Pemeriksaan Kehamilan

Nomor responden: : ..
1.

Berapa umur ibu sekarang ? .. tahun

2.

Apa pendidikan tertinggi ibu ?

1. Tidak sekolah
4. Tamat SLTP/sederajat
2. Tidak tamat SD
5. Tamat SLTA/sederajat
3. Tamat SD
6. Akademi/perguruan tinggi

3.

Apakah ibu bekerja ?

1. Ya,
2. Tidak

4.

Pada kehamilan yang terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan ?

1. Ya
2. Tidak -- - - lanjutkan ke pertanyaan nomor 7

5.

Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan ?

6.

Pemeriksaan/tindakan apa saja yg didapat pada waktu memeriksakan kehamilan?

TM1 : kali
TM2 : kali
TM3 : kali

a. Penimbangan
: 1. Ya
b. Imunisasi TT
: 1. Ya
c. Pemeriksaan perut
: 1. Ya
d. Pemeriksaan tek. darah : 1. Ya
7.

8.

9.

2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak

Siapa yang pertama kali menolong ibu bersalin ?

1. Keluarga
5. dukun
2. bidan
6. Dokter
3. Kader
7. Lain-lain,.
4. Perawat
Apa jenis kelamin bayi ibu yang terakhir ?
1. Laki-laki
2. Perempuan
Setelah lahir, apakah bayi ditimbang ?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak tahu/Tidak jawab

10. Berapa berat bayi waktu lahir: gram

NO UMR DDK KERJ
1
23
3
2
2
18
1
1
3
17
3
2
4
32
2
2
5
40
3
2
6
19
2
1
7
24
6
2
8
23
4
2
9
27
4
2

PRIKSA
1
1
2
1
2
1
1
1
1

TM1 TM2 TM3 NIM TT PER TD NOLONG JEN TIM BB

5
4
5
1
2 1
1 1
1
1 2000
2
3
1
2
1 1
1 6
2
1 3400
7
1
2
1
1
1
2
1 1
1 2
1
1 3100
5
2
2
2
3
4
1
1 1
1 4
1
1 2600
4
4
4
1
1 1 2
6
2
1 3120
3
3
2
2
1 1 2
3
1
1 2400
1
1
1
2
2 2 2
1
1
1 2700

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

18
32
28
21
25
23
31
30
22
21
38

2
1
2
3
4
5
6
3
2
3
3

2
2
1
1
2
2
2
2
2
1
1

2
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1

4
3

5
3

4
3

1
2

1
1

1
1

1
1

3
2
1
4
3

2
1
1
1
4

3
1
1
1
5

1
1
2
1
1

1
1
2
2
1

1
1
2
1
1

1
1
2
1
1

5
6
1
1
6
2
7
2
6
2
6

1
2
2
1
1
1
2
1
2
1
1

1 3100
1 3600
1 1900
2
1 2160
1 3200
3
1 2500
1 2300
1 3300
1 2400