Case Report Session

Kamis, 16 April 2015

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE KINI MANIK DENGAN
GEJALA PSIKOTIK

Oleh : Flora Oktavia

Rosita Hayatus S
Alfi Fauzana
Ainil Mardiah
Pembimbing

0910312030
1010312060
1010312090
1010312114

P.1576
P.1582
P.1580
P.1579

: dr. Silfia Erfan, Sp.KJ

BAGIAN PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP M. DJAMIL RSJ HB SAANIN
PADANG
2015

Seorang pasien perempuan berusia 42 tahun datang ke IGD RSJ HB

Saanin Padang, pada tangga 24 Maret 2015, pukul 12.00 WIB, diantar oleh
keluarga pasien.
I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. Deni Maryetti

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 42 tahun

Agama

: Islam

Suku

: Minangkabau

Pendidikan Terakhir

: SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status Pernikahan

: Menikah

Alamat

: Canduang III Alua Ampek Angkek, Agam

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:

Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 15 April 2015 di

Bangsal Melati RSJ HB Saanin Padang.

Alloanamnesis dengan kakak pasien (Tn. EM, bekerja sebagai
supir) pada tanggal 15 April 2015 via telepon.

A. Keluhan Utama dan Sebab Utama

Banyak jalan tanpa tujuan sejak 1 minggu yang lalu.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Awalnya pasien dibawa ke RS HB Saanin oleh kakak dan keluarganya
karena, pasien sering lari-lari / kabur dari rumah kadang sampai mengganggu
tetangga disekitar rumah karena pasien sampai membangunkan tetangga.
Pasien sering bicara ngelantur seperti, pasien akan pergi jalan-jalan ke luar
negeri (Amerika) untuk bekerja sama membentuk hubungan bilateral dengan
1

investor asing. Lalu, pasien mengatakan akan membuat mall, rumah sakit,
sekolah, dll.
Pasien mulai bicara ngelantur sejak umur 23 tahun, namun masih bisa
berobat dirawat jalan (hanya minum obat) ke dr. Rudi di Bukittinggi.
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, riwayat pendidikan terakhir
SMA, telah menikah pada tahun 2004 dan memiliki satu orang anak laki-laki
berusia 10 tahun. Suami pasien bekerja sebagai guru MDA dan tinggal bersama
anak laki-lakinyadi Canduang.
Hubungan pasien dengan suaminya baik dengan ekonomi mencukupi
kehidupan sehari-harinya. Hubungan sosial pasien dengan tetangga baik,tidak
pernah bertengkar dengan tetangga.
Pasien pernah merasa sedih karena ibunya meninggal pada 21 April 2013,
tapi pasien tidak sampai depresi. Ayah pasien masih hidup sedang menderita
stroke dan tinggal dengan kakak pasien.
Pasien adalah anak bungsu dari 3 bersaudara. Hubungan pasien dengan
saudara-saudaranya baik.
Pasien pernah dirawat 4 kali di RSJ HB Saanin. Kakak pasien tidak ingat
kapan pasien dirawat untuk pertama dan kedua kalinya. pasien dirawat untuk yang
ketiga kalinya sekitar 15 hari yang lalu, tapi pasien putus obat karena merasa
sudah sembuh. Saat pasien diizinkan pulang pun pasien tetap tidak mau minum
obat sehingga pasien kambuh dan masuk ke RS lagi. Sebelumnya pasien pernah
dibawa berobat kampung oleh keluarganya.
Pasien tidak merasa curiga dengan keluarganya,pernah

marah-marah

dengan keluarga sampai ngamuk-ngamuk tapi tidak ada melempar barang-barang.

C. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Mulai sakit sejak usia 23 tahun dan hanya berobat rawat jalan. Telah
dirawat sebanyak 4 kali di RSJ HB Saanin. Rawatan ketiga sekitar 15 hari
yang lalu, dan rawatan ke empat pada 24 Maret 2015. Pernah dibawa
berobat kampung oleh keluarga dan ada riwayat putus obat.
2. Riwayat Gangguan Medis
Tidak ada riwayat penyakit medis, bedah, trauma, penyakit neurologis,
tumor, gangguan kesadaran dan kejang.
3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat adiktif lain
2

Tidak ada riwayat pengguanaan alkohol dan zat adiktif lainnya.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Masa prenatal dan perinatal
-

Kehamilan direncanakan, lahir spontan, cukup bulan, tidak ada cidera

lahir dan tidak ada masalah selamakehamilan. Kondisi emosi ibu baik
ketika melahirkan dan tidak ada riwayat mengonsumsi obat-obatan.

2. Masa kanak awal (0-3 tahun)

-

Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya

3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

-

Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya

4. Masa kanak akhir dan remaja

-

Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan usianya.

