PERSALINAN LETAK SUNGSANG PADA

PRIMIGRAVIDA
Disusun untuk memenuhi sebagian syarat Program Internsip Dokter
Indonesia

Oleh
dr.Personaldi
Pembimbing :
dr. Azharul Yusri,SpOG
Pendamping :
dr. Azharul Yusri, SpOG
dr.Aisah Bee
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN
MERANTI
2015

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Letak sungsang menggambarkan letak memanjang dengan bagian
terbawah janin bokong, kaki, atau kombinasi keduanya. Insidensi diperkirakan
sekitar 3-4% dari seluruh kehamilan tunggal pada umur kehamilan cukup bulan
(37 minggu), Presentasi bokong merupakan malpresentasi yang paling sering
dijumpai. Sebelum umur kehamilan 28 minggu, kejadian persalinan letak
sungsang (presentasi bokong) berkisar antara 25-30%, dan sebagian besar akan
berubah menjadi presentasi kepala setelah umur kehamilan 34 minggu. Adapun
penyebab yang diperkirakan adalah abnormalitas struktur uterus, polihidramnion,
plasenta previa, multiparitas, mioma uteri, kehamilan multipel, anomali janin
(anensefalus, hidrosefalus) dan riwayat presentasi bokong sebelumnya. 1
Manajemen presentasi bokong mengalami perubahan yang mengarah pada
semakin dipilihnya persalinan bedah sesar dibandingkan vaginal. Pada tahun 1990
sebanyak 90% kasus presentasi bokong dilahirkan secara bedah sesar, sedangkan
pada tahun 1970 hanya berkisar 11,6%. Kecenderungan tersebut sangat berkaitan
erat dengan bukti yang menunjukkan hubungan cara persalinan dengan risiko
kematian atau morbiditas perinatal. Meskipun nilai ambang dilakukannya bedah
sesar semakin rendah, keterampilan melakukan persalinan pervaginam masih
tetap diperlukan. Kontroversi masih menjadi dalam pilihan cara persalinan pada
presentasi bokong. Hal tersebut hendaknya tidak membuat kekhawatiran yang
berlebihan terjadinya kematian atau morbiditas perinatal membuat semua kasus
presentasi bokong dilakukan bedah sesar. Alasan logis atas hal tersebut adalah
bahwa morbiditas dan mortalitas perinatal pada presentasi bokong tidak sematamata berkaitan dengan cara persalinannya, akan tetapi berkaitan juga dengan
trauma persalinan, prematuritas, dan kelainan kongenital. Disamping itu protokol
khusus yang dikembangkan untuk penanganan persalinan dengan presentasi
bokong memberikan luaran yang serupa dengan luaran bedah sesar elektif.
Trauma pada janin dalam presentasi bokong dapat terjadi baik pada persalinan
secara bedah sesar maupun vaginal.1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi dan Klasifikasi
Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagai bagian
yang terendah (presentasi bokong).2
Angka kejadiannya 3% dari semua kehamilan. Letak sungsang dibagi menjadi:2
1. Letak bokong murni atau frank breech: bokong saja yang menjadi bagian
depan, sedangkan kedua tungkai lurus keatas.
2. Letak sungsang sempurna bokong kaki atau complete breech: disamping
bokong teraba kaki.
3. Letak sungsang tidak sempurna atau incomplete breech disamping bokong
terdapat satu kaki atau lutut.
2.2 Etiologi
Penyebab letak sungsang antara lain:
1. Penyebab yang berkaitan dengan ibu dan kehamilan: prematuritas,
hidramnion, plasenta previa, bentuk rahim yang abnormal seperti uterus
bikornus, pinggul sempit.3
2. Penyebab yang berkaitan dengan janin: kelainan bentuk kepala, seperti
hidrosefalus dan anensefalus, gemeli, dan janin sudah lama mati.3
3. Sebab yang tidak diketahui.3
2.3 Diagnosis 3
a. Anamnesis
Pergerakan janin teraba oleh ibu dibagian perut bawah, dibawah pusat dan
ibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga.
b. Pemeriksaan Fisik

Palpasi abdomen
Pada pemeriksaan palpasi akan teraba bagian keras, bundar dan melenting
pada fundus uteri. Diatas simfisis teraba bagian yang kurang bundar dan
lunak.

