POLA DEMAM

Septik: pola demam tinggi sekali malam hari agak

normal
Hektik: demam tinggi malam hari pagi normal
Remitten: malam tinggi pagi turun tetapi tidak
normal waktu tertentu demam sehari
Intermetten: demam = turunnya sampai normal
Kontinyu: demam terus-terusan tidak pernah turun
fluktuasi <
hiperpireksia
Siklik: demam beberapa hari turun sampai normal

POLA DEMAM PADA MALARIA

P.Vivaks
P. Falciparum
P. Ovale
P. Malariae

Trias Malaria

Fase dingin
Fase Panas
Fase berkeringat

MALARIA
Definisi

Adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh

plasmodium yang menyerang erithrosit dan ditandai
dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah

Akut atau kronik

Tanpa komplkasi dan dengan komplikasi

Etiologi

Penyebab infeksi malaria adalah

- Plasmodium vivax malaria tropika (benign malaria)
- Plasmodium falciparum malaria tropika (maligna
malaria)
- Plasmodium malariae malaria malariae
- Plasmodium ovale malaria ovale

Insiden :
- Di Indonesia bagian timur endemis malaria
dengan P. Falciparum & P. Vivax
- Cenderung meningkat didaerah Sumatera
(Lampung, Riau, Jambi & Batam)

Daur Hidup Parasit Malaria

Daur Hidup

Penularan melalui gigitan nyamuk Anopheles sp

nyamuk Anopheles betina yang mengandung parasit
malaria mengigit manusia, sporozoit dari kelenjar
ludah nyamuk masuk ke dalam darah dan jaringan
hati
siklus hidupnya,parasit malaria stadium skizon
jaringan dalam sel hati (stadium skizogoni eksoeritrosit).
Setelah sel hati pecah keluar merozoit atau hipnozoit
(pada P.vivax dan P.ovale) ke eritrosit stadium
skizon dalam eritrosit (stadium skizogoni eritrosit)
.Dalam stadium itu mulai dibentuk trofozoit muda
sampai skizon tua, dan akhirnya eritrosit pecah dan
keluar merozoit.

Sebagian besar merozoit masuk kembali ke

eritrosit dan sebagian kecil membentuk
gametosit jantan dan betina yang siap dihisap
nyamuk malaria betina dan melanjutkan siklus
hidupnya di tubuh nyamuk (stadium sporogoni).

Dalam lambung nyamuk terjadi perkawinan

antara sel gamet jantan (mikrogamet) dan sel
gamet betina (makrogamet) zigot

.Zigot ookinet, masuk ke dinding lambung

nyamuk ookista.Setelah ookista matang akan
pecah dan sporozoit akan keluar.
Kemudian sporozoit bergerak mencapai kelenjar
liur nyamuk dan siap untuk ditularkan ke
manusia.

Patogenesis
Dipengaruhi oleh :
1. Faktor parasit
Intensitas transmisi
Densitas parasit
Virulensi parasit
2. Faktor penjamu (host)
Tingkat endemisitas daerah tempat tinggal
Genetik
Usia
Status nutrisi
Status imunologi
3. Faktor sosial dan geografis
- Akses mendapatkan pengobatan
- Faktor budaya & ekonomi
- Intensitas transmisi nyamuk
- Stabilitas politik

Gejala klinis
Manifestasi klinis tergantung :
-Imunitas penderita
-Tingginya transmisi infeksi malaria
Berat ringannya infeksi dipengaruhi:
-Jenis plasmodium
-Daerah asal infeksi
-Umur
-Dugaan konstitusi genetik
-Keadaan kesehatan dan nutrisi
-Kemoprofilaksis dan pengobatan sebelumnya

Keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam

berupa: kelesuan, malaise, sakit kepala, sakit belakang,
merasa dingin di punggung, nyeri sendi dan tulang, demam
ringan, anoreksia, perut tak enak, diare ringan dan kadangkadang dingin.
Gejala yang klasik yaitu terjadinya trias malaria secara
berurutan:
Periode dingin (15-60 menit): menggigil, temperatur
meningkat
- Periode panas, muka merah, nadi cepat, badan panas,
berkeringat
- Periode berkeringat: berkeringat banyak, temperatur turun
-

Diagnosis malaria
1. Anamnesis

Keluhan utama : periode dingin, periode panas, dan periode

berkeringat (trias malaria)
Sering disertai sakit kepala, mual dan atau muntah, kadang diare
dan nyeri otot atau pegal pegal pada orang dewasa (merupakan
gejala spesifik daerah endemis)
Riwayat berpergian dan bermalam 1 - 4 minggu yang lalu
kedaerah malaria (masa inkubasi)
Tinggal di daerah endemis malaria
Pernah menderita malaria
Riwayat mendapat transfusi darah

