum terjadinya kemerahan pada
kulit, pasien mengaku tidak ada luka didaerah kulit
tersebut dan tidak ada riwayat luka, trauma maupun
digigit binatang.
Selain bengkak, pasien juga merasakan nyeri pada
betisnya tapi tidak terlalu parah (skala 5/10) dan hilang
timbul. Nyeri tidak dipengaruhi oleh apapun. 1 hari SMRS,
tampak seperti gelembung air pada daerah bengkak
tersebut yang berisi cairan berwarna bening. Pasien juga

Sebelum ke RSUS Siloam, pasien pernah

berobat
ke
puskesmas
dan telah diberi
pengobatan untuk sakitnya. Pasien diberi obat
kortikosteroid dan paracetamol untuk keluhannya
tersebut dan dikatakan pasien mengalami alergi.
Tetapi pasien tidak mengalami perbaikan dengan
obat tersebut.

Riw. Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki
dahulu, seperti :
Keluhan serupa (-)
HT (-)
DM (-)
Dyslipidemia (-)
Jantung (-)
Alergi (-)
Riwayat masuk rumah

riwayat

sakit (-)

penyakit

Riw. Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga pasien, tidak ada riwayat
penyakit, seperti :
HT (-)
DM (-)
Dyslipidemia (-)
Jantung (-)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran

: tampak sakit sedang

: Compos mentis

Tanda Tanda Vital

Tekanan
Darah
mmHg
Nadi
Nafas
Suhu
Status Gizi
Berat badan
Tinggi badan

120/80

: 88 x/menit
: 18 x/menit
: 37,3oC
: 98 kg
: 157 cm

KEPALA
Bentuk kepala normocephali, tidak tampak adanya lesi pada
permukaan kulit kepala
Ekspresi wajah tampak lemah dan lesu, namun simetris
antara kanan dan kiri.
Mata : conjunctiva anemis (-) sklera ikterik (-) reflek cahaya
(+)
LEHER
Pembersan KGB (-)
Tonsil T1/T1
Faring tidak hiperemis
THORAX
Bentuk normal, pergerakan simetris
Cor : S1/S2 reg, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikular (+)/(+), wheezing (-), rhonki (-)

ABDOMEN
dinding perut tampak simetris, datar,
ditemukan adanya lesi/luka
Terdapat bising usus di empat kuadran
Timpani pada ke empat kuadran abdomen
Nyeri tekan (-)
Hepar dan lien dalam batas normal

supel,

tidak

EKSTREMITAS
Regio Cruris Sinistra
Tampak lesi eritema dengan batas tidak tegas dan
tepi tidak meninggi , edema (+) non pitting,
tenderness (+)
Bullae (+), pus (-), jaringan nekrotik (-)

Pemeriksaan
Penunjang
Laboratorium
Unit

Result

Reference
Range

Hemoglobin

13.00

13.20 17.30

g/dL

Hematocrit

38.20

40.00 52.00

Erythrocyte

4.39

4.40 5.90

106/l

White blood count

13.42

3.80 10.60

103/l

Platelet count

241.00

150.00 440.00

103/l

MCV

87.00

80.00 100.00

fL

MCH

29.60

26.00 34.00

pg

MCHC

34.00

32.00 36.00

g/dL

ESR

14

0 - 20

mm/jam

Test
Complete Blood Count

Test

Result

Reference
Range

Unit

Ureum

39.0

< 50.00

mg/dl

Creatinine

0.97

0.5 1.3

mg/dl

eGFR

87.8

60

mL/mnt/1,73 m2

GDS

199.0

< 200

mg/dl

Sodium (Na)

137

137 - 145

mmol/L

Potasium (K)

3.7

3.6 5.0

mmol/L

Chloride (Cl)

100

98 - 107

mmol/L

Protrombin Time

10.90

9.3 12.7

seconds

APTT

31.00

27.5 37.1

seconds

SGOT

14

5 - 34

U/L

SGPT

17

0 - 55

U/L

Biochemistry

Electrolyte

Biochemistry

X-ray Thorax

Hasil :
Cor dan Pulmo
tak
tampak
kelainan

X-ray Cruris
Sinistra AP/Lat

Hasil :
Tidak tampak osteomyelitis pada tulang
cruris sinistra
Struktur tulang baik
Tak
tampak
diskontinuitas
maupun
dislokasi
Tak

tampak
penyempitan
pelebaran sela sendi

maupun

Soft tissue swelling di regio cruris sinistra

X-ray Pedis
Sinistra AP/Lat

Hasil :
Tidak tampak osteomyelitis pada tulang
cruris sinistra
Struktur, bentuk dan kedudukan tulang
baik
Tidak tampak lesi litik maupun blastik
Tak tampak diskontinuitas maupun
dislokasi
Tak tampak penyempitan maupun
pelebaran sela sendi
Jaringan lunak baik