Auskultasi abdomen

Bunyi jantung terdengar pada punggung anak setinggi pusat.

Pemeriksaan dalam
Dapat diraba Os sacrum, Tuber ischii dan anus bahkan kadang-kadang
kaki pada letak kaki. Bokong harus dibedakan dari muka karena pada letak
muka jika Caput succadaneum besar, muka dapat disangka bokong karena
kedua tulang pipi padat menyerupai Tuber ischii, dagu dapat meyerupai
Os sacrum, sedangkan mulut disangka anus. Yang menentukan ialah
bentuk Os sacrum yang mempunyai deretan Processus spinosus yang
disebut Crista sacralis media.

c. Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan foto rontgen tampak bayangan kepala di fundus. Namun
pemeriksaan ini sudah jarang dipakai karena pengaruh radiologis yang kurang
baik terhadap janin.1,3
2.4 Tatalaksana
a. Sebelum inpartu 3,4
Tentukan apakah persalinan tersebut dapat pervaginam. Setiap persalinan
sungsang sebaiknya ditolong pada fasilitas kesehatan yang dapat melakukan
operasi. Bila kehamilan berusia 37 minggu atau lebih dan kemungkinan kecil lahir
pervaginam, lakukan versi luar. Versi luar hendaknya dicoba pada ketuban intak,
air ketuban cukup, tidak ada komplikasi atau kontraindikasi (IUGR, perdarahan,
bekas seksio, kelainan janin, kehamilan kembar atau hipertensi).
b. Saat inpartu
Persalinan letak sungsang mengandung risiko kematian janin yang lebih
besar daripada letak kepala. Dalam upaya untuk menghindari kematian perinatal
persalinan spontan pervaginam hanya dilakukan bila taksiran berat badan anak
pada primipara <3500 gram dan pada multipara <4000 gram serta tidak ada
penyulit lain. Bila syarat-syarat ini tidak terpenuhi langsung dilakukan seksio
sesarea.3
Tindakan yang perlu dilakukan pada saat inpartu pada persalinan bokong
adalah: 4

Persalinan pervaginam oleh tenaga penolong yang terlatih akan aman bila :
pelvis adekuat, complete breech dan kepala fleksi.
1. Ikuti kemajuan persalinan dengan seksama menggunakan partograf.
2. Jangan pecahkan ketuban.
3. Mekoneum biasa terdapat pada persalinan sungsang dan tidak
berbahaya selama denyut jantung janin normal.
c. Pertimbangkan persalinan perabdominal
Menurut

Cunningham

et

al

kehamilan

letak

sungsang

yang

dipertimbangkan untuk terminasi kehamilan perabdominal adalah dengan kondisi

sebagai berikut:5
1. Bayi besar
2. Panggul sempit atau kelainan bentuk panggual lainnya
3. Kepala yang hiperekstensi
4. Tidak ada riwayat persalinan spontan
5. Pertumbuhan janin yang terhambat berat
6. Permintaan sterilisasi
7. Riwayat kematian perinatal atau anak sebelumnya mengalami trauma lahir
8. Preterm
9. Presentasi kaki
10. Disfungsi uterus
11. Operator yang tidak kompeten
Beberapa kriteria yang dipakai sebagai pegangan bahwa letak sungsang harus
dilahirkan perabdominal yang dikutip dari buku Ilmu Bedah Kebidanan, yaitu:6
1. Primigravida tua
2. Nilai sosial janin tinggi (high social value baby)
3. Riwayat persalinan yang buruk (bad obstetric history)
4. Janin besar, lebih dari 3,5-4 kg
5. Panggul sempit
6. Prematuritas

Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai
lebih tepat apakah persalinan letak sungsang dapat dilahirkan pervaginam atau
perabdominal sebagai berikut:6
Tabel 1. Skor Zatuchni Andros 6

Paritas
Umur kehamilan
TBJ

0
Primigravida
>39 minggu
>3630 gram

1
Multigravida
38 minggu
3629-3176

2
<37 minggu
<3176 gram

Pernah letak

Tidak

gram
1 kali

>2 kali

sungsang (2500
gram)
Pembukaan serviks
Stasion

< 2 cm
<-3

3 cm
-2

>4 cm
-1 atau lebih
rendah

Interpretasi:
3 : persalinan perabdominal
4 : evaluasi kembali secara cepat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap
dapat dilahirkan pervaginam
>5 : persalinan pervaginam
2.5 Komplikasi
Komplikasi pada janin dapat berupa:4
1. Kematian perinatal
2. Prolaps funikulus
3. Trauma pada bayi akibat : tangan yang extended, kepala yang extended,
pembukaan serviks yang belum lengkap dan CPD.
4. Asfiksia karena prolaps funikulus, kompresi tali pusat, pelepasan plasenta,
after coming head.
5. Perlukaan atau trauma pada organ abdominal atau pada leher.