2. Pemeriksaan fisik

Demam dengan suhu 37,5 - 40 C

Konjungtiva palpebra ditemukan anemi

Splenomegali & hepatomegali

terjadinya anemia pengrusakan

eritrosit, hambatan eritropolesis, hemolisis,
eritrofagositosis, penghambatan pengeluaran retikulosit
dan pengaruh sitokin.
Pada splenomegali, limpa akan teraba setelah 3 hari
serangan infeksi akut, limpa menjadi bengkak, nyeri
dan hiperemis.
Mekanisme

Diagnosis
Perlu diketahui
Asal penderita apakah dari daerah endemik malaria
Riwayat bepergian ke daerah malaria
Riwayat pengobatan kuratip maupun preventip
Pemeriksaan tetes darah untuk malaria
Dapat dilakukan melalui :
1.
Tetesan preparat darah tebal : untuk menemukan parasit malaria
2.
Tetesan darah tipis : untuk identifikasi jenis plasmodium
3.
Tes antigen : untuk mendeteksi antigen
4.
Tes serologi : untuk mendeteksi adanya antibodi spesifik
5.
Pemeriksaan PCR : sebagai sarana penelitian, belum untuk
pemeriksaan rutin

Diagnosis Malaria secara laboratoris

1.

Pemeriksaan darah tepi(tetes tebal dan atau hapusan tipis)

Penting untuk diagnosis, untuk menentukan jenis parasit dan nilai
ambang atau kepadatan parasit(terutama penderita rawat inap)
dinyatakan dalam :
a. Tetes tebal
(-)
= SD negatif (tidak di temukan parasit
dalam 100 LP / lapangan pandang
(+)
= SD positif 1 (ditemukan 1 10
parasit / 100 LP
(++)
= SD positif 2 (ditemukan 11 100
parasit / 100 LP
(+++)
= SD positif 3 (ditemukan 1 10
parasit / 1 LP
(++++)
= SD positif 4 (ditemukan > 10
parasit / 1 LP
b. Hapusan tipis
Preparat hapusan tipis di utamakan dalam melihat jenis
spesiesnya apakah P. falcifarum / vivax / malariae / ovale

2.

Tes diagnosis cepat

a.

b.

c.

Antigen HRP-2 (histidine rich protein 2) yang di

produksi oleh trofozoit dan gametosit muda dari
plasmodium falciparum, di kenal di pasaran
sebagai PF test, ICT test, Paracheck, dll
Antigen enzim parasit lactate dehidrogenase (pLDH) yang di produksi oleh parasit bentuk aseksual
/ seksual dari 4 spesies. Dipasaran dikenal sebagai
test OPTIMAL
Mendeteksi antigen HRP-2 dari P. falcifarum dan
antigen pan-malarial dari 4 spesies plasmodium

Pembagian diagnosis malaria

a.
b.

c.
d.

Malaria klinis, ialah tersangka malaria tanpa

pemeriksaan laboratorium
Malaria falsiparum, ditemukan parasit plasmodium
falciparum
Malaria vivax / ovale, ditemukan parasit plasmodium
vivax / ovale
Malaria campuran (mixed), ditemukan plasmodium
falciparum dan P. vivax
Malaria ringan (malaria tanpa komplikasi)
Malaria berat (malaria dengan komplikasi)

Diagnosis banding malaria

Diagnosa banding malaria ringan
a. Demam tifoid
Demam lebih dari 7 hari ditambah keluan sakit perut, lidah tifoid

b.

Demam dengue

Demam tinggi terus menerus selama 2 - 7 hari, disertai keluhan

sakit kepala, nyeri tulang, uji tomiquet positif, penurunan jumlah
trombosit dan peningkatan hemoglobin, hematokrit dan test
serologi(inhibisi hemaglutinasi positif, IgM dan / tanpa IgG anti
dengue positif)
c. Infeksi saluran pernafasan akut
Manifestasi kesukaran bernafas,batuk,sakit menelan,sakit kepala

d.

Leptospirosis ringan / anikterik (di daerah endemis

leptospirosis)
Pemeriksaan serologi MAT (microscopic agglutination test) atau
tes leptodipstik positif atau adanya leptospirouria

Diagnosis Banding

Pada malaria dengan ikterus diagnosa bandingnya

Demam tifoid dengan hepatitis, toksistitis, abseshati dan
leptospirosis
Pada malaria serebral : meningitis, ensefalitis, tifoid ensefalopati,
tripanosomiasis
Penurunan kesadaran dan koma : diabetes, stroke, eklampsia,
epilepsi, tumor otak

