STATUS ORANG SAKIT

SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

RS. HAJI MEDAN
4.1 IDENTITAS PASIEN
NAMA

: Ny. RA

JENIS KELAMIN

: Perempuan

UMUR

: 23 tahun

AGAMA

: Islam

SUKU

: Jawa

PEKERJAAN

: IRT

PENDIDIKAN

: SMA

ALAMAT

: Dusun IV Manggis Tembung

NOMOR RM

: 23.71.68

TANGGAL MASUK

: 19 Agustus 2015

PUKUL

: 09.00 wib

IDENTITAS SUAMI
NAMA

: Tn. DK

JENIS KELAMIN

: Laki-Laki

UMUR

: 27 tahun

AGAMA

: Islam

SUKU

: Jawa

PEKERJAAN

: Wiraswasta

PENDIDIKAN

: S1

ALAMAT

: Dusun IV Manggis Tembung

4.2 ANAMNESA
Ny. RA, 23 Tahun, G1P0A0, Jawa, Islam, SMA, IRT i/d Tn. DK, 27 tahun, Jawa,
Islam, S1, wiraswasta, datang ke RS Haji Medan pada tanggal 19 Agustus 2015 pukul 09.00
WIB dengan :
KU

: Mules sesekali tidak teratur

Telaah : Hal ini dialami sejak pagi ini tanggal 19 Agusutus 2015 pukul 04.00 WIB. Mules
tidak teratur dan hilang timbul, riwayat keluar lendir darah (+), riwayat keluar air-air
19

dari kemaluan (+) , Riwayat di khusuk (-), Riwayat minum jamu-jamuan (-), Riwayat
jatuh terduduk (-).
BAK

: (+) N

BAB

: (+) N

RPT

: (-)

RPO

: (-)

ANC

: Bidan 6x

Riwayat KB

: tidak pernah

Riwayat Operasi

: tidak pernah

4.2.1

4.2.2

Perdarahan Antepartum :
Kapan mulai : (-)

Pendarahan ke : (-)

Banyaknya : (-)
Rasa Nyeri : (-)

Darah beku
Trauma

Tanda- tanda keracunan hamil :

Edema
Pening
Mual
Muntah`
Nyeri uluhati

4.2.3

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

HPHT
: 13-11-2014
TTP
: 20-08-2015
Hamil kembar : (-)
Lain lain
: (-)

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Retensio plasenta : (-)

Placenta rest
: (-)
Infus/transfusi
: (-)

Riwayat persalinan:
1

4.2.6

: 12 Tahun
: 5-6 hari (2-3x ganti duk/hari)
: (-)
: (-)

Perdarahan Postpartum :
Anak ke
Kala
Banyaknya
Atonia uteri

4.2.5

Vertigo : (-)
Gangguan visus : (-)
Kejang kejang : (-)
Coma
: (-)
Icterus
: (-)

Anamnesa Ginekologik/ keluarga :

Menarche
Haid
Dysmenorrhea
Flour albus

4.2.4

: (-)
: (-)

Hamil ini.

Penyakit yang Pernah diderita :

20

Anemia
Hipertensi
Penyakit Ginjal
Diabetes

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Tuberculosis
Penyakit jantung
Penyakit lain

: (-)
: (-)
: (-)

4.3 PEMERIKSAAN FISIK

A. Status present
Sens

: CM

Anemis

: (-/-)

TD

: 130/80 mmHg

Ikterik

: (-/-)

HR

: 80 x/i

Dyspnoe

: (-)

RR

: 20 x/i

Sianosis

: (-)

: 36,8 0C

Oedem

: (-)

TB
BB

: 158 cm
: 54 kg

Keadaan gizi: Baik

Tenang/gelisah: Tenang
Cor : Bunyi Jantung normal, reguler, bunyi tambahan (-)
Pulmo: Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)
B. Status Lokalis
Abdomen

: membesar, asimetris

Fundus uteri

: 3 jari dibawah processus xypoideus (31 cm)

punggung

: Kiri

Bagian terbawah

: bokong

Turunnya

: hodge II

S.B.R

: Telah terbentuk

Ring v.bandl

: (-)

Lig. rotundum

: Normal

Meteorismus

: (-)

D.D.A

: 140x/m

Taksiran BB anak

: 3200-3400 gram (USG)