ECG

Resume
Pasien mengeluhkan bengkak pada betis kiri sejak 3 hari
SMRS. Bengkak yang dialami pasien terjadi secara tiba-tiba dan
menyeluruh pada daerah betis kiri. Bengkak diawali dengan
perubahan kulit berwarna kemerahan kemudian diikuti dengan
bengkak pada kaki. Bengkak dirasakan semakin membesar dan
mencapai puncaknya pada 2 hari SMRS. Selain bengkak, pasien juga
merasakan nyeri pada betisnya tapi tidak terlalu parah (skala 5/10)
dan hilang timbul. 1 hari SMRS, tampak seperti gelembung air pada
daerah bengkak tersebut yang berisi cairan berwarna bening. Pasien
juga merasakan adanya demam, tapi tidak terlalu tinggi.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan pada Regio Cruris Sinistra
: Tampak lesi eritema dengan batas tidak tegas dan tepi tidak
meninggi , edema (+) non pitting, tenderness (+), dan Bullae
(+)
Pada pemeriksaan penunjang, laboratorium didapatkan adanya
leukositosis dan peningkatan ESR.

Diagnosis

Cellulitis Cruris Sinistra

Terapi

Ampicillin Sulbactam 3 x 1,5 gr (IV)

Ketorolac 3 x 30 mg (IV)
Ranitidin 2 x 50 mg (IV)

IDENTITAS

Nama
:
Tn.
Nurmansyah
Jenis Kelamin
: laki-laki
Tempat tanggal lahir : 16 November
1982
Usia
: 33 tahun

Anamnesis dilakukan secara

autoanamnesis
di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Pada hari kamis, 12 November
2015
Pukul 20.00 WIB

Keluhan Utama

Nyeri perut kanan bawah

sejak 8 jam SMRS

Riw. Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan nyeri perut kanan bawah
sejak 8 jam SMRS. Nyeri perut dirasakan terus
menerus disepanjang hari dan terasa seperti ditusuktusuk terjadi secara tiba-tiba dan langsung di perut
kanan bawah. Skala nyeri 8/10. Nyeri tidak ada
menjalar ke daerah lain dan tidak dipengaruhi
dengan makanan maupun obat-obatan. Jika pasien
batuk maka perut akan bertambah sakit begitu pula
dengan perubahan posisi seperti duduk terlalu
lama. Tidak terdapat nyeri pada daerah perut lainnya
Selain nyeri perut, pasien mengeluhkan mual
dan muntah 2x berisi makanan. Pasien tidak
mengalami demam. Terakhir makan jam 11 siang.
Tidak ada riwayat nyeri di ulu hati sebelumnya. BAB
terakhir beberapa jam SMRS dan masih dalam batas

Satu bulan lalu pasien pernah

mengalami keluhan yang serupa dan
hanya pergi ke klinik di dekat rumah. Di
klinik pasien diberi obat (tidak tau nama
obatnya) dirasakan membaik.

Riw. Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki
dahulu, seperti :
HT (-)
DM (-)
Dyslipidemia (-)
Jantung (-)
Alergi obat (-)

riwayat

penyakit

Riw. Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga pasien, tidak ada riwayat
penyakit, seperti :
HT (-)
DM (-)
Dyslipidemia (-)
Jantung (-)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran

: tampak sakit sedang

: Compos mentis
GCS E4M6V5

Tanda Tanda Vital

Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 72 x/menit
Nafas
: 18 x/menit
Suhu

: 36,6oC

KEPALA
Bentuk kepala normocephali, tidak tampak adanya lesi pada
permukaan kulit kepala
Ekspresi wajah tampak lemah dan lesu, namun simetris
antara kanan dan kiri.
Mata : conjunctiva anemis (-) sklera ikterik (-) reflek cahaya
(+)
LEHER
Pembersan KGB (-)
Tonsil T1/T1
Faring tidak hiperemis
THORAX
Bentuk normal, pergerakan simetris
Cor : S1/S2 reg, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikular (+)/(+), wheezing (-), rhonki (-)

ABDOMEN
dinding perut tampak simetris, datar,
ditemukan adanya lesi/luka
Terdapat bising usus di empat kuadran
Timpani pada ke empat kuadran abdomen
Nyeri tekan (+) pada kuadran kanan bawah
Hepar dan lien dalam batas normal

Defense muscular (-)

EKSTREMITAS
Akral hangat (+)
CRT <2S

supel,

tidak

Pemeriksaan Khusus
McBurney sign (+)
Rebound tenderness (+)
Rovsing sign (-)
Psoas sign (+)
Obturator Sign (+)

