SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama

Umur

Alamat

Menyatakan sanggup untuk meninggalkan tempat di tanah sawah milik a/n Bp.
Sugiyono tanpa syarat dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan setelah surat ini ditanda
tangani. Apabila saya tidak meninggalkan tempat sampai saat yang ditentukan,
maka sanggup diproses dengan hukum yang berlaku.
Pernyataan ini dibuat dengan sadar tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Magelang, 22 November
2015

Saksi I

Pembuat Pernyataan,
Materai
Rp.
6000

Nurcholish

Saksi II

Chasanah

________________________

Saksi III

________________________