A.

Data Administrasi

1.

Nama

2.

Status

3.

Alamat

Jl.Budi Utomo Kel.Kwamki-Timika

No. Telepon
No. Fax,.
E-mail

:
:
:

.081 234 065 555

CV.RRG MANDIRI

B.

Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1.

Akta Pendirian

2.

C.

a. Nomor Akta

b. Tanggal

c. Nama Notaris

Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris

:
:
:

-16Saturday, January 12, 2013

EMMY SARAGI,SH,M.Kn

Nama

No. KTP

1. YOSPHINA KUBELA
2 NELCY KUBELA

9109014708760004
9109015001800002

Izin Usaha

1. No. SITU
2. Masa berlaku ijin usaha
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha
E.

Cabang

Pengurus Badan Usaha

No

D.

Pusat

:
:
:

503/183.B/20015,Tanggal 09 Februari 2015

Tuesday, February 09, 2016
SEKDA Kabupaten Mimika

Izin Lainnya (apabila Dipersyaratkan)

1. No. SIUJK
2. Masa berlaku ijin usaha
3. Instansi Pemberi Ijin

:
:

33/IUJK-MMK/2013, Tanggal 07 Juni 2013

###
BUPATI Kabupaten Mimika.

1. No. SIUP
2. Masa berlaku ijin usaha
3. Instansi Pemberi Ijin

:
:
:

02/SIUP-K/IV/2011/054
s/d tanggal 15 April 2016
SEKDA Kabupaten Mimika

1. No. TDP
2. Masa berlaku ijin usaha
3. Instansi Pemberi Ijin

:
:
:

261134101310
s/d tanggal 16 Januari 2018

1. No. SBU tata Lingkungan

2. Masa berlaku ijin usaha
3. Instansi Pemberi Ijin

:
:
:

00004537
s/d 27 Januari 2014
LPJKD prov. Sultra

1. No. KTA
2. Masa berlaku ijin usaha
3. Instansi Pemberi Ijin

:
:
:

227
S/D 31 Desember 2013
AKKI Sultra

DISPERINDAG Kabupaten Mimika

Jabatan
Direktur
Wakil Direktur

Jabatan

Wakil Direktur

1. No. SKK (Kinerja Baik)

2. Masa berlaku ijin usaha
3. Instansi Pemberi Ijin

: 408/KKBU/LPJK P-SULTRA/II/2013
: s/d 31 Desember 2013
: LPJKD prov. Sultra

1. No. SKP
2. Masa berlaku ijin usaha
3. Instansi Pemberi Ijin

: 165/SKP-LPJKP-SULTRA/II/2013
: s/d 31 Desember 2013
: LPJKD prov. Sultra

F.

Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT), susunan Persero (untuk CV/FIRMA)
No

Nama

1.
2

YOSPHINA KUBELA
JAMDIN

2.

Pajak

No. KTP
9109015001800002
Err:509

a.

Nomor Poko Wajib Pajak

02.621.074.0-811.000

b.

Bukti Pelunasan Pajak Thn 2012

Terakhir Nomor / Tanggal

Nomor
Tanggal

c.

Laporan Bulanan
1

Maret 2013
PPh Pasal 21
PPh Pasal 25
PPN

April 2013
PPh Pasal 21
PPh Pasal 25
PPN

Mei 2013
PPh Pasal 21
PPh Pasal 25
PPN

d.

Surat Ketrangan Fiskal

Persentas

:
:

811 01 00015727
29 April 2013

: Nomor
Tanggal
: Nomor
Tanggal
: Nomor
Tanggal

:
:
:
:
:
:

S-01025439/PPH2109/WPJ.15/KP.0503/2013
11 April 2013
S-01025435/PPH25/WPJ.15/KP.0503/2013
11 April 2013
S-01025437/PPN1111/WPJ.15/KP.0503/2013
11 April 2013

: Nomor
Tanggal
: Nomor
Tanggal
: Nomor
Tanggal

:
:
:
:
:
:

S-01033252/PPH2109/WPJ.15/KP.0503/2013
2 Mei 2013
S-01033251/PPH25/WPJ.15/KP.0503/2013
2 Mei 2013
S-01033443/PPN1111/WPJ.15/KP.0503/2013
2 Mei 2013

: Nomor
Tanggal
: Nomor
Tanggal
: Nomor
Tanggal

:
:
:
:
:
:

S-01044164/PPH2109/WPJ.15/KP.0503/2013
17 Juni 2013
S-01044161/PPH25/WPJ.15/KP.0503/2013
17 Juni 2013
S-01044164/PPN1111/WPJ.15/KP.0503/2013
17 Juni 2013

: Nomor
: Tgl
: Berlaku sampai dengan tanggal 31 Desember 2013

80
20

Persentase (%)
80
20

G.

