TAHUN 2015
I. DATA UTAMA
NIP BARU
Kolom
Perbaikan
197810092009031002
GELAR DEPAN
dr.
NAMA
SUSILO BRAMUGANDONO
GELAR BELAKANG
TEMPAT LAHIR
NGANJUK
TANGGAL LAHIR
09-10-1978
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
AGAMA
Islam
JENIS KELAMIN
Pria
TMT CPNS
01-03-2009
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
TMT PNS
01-02-2011
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
III/c / 01-04-2014
S-1/Sarjana
PENDIDIKAN TERAKHIR
TAHUN LULUS 2001
KEDUDUKAN HUKUM
Aktif
JENIS KEPEGAWAIAN
15
Keterangan:
1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga
2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain
3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain
4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi
5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi
6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota
7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota
8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain
9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain
ALAMAT
NIK
KARPEG
NPWP
Nomor Telepon/ HP
null
LOKASI KERJA
WONOSOBO
SATUAN KERJA
UNIT KERJA
DINAS KESEHATAN
FUNGSIONAL_TERTENTU
NAMA JABATAN
Dokter Muda
TMT JABATAN
01-04-2013
VERIFIKATOR LEVEL 1
Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ Biro
Kepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada
Kolom
Perbaikan
Istri ke-
PNS
NIP BARU*
NAMA
TANGGAL MENIKAH
TANGGAL MENINGGAL
TANGGAL CERAI
null
KETERANGAN
STATUS ANAK :
- Anak Kandung = AK
- Anak Tiri
= AT
- 02. PAUD/ TK
- Anak Angkat
= AA
- 03 . Masih Sekolah
- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan
- 05. Sudah Bekerja
RIWAYAT ANAK
Anak dari
PNS
Istri
NIP BARU*
*) Wajib diisi jika Anak adalah PNS
NAMA
JENIS
KELAMIN
STATUS
ANAK
STATUS
PENDIDIKAN ANAK
PENDIDIKAN TERAKHIR
ANAK/ SEDERAJAT
GOLONGAN AWAL
PENGANGKATAN CPNS
GOLONGAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
MASA KERJA
TAHUN
BULAN
III/b
III/c
TMT GOLONGAN
NOMOR BKN
TANGGAL BKN
BG-23307000923
24-03-2014
JENIS KP
01-03-2009
823/0061/BKD/2014
28-03-2014
01-04-2014
Pendidikan Awal
Pengangkatan CPNS
PENDIDIKAN*
S-1 KEDOKTERAN
TANGGAL LULUS
NOMOR IJAZAH
GELAR
DEPAN
dr
GELAR
BELAKANG
KETERANGAN
JENIS JABATAN :
INSTANSI KERJA
UNIT KERJA
NAMA JABATAN
JENIS JABATAN*
Dokter Muda
- STRUKTURAL
=1
- FUNGSIONAL TERTENTU
=2
- FUNGSIONAL UMUM
=4
TMT JABATAN
TANGGAL SK
NOMOR SK
01-04-2013
10-04-2013
821.2/0145/BKD/2013
NOMOR SERTIFIKAT
TANGGAL
TAHUN
KETERANGAN
TIPE DIKLAT :
- FORMAL
=1
- NON FORMAL
=2
NO
TIPE
DIKLAT *
JENIS DIKLAT
NAMA DIKLAT
LAMA DIKLAT
(JAM)
TANGGAL DIKLAT
NO SERTIFIKAT
INSTANSI
INSTITUSI PENYELENGGARA
RUMAH SAKIT
PUSKESMAS
POLIKLINIK
BALAI
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN
DOKTER UMUM
DOKTER GIGI
DOKTER SPESIALIS
BIDANG SPESIALIS
PASIEN / HARI
NO
1. GURU KELAS
2. GURU MATA PELAJARAN
3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR
TUNJANGAN SERTIFIKASI
SUDAH
NOMOR SK SERTIFIKASI
JAM BELAJAR PERMINGGU
/ JAM
BELUM
JENIS BIDANG
STUDI *
MATA PELAJARAN
TMT MENGAJAR
IX. STAKEHOLDER
BPJS KESEHATAN
YA
BELUM
YA
2a.
BELUM
YA
APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI
3.
KPE?
3a.
BAGAIMANA
KONDISI KPE
ANDA?
BAIK
RUSAK
HILANG
3B. BAGAIMANA
PEMANFAATAN KPE
TERSEBUT?
ATM
ABSENSI
DEBIT
IDENTITAS
BELUM