Gawat Darurat

Maternal

MALVIN EMERALDI
RSUP Fatmawati

BAHASAN
Komplikasi kala I dan II
Distosia kelainan tenaga
Distosia letak & bentuk janin
Distosia kelainan panggul
Distosia kelainan traktus genitalia
Komplikasi kala III & IV
Perlukaan & peristiwa lain
Syok dalam kebidanan
Tanda awal persalinan :
Kontraksi uterus yang merangsang terjadinya
effacement dan dilatasi serviks

DISTOSIA KELAINAN TENAGA

His normal :
Mulai dari salah satu sudut di fundus uteri, menjalar
ke korpus, dominasi kekuatan di fundus, disertai
relaksasi yang merata.
Jenis kelainan his :
Inersia uteri/hypotonic uterine contraction
His terlampau kuat/hypertonic uterine contraction
Incoordinate uterine action
Faktor predisposisi :
Primigravida, terutama primi tua
Kelainan letak janin / disproporsi fetopelvik
Peregangan rahim yang berlebihan : gemelli,
hidramnion
Dll.

HIS NORMAL
Selama kehamilan kontraksi ringan Braxton Hicks
Kehamilan > 30 minggu : kontraksi lebih sering
Kehamilan > 36 minggu : kontraksi lebih meningkat
lagi & lebih kuat.
Awal kala I : tiap 10 menit sekali lama 20 40 detik.
Selama kala I : meningkat 2 4 kali tiap 10 menit lama
60 90 detik
Kala II : 4 5 kali dalam 10 menit lama 90 detik,
disertai periode relaksasi
Pemantauan Manual :
Pantau his selama 10 menit, telapak tangan
diletakkan di fundus untuk mengetahui kekuatan &
lama kontraksi.
Pantau detak jantung janin (DJJ) tanda2x hipoksia.
Lakukan pencatatan dengan baik dan benar
gunakan PARTOGRAF

PARTOGRAF WHO

Source: WHO/UNFPA/UNICEF/WORLD
BANK. IMPAC-Managing Complications
in Pregnancy and Childbirth: A Guide for
Midwives and Doctors. WHO 2000
(WHO/RHR/ 00.7)

HIS ADEKUAT
Kontraksi yang

lamanya 40 - 60 detik
mencapai tekanan 50 - 60 mm Hg
terjadi setiap 2 - 3 menit atau

menghasilkan kemajuan persalinan yang

baik

INDUKSI PERSALINAN
Rangsangan kontraksi uterus yang sebelumnya
tidak ada, pada persalinan pervaginam true labor
vs. false labor.
Bila gagal, lakukan sectio cesarea.
Dilakukan dengan pengawasan dokter.
Faktor yang mempengaruhi keberhasilan
Usia gestasi
Variasi individu
Skor bishop keadaan serviks saat mulai
induksi.
Teknik induksi : amniotomi, misoprostol/oksitosin,
kombinasi keduanya.

SKOR BISHOP
Penilaian keadaan serviks pada pemeriksaan
dalam sebelum memulai induksi/augmentasi,
untuk memperkirakan keberhasilan induksi
dengan oksitosin.
Bila skor < 5, lakukan pematangan serviks
sebelum memulai induksi/augmentasi.
DiKoPosES
Dilatasi : 0, 1-2, 3-4, 5
Konsistensi : keras, kenyal, lunak, Posisi : posterior, tengah, anterior, Effacement : 0-30%, 40-50%, 60-70%, 80%.
Station : -3, -2, -1, +1/+2

AUGMENTASI PERSALINAN
5 IU oksitosin dalam 500 cc RL cairan intravena
Dosis awal oksitosin

4 - 8 mU / min

Interval dinaikkan

setiap 30 min.

