Magnesium Use in Asthma

Pharmacotherapy:
A Pediatric Emergency Research
Canada Study
Abstract
Penelitian ini dilakukan diantaranya bertujuan untuk mengetahui penggunaan magnesium
intravena pada pasien asma akut yang memerlukan rawat inap di instalasi gawat darurat pediatrik
(ED) di Kanada.
Magnesium jarang diberikan pada anak dengan asma akut di ED anak di rumah sakit di Kanada.
Banyak dari anak-anak sering tidak diberi albuterol dan ipratropium, atau kortikosteroid dari
awal, Lebih dari itu juga sering tidak diberi bronkodilator dan kortikosteroid tepat waktu.
Asma akut sering menjadi penyebab utama kegawat daruratan di bagian pediatric. Penggunaan
2

agonis, ipratropium, dan kortikosteroid tepat waktu di IGD secara substansial dapat mengurangi

kemungkinan rawat inap.

Dua penelitian meta-analisis menyatakan bahwa penambahan magnesium intravena (IV) secara
signifikan mengurangi kemungkinan rawat inap. Meskipun pedoman internasional tidak
merekomendasikan secara khusus bahwa magnesium IV harus diberikan kepada semua anak
dengan asma akut yang parah, beberapa penulis tidak menganjurkan penggunaannya pada anakanak karena Sedikit yang mengetahui tentang penggunaan magnesium IV, selain itu karena
sebagian besar penelitian selalu difokuskan pada 2 agonis dan kortikosteroid.
Berdasarkan Sebuah survei terbaru di Amerika Utara menemukan bahwa hanya 7% dari dokter
di instalasi gawat darurat memberikan resep magnesium agar pasien tidak di rawat inap, namun,

survei tidak selalu bisa melihat bagaimana sebenarnya praktek dokter di kehidupan nyata.
Karena asma akut memiliki dampak ekonomi yang besar, maka dibutuhkan pengetahuan yang
baik tentang penggunaan magnesium IV dan manfaat farmakoterapi lainnya untuk meningkatkan
cara perawatan pasien asma dan menurunkan angka kejadian rawat inap.
Tujuan utama dari studi ini adalah untuk mengetahui penggunaan magnesium IV di instalasi
gawat darurat untuk anak-anak dengan asma akut pada usia 2 sampai 17 tahun yang memerlukan
rawat inap. Tujuan sekundernya adalah untuk mengetahui hubungan antara penggunaan
farmakoterapi tepat waktu (IV magnesium, inhalasi bronkodilator, dan kortikosteroid) dengan
kemungkinan dirawatnya pasien asma pada anak-anak yang datang ke ED anak.
Metode penelitiannya adalah studi kohort, retrospektif dilakukan diinstalasi gawat darurat
pediatric di 6 RS di Kanada yaitu Hospital for Sick Children di Toronto, Rumah Sakit Anak
Timur Ontario di Ottawa, Rumah Sakit Alberta Anak di Calgary, IWK Health Center di Halifax,
CHU Sainte-Justine di Montreal, dan Rumah Sakit Anak Janeway di St John. Semua rumah sakit
penelitian adalah anggota dari kelompok kolaboratif Penelitian Darurat Pediatric di Kanada,
mereka juga memberikan pelatihan kepada dokter di instalasi gawat darurat.
Anak-anak yang telah di diagnosis asma akut di ikut sertakan dalam penelitian ini jika mereka
sehat, dengan usia 2 sampai 17 tahun, dipilih untuk berpartisipasi pada periode September 2008
dan Maret 2009. Peneliti

mengartikan kunjungan pasien asma sebagai kunjungan yang

menerima diagnosis utama asma, status asmatikus, reaktif saluran napas, atau mengi berulang.
Kami mengeluarkan anak mengi untuk pertama kalinya dan mereka yang disertai dengan
penyakit penyerta.
Studi Protokol
Standar data yang digunakan untuk memperoleh informasi yang relevan adlah dari catatan /
kertas elektronik. Di masing-masing rumah sakit, catatan rekam medis memiliki kode diagnosis
Klasifikasi Penyakit Internasional debit asma, penyakit saluran napas reaktif, mengi berulang,
atau status asmatikus. Sebelum studi, semua situs peneliti memperoleh informasi tentang jumlah
tahunan anak usia 2 sampai 17 tahun dengan diagnosa target dan tingkat rawat inap. Berdasarkan
data yang diberikan, kami memperkirakan bahwa 1050 ~ catatan memenuhi syarat perlu diambil