Osborn

: Tidak dapat dinilai

Gerak janin

: (+)

HIS

: (+) 1x 10/10

4.4 PEMERIKSAAN DALAM

21

Tanggal

: 19 Agustus 2015

Jam

: 09.10

Dokter/Bidan

: PPDS

Indikasi

: Menilai adekuasi panggul dan pembukaan

Pembukaan

: 2 cm

Cervix

: Sacral

Efficement

: 75%

Selaput Ketuban : (+)

Bagian Terbawah: bokong
Turunnya

: Hodge II

Posisinya

: TDN

caput

: (-)

Promontorium : Tidak Teraba

Lin.Inominata

: Teraba 2/3 anterior

Sacrum

: cekung

S.Ischiadica

: Tidak menonjol

Arcus Pubis

: Tumpul

Cocccigeus

: mobile

Vagina

: DBN

Vulva

: DBN

Sarung tangan

:Lendir darah (+), air ketuban (+)

Mekonium

: (-)

Kesan

: Panggul adekuat + Letak Bokong

4.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG TAS
-

JT, Persentasi Bokong, AH

FM (+), FHR (+)
BPD : 94,1 mm
FL : 74,2 mm
AC : 359,5 mm
Plasenta : fundal
Air ketuban : cukup

Kesan : PG+KDR (38-40 minggu) + Persentasi Bokong +AH

Hasil laboratorium tanggal 19 agustus 2015:
22

Hematologi
Darahrutin
Hemoglobin
Hitung eritrosit
Hitung leukosit
Hematokrit
Hitung trombosit

Nilai
11.9
4,2
11.700
34,8
377.000

NilaiRujukansatuan
12 16
g/dl
3,9 - 5,6
10*5/l
4,000- 11,000
/l
36-47
%
150,000-450,000
/l

Index eritrosit
MCV
MCH
MCHC

82,9
28,3
34,1

80 96
27 31
30 34

Hitung jenis leukosit

Eosinofil
Basofil
N.Stab
N. Seg
Limfosit
Monosit
LED

1
0
0
88
6
5
16

13
01
2 6
5375
2045
48
0-20

Kimia Klinik
Glukosa Darah Sewaktu
: 86 mg/dL
4.6 DIAGNOSA
PG+KDR (38-40 minggu) + Persentasi Bokong +Inpartu +AH
R/ Sectio Caesarea tgl 19/8/15 pukul 10.00 WIB

fL
pg
%
%
%
%
%
%
%
mm/jam
Nilai Rujukan
< 140

4.7 LAPORAN PERSALINAN

Operator
: dr. Taufik Mahdi, Sp.OG
Tanggal
: 19/08/2015
Jam
: 10.00 WIB
-

Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infuse dan kateter terpasang dengan baik.

Dibawah spinal anestesi, dilakukan tindakan septik dengan cairan antiseptik betadin
dan alkohol 70%

pada dinding abdomen lalu ditutup dengan duck steril kecuali lapangan operasi.

Dilakukan insisi planennsteil mulai dari kutis -fascia. Fascia digunting kiri dan
kanan,otot dipisahkan secara tumpul, peritoneum di klem di dua sisi dan digunting

keatas dan kebawah kemudian dipasang hack blast .

Tampak uterus gravidarum, identifikasi SBR dan lig. Rotundum.
Lalu plica vesicouterina digunting secara konkaf kekiri dan kekanan dan disisihkan

kebawah arah blast secukupnya. Selaput ketuban dipecahkan, air ketuban jernih.
Dengan meluksir bokong, lahir bayi laki-laki, BB 3.100 gr, PB 50 cm, anus (+) , apgar
score 8/9.
23

Tali pusat diklem pada 2 tempat digunting diantaranya.