Dosis kenaikan

2 mU (4 tetes)

Dosis biasa untuk persalinan yang baik :

8 10 mU/min.
(16 20 tetes)

Pastikan tidak ada CPD atau kontraindikasi lainnya sebelum memulai tindakan
augmentasi
Selalu pantau kemajuan persalinan dan djj
Gunakan partograf
Infus cairan dengan oksitosin diberi tanda & jam mulai pemberian

EFEK SAMPING OKSITOSIN

Efek Samping

Mekanisme

Pencegahan

Hipoksia janin

Hiperstimulasi

Dosis tepat

Ruptur Uterus

Hiperstimulasi

Dosis tepat

Intoksikasi Air

Efek ADH

Batasi cairan

Hipotensi

Vasodilatasi

Dosis rendah

DISTOSIA LETAK & BENTUK

JANIN
Kelainan letak, presentasi & posisi
Posisi oksipitalis posterior (persisten)
Presentasi puncak kepala
Presentasi muka
Presentasi dahi
Letak sungsang
Letak lintang
Presentasi Ganda
Kelainan bentuk janin
Pertumbuhan janin yang berlebihan
Hidrosefalus
Kelainan bentuk lain
Prolapsus tali pusat

MEKANISME PERSALINAN NORMAL

Cardinal Movements of labor :
Engagement : diameter transversal terbesar dari
kepala janin telah melewati pintu atas panggul
Descent : penurunan kepala ke dasar panggul
Flexion : fleksi kepala janin akibat adanya resistensi
dari dasar panggul, dinding pelvis atau serviks
Internal rotation : perputaran kepala, oksiput ke
arah anterior (normal) atau posterior. Dapat tidak
terjadi bila janin kecil.
Extension : ekstensi kepala yang mengakibatkan
oksiput sebagai hipomoklion. Dipengaruhi oleh
bentuk pintu bawah panggul (upward & forward)
External rotation : perputaran kepala mengikuti
sumbu badan.
Expulsion (delivery of anterior & posterior shoulder)

POSISI OKSIPITALIS
POSTERIOR
Kepala janin turun ke dasar panggul dengan
posisi oksiput di bagian posterior (belakang).
Variasi persalinan biasa, umumnya akan memutar
ke depan karena bentuk anatomi dasar panggul
dan muskulus levator ani.
5 10% tidak memutar ke depan oksiput
posterior persisten.
Faktor predisposisi :
Jenis panggul : antropoid / android
Multiparitas & usia : kelemahan otot dasar
panggul
Bentuk kepala janin

MEKANISME PERSALINAN &

PENANGANAN
Spontan, lebih lama, kepala lahir dengan muka
menghadap ke simfisis.
Ubun-ubun besar sebagai hipomoklion, tidak
dapat melakukan fleksi lebih jauh.
Menimbulkan kerusakan vagina dan perineum
yang luas.
Pemantauan lebih ketat, bila kala II terlalu lama
atau tanda-tanda gawat janin tindakan dengan
ekstraksi vakum / forceps dengan episiotomi
mediolateral luas.

MALPRESENTASI KEPALA
Kepala janin dalam keadaan fleksi sewaktu melewati
rongga panggul.
Bila tidak terjadi fleksi defleksi
Presentasi puncak kepala
Presentasi sinsiput, bila defleksi ringan, hanya
sementara kemudian berubah menjadi presentasi
belakang kepala tetapi tidak fleksi maksimal.
Presentasi dahi
Dahi bagian paling rendah bila defleksi lebih berat
Presentasi muka
Derajat defleksi maksimal, muka bagian terendah

PRESENTASI DAHI
Dahi berada pada posisi terendah, umumnya bersifat
sementara. Dapat berubah menjadi presentasi muka
atau oksiput.
Pemeriksaan dalam : teraba sutura frontalis, pangkal
hidung & orbita. Mulut & dagu tidak teraba.
Kepala turun dengan sirkumferensia maksilloparietalis
(> lingkaran PAP) moulage penurunan kepala &
paksi dalam (dagu lintang atau depan) fossa kanina
sebagai hipomoklion fleksi (melahirkan ubun-ubun
besar dan belakang kepala melalui perineum)
defleksi (mulut & dagu lahir dibawah simfisis).
Persalinan berlangsung lama, hanya 15 %
berlangsung spontan. Angka kematian perinatal 20 %
& menyebabkan kerusakan luas pada perineum.

PENANGANAN
Bila panggul normal, janin normal sulit lahir
spontan pervaginam
Bila panggul luas, janin kecil ekspektatif,
kemungkinan :
Presentasi oksiput
Presentasi muka
Dapat dicoba perasat Thorn : bila kepala belum
masuk PAP. Bila gagal seksio sesarea
Umumnya terdapat kaput suksedaneum & moulage
hebat
Lakukan pemantauan kemajuan persalinan dan DJJ
dengan lebih ketat.