untuk mendapatkan ukuran sampel target. Meskipun buta untuk pertanyaan penelitian utama,
abstractors terlatih berurutan terakhir semua catatan medis diidentifikasi untuk kelayakan dan
mencatat data yang relevan dari catatan memenuhi syarat ke dalam database berbasis web yang
aman. Review grafik kronologis masing-masing situs dilakukan sampai setidaknya target sampel
ukuran peristiwa rawat inap tercapai.
Informasi yang diambil termasuk demografi, sejarah, waktu triase, tanda-tanda vital, dan data
pada keparahan penyakit didokumentasikan di triase sebelum terapi, termasuk Ukur Penilaian
Pernapasan Pediatric (PRAM) skor.

19 , 28

Rincian farmakoterapi ED dikelola termasuk waktu,

dosis, dan jumlah perawatan. Di semua pusat berpartisipasi, praktek rutin adalah untuk
mendokumentasikan waktu intervensi baik secara simultan atau segera setelah pemberian
mereka. Hal ini konsisten didokumentasikan. Kehadiran magnesium yang berhubungan dengan
efek samping, seperti hipotensi, apnea, atau blok jantung, 29 juga didokumentasikan.
Hasil Tindakan
Pasien dikelompokkan menjadi orang dirawat di rumah sakit dari ED dibandingkan dengan
mereka keluar dari rumah sakit. Ukuran hasil primer adalah proporsi anak dirawat di rumah sakit
diberikan IV magnesium selama kunjungan ED mereka. Karena Penetapan akurat dari keparahan
presentasi tidak selalu dimungkinkan karena data yang hilang, kami telah dianggap rawat inap
ukuran proxy gangguan pernapasan signifikan pada presentasi. Indikator untuk rawat inap
digunakan oleh dokter di pusat berpartisipasi meliputi dyspnea gigih, kebutuhan oksigen
tambahan, leher gigih dan retraksi dada setelah kortikosteroid sistemik, dan kebutuhan
yang sedang berlangsung untuk bronkodilator inhalasi dekat jarak. Sebuah keputusan
klinisi mengakui juga tergantung pada faktor-faktor seperti sumber daya ED lokal, berisiko
tinggi sejarah (misalnya, sebelumnya ICU masuk), pemahaman yang tidak memadai asma oleh
keluarga, atau jarak ke rumah pasien. Hasil sekunder terdiri dari proporsi pasien ED dikelola (1)
magnesium, (2) penarikan albuterol 3 dalam waktu 1 jam dari triase dengan ipratropium,
kortikosteroid sistemik dalam waktu 1 jam dari triase,

10

30

(3)

dan (4) "terapi intensif" di rumah sakit

dan dipakai anak-anak. Kami mendefinisikan "terapi intensif" sebagai kombinasi dari 3
perlakuan albuterol dihirup dengan kortikosteroid ditambah ipratropium oral / IV dalam satu jam
awal setelah triase. Perbedaan frekuensi intervensi di pusat juga diselidiki.

Kami meneliti hubungan antara penggunaan magnesium IV dan pengikut-faktor apriori

didefinisikan: masuk terakhir ke ICU atau rumah sakit untuk asma dalam 12 bulan terakhir,
presentasi parah, pengobatan dengan kortikosteroid sebelum kunjungan ED indeks, dan pusat
pengobatan. Sebuah presentasi asma berat didefinisikan sebagai keberadaan setiap 1 dari 3
kriteria berikut: skor triase PRAM> 8 poin, retraksi berat didokumentasikan sebelum terapi, atau
saturasi oksigen transkutan dasar <90% di udara kamar.

19 , 28 , 31

Selanjutnya kita mendalilkan

bahwa prediktor potensi "terapi intensif" akan menjadi volume ED tahunan> 50 000, usia lebih
tua dari 5 tahun, masuk ICU terakhir, dan penyakit berat pada saat kedatangan.
Contoh Ukuran
Proporsi perkiraan pasien yang masuk yang akan diobati dengan magnesium IV berdasarkan
survei tersebut dari dokter ED di Amerika Utara.