Komplikasi pada ibu dapat berupa:

1. Pelepasan plasenta
2. Perlukaan vagina atau serviks
3. Endometritis
2.6 Prognosis
Prognosis ibu dengan letak sungsang tidak banyak berbeda dengan
prognosis letak kepala, namun kemungkinan terjadi ruptur perineum lebih sering
terjadi. Prognosis bayi dengan letak sungsang, lebih buruk terutama jika anaknya
besar dan ibunya primigravida. Kematian anak dengan letak sungsang 3 kali lipat
lebih besar dibanding letak kepala.3

BAB III
ILUSTRASI KASUS

Identitas pasien
Nama

: Ny. UA

Umur

: 26 Tahun

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Jl Pusara, Sialang Pasung

No. RM

: 05 39 35

Cara Pembayaran : BPJS

Masuk RS

: 11 September 2015

Tgl periksa

: 11 September 2015

ANAMNESIS (Autoanamnesis)
Keluhan Utama

: Pasien hamil dengan letak sungsang

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien hamil cukup bulan, datang kiriman dari poli kandungan ke IGD RSUD
Kep Meranti dengan G1P0A0H0 gravid 36-38 minggu letak sungsang. Perut
mules-mules mau melahirkan belum ada. Keluar lendir campur darah belum ada.
Keluar air-air yang banyak dari kemaluan disangkal.
Riwayat Hamil Muda:
Mual muntah hebat yang mengganggu aktivitas (-), perdarahan (-), trauma (-)
Riwayat Hamil Tua:
Mual muntah (-), perdarahan (-), diurut-urut (-)
Riwayat ANC:
Teratur di bidan, dan 3 kali di poli kebidanan RSUD Meranti
Riwayat Minum Obat:
Obat vitamin dan penambah darah
Riwayat Haid:
Haid teratur siklus 28 hari, lama haid sekitar 7 hari, ganti pembalut sekitar 3-4 kali
dalam sehari
HPHT 15 Desember 2014, TP 21 September 2015
Riwayat Penyakit Dahulu:
Hipertensi (-), DM (-), Asma (-)
Riwayat Perkawinan:
Pernikahan satu kali, menikah umur 24 tahun
Riwayat Hamil/Keguguran/Persalinan: 1/0/0
Riwayat Kontrasepsi: (-)
Riwayat operasi sebelumnya : (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Komposmentis
7

Tanda-tanda vital

: Tensi 100/60, nafas 20 x/menit, frekuensi jantung 88

Kepala
Jantung Paru
Abdomen
Genitalia
Ekstremitas

x/menit, suhu afebris

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
: Dalam batas normal
: Status obstetri
: Status obstetri
: Edema tungkai (-), akral hangat, CRT< 2 detik

Status Obstetri
Abdomen:
Inspeksi: perut tampak membuncit sesuai kehamilan aterm, striae gravidarum (+)
Palpasi:
Leopold 1: TFU 2 jari dibawah Proc.xyphoideus, teraba masa bulat, keras dan
melenting
Leopold 2: Teraba massa mendatar dengan tahanan terbesar pada sebelah kanan
Leopol 3 : Teraba massa bulat, lunak dan tidak melenting
Leopold 4 : Bagian terbawah janin belum masuk PAP.
TFU 30 cm, TBJ 2635 gram
Auskultasi : Bising usus (+), DJJ 145 x/menit
Genitalia:
Vulva dan uretra : tampak tenang, perdarahan (-), lendir (-)
VT: tidak dilakukan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
Hematologi: Hb 13,3 gr%, eritrosit 4,49 jt/mm3, leukosit 9100rb/mm3,
hematokrit 37,9 %, trombosit 125.000/mm3. CT 430, BT 2, gol darah B+.
Kimia klinik: GDS 81 mg/dl, SGOT 19 u/l, SGPT 10 u/l
Urin lengkap:
Warna kuning tua keruh, BJ 1025, pH 6,5, protein +1, bilirubin (-), urobilinogen
(-), keton (-), reduksi (-), nitrit (-), eritrosit 6-10/LPB, leukosit 8-15/LPB, epitel
(+)
Imunologi : HbsAg (-), B20 non reaktif
USG : Janin tunggal hidup Letak sungsang kepala defleksi/ekstensi
36-38 minggu
Diagnosis Kerja:
G1P0A0H0 gravid 37-38 minggu belum inpartu
Janin hidup tunggal intra uterin letak sungsang
Tatalaksana IGD : IVFD RL 16 TPM, Pasang kateter urin
Rencana sikap : Rencana SC sito
Laporan Operasi:
Diagnosis prabedah: G1P0A0H0 gravid 37-38 minggu belum inpartu
8