Malaria pada kehamilan

Disebabkan karena penurunan imunitas selama kehamilan.
Komplikasi :
- Abortus
- Penyulit partus (anemia)
- Bayi lahir dengan berat badan rendah
- Gangguan fungsi ginjal
- Edema paru
- Hipoglikemia
- Malaria congenital

Pembagian pengobatan malaria

1. Pengobatan

malaria (tanpa komplikasi)

- Pengobatan klinis
Obat standar umum:klorokuin 3 hari (4tb-4tb-2tb)+
primakuin 1 hari (3 tb)
Kelompok ibu hamil :klorokuin 3 hari (4tb-4tb-2tb)
tanpa primakuin
- Pengobatan radikal
2. Pengobatan kombinasi
3. Pengobatan pencegahan
4. Pengobatan malaria berat:
- Pengobatan supportif
- Pengobatan spesifik
- Pengobatan terhadap komplikasi

Penyakit yang berhubungan dengan malaria:

-SST (syndrom splenomegali tropik)
-NS (Nefrotik sindroma)
-BL (burkit limfoma)
Malaria oleh karena transfusi darah:
Bila seseorang pernah mendapat transfusi darah dan
setelah 3 bulan terjadi demam tak jelas penyebabnya
harus dibuktikan terhadap infeksi malaria dengan
pemeriksaan darah tepi berkali-kali tiap 6-8 jam.

Pencegahan terhadap malaria akibat transfusi :

- Deteksi donor darah
- Pemeriksaan serologis donor darah rutin
- Pengobatan terhadap donor tiba-tiba, 48 jam
sebelum darah diambil
- Pengobatan terhadap recipient

Penanganan penderita malaria tanpa komplikasi

(malaria biasa)
Prinsip :
1. Penderita malaria biasa peroral
Penderita malaria berat parenteral
2. Penderita malaria harus mendapat pengobatan yang efektif ACT
3. Pemberian ACT harus berdasarkan pemeriksaan malaria positif dan
harus dilakukan monitoring
4. Pengobatan malaria klinis/tanpa hasil pemeriksaan malaria memakai
obat non-ACT

TX
1.Gol.
-

Artemisinin
Obat bekerja cepat (waktu paruh + 2 jam)
Larut dalam air
Bekerja sebagai obat sizontocidal darah

Macam-macam obat artemisin

Nama Obat

Dosis

Oral : 50 mg/ 200 mg

Injeksi im/iv : 60 mg/amp
Suppositoria : 100/ 200 mg/sup

Hari I : 2 mg/kg BB, 2 x sehari, hari II-V : dosis tunggal

2,4 mg/kg hari I: 1,2 mg/kg/hari minimal 3 hari/bisa minum oral
1600 mg/ 3 hari atau 5 mg/kg/12 jam

2. Artemeter

Oral : 40 mg/50 mg
Injeksi 80 mg/amp

4 mg/kg dibagi 2 dosis hari I; 2 mg/kg/hari untuk 6 hari

3,2 mg/kg BB pada hari I; 1,6 mg/kg selama 3 hari/bisa minum oral

3. Artemisinin

Oral 250 mg
Suppositoria :
100/200/300/400/500 mg/supp

20 mg/kg dibagi 2 dosis hrI; 10mg/kg untuk 6 hari

2800mg/3 hari; yaitu 600 mg dan 400 mg hari I dan 2 x 400 mg, 2 hari
berikutnya

4. Dihidroartemisinin

Oral : 20/60/80 mg
Suppositoria : 80 mg/sup

2 mg/kg BB/dosis 2 x sehari hari I dan 1 x sehari 4 hari selanjutnya

5. Artheether

Injeksi i.m : 150 mg/amp

arteeher (artemotil) : 4,8 dan 1,6 mg/kg 6 jam kemudian dan hari I; 1,6
mg/kg 4 hari selanjutnya

1.

Artesunat

Kemasan/Tablet/Cap

6. Asam artelinik

2. ACT (Artemisinin base combination therapy)

Dosis tetap
Contoh :
- Co-Artem : kombinasi artemeter (20 mg) + Lumefantrine (120 mg)
Dosis : 2 x 1 selama 3 hari
- Artenin : kombinasi dihidroartemisin (40 mg) + piperamin (320 mg)
Dosis : awal 2 tablet, 8 jam kemudian 2 tablet, 24 jam, 32 jam msg
2 tablet

Dosis tidak tetap

Artesunat + mefloquine
Artesunat + Amidiaqine Artesdiaquine (Ina)
Artesunate + klorokuin
Artesunat + sulfadoksin pirimetamine
Artesunat + pyronaridine
Artesunat + chlorproguanil dopsone (CDA/laptop plur)
Dihidroartemisinin + Piperakuin + Trimethoprim (Artecom)
Artecom + primakuin (CV8)
Dihiroartemisinin + naphthoquine