Plasenta dilahirkan dengan traksi pada tali pusat dan penekanan pada fundus, kesan

lengkap.
Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka insisi dijepit dengan oval klem
Kavum uteri dibersihkan dari sisa sisa selaput ketuban dengan kassa steril terbuka

sampai tidak ada sisa selaput atau plasenta yang tertinggal. Kesan : bersih.
Dilakukan penjahitan hemostasis figure of eight pada kedua ujung robekan uterus
dengan chromic catgut no.2.0, dinding uterus dijahit lapis demi lapis jelujur terkunci
overhecting. Evaluasi tidak ada perdarahan. Reperitonealisasi dengan plain catgut

no.1.0
Klem peritonium dipasang, lalu kavum abdomen dibersihkan dari bekuan darah dan

cairan ketuban. Kesan : bersih

Evaluasi tuba dan ovarium kanan kiri. kesan : normal.
Lalu peritoneum dijahit dengan plain catgut no.00. kemudian dilakukan jahitan
aproksimal otot dinding abdomen dengan plain cat gut no.00 secara simple /

continous
Kedua ujung fascia dijepit dengan kocher, lalu dijahit secara jelujur dengan vycril

no.2/0.
Subkutis dijahit secara simple sutura dengan plain cat gut no.00
Kutis dijahit secara subkutikuler dengan vycril 2/0.
Luka operasi ditutup dengan kasa steril + supratul.
Liang vagina dibersihkan dari sisa sisa darah dengan kapas sublimat hingga bersih..
Keadaan umum ibu post operasi : stabil
Instruksi : Awasi vital sign, kontraksi dan tanda tanda perdarahan
R/ -IVFD :

RL + oxytosin drip 10- 10- 5- 5- 10 IU 20 gtt/i

Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam

4.8 FOLLOW UP
Follow Up Kamis, tanggal 20 Agustus 2015 pukul 06.00 WIB
S :O : Sensorium : Compos Mentis
Anemis
: (-)
TD
: 130/80 mmHg
Ikterik
: (-)
HR
: 84x/menit
Dyspnoe
: (-)
RR
: 20x/menit
Sianosis
: (-)
T
: 36,8C
Oedem
: (-)
SL : Abdomen
:Soepel, Peristaltik (+) N
TFU
: 2 jari atas umbilicus, kontraksi kuat
L/O
: Tertutup perban, kesan kering
24

P/V
: (-) lochia (+) rubra
BAK
: (+) via kateter, 1100 cc pukul 11. 30 WIB
BAB
: (-)
Flatus
: (+)
ASI
: (-/-)
Diagnosa : Post SC a/i Presentasi Bokong + NH1
- Terapi
: IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Cefotaxime 1gr/8 jam
- Inj. Gentamicin 80mg/12 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
- Inj. Ranitidin 25 mg/8 jam

Follow Up Jumat, tanggal 21 Agustus 2015 pukul 06.00 WIB

S :O : Sensorium : Compos Mentis
Anemis
: (-)
TD
: 110/70 mmHg
Ikterik
: (-)
HR
: 64x/menit
Dyspnoe
: (-)
RR
: 22x/menit
Sianosis
: (-)
T
: 36,5C
Oedem
: (-)
SL : Abdomen
:Soepel, Peristaltik (+) N
TFU
: setentang umbilikus, kontraksi kuat
L/O
: Tertutup perban, kesan kering
P/V
: (-) lochia (+) rubra
BAK
: (+) spontan
BAB
: (-)
Flatus
: (+)
ASI
: (+/+)sedikit
Diagnosa : Post SC a/i Presentasi Bokong + NH2
Terapi :
-

Cefadroxil 2 x 500 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Grahabion 2 x 1

Follow Up Sabtu, tanggal 22 Agustus 2015 pukul 06.00 WIB

S :O : Sensorium : Compos Mentis
Anemis
: (-)
TD
: 120/70 mmHg
Ikterik
: (-)
HR
: 88x/menit
Dyspnoe
: (-)
RR
: 20x/menit
Sianosis
: (-)
T
: 36C
Oedem
: (-)
SL : Abdomen
:Soepel, Peristaltik (+) N
TFU
: 2 jari bawah umbilicus, kontraksi baik
25

L/O
: Tertutup perban, kesan : kering
P/V
: (-) lochia (+) rubra
BAK
: (+) spontan
BAB
: (+)
Flatus
: (+)
ASI
: (+/+) sedikit
Diagnosa : Post SC a/i Presentasi Bokong + NH3
Terapi :

- Cefadroxil 2 x 500 mg
- Asam mefenamat 3 x 500 mg
- Grahabion 2 x 1
- PBJ
Tanggal 22/08/2015 pasien diperbolehkan pulang dan berobat jalan, KU pasien baik.

26