Data Personalia ( Tenaga Ahli / Teknik Badan Usaha )

No.

Nama

Tanggal/Bulan/
Tahun Lahir

Tingkat
Pendidikan

Jabatan dalam pekerjaan

Pengalaman
Kerja (Tahun)

Profesi/Keahlian/
Keterampilan

Tahun
Sertifikat/Ijazah

Suharti

11/4/1974

D2

Direktur

8 tahun

managemen

Terlampir

Abdul Azis Z, ST

5/24/1969

S1 T. Sipil

Pelaksana Ahli

10 tahun

Terlampir

Asmaul Kayum Saputra

5/23/1990

STM

Pelaksana

3 Tahun

Pelaksana Perpipaan
Air Bersih
Pelaksana bangunan

Asman

6/5/1979

STM

Staff Teknik

5 Tahun

Pelaksana bangunan

Terlampir

Aminudin

1/21/1978

STM

Mandor

8 Tahun

Mandor Tukang Batu

Terlampir

Hermawati

7/9/1991

SMU

Tenaga Administrasi

3 Tahun

Administrasi

Terlampir

Terlampir

H. Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan

No.

Jenis Perlengkapan / Peralatan

Jumlah
Unit)

Kapasitas

Merek dan Type

Tahun
Pembuata
n

Kondisi (%)

Lokasi
Sekarang

Satatus
Kepemilikan/Dukungan
Sewa

Dump Truck

1 Unit

3908 cc

Mitsubishi

2009

99% Baik

Kendari

STNK/Milik

Dump Truck

1 Unit

7412 cc

Nissan

1993

99% Baik

Kendari

STNK/Milik

Pick Up

1 Unit

2499 cc

Isuzu

2004

99% Baik

Kendari

STNK/Milik

Concret Mixer/Mollen

1 Unit

Kubota

2007

99% Baik

Kendari

Kuitansi

Mesin Las

1 Unit

5,5 PK

Kubota

2008

99% Baik

Kendari

Kuitansi

Pompa air

1 Unit

D 3"

Honda

2008

99% Baik

Kendari

Kuitansi

Stamper

1 Unit

5 Hp

Nikata

2006

99% Baik

Kendari

Kuitansi

13

Gerobak Dorong

4 Unit

50 kg

Artcho

2006

99% Baik

Kendari

Kuitansi

14

Peralatan Pertukangan

2 Set

LS

99% Baik

Kendari

Kwitansi/Milik

I.

Data Pengalaman Perusahaan

No.

Nama Paket Pekerjaan

MB Broncaptering 2,5 Ltr/dtk

Reservoir Kap.M3 1 Unit
Pengd./Pemas. Pipa Dia 75
mm - 2000 m, Pipa PVC Dia.
50 mm - 3700 dan
Acessories Unit Pendukung
Jaringan Pipa dan Hidran
Umum - 2 Unit PPI Anawai
Kab. Kolaka PKPAM Sultra

Pemberi Tugas/Pengguna Jasa

Bidang/Sub
Ringkasan
Bidang
Lingkup Pekerjaan
Pekerjaan

Lokasi

Tata Lingk.

Kolaka

Air Bersih

Kontrak

Nama

Alamat/Tlp

Nomor/Tanggal

Dirjen Cipta Karya

Prov. Sultra

Kendari

HK.02.03/KONT/
PKPAM/32/III/2012
Tgl. 14/3/2012

Nilai (Rp)
960,000,000.00

Tanggal Selesai Menurut

Kontrak

B.A. Serah Terima

9/9/2012

9/9/2012

I.

Data Pengalaman Perusahaan

No.

