No 5. Jalan 1/7D, 43650 Bandar Baru Bangi, Selangor.

Tel & Faks: 03-89250443 Laman Web: http://www.darussyifa.org

PERMOHONAN UNTUK MENGIKUTI KURSUS PENGUBATAN ISLAM

KUMPULAN KE 28 SESI 2015/2016 DARUSSYIFA BANGI

Sila sertakan borang

permohonan anda
dengan;
(1) Gambar berukuran
pasport (1 keping)
(2) Salinan Kad
Pengenalan

Tarikh Tutup Permohonan: 31 Okt 2015 Tarikh Temuduga: 14 atau 15 Nov 2015 (8:00 Pagi ~ 10:00 Pagi)
Borang Yang Diterima Selepas Tarikh Tutup Tidak Akan Diproses
MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON
01. NAMA MENGIKUT EJAAN KAD PENGENALAN ( DENGAN HURUF BESAR )

02. NAMA PENUH DENGAN EJAAN JAWI

03. NO KAD PENGENALAN

-

04. ALAMAT TETAP

05. ALAMAT SURAT MENYURAT

06. NO. TELEFON BIMBIT

-

07. NO. TELEFON RUMAH

-

08. EMAIL
09. PEKERJAAN
10. NAMA DAN ALAMAT MAJIKAN

11. KELULUSAN (TANDAKAN X YANG BERKENAAN)

SPM / STPM
Nyatakan Bidang : Pengajian Islam atau Lain lain
Diploma / Ijazah Sarjana Muda
Nyatakan Bidang :
Ijazah Sarjana (Master) / PHD
12. WARIS YANG BOLEH DIHUBUNGI KETIKA KECEMASAN
12.1 NAMA WARIS
12.2 HUBUNGAN DENGAN PEMOHON

12.3 NO TELEFON BIMBIT WARIS

-

12.4 NO TELEFON RUMAH WARIS

-

AKUAN PEMOHON
Saya________________________________________mengaku bahawa segala maklumat di atas adalah benar.
Saya berjanji akan mematuhi segala peraturan dan syarat, sekiranya terpilih menjadi pelajar
Kelas Pengubatan Islam Darussyifa.
______________________________________________
Tandatangan Pemohon/ Tarikh:
Iss .1/20150930

Butiran dan Syarat-syarat Permohonan

1. Tarikh Tutup Permohonan: 31 Oktober 2015
2. Tarikh Temuduga: 14-Nov-2015 (Sabtu) & 15-Nov-2015 (Ahad) @ 8:00 pg ~ 10:00 pg
3. Sila layari laman web Darussyifa http://www.darussyifa.org untuk maklumat dan
pengumuman terkini.
4. Syarat-syarat permohonan:a.

Permohonan untuk mengikuti kursus pengubatan ini hendaklah menggunakan borang

yang disediakan. Borang permohonan ini mestilah diisi dengan lengkap.

b.

Pemohon mestilah beragama Islam dan berumur 18 tahun dan ke atas.

c.

Pemohon yang bukan warganegara Malaysia boleh juga diterima untuk mengikuti
kursus ini dengan syarat boleh bertutur dalam Bahasa Melayu.

d.

Borang permohonan yang telah lengkap diisi hendaklah disertakan dengan satu
salinan Kad Pengenalan.

e.

Borang permohonan yang diterima selepas tarikh tutup tidak akan dipertimbangkan.

f.

Setelah permohonan diproses, satu sesi temuduga akan diadakan untuk memilih caloncalon yang benar-benar layak sahaja.

g.

Pemohon yang gagal hadir temuduga, dengan sendiri permohonannya ditolak.

Sebarang rayuan tidak akan dipertimbangkan dan anda boleh membuat permohonan
semula ditahun-tahun yang akan datang.

h.

Pemohon yang berjaya hendaklah sanggup membayar yuran sejumlah RM600 setahun
(bayaran ini untuk pendaftaran, buku teks, yuran ahli seumur hidup dan yuran
pengajian). Pada hari pendaftaran bayaran minimum ialah RM 300.00 dan baki
hendaklah dibayar sebelum 30 Jun 2016 dan sekiranya gagal nama anda akan
digugurkan dari daftar pelajar Darussyifa.

i.

Pemohon yang telah berjaya mesti menghadiri kuliah pengubatan setiap hari Isnin
malam Selasa selama setahun di Dewan Utama Darussyifa Bandar Baru Bangi
bermula dengan Solat Fardhu Maghrib Berjemaah.

Sebarang pertanyaan sila emailkan ke darussyifa.malaysia@gmail.com atau telefon pejabat

Darussyifa': 03-89250443 (pada waktu pejabat sahaja) atau hubungi Ustaz Fadzil (0175079075) atau Ustaz Rahimi (012-2590432) dari jam 9:00 pagi hingga 4:00 petang sahaja.