I.
PENGKAJIAN
A. Data Biografi
1. Nama
: Tn.S
2. Jenis kelamin
: L
3. Golongan darah
: O
5. Pendidikan terakhir
: Setara SMP
6. Agama
: Islam
7. Status perkawinan
: 170 cm 58 kg
9. Penampilan
B. Riwayat Keluarga
Genogram :
Keterangan :
Pasien bernama Tn.S dengan orang tua kandung bernama Tn.D dan Ny.E. Tn.S menikah
dengan Ny.X dengan orang tua kandung bernama Tn.F dan Ny.G. Tn.S dan Ny.X memiliki 2
anak bernama Tn.C berumur 40 Th dan Ny.B 38 Th. Seiring berjalannya waktu pada tahun
2008 Tn.S dan Ny.X bercerai.
C. Riwayat Pekerjaan
1. Pekerjaan saat ini
: -
2. Alamat pekerjaan
: -
3. Alat transportasi
: -
4. Pekerjaan sebelumnya
5. Alat transportasi
: Sepeda
: Permanen
2. Jumlah kamar
: 3
: -
6. Tetangga terdekat
: Mubarok
E. Riwayat Rekreasi
1. Hobby/minat
: Mendengarkan Radio
: Pantai
F. Sistem Pendukung
1. Perawat/bidan/dokter/fisioterapi : .................................................. jaraknya .................. km
2. Rumah sakit
3. Klinik
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: -
H. Status Kesehatan
1. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :
Pasien mengatakan selama setahun yang lalu mengalami hipertensi.
2. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :
Pasien mengatakan selama 5 tahun yang lalu mengalami anemia.
3. Keluhan utama :
Pasien mengeluh pusing sejak seminggu yang lalu.
4. Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan :
5. Obat-obatan
No.
Nama obat
Dosis
Ket
: ..................................................................................................................
c. Pneumotoraks : ..................................................................................................................
d. Lain-lain
: ..................................................................................................................
: .........................................................................................................
b. Makanan
: .........................................................................................................
) Hipertensi
) Rheumatoid
) Asthma
) Dimensia
Lain-lain : Anemia
I. Aktivitas Hidup Sehari-hari (ADL)
1. Indeks Katz
: A/ B/C/D/E /F/G
2. Oksigenasi
: ...............................................................................................................
5. Eliminasi
: ...............................................................................................................
6. Aktivitas
: ...............................................................................................................
: ...............................................................................................................
8. Personal hygiene
: ...............................................................................................................
9. Seksual
: ...............................................................................................................
10. Rekreasi
: ...............................................................................................................
11. Psikologis
a. Persepsi klien
: .............................................................................................
b. Konsep diri
: .............................................................................................
c. Emosi
: .............................................................................................
d. Adaptasi
: .............................................................................................
: Sedang
Tingkat kesadaran
: Compos mentis
Tanda-tanda vital
mmHg
1. Kepala
Kepala Mesochepal, Rambut beruban, kulit kepala kotor, rambut rontok
2. Mata, telinga, hidung
Konjungtiva anemis, sklera anikterik
Telinga bersih, tidak ada perdarahan
Tidak ada nafas cuping hidung, hidung bersih
3. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
4. Dada & punggung
Suara nafas : ronkhi ( -), wheezing (-)
Jalan nafas tidak terdapat secret dan adekuat
Retraksi dada (-)
Bentuk dada simetris
5. Abdomen & pinggang
Bising usus 12x/mnt, Asites (-), tidak teraba massa, tidak terlihat adanya lesi
6. Ekstremitas atas dan bawah
a. Ekstremitas atas :
Kiri
: terpasang infus NaCl 20 tts /mnt, tidak ada edema, jari-jari kaku
7. Sistem immune
8. Genetalia
9. Sistem reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki dan mempunyai 5 anak
10. Sistem persyarafan
11. Sistem pengecapan
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
12. Sistem penciuman
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
13. Tactil respon
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
K. Status Kognitif / Afektif / Sosial
1. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
2. Mini-Mental State Exam (MMSE)
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
3. Inventaris Depresi Beck
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4. APGAR keluarga
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
L. Data Penunjang
1. Laboratorium
Pemeriksaan
Leukosit
Eritrosit
Hb
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
GDS
Hasil
Satuan
7,47
3,25
4,9
20,2
62,2
15,1
24,3
400
121
Nilai Normal
4,7 6,10
14,0 18,0
42 52
79,0-99,0
27.0-31.0
33.0-37.0
150-450
70,0-105,0
14-18
ANALISA DATA
NO
Data
(Sign / Symptom)
Interprestasi
Masalah
Ds :
(Etiologi)
Penurunan
kadar
(Problem)
hb, Gangguan perfusi
kedikastabilan hemolitik
jaringan
Anemia
Keletihan
pusing
- Klien mengeluh sesak bila
berjalan
Do :
- Hb 4,9 mg/dl, eritrosit 3,25
10^6/ul, Ht 20,2 %, anemis dan
CRT > 2 detik
2
DS:
ps mengeluh lemes
DO:
kesadaran compos mentis,
GCSE4M6V5, pasien tampak
lemas, Hb 4,9 mg/dl, wajah
pucat
I.
PRIORITAS MASALAH
1. ......................................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................................
3. ......................................................................................................................................................
4. ......................................................................................................................................................
5. ......................................................................................................................................................
6. ......................................................................................................................................................
7. ......................................................................................................................................................