Janin hidup tunggal intra uterin letak sungsang.

Ibu dibaringkan dalam posisi telentang, dibawah pengaruh anestesi spinal
Dilakukan insisi Pfannensteil, insisi tranversal SBR, dikuakkan tumpul
Bayi dilahirkan dengan menarik kaki
Uterus dijahit jelujur, evaluasi perdarahan: aman
Cavum uteri dibilas dg NS sampai jernih
Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis
Luka operasi ditutup kasa steril
Keadaan umum ibu post op: stabil
Diagnosis pasca bedah: P1A0H1 post SCTPP atas indikasi letak sungsang
Instruksi:
IVFD RL: D5% + pitogin 1 ampul Metergin 1 ampul 30 tpm
Injeksi ceftriaxon 1 gr/12 jam
Infus PCT 1 gram/8jam
Injeksi omeprazol 20 mg/12 jam
Misoprostol 1 tab/8 jam rektal
Cek Hb post operasi bila <7 gr% lakukan tranfusi WB 2 kantong
MSS 6 jam post operasi TKTP 2000 kkal
Awasi tanda-tanda vital dan tanda perdarahan
Follow Up
12 September 2015
S: Nyeri perut bekas operasi (+), demam (-), muntah-muntah (-), buang angin (+),
ASI(+)
O: Kesadaran kompos mentis. TD 120/80 mmHg, nadi 86 x/i, nafas 18 x/I, suhu
37,3 C. Lokia rubra (+), TFU 1 jari bawah pusat, bising usus (+)
A: P1A0H1 post SCTPP atas indikasi letak sungsang
P : terapi lanjut, miring kanan kiri, latihan menyusui
13 September 2015
S: Nyeri perut bekas operasi (+), demam (-), pasien bisa duduk, makan (+), ASI
(+)
O: Kesadaran kompos mentis. TD 110/70 mmHg, nadi 78 x/i, nafas 16 x/I, suhu
afebris, Lokia rubra (+), TFU 1 jari bawah pusat, Bising usus (+)
A: P1A0H1 post SCTPP atas indikasi letak sungsang
P : terapi lanjut, GV: kering
14 September 2015
S: Nyeri perut bekas operasi (-), demam (-), pasien bisa aktivitas ringan, makan
(+), ASI (+)
O: Kesadaran kompos mentis. TD 110/70 mmHg, nadi 86 x/i, nafas 16 x/I, suhu
afebris, Lokia rubra (+)
A: P1A0H1 post SCTPP atas indikasi letak sungsang
P : Pasien boleh pulang
9

Obat pulang : Co amoxiclav 3x 625 mg, PCT 3x 500 mg, SF 1x1 tab

BAB IV
PEMBAHASAN
Pasien wanita 26 tahun dengan diagnosis G1P0A0H0 gravid 37-38
minggu belum inpartu dengan letak sungsang. Dari anamnesis didapatkan bahwa
pasien hamil yang pertama, belum pernah melahirkan dan mengalami keguguran,
usia kehamilan 37-38 minggu. Penentuan usia kehamilan pada pasien ini dapat
ditentukan dari HPHT yakni 15 Desember 2014, karena siklus haid pasien yang
teratur 28 hari. Adapun melalui TFU didapatkan 2 jari dibawah pusat atau 30 cm.
Selain itu usia kehamilan dapat berdasarkan USG, pada pasien ini didapatkan
letak sungsang dengan kepala defleksi.
Penentuan usia kehamilan pada akhir kehamilan lebih akurat jika dihitung
berdasarkan hari pertama haid terakhir karena memenuhi kriteria pasien yakin
dengan HPHT-nya, siklus haid 28 hari, teratur, tidak minum pil antihamil
setidaknya dalam 3 bulan terakhir.
Pada pemeriksaan fisik belum menunjukkan tanda-tanda inpartu {his (-),
bloody show (-), tidak ada pembukaan}. Hasil pemeriksaan abdomen didapatkan
10