5. Masa dewasa
a. Riwayat pendidikan
-

Pasien tamat SMA

dengan prestasi rata-rata normal. Sosialisasi

dengan teman dan guru baik

b. Riwayat pekerjaan
-

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga

c. Riwayat perkawinan
-

sudah menikah

d. Riwayat agama
Beragama Islam, rajin sholat 5 kali sehari. Dan tidak ada pandangan
negative terhadap agama lain.
e. Riwayat psikoseksual

Tidak ada gangguan orientasi seksual.

f. Aktivitas sosial
Pasien berhubungan baik dengan orang disekitarnya.
g. Riwayat pelanggaran hukum
Tidak ada riwayat pelanggaran hukum.

E. Riwayat Keluarga

Keterangan :

: Pria
: Wanita
: Pasien
: Tinggal satu rumah dengan pasien

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien

F. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal serumah bersama ayah, suami dan anak laki-lakinya.sumb
dan sumber penghasilan dari gaji ayah dan suaminya. Selama pasien dirawat
anaknya dijaga oleh suami.
G. Persepsi dan Harapan Keluarga

Keluarga berharap pasien sembuh dan bisa pulang.

H. Persepsi dan Harapan Pasien
Pasien tidak merasa ada gangguan jiwa, jika sudah keluar ingin
melanjutkan impiannya.
III. STATUS INTERNUS

Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Nafas
Suhu
Tinggi Badan
Berat Badan
Status Gizi
Sistem Kardiovaskuler
Sistem Respiratorik
Kelainan Khusus

: tidak tampak saki

: komposmentis
: 100/70 mmHg
: 60x/menit
: 24x/menit
: 36,5
: 153 cm
: 51 kg
: baik
: Bunyi jantung normal, nadi kuat angkat
: Suara nafas vesikuler, teratur
: tidak ada

IV. STATUS NEUROLOGIS

* GCS

: 15

* Tanda Rangsang Meningeal

: kaku kuduk (-)

* Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal:

- Tremor tangan

: tidak ada

- Akatisia

: tidak ada

- Bradikinesia

: tidak ada

- Cara berjalan

: normogait

- Keseimbangan

: tidak terganggu

- Rigiditas

: tidak ada

* Motorik

: 555 555

eutrofi, bebas ke segala arah

555 555
* Sensorik
* Refleks

: baik
: Refleks fisiologi (+), refleks patologi (-)

V. STATUS MENTAL
5

I. Keadaan Umum
a. Kesadaran / Sensorium

: Composmentis

Perhatian

: baik

b. Sikap

: Kooperatif

Inisiatif

: ada

c. Tingkah laku motorik

: Hiperaktif

d. Ekspresi fasial

: Kaya

e. Verbalisasi dan cara berbicara

: berbicara jelas, lancar, dan banyak

f. Kontak psikis

: dapat dilakukan, wajar dan lama

II. Keadaan Spesifik

A. Keadaan Alam Perasaan
1. Keadaan afektif

: Hipertim

2. Hidup emosi

: a. stabilitas

: stabil

b. pengendalian

: kurang

c. ech unecht

: echt

d. einfuhlung ( invoelaarhaid )

: in dekuat

e. dalam dangkal

: dalam

f. skala differensiasi

: luas

g. arus emosi ( lambat sepat )

: cepat

B. Keadaan dan fungsi intelek.

a. daya ingat ( amnesia )

: baik

b. daya konsentrasi

: baik

c. orientasi ( waktu, tempat, personal, situasi ) : tidak terganggu

d. luas pengetahuan umum dan sekolah

: rata-rata normal

e. discriminative insight

: terganggu

f. dugaan taraf intelegensia

: rata-rata normal

g. discriminative judgment

: tidak terganggu

h. kemunduran intelek

: tidak ada

C.Kelainan sensasi dan persepsi

a. ilusi
b. halusinasi

: tidak ada
- akustik

: tidak ada
6

- visual

: tidak ada

- olfatorik

: tidak ada

- taktil

: tidak ada

D. Keadaan proses berfikir

1. Kecepatan proses berfikir ( psikomobilitas )

: cepat

2. Mutu proses berfikir

b.
c.
d.
e.
f.
g.

a. jelas dan tajam

: jelas dan tajam
Sirkumstansial
: tidak ada
Inkoherrent
: ada
Terhalang ( Sperrung )
: tidak ada
terhambat ( hemmung )
: tidak ada
meloncat-loncat ( flight of ideas )
: ada
Verbigerasi Persevarative ( Persevaratich )
: tidak ada