3. Obat non ACT

Klorokuin difosfat/sulfat untuk P. falciparum & P. vivax
Dosis : 25 mg basa/kg BB 4/3 hari
Hari I & II : 10 mg/kg BB
III : 5 mg/kg BB
Sulfadoksin-pirimetamin (SP) untuk P. Falciparum
Dosis : 3 tablet dosis tunggal (1x)
Kina sulfat untuk P. falciparum & P. Vivax
Dosis : 3 x 10 mg/kg BB selama 7 hari
Primakuin sebagai obat pelengkap untuk P. Falciparum & P.
Vivax
Dosis : P. Falciparum : 3 tablet dosis tunggal
P. Vivax : 15 mg/hr selama 14 hari

4. Kombinasi obat non ACT

Contoh : kombinasi antara
-

Klorokuin + SP
SP + kina
Klorokuin + Donsisiklin/tetrasiklin/tetrasiklin
Sp + doksisiklin/tetrasiklin
Kina + doksisiklin/tetrasiklin
Kina + klindamisin

Pencegahan & Vaksin Malaria

Pencegahan
1.
Tidur dengan kelambu, sebaiknya kelambu impregrated
2.
Menggunakan obat pembunuh nyamuk
3.
Mencegah berada di alam bebas/dengan memakai proteksi
4.
Memproteksi tempat tinggal/kamar tidur dengan kawat anti
nyamuk

Kemoprofilaksis
ketahui dulu sensitivitas plasmodium di tempat tujuan jika daerah:
- Klorokuin sensitif
2 tablet klorokuin 250 mg/mgg
1 minggu sebelum & 4 minggu setelah kembali
- Resisten klorokuin
Deoksisiklin 100 mg/hr
Mefloquin 250 mg/minggu
Kloroquin 2 tablet/minggu + proguanil 200 mg/hr
Primakuin 0,5 mg/kg BB

Komplikasi penyakit malaria

1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Malaria cerebral
Acidosis/acidemi ditandai dengan pernafasan kussmaul
Anemia berat
Gagal ginjal akut (GGA)
Edema paru non kardiogenik / ARDS (adult respitorory
distress syndrome)
Hipoglikemi
Gagal sirkulasi atau syok
Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cema
Kejang berulang lebih dari 2 kali/24jam
Hemoglobinuria (blackwater fever)
Diagnosis post-mortem dengan ditemukannya parasit pada
pembuluh kapiler jaringan otak

Keadaan lain yang digolongkan sebagai

malaria berat sesuai gambaran klinis
daerah setempat :
a.
b.
c.

d.
e.

GCS <15
Kelemahan otot (tak bisa duduk/berjalan) tanpa kelainan neurologis
Hiperparasitemia > 5% pada daerah hipoendemis atau daerah
malaria tak stabil
Ikterus (bilirubin > 3 mg%)
Hiperpireksia (temperatur rektal > 40 C pada orang dewasa, > 41 C
pada anak)

Diagnosis Malaria Berat

Menurut WHO 2006 : dikatakan malaria berat jika terdapat
parasitemia P. falsiparum fase aseksual dengan
disertai satu atau lebih gambaran klinis atau
laboratoris.

Manifestasi klinis : kelemahan, gangguan kesadaran,

pernapasan asidosis, kejang berulang, syok, edema
paru, perdarahan abnormal, ikterik, hemoglobinuria
Pemeriksaan laboratorium : anemia berat,
hipoglikemia, asidosis, gangguan fungsi ginjal,
hiperlaktatemia, hiperparasitemia

Pemeriksaan Laboratorium
Malaria Berat
a.

Pemeriksaan sediaan darah malaria

b.

Bila SD (-):periksa ulang setiap hari sampai 3 hari berturut,bila

pemeriksaan SD tebal selama 3 hari hasil (-),diagnosis malaria dapat
disingkirkan
Bila dihitung >5% atau >5.000 parasit / 200 leukosit, maka
didiagnosis sebagai malaria berat(untuk daerah transmisi rendah/tak
stabil atau penderita non-imun
Pemeriksaan tes cepat deteksi antigen (tes PF,ICT,OPTIMAL)
sangat membantu

Pemeriksaan darah lainnya

Hemoglobin dan hematokrit

Hitung jumlah leukosit,trombosit
Kimia darah lain (gula darah,serum bilirubin,SGOT dan
SGPT,albumin/globulin,ureum,kreatinin,natrium,dan kalium,plasma
laktat,analisis gas darah)

c.