22

Dengan menggunakan proporsi konservatif

diperkirakan penggunaan magnesium 10%, ukuran sampel dari 134 pasien rawat inap akan
menghasilkan 95 % confidence interval (CI) sebesar proporsi ini, plus atau minus 5%.

32

grafik

Layak ditinjau sampai setidaknya 134 peristiwa rawat inap dicapai.

Analisis
Karakteristik dari pasien yang berpartisipasi dianalisis dengan statistik deskriptif yang sesuai,
dengan menggunakan proporsi untuk data kategorikal, berarti dengan SD untuk data kontinu
terdistribusi normal, dan median dengan rentang interkuartil (IQRs) untuk data kontinu kurang
distribusi normal.
The

dan tes pasti Fisher digunakan untuk perbandingan tingkat intervensi pada anak-anak

mengaku habis dibandingkan dengan rasio odds (OR) dan CI 95% dihitung. Uji Mantel-Haenszel
Cochrane digunakan untuk membandingkan perbedaan dalam proporsi anak yang menerima
terapi target tertentu di pusat di anak-anak dirawat di rumah sakit dibandingkan habis.

33

Kami

menggunakan analisis regresi univariat untuk menentukan derajat hubungan antara "terapi
intensif" sebagai tanggungan variabel dan apriori-defined prediktor potensi hasil sebagai variabel
independen. Dengan menggunakan variabel dengan nilai P untuk asosiasi ini dari <0,2 dalam
model, analisis regresi multivariabel logistik dilakukan untuk menentukan prediktor independen
terkait dengan hasil ini. Wald dan kemungkinan rasio yang digunakan untuk menghapus variabel
non-kontribusi dari model. Analisis regresi univariat juga digunakan untuk menentukan

hubungan antara prediktor yang masuk akal dengan penggunaan magnesium. Karena jumlah
kecil anak-anak diberikan magnesium, regresi multivariabel tidak dilakukan untuk hasil ini.

Hasil
Studi Populasi
Sebanyak 1358 Kunjungan mungkin memenuhi syarat diidentifikasi. Dari jumlah tersebut, 161
Kunjungan dikeluarkan karena episode pertama mengi anak, 78 anak-anak memiliki penyakit
penyerta, dan 3 disajikan untuk kedua kalinya dalam masa penelitian, meninggalkan 1116 peserta
yang memenuhi syarat. Usia rata-rata pasien tersebut adalah 6,1 3,8 tahun. Karakteristik
sejarah dan klinis dari populasi penelitian dijelaskan dalam Tabel 1 . Tingkat rawat inap secara
keseluruhan adalah 154 dari 1116 atau 13,8%. Hasil ini bervariasi secara signifikan di seluruh
pusat (P <.0001).
TABEL 1
Baseline Klinis Karakteristik Anak-anak yang berpartisipasi
Penggunaan Magnesium
Dari 1116 peserta yang memenuhi syarat, 21 (1,9%) menerima magnesium IV di UGD. Secara
khusus, 19 (12,3%) dari 154 anak dirawat di rumah sakit diberi magnesium sebagai bagian dari
manajemen ED mereka (95% CI 7,1, 17,5); hanya 2 (0,2%) dari 962 pasien habis diberi
intervensi ini (95% CI 0 , 0,5). Dari 8 anak-anak dirawat di ICU, 3 diobati dengan magnesium.
Magnesium diberikan di UGD sampai 3 (25%) dari 12 anak dirawat di pusat 1, 13 (50%) dari 26
di pusat 2, 1 (8%) dari 12 di pusat 3, dan 2 (4%) dari 56 di pusat 4. Pada 2 rumah sakit (pusat 5
dan 6), tidak ada pasien yang berpartisipasi menerima intervensi ini selama masa studi.
Median waktu dari triase pengobatan magnesium adalah 164,5 menit (IQR 72-301) tapi secara
luas berkisar dari 20 menit menjadi 11,8 jam. Sebanyak 10 pasien (48%) diberi magnesium
dalam waktu 4 jam kedatangan. Dosis yang digunakan adalah rata-rata 39,4 11,4 mg / kg.
Meskipun pusat 1, 3, dan 4 memberikan 25,5 0,6, 22,3, dan 24,2 mg / kg, masing-masing,
pusat 2 dikelola 41,4 9,5 mg / kg. Satu anak apnea berpengalaman setelah 24 mg / kg
magnesium IV, tetapi tidak diintubasi. Tidak ada episode didokumentasikan hipotensi setelah
terapi magnesium.