Pemeriksaan
Penunjang
Laboratorium
Unit

Result

Reference
Range

Hemoglobin

14.20

13.20 17.30

g/dL

Hematocrit

42.80

40.00 52.00

Erythrocyte

5.17

4.40 5.90

106/l

White blood count

11.91

3.80 10.60

103/l

Platelet count

293.00

150.00 440.00

103/l

MCV

82.80

80.00 100.00

fL

MCH

27.50

26.00 34.00

pg

MCHC

33.20

32.00 36.00

g/dL

Test
Complete Blood Count

Unit

Result

Reference
Range

Basofil

0 -1

Eosinofil

1-3

Band Neutrofil

2-6

Segment Neutrofil

77

50 - 70

Limfosit

14

25 40

Monosit

28

Test
Differential Count

Test

Result

Reference
Range

Unit

Ureum

19.0

< 50.00

mg/dl

Creatinine

1.01

0.5 1.3

mg/dl

eGFR

91.0

60

mL/mnt/1,73 m2

GDS

110.0

< 200

mg/dl

Sodium (Na)

144

137 - 145

mmol/L

Potasium (K)

4.4

3.6 5.0

mmol/L

Chloride (Cl)

106

98 - 107

mmol/L

Protrombin Time 9.90

9.3 12.7

seconds

APTT

31.00

27.5 37.1

seconds

SGOT

14

5 - 34

U/L

SGPT

17

0 - 55

U/L

Biochemistry

Electrolyte

Biochemistry

Test

Result

Reference
Range

Unit

Urinalysis
Macroscopic
Color

Yellow

Appearance

Slightly cloudy

Clear

1.020

1.000 1.030

pH

6.00

4.50 8.00

Leucocyte

Negative

Negative

Nitrit

Negative

Negative

Protein

Negative

Negative

mg/dl

Glucose

Negative

Negative

mg/dl

Keton

Negative

Negative

mg/dl

Urobilinogen

0.20

0.10 1.00

mg/dl

Bilirubin

Negative

Negative

Occult Blood

(+)

Negative

Specific
Gravity

cells/L

cells/L

Microscopic
Erythrocyte

many

0-3

cells/L

Leucocyte

15

0 - 10

cells/L

Epithel

1+

1+

Casts

Negative

Crystals

Negative

Others

Negative

X-ray Thorax
Hasil :
Tak
tampak
infiltrat
pada
kedua
lapang
paru
CTR
terkesan
50%

BNO

Hasil :
Tak tampak lesi
radioopaque
sepanjang sistem
traktus urinarius

USG Abdomen

Hasil :
Fatty liver
Tidak
tampak
struktur
tubuler
buntu / abses /
cairan bebas pada
McBurney
Organ organ
intraabdominal
lainnya
dalam
batas normal

ECG

Resume
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut
kanan bawah sejak 8 jam SMRS. Nyeri terjadi secara
tiba-tiba dan terus-menerus. Nyeri terasa seperti
ditusuk-tusuk. Dari awal muncul hingga sekarang
nyeri tidak ada perubahan. Skala nyeri 8/10. Pasien
juga mengeluhkan adanya mual dan muntah.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya
nyeri tekan diperut kanan bawah. Hasil positif dari
pemeriksaan khusus, yaitu mc burney sign, rebound
tenderness, psoas sign, dan obturator sign. Pada
pemeriksaan
penunjang,
yaitu
laboratorium
terdapat leukositosis.

ALVARADO SCORE
Score
Symptoms
Migratory Pain

Nausea / Vomiting

Anorexia

Signs
Tenderness in Mc Burney
Rebound Tenderness
Elevated temperature

Probable Appendicitis
1
Acute
0

Laboratiry Findings
Leucocytosis

Shift to the left of neutrophils

TOTAL

Diagnosis

Appendicitis Kronik Eksaserbasi

Akut

Terapi

Pro Appendektomi

Persiapan Operasi :
Puasa 8 jam
IVFD RL 500 cc / 8 jam
Inj Ceftriaxone 1x2 gram (IV)
Inj Ranitidin 2x50 mg (IV)

Laporan Operasi
1. Tindakan a & antiseptik
2. Insisi luka pararectal kanan. Diperdalam sampai
dengan peritoneum
3. Peritoneum dibuka, ditemukan :
Ditemukan appendix letak retro-caecal
. Hiperemis (+) edema (-)
. Diameter 1 cm, panjang 12 cm
. Fekalit (+) 1/3 distal
5. Ligasi mesoappendix
6. Dilakukan appendiktomi double ligasi
7. Cuci rongga abdomen
7. Rawat perdarahan
8. Luka dijahit lapis demi lapis
9. Operasi selesai

Terapi post-op

IVFD RL 500 cc / 8 jam

Ciprofloxacin 2x500 mg

Ketorolac 3x10 mg
Ranitidin 2x150 mg

Terima Kasih