3. Isi pikiran
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.

Pola sentral dalam fikirannya: tidak ada

Fobia
: tidak ada
Obsesi
: ada
Delusi
: ada
Kecurigaan
: tidak ada
Konfabulasi
: ada
Rasa permusuhan / dendam : tidak ada
Perasaan Inferior
: tidak ada
Banyak / sedikit
: banyak
Perasaan berdosa
: tidak ada
Hipokhondria
: tidak ada
Lain-lain
: tidak ada

E. Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan

a. Abulia

: tidak ada

b. Stupor

: tidak ada

c. Raptus / impulsivitas

: tidak ada

d. Kegaduhan umum / excitement state

: tidak ada

e. Deviasi seksual

: tidak ada

f. Ekhopraksia

: tidak ada

g. Vagabondage

: tidak ada

h. Piromani

: tidak ada

i. Mannerisme

: tidak ada

j. Lain-lain

: tidak ada

F. Anxietas yang terlihat secara overt

: tidak ada

G. Hubungan dengan realitas

: terganggu

Pemeriksaan penunjang dan pemeriksaan lain tidak dilakukan

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Telah diperiksa Ny. DM, 42 tahun, IRT, islam Suku Minang dan sudah
menikah. Berdasarkan informasi dari keluarga, pasien mulai sakit sejak usia 23
tahun. Telah 4 kali dirawat dan tidak mau minum obat serta pernah dibawa
berobat kampung oleh keluarga.
Pasien menunjukkan gejala-gejala yang mengganggu tetangga disekitar
rumah, sering kabur dari rumah dan marah-marah dengan anggota keluarganya.
Pasien sering bicara ngelantur dan mempunyai impian untuk jalan-jalan keluar
negeri untuk membangun hubungan bilateral dengan investor asing dan ingin
membangun RS Internasional, mall, sekolah, dll.
Pasien pernah merasa sedih pasca ibunya meninggal pada 21 April 2013
selama lebih kurang 8 bulan.
Saat wawancara pasien kooperatif dan banyak bicara, tidak suka dibantah,
merasa pintar dan menganggap dirinya sudah sembuh dan akan segera dijemput
keluarganya untuk pulang ke rumah. Ditemukan waham kebesaran, ilusi dan
halusinasi tidak ada.
VII. FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan anamnesis tidak ada riwayat penyakit

medis, tidak ada

trauma, kejang, gangguan neurologis dan gangguan kesadaran yang secara

fisiologis dapat menyebabkan disfungsi otak sebelum mennjukkan gangguan jiwa.
Sehingga diagnosis Gangguan Mental Organik dapat disingkirkan

Pada pasien ditemukan adanya waham kebesaran sebagai presiden

direktur, mempunyai keinginan untuk jalan-jalan keluar negri membangun
hubungan bilateral dengan investor asing, ingin mendirikan RS Internasional,
mall, sekolah, dll sertadaya tilikan diri terganggu (Gejala Psikotik).
Sebelumnya, pasien pernah merasa sedih pasca ibunya meninggal pada 21
April 2013 selama 8 bulan. Setelah itu, pasien tidak sedih lagi, tapi malah banyak
bicara dan aktif. Sekarang pasien tidak lagi merasa sedih atas kematian ibunya,
sehingga kemungkinan diagnosis aksis I Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini
Manik dengan Gejala Psikotik.
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I

: F 31.2 Gangguan Afektif Bipolar, episode kini manik dengan

gejala Psikotik
Aksis II

: Belum ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Riwayat putus obat
Aksis V :GAF 80 - 71
Differensial Diagnosis:
1. F 41.0 Gangguan Afektif bipolar lainnya
2. F 41.2 Gangguan skizoafektif tipe manik
3. F 20 Skizofrenia
IX. DAFTAR MASALAH
a.

Organobiologik

b.

: tidak ada
Psikologis
:

Waham

(+)

Kebesaran
c.

Lingkungan
Psikososial

dan

: kematian ibunya

X. PROGNOSIS

Quo ad Vitam

: Bonam

Quo ad Functionam

: Dubia ad Bonam

Quo ad Sanationam

: Dubia ad Bonam

XI. RENCANAPENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi :
a. Risperidon 2x2 mg
b. Karbamazepin 2x200 mg
c. CPZ 2x100 mg ( malam)
d. THP 2x2 mg
B. Psikoterapi :
1.

Kepada pasien
Memberi empati kepada pasien. Mengidentifikasi faktor pencetus
dan membantu mengoreksinya serta memecahkan masalah dengan

terarah.
Membantu pasien untuk mengetahui lebih banyak mengenai
gangguan yang dideritanya, diharapkan pasien mempunyai
kemampuan yang semakin efektif untuk mengenali gejala,

2.

mencegah munculnya gejala dan segera mendapat pertolongan.

Kepada keluarga : Psikoedukasi mengenai
Penyakit yang diderita pasien
Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien
Terapi dan kepatuhan minum obat sangatlah penting

10