Anak-anak diberi magnesium secara bermakna lebih mungkin telah sebelumnya dirawat di ICU,
untuk memiliki rawat inap terakhir untuk asma, telah menerima kortikosteroid untuk episode
indeks sebelum kedatangan, telah disajikan dengan eksaserbasi berat, dan telah dirawat di pusat
2 ( Tabel 2 ).
TABEL 2
Prediktor Penggunaan Magnesium IV, Analisis belum disesuaikan
Penggunaan farmakoterapi lain Dikenal Mempengaruhi Rawat Inap
Sekitar satu setengah dan seperempat anak-anak dirawat di rumah sakit tidak menerima
kortikosteroid ipratropium atau tepat waktu, masing-masing ( Tabel 3 ). Ada 837 anak (76%)
kortikosteroid diberikan; 413 (49%) menerima mereka dalam satu jam triase. Hampir semua
pasien dirawat di rumah sakit diberikan kortikosteroid untuk eksaserbasi sasaran baik di UGD
atau sebelum kedatangan ( Tabel 3 ). Median waktu dari triase untuk inisiasi kortikosteroid
adalah 66 menit (IQR 36-111) dan berkisar antara 1 menit sampai 24 jam. Sekitar separuh anakanak dirawat di rumah sakit tidak diberikan "terapi intensif" di UGD ( Tabel 3 ). Perbedaan
dalam tingkat semua intervensi yang signifikan di pusat pada anak-anak dirawat di rumah sakit
dibandingkan dikosongkan ( Tabel 4 ).
TABEL 3
Administrasi Terapi Target dalam Pasien Rawat Inap dan Dipulangkan
TABEL 4
Frekuensi Intervensi Target Di Pusat
Anak-anak diberikan "terapi intensif" lebih mungkin untuk memiliki pengakuan ICU untuk asma
di masa lalu, untuk menyajikan dengan eksaserbasi parah, dan dirawat oleh EDS menggunakan
asma-manajemen pedoman pada saat review ( Tabel 5 ). Prediktor independen yang signifikan
dari "terapi intensif" termasuk presentasi dengan penyakit parah pada EDS (OR 7,4, 95% CI 3,9,
14,1) dengan menggunakan pedoman asma (OR 2,7, 95% CI 1.8, 4.2). Dari 64 anak-anak dengan

presentasi parah pada siapa data pada "terapi intensif" yang tersedia, 39 (61%) menerima "terapi
intensif."
TABEL 5

Diskusi
Untuk yang terbaik dari pengetahuan kita, ini adalah nasional pertama pediatrik ED studi anakanak penderita asma dengan pasien-tingkat data yang menjelaskan pemerintahan yang
sebenarnya dari semua terapi diketahui mempengaruhi rawat inap. Kami menemukan bahwa IV
magnesium jarang digunakan di Kanada dan bahwa administrasi sangat bervariasi di antara
pusat. Meskipun hampir semua anak-anak dirawat di rumah sakit diobati dengan kortikosteroid
untuk eksaserbasi indeks mereka baik di UGD atau sebelum kedatangan, perlu dicatat bahwa
setengah dari populasi ini tidak menerima "terapi intensif", yang banyak ahli dan pedoman
advokasi sebagai terapi standar. 5 - 12
Sebuah studi besar asma Utara Amerika juga memeriksa penggunaan magnesium dalam ED dan
mencapai kesimpulan yang sama.

34

Namun dalam kajian ini, termasuk orang dewasa dan

terutama tidak melaporkan secara terpisah pada penggunaan magnesium pada anak. Dari catatan,
surat kepada editor tentang studi ini menganjurkan untuk menggunakan lebih banyak magnesium
pada anak-anak mungkin memerlukan rawat inap. 35
Magnesium telah terbukti menurunkan rawat inap hingga 50% pada anak dengan asma akut yang
parah.