Pemeriksaan penunjang

EKG
Foto toraks
Analisis cairan serebrospinalis,kadar laktat cairan
serebrospinal
Biakan darah untuk menyingkirkan sepsis
Pemeriksaan air seni(analisis),hemoglobinuria

MALARIA BERAT
Nur Anna C. Sadyah

Pendahuluan

Malaria terbanyak di dunia : falsifarum &

malariae
Di Indonesia Plasmodium malaria yang
sering dijumpai ialah plasmodium vivax yang
menyebabkan malaria tertiana (Benign
Malaria) dan plasmodium falcifarum yang
menyebabkan malaria tropika (Malignan
Malaria).
Plasmodium malariae & ovale jarang

Hanya Plasmodium falsifarum yang dapat

menyebabkan malaria berat
Malaria berat terutama malaria serebral yang
merupakan komplikasi terberat yang sering
menyebabkan kematian.

definisi

Peny inf parasit yg disebabkan plasmodium

menyerang eritrosit dan ditandai dng bentuk
aseksual didalam darah
Dapat berlangsung akut atau kronik
Tanpa komplikasi atau dng komplikasi
malaria berat
Infeksi sejenis babesiosa babesiosis

MALARIA BERAT

World Health Organization (WHO) 2006:

parasitemia P. falsiparum fase aseksual dengan
disertai satu atau lebih gambaran klinis atau
laboratoris berikut : 1). Manifestasi klinis :
kelemahan, gangguan kesadaran, respiratory
distress (pernapasan asidosis), kejang berulang,
syok, edema paru, perdarahan abnormal, ikterik,
hemoglobinuria; 2). Pemeriksaan laboratorium:
anemia berat, hipoglikemia, asidosis, ganguan
fungsi ginjal, hiperlaktatemia, hiperparasitemia.

PATOGENESIS

Penelitian berkembang pesat & penyebab

pasti belum diketahui dengan jelas.
Perhatian utama: sekuestrasi eritrosit yang
berisi parasit stadium matang kedalam
mikrovaskuler organ-organ vital. Faktor lain
seperti induksi sitokin TNF
dan
sitokin-sitokin lainnya oleh toksin parasit
malaria dan produksi nitrit oksid (NO) juga
diduga mempunyai peranan penting

Faktor-faktor yang berperan

a). Faktor Parasit intensitas transmisi, dan
virulensi parasit. Densitas parasit dengan semakin
tingginya derajat parasitemia berhubungan dengan
semakin tingginya mortalitas, demikian pula haInya
dengan virulensi parasit;
b). Faktor host meliputi endemisitas, genetik, umur,
status nutrisi dan imunologi. Pada daerah endemis
malaria yang stabil, malaria berat terutama terdapat
pada anak kecil, sedangkan didaerah endemisitas
rendah, malaria berat terjadi tanpa memandang
usia.

MEKANISME PATOGENESIS

sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopheles menggigit

manusia masuk kedalam sel-sel hati (hepatosit) skizon
ekstra eritrositer matang pecah (ruptur) dan s merozoit
menginvasi sel eritrosit ( skizogoni intra eritrositer)
eritrosit yang mengandung parasit (EP) perubahan struktur
dan biomolekuler sel untuk mempertahankan kehidupan parasit.:
Perubahan mekanisme transpot membran sel, penrunan
deformabilitas, perubahan reologi, pembentukan knob, ekspresi
varian neoantigen dipermukaan sel, sitoadherens, rosseting dan
sekuestrasi.
Skizon yang matang pecah, melepaskan toksin malaria yang
akan menstimulasi sistim RES dengan dilepaskannya sitokin
proinflamasi seperti TNF alfa dan sitokin lainnya dan mengubah
aliran darah lokal dan endotelium vaskular, mengubah biokimia
sistemik, menyebabkan anemia, hipoksia jaringan dan organ.

GEJALA KLINIS

Manifestasi malaria berat bervariasi, dari

kelainan kesadaran sampai gangguan
organ-organ tertentu dan gangguan
metabolisme. Manifestasi ini dapat
berbeda-beda menurut katagori umur pada
daerah tertentu berdasarkan endemisitas
setempat.

Faktor predisposisi:1). Anak-anak usia

balita; 2). Wanita hamil; 3). Penderita
dengan daya tahan tubuh yang rendah,
misaInya penderita penyakit keganasan,
HIV, penderita dalam pengobatan
kortikostreroid; 4). Penduduk dari daerah
endemis malaria yang telah lama
meninggalkan daerah tersebut dan kembali
ke daerah asalnya.

Malaria Serebral

Ditandai dengan : penurunan kesadaran berupa

apatis, disorientasi, somnolen, stupor, sopor, koma
yang dapat terjadi secara perlahan dalam beberapa
hari atau mendadak dalam waktu hanya 1-2 jam,
sering disertai kejang. Penilaian penurunan
kesadaran ini dievaluasi berdasarkan GCS (Glasgow
Coma Score).
Diperberat karena gangguan metabolisme, seperti
asidosis, hipoglikemi, gangguan ini dapat terjadi
karena beberapa proses patologis.