PRESENTASI MUKA
Kepala janin defleksi maksimal, tubuh janin
ekstensi.
Pemeriksaan dalam : teraba dagu, mulut, hidung
& pinggir orbita hati-hati!!!
Etiologi :
Janin besar
Panggul sempit
Multiparitas & perut gantung
Kelainan bentuk janin (anensefal, dsb)
IUFD tidak ada tonus otot pada janin
Prognosis : kesulitan persalinan lebih disebabkan
oleh penyebab kelainan (panggul sempit, janin
besar).

MEKANISME PERSALINAN &

PENANGANAN
Kepala turun ke PAP dengan posisi dagu melintang/miring
descent putaran paksi dalam dagu berada di
depan (umumnya) atau belakang gerakan fleksi kepala
dengan submentum sebagai hipomoklion putaran paksi
luar ekspulsi.
Posisi dagu tetap di belakang mento posterior persisten
defleksi maksimal. Tidak dapat lahir spontan tanpa
tindakan.
Penanganan :
Tentukan ada/tidaknya disproporsi sefalopelvik.
Bila dagu berada di depan dapat ditunggu persalinan
spontan, bila dagu di belakang diusahakan diputar
(berbahaya!!!), bila tidak berhasil lakukan seksio
sesarea.
Ekstraksi forceps dilakukan bila kala II > 2 jam.

LETAK SUNGSANG
Keadaan janin terletak memanjang dengan kepala di
fundus uteri & bokong di bagian bawah kavum uteri.
Macam :
Presentasi bokong
Ekstensi sendi lutut, kedua kaki terangkat
setinggi bahu/kepala janin, teraba hanya bokong
Presentasi bokong kaki sempurna
Fleksi sendi lutut, teraba bokong & kedua kaki
Presentasi bokong kaki tidak sempurna
Teraba bokong & hanya salah satu kaki
Presentasi kaki
Bagian terendah hanya teraba kaki (1 atau 2)

ETIOLOGI & KOMPLIKASI

Etiologi :
Usia kehamilan
Multiparitas
Kehamilan multipel
Hidramnion
Oligohidramnion
Hidrosefalus
Anensefalus
Riwayat persalinan
bokong
Anomali uterus
Tumor pelvis
Plasenta previa

Komplikasi persalinan pervaginam :

Persalinan terlalu lama after
coming head hipoksia janin.
Lilitan tali pusat
Hiperekstensi kepala
Persalinan terlalu dipaksakan
trauma karena kompresi atau
traksi
Sebab kematian perinatal :
Prematuritas
Penanganan persalinan yang tidak
sempurna

INDIKASI SEKSIO SESAREA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Janin besar
Contracted pelvic
Hiperekstensi kepala
Tidak ada tanda-tanda persalinan pada
kehamilan dengan komplikasi (preeklampsia,
ketuban pecah dini, dll)
Disfungsi uterus
Presentasi kaki
Riwayat obstetri buruk
Permintaan sterilisasi
Pertumbuhan janin terhambat (severe IUGR)

DIAGNOSIS
Palpasi abdomen :
Leopold I : kepala janin teraba di bagian fundus
Leopold III & IV : teraba bokong pada bagian bawah
Auskultasi :
Detak jantung janin terdengar di sebelah atas
umbilikus ibu.
Pemeriksaan dalam : ~ tergantung jenis
Teraba sakrum, anus, tuberositas iskium, genitalia
eksterna atau kaki. Bedakan dengan presentasi
tangan atau presentasi muka !!!
Pemeriksaan klinis yang baik pada usia kehamilan 35
37 minggu memberikan ketepatan diagnosis yang baik.
Bila klinis meragukan, lakukan pemeriksaan USG

MEKANISME PERSALINAN
Bokong :
Bokong masuk rongga & sampai ke dasar panggul
putaran paksi dalam ke arah salah satu trokanter
fleksi lateral badan mengikuti jalan lahir trokanter
belakang melewati perineum bokong & kaki lahir.
Bahu :
Putaran paksi luar pada bokong (bahu di bagian atas
sedang melewati PAP) putaran paksi dalam bahu
bahu belakang melewati perineum bahu lahir.
Kepala :
Putaran paksi dalam kepala muka ke posterior
suboksiput sebagai hipomoklion lahir dagu, mulut,
hidung, dahi & seluruh kepala.