36

Salah satu penjelasan potensial untuk tingkat utilisasi yang rendah mungkin termasuk

kurangnya keyakinan dokter 'dalam penerapan studi ini untuk populasi pasien mereka karena
studi kelayakan di banyak uji magnesium ditentukan oleh laju aliran ekspirasi puncak,

36 - 40

yang

tidak dapat dilakukan pada anak prasekolah. Selanjutnya, survei Amerika Utara-lebar baru
menemukan bahwa banyak dokter yang ragu-ragu untuk memasukkan kanula IV semata-mata
untuk kepentingan pengelolaan magnesium. Hasil penelitian kami, bahwa 107 (70%) dari 154
anak dirawat di rumah sakit tidak memiliki infus dimasukkan, pastikan mereka survei. Karena
kebanyakan pasien menerima magnesium lebih dari 70 menit setelah triase, tujuan terapi dalam
banyak kasus mungkin belum pencegahan rawat inap.

22

keprihatinan tentang dampak potensial magnesium samping.

Dokter juga telah menyatakan

22

Oleh karena itu, yang pasti,

percobaan multicenter besar mengevaluasi manfaat relatif terhadap efek samping profil dari
magnesium IV mungkin diperlukan.
Tingkat optimal dari penggunaan ipratropium pada anak-anak dirawat di rumah sakit dapat
dijelaskan juga oleh kesulitan dokter 'dalam menerima temuan yang dipublikasikan. Masuk
kriteria dalam uji ipratropium banyak terdiri dari nilai dan tes fungsi paru, yang biasanya tidak
digunakan dalam praktek.

41 , 42

Oleh karena itu, keadaan klinis yang rekan-rekan kami memilih

untuk menggunakan ipratropium juga cenderung menjadi variabel, seperti yang digambarkan
oleh sebuah penelitian dari Australia menunjukkan terlalu sering menggunakan agen
antikolinergik pada pasien dengan eksaserbasi ringan.

43

Meskipun tingkat terapi kortikosteroid

tepat waktu diamati dalam studi kami adalah tidak ideal, itu lebih tinggi dibandingkan yang
dilaporkan dalam studi sebelumnya jalur klinis. 44
Mungkin ada minimal 4 penjelasan yang luas untuk mengapa terapi yang optimal tidak konsisten
digunakan. Pertama, meskipun jalur klinis meningkatkan penggunaan bukti terbaik,

44 - 46

tidak

semua pusat yang berpartisipasi menggunakan mereka selama studi. Kedua, studi asma akut dari
ED pediatrik Kanada menunjukkan bahwa dua pertiga dari penyedia membuat variasi mereka
sendiri dari jalan, biasanya sebagai akibat dari kesenjangan pengetahuan khusus, perbedaan
pendapat dengan manajemen yang direkomendasikan, atau pandangan bahwa pengobatan harus
disesuaikan dengan individu daripada semua pasien. 47 Temuan ini berlaku untuk penelitian kami.
Ketiga, tinjauan sistematis menunjukkan bahwa hampir setengah dari penyedia berniat untuk
melakukan langkah jalur tertentu gagal untuk melakukannya, biasanya karena kendala termasuk
masalah kelupaan dan implementasi.

47 , 48

lalu, berat beban pasien ED dan kekurangan

administrasi tepat waktu mungkin dicegah dari "intensif terapi" untuk banyak pasien.
Dua survei nasional terbaru menemukan sedikit digunakan terapi asma terbukti di seluruh
Amerika Serikat.

