RSUD MARDI WALUYO

Tanggal : 18042015

Nama : Bayi .IP

Jam : 23.00WIB

No.DMK

KOTA BLITAR
BAGIAN PERINATOLOGI

Tanda Tangan Dokter

Dokter yang memeriksa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Supervisor Perinatologi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ANAMNESA
RIWAYAT ANTENATAL :
Anak ke- : 2
ANC

: bidan

USG

HPHT

TP

PEMERIKSAAN FISIK
ST. PRESENT (Menit ke-15)
ATR :

Bayi Lahir

HR : 140x/mnt
RR : 52x/mnt

Evaluasi

T.ax: 36,20C
SO2 :
ST.GENERAL

ya/tidak

Ketuban Jernih

ya/tidak

Tonus Otot Baik

Bentuk normocephal

Gawat janin : (-)

Cukup Bulan

Bernafas/Menangis ya/tidak

KEPALA

Ketuban pecah : (-)

ya/tidak

UUB

Nyeri BAK : (-)

Chepal hematoma

Demam : (-)

ya/tidak

Caput Succedaneum ya/tidak

Keputihan : (-)
Riwayat terapi dexamethasone : (-)
Riwayat terapi lain : (-)
RIWAYAT PENYAKIT IBU
DM
HT
Hep.B
Jantung
TB
Asma
B24
lainnya
DIAGNOSIS IBU

Rambut
MATA
Anemis

Ikterik

RP

Isokor

THT

NCH
Sianosis
Lain-lain
Pinna
Helix

G2P1001Ab000 UK35-36 minggu dengan

LEHER

indikasi fetal distress

KK

Massa Tortikolis

THORAX
Bentuk

Vacum
Forcept

Simetris Asimetris

Areola mammae +/+

Paru retraksi
Auskultasi
Bronkovesikuler

TERAPI/TINDAKAN

TGS :

RIWAYAT INTRANATAL
Perdarahan : (-)

CARA PERSALINAN
Spontan
SC
INDIKASI

INSTRUKSI

Fetal distress

Rokhi

Wheezing
Jantung S1S2 tunggal reguler
ABDOMEN

FAKTOR RESIKO INFEKSI

Distensi

Inj. Vit.K 1mg IM

OE Gentamisin ODS

 Mayor
o Ibu demam > 38oC
o KPD >24 jam
o Korioamnionitis
o Fetal distres DJJ >160x/mnt
o Ketuban hijau
Minor
o KPD >12 jam
o Asfiksia (1<5 : 5<7)
o BBLSR (<1500g)
o UK <37 minggu
o Gemeli
o Keputihan
o Tersangka ISK
o Ibu demam >37oC

Bising usus (+)

Vena
Hepar
Lien
Plasenta

segar

layu

kelainan
GENETALIA
ANUS +
PLANTAR CREASE

ANAMNESIS
DATA BAYI

1/3ant
2/3ant FISIK
>2/3ant
PEMERIKSAAN
ST. GENERALIS

Tanggal / Jam Lahir :

KUKU :
KELAINAN BAWAAN :
BBL / PB : 2200/45

KELUHAN BAYI

LK / LD : 30/29
BB / PB Sekarang :
LK / LD Sekarang :
New Ballard Score :
Finstrom Score :
Downes Score :
APGAR SCORE

1 5 10 15
Appearance
Pulse
Grimace
Activity
Respiration
Total Score :

INSTRUKSI
TERAPI/TINDAKAN

DIAGNOSIS KERJA / DIAGNOSIS BANDING

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

3. Lain-lain :

DL, GDA, Golongan Darah

2. X-Ray

ASSESMENT

KONSULTASI

RENCANA KERJA

DISPOSISI
STATUS MATURITAS NEONATUS

Nama Bayi
:
Tanggal / Jam Lahir :
BBL :
PB
:
LK
:
LD
:
APGAR Score
:
MATURITAS FISIK

Tanggal Pemeriksaan :
Total Ballard Score :
Interpretasi :