PENANGANAN
Dalam kehamilan :
Versi luar pada kehamilan antara 34 38 minggu,
dilakukan di RS. Kontraindikasi : panggul sempit,
HAP, hipertensi, kehamilan multipel, plasenta
previa
Dalam persalinan :
Tentukan ada/tidaknya indikasi seksio sesarea
Pantau kemajuan persalinan lebih ketat.
Tidak melakukan banyak manipulasi saat bokong
lahir bila tidak diperlukan.
Penarikan tali pusat untuk mencegah peregangan.
Waktu untuk melahirkan bahu & kepala setelah
bokong tidak terlalu lama (< 8 menit).

METODE PERSALINAN
PERVAGINAM
Persalinan bokong spontan
Tidak ada manipulasi apapun, pertolongan
persalinan hanya bersifat suportif
Ekstraksi bokong parsial (Manual Aid)
Persalinan bokong spontan sampai umbilikus,
bagian tubuh ke atas dilakukan ekstraksi
dengan atau tanpa mengejan.
Persalinan dengan ekstraksi bokong total
Ekstraksi dilakukan pada seluruh badan

METODE EKSTRAKSI
Persalinan bokong : bracht
Melahirkan bahu :
Klasik : melahirkan lengan belakang dahulu.
Mueller : melahirkan bahu & lengan depan dengan
ekstraksi
Lovset : memutar badan janin dalam setengah
lingkaran bolak-balik dengan traksi curam ke bawah
Melahirkan kepala :
Mauriceau
Prague terbalik
Cunam piper (pada head entrapment)
Bila terjadi kemacetan bahu & lengan kemungkinan
adanya lengan menjungkit / menunjuk

VERSI EKSTERNA
Prosedur manipulasi eksternal (tangan penolong
seluruhnya berada diluar kavum uterus) pada janin
dengan presentasi bokong menjadi presentasi
kepala yang lebih menguntungkan untuk persalinan
pervaginam sebagai salah satu upaya untuk
mengurangi angka persalinan perabdominam.

KONTRAINDIKASI
Perdarahan antepartum
Hipertensi
Cacat rahim
Kehamilan ganda
Primigravida tua

Insufisiensi plasenta
Abnormalitas janin
Oligohidramnion
Extended legs (relatif)

SYARAT
1. Bagian terendah janin masih dapat didorong ke
atas keluar pintu atas panggul (PAP).
2. Dinding perut ibu harus cukup tipis (ibu tidak
obese) dan rileks, agar penolong adpt memegang
bag. janin.
3. Janin harus dapat lahir pervaginam.
4. Selaput ketuban harus masih utuh.
5. Pada ibu yang inpartu pembukaan serviks < 4
cm.
6. Saat mengerjakan versi luar dalam kehamilan
(sebelum inpartu):
- Primigravida 34-36 minggu
- Multigravida dpt > 38 minggu.

PROSEDUR
1. Tahap mobilisasi
:
mengeluarkan bagian terendah dari PAP
2. Tahap eksenterasi
:
membawa bagian terendah ke fosa iliaka
radius rotasi > pendek
3. Tahap rotasi
:
memutar bagian terendah janin ke kutub yang
dikehendaki.
4. Tahap fiksasi :
memfiksasi badan janin agar tidak memutar
kembali.

LETAK LINTANG
Keadaan janin melintang dalam uterus.
Etiologi :
Multiparitas disertai dinding uterus & perut yang
lembek
Hidramnion
Prematuritas
Kelainan panggul.
Diagnosis :
Inspeksi : uterus yang melebar ke samping. Kepala
teraba pada satu sisi. Fundus uteri teraba kosong.
Pemeriksaan dalam : perabaan bagian terbawah janin.
Mekanisme persalinan : tidak dapat terjadi persalinan
spontan.
Penanganan sebaiknya dengan versi luar lihat
kontraindikasi. Bila gagal, lakukan seksio sesarea.

PERTUMBUHAN JANIN
BERLEBIH
Bayi besar : bila berat > 4 Kg.
Kapasitas panggul normal : bayi 4 5 Kg
Faktor predisposisi : diabetes mellitus,
postmaturitas, grandemultipara.
Diagnosis : pemeriksaan klinis yang baik & benar,
bila meragukan lakukan USG.
Penanganan : bila ada CPD, pertimbangkan SC
(risiko terjadinya distosia bahu).