GEJALA KLINIS

Malaria Serebral
Gagal ginjal Akut
Kelaianan Hati (malaria
biliosa)
Edema Paru ARDS
Anemia
Hipoglikemia
Hemoglobinuria (Black
water fever)

Malaria Algid
Asidosis
Gastrointestinal
Hiponatremia
Gangguan Perdarahan

Gagal Ginjal Akut

Kelainan fungsi ginjal dapat terjadi prerenal

karena dehidrasi (>50%), dan hanya sekitar
5-10% disebabkan oleh nekrosis tubulus
akut. Gangguan fungsi ginjal ini oleh karena
anoksia yang disebabkan penurunan aliran
darah ke ginjal akibat dehidrasi dan
sumbatan mikrovaskular akibat sekuestrasi,
sitoadheren dan rosseting.

Kelainan Hati (Malaria Biliosa)

Ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria falsifarum,

sekuestrasi dan sitoadheren obstruksi
mikrovaskular. Ikterik karena hemolitik sering terjadi.
Ikterik yang berat karena P. faisifarum: penderita
dewasa >>> anak-anak, hemolisis, kerusakan
sel-sel hepatosit.
kadar serum albumin & ringan kadar serum
transaminase
Gangguan fungsi hati hipoglikemia, asidosis laktat,
gangguan metabolisme obat-obatan.

Edeme Paru/ARDS
Edema paru dapat terjadi oleh karena
hiperpermiabilitas kapiler dan atau kelebihan cairan
dan mungkin j uga oleh karena peningkatan TNF- .
Penyebab lain Gangguan pernafasan (Respiratory
distress):
1. Kompensasi pernafasan asidosis metabolik.
2. Efek langsung dari parasit atau peningkatan tekanan
intrakranial pada pusat pernapasan di otak
3. Infeksi skunder pada paru-paru.
4. Anemia berat.
5. Kelebihan dosis antikonvulsan (phenobarbital)
menekan pusat pernafasan.

Anemia

percepatan destruksi sel-sel darah merah dan

peningkatan bersihan oleh limpa, & gangguan
(inefektifitas) sistem eritropoesis.
Gambaran umum malaria berat adalah anemia
yang sering kali memerlukan transfusi darah yang
terdapat pada sekitar 30% kasus. Indikasi transfusi
bila kadar Hb < 5 g/dI atau bila hematokrit < 15%.
hiperparasitemia disertai dengan anemia berat
diperlukan transfusi ganti (exchange blood
transfusion).

Hipoglikemi
Hipoglikemi sering terjadi pada anak-anak, wanita hamil,
dan penderita dewasa dalam pengobatan quinine.
Hipoglikemi terjadi karena :
1. Cadangan glukosa << penderita Starvasi atau
malnutrisi.
2. Gangguan absorbsi glukosa berkurangnya aliran
darah ke splanchnicus.
3. Meningkatnya metabolisme glukosa di jaringan.
4. Pemakaian glukosa oleh parasit.
5. Sitokin akan menggangu glukoneogenesis.
6. Hiperinsulinemia pada pengobatan quinine.

Haemoglobinuria (Black Water

Fever)

Klinis ditandai oleh demam, anemia

hemolitik, haemoglobinuria, oliguria dan
ikterik, yang bukan disebabkan oleh karena
defisiensi G6PD.

Malaria Algid

Terjadi gagal sirkulasi atau syok, tekanan

sistolik < 70 mmHg , disertai keringat dingin .
Syok dehidrasi dan biasanya bersamaan
dengan sepsis.
Pada kebanyakan kasus didapatkan tekanan
darah normal rendah yang disebabkan
karena vasodilatasi.

Asidosis
Asidosis (bikarbonat < 15meq) atau asidemia (PH < 7,25), pada malaria
menunjukkan prognosis yang buruk.
Keadaan ini dapat disebabkan:
1. Perfusi jaringan yang buruk oleh karena hipovolemia yang akan
menurunkan pengangkutan oksigen
2. Produksi laktat oleh parasit.
3. Terbentuknya laktat karena aktifitas sitokin terutama TNF- , pada fase
respon akut.
4. Aliran darah ke hati yang berkurang, sehingga mengganggu bersihan
laktat.
5. Gangguan fungsi ginjal,sehingga terganggunya ekresi asam.

Asidosis metabolik dan gangguan metabolik : pernafasan Kussmaul,

peningkatan asam laktat, dan PH darah menurun (< 7,25) dan
penurunan bikarbonat (< 15meq).

Gastro Intestinal

Gejala gastrointestinal sering dijumpai pada

malaria falsifarum berupa keluhan tak enak
diperut, flatulensi, mual, muntah, kolik, diare
atau konstipasi.