4 , 13

Sebuah penelitian di Kanada oleh Lougheed dkk

18

juga mengomentari

kesenjangan manajemen dalam perawatan asma akut, namun, penelitian ini difokuskan hanya
pada rumah sakit Ontario dan sebagian besar penelitian populasi adalah orang dewasa.
Keterbatasan paling penting dari studi ini adalah kurangnya pasien data tingkat dan tidak
dieksplorasi pharmaco-intervensi yang menargetkan anak-anak dengan keparahan penyakit yang
signifikan. Sebuah studi besar asma Australia menunjukkan sedikit digunakan kortikosteroid

dalam EDS, 43 namun pengobatan yang diberikan kepada anak-anak dirawat di rumah sakit tidak
disebutkan. Sebaliknya, penelitian kami mampu mengidentifikasi anak-anak tanpa penyakit
penyerta yang memerlukan rawat inap, sebagian besar dari mereka cukup dapat diasumsikan
telah dibenarkan penggunaan "terapi intensif."
Sesuai dengan temuan tentang penyakit lain, hasil kami menyoroti kebutuhan untuk terjemahan
peningkatan berkualitas tinggi bukti ke dalam perawatan pasien.

49 - 54

Juga, pelaksanaan program

peningkatan kualitas dan inisiatif umpan balik kinerja dengan bantuan dari pemimpin opini
setempat mungkin dapat membantu dalam meningkatkan kualitas penjagaan yang diberikan.
60

4 , 55 -

Setelah penelitian ini, penelitian beberapa pusat jalur klinis diadopsi dengan menggunakan

skor PRAM untuk mengklasifikasikan keparahan penyakit, dan memulai bronkodilator dan
penggunaan kortikosteroid dari triase sebelum penilaian dokter. 61
Studi kami ini pasti dibatasi oleh desain retrospektif. Tingkat keparahan gangguan pernapasan
tidak konsisten didokumentasikan, karena itu, variabel, seperti tingkat keparahan penyakit, harus
disimpulkan dengan meninjau catatan medis. PRAM 19 tidak tersedia untuk 5 dari 6 pusat, karena
penggunaannya adalah jarang selama penelitian, namun, penggunaan alat ini baru-baru ini
divalidasi dengan cepat menjadi standar baru perawatan di pusat pediatrik banyak di Kanada,
yang diharapkan akan memungkinkan kita untuk menghubungkan keparahan penyakit dan hasil.
Karena PRAM tidak diterapkan secara konsisten, kita tidak bisa mengesampingkan
kemungkinan bahwa penggunaan "terapi intensif" mungkin telah terpengaruh oleh protokol
triase yang dibandingkan dengan keparahan penyakit saja. Penggunaan rawat inap sebagai proxy
untuk mengidentifikasi anak-anak dalam kesulitan yang signifikan mungkin tidak ideal, karena
ada beberapa faktor yang dipertimbangkan dalam keputusan ini dan tidak semua anak dirawat di
rumah sakit mungkin diperlukan Beberapa mungkin telah diterima untuk penyakit yang lebih
moderat, "terapi intensif."
menerima

"terapi

didokumentasikan.

19

yang akan menjelaskan proporsi yang lebih rendah dari populasi ini

intensif"
Hanya

21

dibandingkan
pasien

dengan

menerima

mereka

magnesium.

dengan

penyakit

Meskipun

kami

parah
dapat

memperkirakan hubungan antara tingkat penggunaan magnesium dengan beberapa variabel, CI

95% yang relevan adalah lebar dan prediktor independen tidak dapat ditentukan. Karena
penggunaan magnesium rendah dan perawatan yang paling magnesium diberikan di pusat
tunggal, temuan kami harus diinterpretasikan dengan hati-hati. Sebuah masa depan Amerika

Utara-lebar studi dengan lebih banyak anak yang diobati dengan magnesium dapat menghasilkan
faktor yang berbeda dan derajat asosiasi. Akhirnya, hasil kami mungkin tidak digeneralisasikan
untuk umum EDS dan rumah sakit masyarakat, namun hasil kami mungkin mewakili "kasus
terbaik skenario," sebagai negara-of-the-art perawatan dapat digunakan kurang konsisten dalam
pengaturan lainnya. 13

Kesimpulan
Magnesium digunakan jarang di EDS anak Kanada pada anak dengan asma akut yang
memerlukan rawat inap. Banyak dari anak-anak juga tidak menerima terapi bronkodilator sering
dengan albuterol dan ipratropium, atau kortikosteroid awal. Selain itu, variabilitas yang
signifikan dalam penggunaan intervensi antara pusat Kanada terdeteksi. Penyelidikan lebih lanjut
diperlukan untuk menentukan alasan variabilitas ini.