pada Leopold 1 TFU 2 jari dibawah px, teraba massa bulat keras dan melenting,
Leopold 3 didapatkan massa bulat, lunak dan tidak melenting. Dari Leopold
didapatkan janin letak memanjang dengan presentasi bokong.
Jadi penulisan diagnosis yang lebih tepat adalah G1P0A0H0 gravid 37-38
minggu belum inpartu janin hidup tunggal intra uterin letak memanjang presentasi
bokong.
Tindakan yang dilakukan pada pasien ini adalah tindakan operasi. Menurut
Cunningham et al kehamilan letak sungsang yang dipertimbangkan untuk
terminasi perabdominal adalah dengan kondisi:
1. Bayi besar
2. Panggul sempit
3. Kepala hiperekstensi/defleksi
4. Tidak ada riwayat persalinan spontan
5. Janin yang tampak sehat tapi preterm
6. Disfungsi uterus
7. Presentasi bokong tidak sempurna atau kaki
8. IUGR
9. Permintaan untuk steril
10. Operator yang kurang pengalaman
11. Riwayat janin mati atau trauma pada anak
Pada pasien didapatkan kepala janin yang defleksi pada pemeriksaan USG
dan tidak ada riwayat persalinan spontan sebelumnya sehingga dapat menjadi
indikasi untuk persalinan perabdominal.
Kriteria yang dapat dipakai sebagai pegangan bahwa letak sungsang harus
dilahirkan perabdominal yang dikutip dari Buku Ilmu Bedah Kebidanan,
misalnya:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Primigravida tua
Nilai sosial yang tinggi (high social value baby)
Riwayat persalinan yang buruk (bad obstetric history)
Janin besar > 3.500-4.500 gram
Dicurigai adanya kesempitan panggul
Prematuritas

Adapun Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis lebih
tepat apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominal.
Berdasarkan skor Zatuchni Andros pada pasien ini didapatkan usia kehamilan 3738 minggu=1, taksiran berat janin 2635 gram=2, belum pernah melahirkan
sungsang=0, belum ada pembukaan serviks=0, kepala belum masuk PAP=0
dengan total skor 3 dengan interpretasi persalinan perabdominal.

11

Pada pasien ini tidak masuk dalam kriteria yang dipakai dalam buku Ilmu
Bedah Kebidanan namun dari indeks prognosis Zatuchni Andros didapat skor 3
sehingga dilakukan persalinan perabdominal.
Berdasarkan penjelasan diatas dapat disimpulkan bahwa tindakan yang
dilakukan pada pasien ini sudah tepat, yaitu berupa persalinan perabdominal
elektif.
DAFTAR PUSTAKA
1. Siswishanto R. Malpresentasi dan malposisi. Dalam : Wiknjosastro H,
Editor. Ilmu Kebidanan, Edisi Keempat, Cetakan Ketiga. Jakarta: Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010
2. Mochtar R. Sinopsis obstetric fisiologi dan patologi. Jilid I. Edisi 2.
Jakarta: EGC. 2011
3. Martaadisoebrata D, Wijayanegara H, Wirakusumah FF, Bratakoesoema,
Krisnadi S et all. Obstetri patologi. Edisi 2. Jakarta: EGC. 2005
4. Saifuddin AB, Andriaansz G, Winknjosastro GH, Waspodo D. Buku acuan
nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Edisi 2. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.2006
5. Cunningham FG, McDonald PC, Gant NF. William Obstetri. Edisi 22.
Texas: McGraw-Hill Company. 2010
6. Angsar MD, Setjaliakusuma L. Persalinan sungsang. Dalam: Ilmu Bedah
Kebidanan.

Edisi

1.

Jakarta:

Prawirohardjo. 2006

12

Yayasan

Bina

Pustaka

Sarwono