Hiponatremia

Terjadinya hiponatremia disebabkan karena

kehilangan cairan dan garam melalui muntah
dan mencret.

Gangguan Perdarahan

Gangguan perdarahan oleh karena

trombositopenia sangat jarang. Perdarahan
lebih sering disebabkan oleh Koagulasi
intravaskular diseminata (KID).

PATOLOGI DI OTAK

Terjadi perdarahan dan nekrosis sekitar

venule dan kapiler.
Penelitian dengan imunofluoresensi
memperlihatkan adanya deposit antigen P.
Falsifarum dan imunoglobulin G dalam
kapiler otak dan ruang ekstrvaskular di area
inflamasi akut.

MALARIA PADA KEHAMILAN

Wanita hamil lebih rentan infeksi P Falsifarum yang

dapat terjadinya abortus, kematian janin intra
uterin, lahir mati dan lahir premature sekuestrasi
dan rosseting di mikrosirkulasi plasenta gangguan
nutrisi melalui plasenta dan diperberat karena
terjadinya anemia karena adanya penghancuran
eritrosit pada saat skizogoni.
Kejadian hipoglikemia juga lebih banyak ditemukan
pada kasus kehamilan oleh karena : 1). Respon
terhadap starvasion terjadi lebih cepat. 2). Pankreas
hiperresponsif terhadap kina. Edema paru juga lebih
mudah timbul pada wanita hamil.

PENGOBATAN MALARIA
BERAT

Pengobatan malaria berat secara garis besar

terdiri atas 3 komponen: a). suportif
(perawatan umum dan pengobatan
simtomatis); b). spesifik dengan kemoterapi
anti malaria; c). komplikasi.

Pengobatan Suportif

Menjaga keseimbangan cairan elektrolit dan keseimbangan

asam-basa, mengatasi keadaan hipovolemia. Perhatikan
cairan & oksigenisasi lancarnya saluran nafas dan kalau perlu
dengan ventilasi bantu.
suhu 40' C (hipertermia). 1). Kompres dingin intensif, 2).
Pemberian anti piretik untuk mencegah hipertermia, parasetamol
15mg/kgBB/kali, diberikan setiap 4 jam.
anemia transfusi darah, yaitu bila Hb < 5 g/dl atau hematokrit
< 15 %. Pada keadaan asidosis perbaikan anemi merupakan
tindakan yang utama sebelum pemberian koreksi bikarbonat.
Kejang diberi diazepam 10-20 mg intravena diberikan secara
perlahan atau phenobarbital 100mg diberikan 2 kali sehari.

Pengobatan Spesifik
Artemisin.

pilihan pertama untuk pengobatan malaria berat malaria falsiparum yang

resisten terhadap klorokuin maupun kuinin.

Golongan artemisin yang dipakai untuk pengobatan malaria berat antara lain :
1. Artemether, diberikan dengan dosis 3,2mg/kgbb/hari im pada hari pertama,
kemudian dilanjutkan dengan 1,6mg/kgbb/han (biasanya diberikan dengan
dosis 160mg dilanjutkan dengan dosis 80mg) sampai 4 hari (penderita dapat
minum obat), kemudian dilanjutkan dengan obat kombinasi peroral.
2. Artesunate. Artesunate diberikan dengan dosis 2,4mg/kgbb iv pada waktu masuk
(time= 0) kemudian pada jam ke 12 dan jam ke 24, selanjutnya setiap hari
sekali sampai penderita dapat minum obat dilanjutkan dengan obat oral
kombinasi.

Pengobatan lanjutan peroral pada penderita yang sebelumnya mendapatkan

pengobatan dengan Artemeter ini atau Artesunate iv dapat berupa kombinasi
Artesunate dengan Amodiaquin selania 3 hari atau kombinasi Kuinin dengan
Tetrasiklin/Doksisiklin/Klindamisin selama 7 hari.

Kuinin HCL

Kumin HC1 25% 500mg (dihitung BB rata-rata 50kg) dilarutkan dalarn 500cc Dekstrose
5% atau Dekstrose dalam larutan saline diberikan selarna 8 jam, atau pemberian infus
dalarn cairan tersebut diberikan selarna 4jam, kemudian diulang dengan cairan yang sama
terus menerus sampai penderita dapat minum obat dan dilanjutkan dengan pembenian
kuinin peroral dengan dosis 3 kali sehari 10mg/kgBB (3x600mg), dengan total pemberian
kuinin keseluruhannya selamia 7 hari.