PROSES KEPERAWATAN
Diagnosa
Tujuan
Keperawatan
Gangguan perfusi Setelah
dilakukan
Intervensi
tindakan Awasi tanda vital kaji
jaringan
berhubungan
jaringan
diharapkan kulit/membrane
Indikator
Awal Akhir
TTV dalam 4
3
batas normal
Perfusi
sesuai toleransi.
jaringan
perifer
Nadi perifer 3
Tinggikan
Awasi upaya
pernapasan ;
3
auskultasi bunyi
napas perhatikan
teraba kuat
bunyi adventisius.
Keterangan :
1 : ekstrim
keluhan nyeri
2 : berat
dada/palpitasi.
3 : sedang
4 : ringan
pemeriksaan
5 : tidak ada
laboraturium. Berikan
Selidiki
awasi hasil
Berikan
oksigen tambahan
sesuai indikasi
(kolaborasi).
Keletihan
Setelah dilakukan tindakan
Keletihan
berhubungan
dengan Anemia
Akhir
2
Rasional
dalam
batas
normal
EKG
dalam
batas
normal
Laporan
ADL
Keterangan :
1 : ekstrim
2 : berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada
& Tanggal
Pukul
PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
Perkembangan Keperawatan
Jenis kelamin
: L/P
Agama
: ....................
Tahun pendidikan
Alamat
: .................................................................................................................................
Suku : ....................
Skor
A.
3
2
1
0
B.
TB / BB : ..... cm / ..... kg
Gol. Darah : ....................
Uraian
Kesedihan
Saya sangat sedih / tidak bhagia dimana saya tak dapat menghadapinya.
Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
Saya merasa sedih atau galau.
Saya tidak merasa sedih.
Pesimisme
3
2
1
0
Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.
Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan.
Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.
C.
Rasa Kegagalan
3
2
1
0
D.
Ketidak Puasan
3
2
1
0
E.
Rasa Bersalah
3
2
1
0
F.
3
2
1
0
G.
Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2
1
0
H.
3
2
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada mereka
semuanya.
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan
1
0
pada mereka.
Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I.
Keragu-raguan
3
2
1
0
J.
2
1
Saya tidak merasa bahwa sa`ASaaaya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya.
K.
Kesulitan Kerja
3
2
1
0
L.
Keletihan
3
2
1
0
M.
3
2
1
0
Anorekisa
Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali.
Napsu makan saya sangat memburuk sekarang.
Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
Napsu makan saya tidak buruk dari biasanya.
Penilaian
0-4
5 -7
8 - 15
16 +
Nilai
Maksimum
Orientasi
5
5
Registrasi
Pasien
Pertanyaan
Mengingat
3
Bahasa
9
Apatis
Somnolen
Soporus
Coma
Keterangan :
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang memerlukan
penyelidikan lanjut.
Jenis kelamin
: L/P
Agama
: ....................
Tahun pendidikan
Alamat
: .................................................................................................................................
No.
1
2
3
TB / BB : ..... cm / ..... kg
Suku : ....................
Uraian
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya
untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya membicarakan
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya.
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau arah baru.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan
afek dan berespons terhadap emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau
mencintai.
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya menyediakan watu
bersama-sama.
Penilaian :
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab;
1. Selalu : skor 2
2. Kadang-kadang : skor 1
3. Hampir tidak pernah : skor 0
Fungsi
Adaption
Partnership
Growth
Affection
Resolve
Skor
INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
Nama klien
Jenis kelamin
: L/P
Agama
: ....................
Tahun pendidikan
Alamat
: .................................................................................................................................
Skor
A
B
C
D
E
F
G
Lain-lain
TB / BB : ..... cm / ..... kg
Suku : ....................
Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan
mandi.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu
fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai, C, D, E
atau F.
Jenis kelamin
: L/P
Agama
: ....................
Tahun pendidikan
Alamat
: .................................................................................................................................
Pewawancara
: .................................................................................................................................
TB / BB : ..... cm / ..... kg
Suku : ....................
Skor
No.
Pertanyaan
+ 1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
Berapa nomor telepon anda?
4
5
6
7
8
9
10
Jawaban
Hari
Tanggal
Tahun
menurun?
Jumlah kesalahan total
Keterangan:
1.
Kesalahan 0 2
2.
Kesalahan 3 4
3.
Kesalahan 5 7
4.
Kesalahan 8 10
Bisa dimaklumi bila > 1 kesalahan bila subyek hanya berpendidikan sekolah dasar.
Bisa dimaklumi bila < 1 kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan di atas sekolah menengah atas.
Bisa dimaklumi bila > 1 kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan menggunakan kriteria pendidikan
yang sama.
: ..............................................................................................................................
: ..............................................................................................................................
Visi :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2.
Misi :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
3.
Motto :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
D. TUJUAN PANTI
1. Tujuan Umum :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. Tujuan Khusus:
a. ...................................................................................................................................................
b. ...................................................................................................................................................
c. ...................................................................................................................................................
d. ...................................................................................................................................................
e. ...................................................................................................................................................
f. ...................................................................................................................................................
g. ...................................................................................................................................................
h. ...................................................................................................................................................
i. ...................................................................................................................................................
j. ...................................................................................................................................................
E. STRUKTUR ORGANISASI
F. KAPASITAS PANTI
Jumlah Usia Lanjut berdasarkan Kriteria WHO
1. Usia 55-59
: .......... jiwa
2. Usia 60-64
: .......... jiwa
: ...............................................................................................................
: ...............................................................................................................
: ...............................................................................................................
: ...............................................................................................................
: ...............................................................................................................
: .................................................................................................................................
2. Donatur
: .................................................................................................................................
: .....................................................................................................................
b. Pukesmas
: .....................................................................................................................
: .....................................................................................................................
f. Lain-lain
: .....................................................................................................................
No
Diagnosa
Tujuan/
keperawatan
Intervensi
Intervensi
Implementasi
Evaluasi