Kulit

Lanugo
Permukaan
Plantar
Payudara

Sign

Score

Sign
-1

Lengket -

Gelatinus

Merah halus,

Score
3

Permukaan

Pecah-pecah

Parchement

terkelupas

daerah gundul,

terbelah dalam,

dan/atau ruam

vena sangat

tak terlihat

tampak bb vena

sedikit
Daerah

vena
Umumnya

kebotakan
Garis kaki

tanpa lanugo

friable -

merah

tampak

transparan

translusen

gambaran vena

Tidak ada

Jarang

Banyak

Halus

Tumit-jari kaki

>50 mm

40-50 mm: -1

tanpa garis

Faint bercak

Garis kaki hanya

<40 mm:-2
imperceptible

kaki
Sedikit

kemerahan

di anterior

Areola rata,

Areola agak

2/3 anterior
Areola

imperceptible

tanpa bantalan

menonjol,

menonjol,

menonjol,

bantalan 1-2 mm

bantalan 3-4

bantalan 5-10

sampai dengan

Garis kaki di
seluruh telapak
Areola sangat

5
Leathery
cracked
wrinkled

Lengkung

mm
Bentuk dan

melengkung,

terbentuk baik,

kekerasan sudah

tebal, daun

lunak, rekoil

lunak, tapi rekoil

baik, rekoil

telinga sudah

tetap terlipat
Skrotum

lambat
Testis di bagian

baik
Testis sudah

langsung

kaku
Testis sudah

Skrotum rata,

kosong,

atas kanal,

turun, terlihat

halus

guratan kulit

guratan kulit

guratan cukup

halus
Klitoris

jarang
Klitoris

jelas

menonjol,

menonjol, labia

Kerapatan

Kelopak

Sedikit

Mata /

kelopak

terbuka, daun

Telinga

longgar: -1

telinga rata,

rapat:-2

Genital
(Pria)
Genital
(Wanita)

Klitoris
menonjol, labia
rata

labia minor

minor

kecil

membesar

mm
Tl rawan cukup

Testis jelas

bergelayut,

dalam skrotum,

ruga cukup

ruga cukup jelas

Labia minor dan

Labia mayor

mayor sama

besar, labia

membesar

minor kecil

dalam
Labia mayor
menutup
klitoris dan
labia minor

Total Skor Maturitas Fisik

MATURITAS NEUROMUSCULAR
-1

Sikap tubuh
Persegi
jendela
(pergelangan
tangan)
Rekoil lengan

Sudut
popliteal
Tanda
selempang
Tumit ke
kuping

Score
Weeks

-10
20

-5
22

0
24

5
26

10
28

15
30

20
32

25
34

30
36

35
38

40
40

45
42

50
44

Sign Score

LEMBAR PERJALANAN PENYAKIT

DMK 4
Nama Pasien: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No. DMK: . . . . . . . . . . . . . No.
Reg.: . . . . .
Tanggal/Jam

Nama Lengkap dan

Hasil Pemeriksaan

Tanda Tangan Dokter

S = Demam (-) Kejang (-) kulit kuning (-) pucat (-) kulit biru (-)
muntah (-) tangis kuat (-) gerak aktif (-) minum pintar (-)
BAB (-) BAK (-)
O = KU:
BB:

Kesadaran:
N:

(GCS:

RR:

T.ax:

K/L: a/i/c/d : -/-/-/Thorax: Cor: S1S2

Pulmo: Vesikuler RonkhiWheezing
Abdomen: supple(-), flat (-),meteorismus (-), BU (-)
Ekstremitas: AH
A=
P=
S = Demam (-) Kejang (-) kulit kuning (-) pucat (-) kulit biru (-)
muntah (-) tangis kuat (-) gerak aktif (-) minum pintar (-)
BAB (-) BAK (-)
O = KU:
BB:

Kesadaran:
N:

(GCS:

RR:

T.ax:

K/L: a/i/c/d : -/-/-/Thorax: Cor: S1S2

Pulmo: Vesikuler RonkhiWheezing
Abdomen: supple(-), flat (-),meteorismus (-), BU (-)
Ekstremitas: AH
A=
P=
S = Demam (-) Kejang (-) kulit kuning (-) pucat (-) kulit biru (-)
muntah (-) tangis kuat (-) gerak aktif (-) minum pintar (-)
BAB (-) BAK (-)
O = KU:
BB:

Kesadaran:
N:

(GCS:

RR:

T.ax:

K/L: a/i/c/d : -/-/-/Thorax: Cor: S1S2

Pulmo: Vesikuler RonkhiWheezing
Abdomen: supple(-), flat (-),meteorismus (-), BU (-)
Ekstremitas: AH

A=
P=