Kuinin HC1 25% dengan dosis loading 20mg/kg/BB dalam 100-200cc cairan dekstrose 5%
(NaC1 0,9%) selama 4jam, dan dilarjutkan dengan 10 mg/kgbb dilarutkan dalam 200 ml
dekstrose 5% diberikan dalam waktu 4 jam. Selanjutnya diberikan dengan dosis dan cairan
serta waktu yang sama setiap 8 jam. . Apabila penderita sudah sadar penderita dapat
minum obat dan dilanjutkan dengan pemberian kuinin peroral dengan dosis 3 kali sehari
10mg/kgBB (3x600mg), dengan total pernberian kuinin keseluruhannya selama 7 hari.
Dosis loading ini tidak dianjurkan pada penderita yang telah mendapat pengobatan kumin
atau meflokuin dalarn 24jam sebelumnya, penderita usia lanjut atau pada penderita
dengan pemanjangan Q-Tc interval/arittriia pada basil pemeriksaan EKG.

Selama pemberian kuinin parenteral monitoring: 1). Gula darah setiap 8 jam, 2). EKG.
Kuinidin glukonate diberikan dengan dosis 7,5 mg/kg/BB selama 4 jam setiap 8 jam
sampai penderita dapat mimun obat.

Klorokuin. jarang dipakai untuk pengobatan malaria berat.

Klorokuin diberikan bila masih sensitif atau pada kasus demam
kencing hitam (black water fever) atau pada mereka yang
diketahui hipersensitif terhadap kina.
Klorokuin basa diberikan dengan :
1. Dosis loading 10 mg/kgbb dilarutkan dalarn 500 ml NaC1 0,9%
diberikan dalarn, 8 jam, kemudian ditanjutkan dengan dosis
5mg/kgBB per infus selama 8 jam dan sebanyak 3 kali (dosis
total 25mg/kgBB selarria 32 jam).
2.Bila secara intravena tidak memungkinkan, dapat diberikan
secara intra muskuler atau sub kutan dengan cara: 3,5mg/kgBB
k1oroquin basa dengan interval setiap 6 jam, atau 2,5mg/kgBB
kloroquin basa dengan interval setiap 4 jam.

Transfusi Ganti (Exchange Transfusion).

Tindakan transfusi ganti dapat menurunkan
secara cepat pada keadaan parasitemia.
Tindakan mi berguna untuk mengeluarkan
eritrosit yang berparasit, menurunkan toksin
hasil parasit dan metabolismenya (sitokin dan
radikal bebas) serta memperbaiki anemia.

Pengobatan Komplikasi

Gagal ginjal akut. Hemodialisis atau

hemofiltrasi dilakukan sesuai dengan indikasi
umumnya. Dialisis dini akan memperbaiki
prognosis.

Hipoglikemia (gula darah <50mg/dl). Pada penderita yang

tidak sadar harus dilakukan pemeriksaan gula darah setiap 4-6
jam. Bila terjadi hipoglikemi berikan suntik dekstrosa 40% i.v,
dilanjutkan dengan infus dekstrosa 10% dan gula darah tetap
dipantau tiap 4-6 jam. Monitoring gula darahjuga harus dilakukan
pada penderita yang mendapat pengobatan dengan kuinin

Koma. Jaga jalan nafas, singkirkan

penyebab lain dari koma (hipoglikemi,
meningitis bakteri). Hindari pemakaian
kortikosteroid, Heparin dan adrenalin.
Syok. Suspek septikemia, pemeriksa kultur
darah, antimikroba parenteral, atasi ganguan
hemodinamik.

PROGNOSIS

Prognosis pada malaria berat tergantung pada

Kecepatan/ketepatan diagnosis dan pengobatan. Makin
cepat dan tepat dalarn menegakkan diagnosis dan
pengobatannya akan memperbaiki prognosisnya serta
memperkecil angka kematiannya.
Kegagalan fungsi organ. Kegagalan fungsi organ dapat tejadi
pada malaria berat terutama organ-organ vital. Semakin sedikit
organ vital yang terganggu dan mengalami kegagalan dalam
fungsinya, semakin baik prognosisnya.
Kepadatan parasit. Pada pemeriksaan hitung parasit (parasite
count) semakin padat/banyak jumlah parasitnya yang
didapatkan, semakin buruk prognosisnya, terlebih lagi bila
didapatkan bentuk skizon dalam pemeriksaan darah tepinya.

Thank you

PENTING

Gejala klinis malaria berat

Pengobatan yg sesuai gejala klinis
Tipe demam & patogenesis
Pola demam & penyebab malaria
Faktor-faktor yang berperan malaria berat
Gejala falsifarum dng malaria berat
dibandingkan dng yang p. vivax
Pengobatan komplikasi malaria serebral

Trias malaria terjadi pada malaria dg

panyebab?
Perbedaan manifestasi klinik antara malaria
ovale dgn vivax & falciparum