HIDROSEFALUS
Terjadi penimbunan cairan serebrospinalis dalam
ventrikel otak yang berlebihan.
Seringkali disertai spina bifida dan dijumpai pada letak
sungsang. Risiko terjadinya ruptura uteri.
Diagnosis :
Palpasi :
Perabaan kepala lebih besar & tidak dapat
masuk ke dalam panggul.
Pemeriksaan dalam :
pelebaran sutura dan tulang kepala yang lunak.
Konfirmasi dengan pemeriksaan ultrasonografi.
Penanganan : diusahakan mengurangi jumlah cairan
dalam kepala dengan ventrikulosintesis.

KELAINAN BENTUK LAIN

Janin kembar siam.
Torakopagus, pigopagus, omfalopagus, disefalus,
sinsefalus, dll.
Deteksi pada 16 18 minggu kehamilan.
Janin dengan perut besar akibat asites, tumor, dll.
Bila berisi cairan lakukan pungsi perut
Bila padat seksio sesarea.

DISTOSIA KELAINAN PANGGUL

Jenis-jenis panggul :
Panggul ginekoid
PAP bundar, panggul tengah dan pintu bawah
panggul luas, diameter transversal > diameter AP
Panggul antropoid
Diameter AP > diameter transversal, arkus pubis
sedikit menyempit.
Panggul android
PAP seperti segitiga (sempit ke depan), spina
iskiadika menonjol, arkus pubis sempit
Panggul platipelloid
Diameter AP << diameter transversal, arkus pubis
luas

DIAGNOSIS
Anamnesis :
Riwayat trauma, riwayat persalinan sebelumnya,
riwayat penyakit yang berhubungan.
Pemeriksaan fisik :
Habitus : kifosis, skoliosis dll.
Kemajuan persalinan yang berlangsung lama
tanpa disertai penurunan kepala dengan his baik.
Pelvimetri klinik
Pemeriksaan penunjang
Pelvimetri Rx bahaya bagi janin.

JENIS KELAINAN
Kesempitan pada pintu atas panggul
Konjugata vera < 10 cm atau diameter transversa
< 12 cm
Kesempitan pada pintu tengah panggul
Bila distansia interspina + diameter sagitalis
posterior < 13,5 cm atau diameter interspina
iskiadika < 8 cm.
Kesempitan pada pintu bawah panggul
Jarang tanpa disertai kesempitan pada pintu
tengah panggul.
Bila arkus pubis < 90o, sehingga distansia
tuberum mengecil.

KOMPLIKASI
Maternal :
Partus lama dehidrasi, asidosis, infeksi
intrapartum
Terbentuk lingkaran retraksi patologik (ruptura
uteri mengancam)
Penekanan jalan lahir oleh kepala janin
gangguan sirkulasi nekrosis fistula

Fetal :
Peningkatan risiko kematian perinatal
Risiko terjadi prolaps tali pusat
Moulage hebat pada kepala dapat
mengakibatkan perdarahan intrakranial.
Fraktur os parietal akibat penekanan oleh
promontorium

DISTOSIA KELAINAN TRAKTUS

GENITALIS
Vulva :
Edema
Stenosis vulva : akibat perlukaan & radang
episiotomi
Tumor/kista/abses
Vagina :
Stenosis vagina/septum vagina
Tumor vagina
Serviks uteri :
Disfungsional uteri karena parut pada serviks
Karsinoma serviks uteri
Uterus :
Mioma uteri
Ovarium :
Tumor ovarium : risiko pecah atau ruptur uteri

DISTOSIA MIOMA UTERI

Distosia terjadi karena :
Letak mioma menghalangi jalan lahir
Terdapat kelainan letak janin
Adanya inersia uteri
Penanganan : sesuai keadaan klinis, bila mioma
menjadi halangan jalan lahir lakukan seksio
sesarea.
Miomektomi setelah seksio sesarea : risiko
perdarahan & infeksi saat nifas

Kesimpulan
Distosia disebabkan 3 faktor (3P):
Power
Passenger
Passage

Kenali faktor risiko,deteksi dini, dan

penatalaksanaan ( kapan merujuk?)