Nama Paket Pekerjaan

Bidang/Sub
Ringkasan Lingkup
Bidang
Pekerjaan
Pekerjaan

Pemberi Tugas/Pengguna Jasa

Lokasi

Kolaka

Kontrak

Nama

Alamat/Tlp

Nomor/Tanggal

Dirjen Cipta Karya

Prov. Sultra

Kendari

HK.02.03/KONT/
PKPAM/32/III/2012
Tgl. 14/3/2012

Terlampir

Nilai (Rp)
960,000,000.00

Tanggal Selesai Menurut

Kontrak

B.A. Serah Terima

9/9/2012

9/9/2012

J.

Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

No.

Nama Paket Pekerjaan

MB Broncaptering 2,5 Ltr/dtk

Reservoir Kap.M3 1 Unit
Pengd./Pemas. Pipa Dia 75
mm - 2000 m, Pipa PVC Dia.
50 mm - 3700 dan
Acessories Unit Pendukung
Jaringan Pipa dan Hidran
Umum - 2 Unit PPI Anawai
Kab. Kolaka PKPAM Sultra

Pemberi Tugas/Pengguna Jasa

Ringkasan dan
Lingkup
Pekerjaan

Lokasi

Tata Lingk.

Kolaka

Kontrak

Nama

Alamat/Tlp

Nomor/Tanggal

Dirjen Cipta Karya

Prov. Sultra

Kendari

HK.02.03/KONT/
PKPAM/32/III/2012
Tgl. 14/3/2012

Tanggal Selesai Menurut

Nilai (Rp)

960,000,000.00

Kontrak

9/9/2012

anggal Selesai Menurut

B.A. Serah Terima

9/9/2012

J.

Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

No.

Nama Paket Pekerjaan

Bidang/Sub
Ringkasan
Bidang
Lingkup Pekerjaan
Pekerjaan

Pemberi Tugas/Pengguna Jasa

Lokasi

Kontrak

Nama

Alamat/Tlp

Nomor/Tanggal

Nilai (Rp)

Pembangunan Pagar
Belakang Kantor Sekretariat
DPRD Kab. Konawe Selatan

Arsitektur

Pek. Pagar

Konsel

Sekretariat DPRD
Kab. Konsel

Andoolo

175/409/2010
Tgl. 19 Feb. 2010

149,800,000.00

Pembangunan USB SMK

Mowila

Arsitektur

Pek. USB

Konsel

Dinas Pendidikan
Pemuda & Olahraga

Andoolo

800/42/K-DAU/
DIKMUDORA/XI/2011
Tgl . 11 Nov. 2011

296,370,000.00

pemb. Saluran Sekunder

Jl. Kampus baru Perumahan
Dosen Blok C, D dan E

Sipil

Pek. Saluran

Kendari

Dinas PU Kota
kendari

kendari

600/689.40/SPK/PUCK/VIII/2012
Tgl. 28 Agustus 2012

50,400,000.00

Peningkatan jalan Ruas

desa Mowila

Sipil

pek. Jalan

Konsel

Dinas PU Konsel

Mowila

602/PLU-15.T2/
KONTRAK-DAK-JLN/
IX/2012
Tgl. 10 sept. 2012

283,955,000.00

Peningkatan Jalan Ruas

Desa Tolu Wonua

Sipil

Pek. Jalan

Konsel

Dinas PU Konsel

Tolu Wonua

602/PLU-14.T2/
KONTRAK-DAK-JLN/
IX/2012
Tgl. 10 sept. 2012

206,473,800.00

pengadaan Bibit Nilam Desa

Lameuru Kec. Ranomeeto
Barat

Pengadaan

Pengadaan
Bibit

Konsel

Dinas Perkebunan
dan Hortikultura

Konsel

525/K-17/018/IX/2012

186,225,000.00

Pengadaan Bibit Nilam Desa

Onewila Kec. Ranomeeto

Pengadaan

Tgl.14 Sept. 2012

Pengadaan
Bibit

Konsel

Dinas Perkebunan
dan Hortikultura

Konsel

525/K-028/0028/X/
2012
Tgl. 16 Okt. 2012

145,570,000.00

Rehabilitasi PID Mertabayu

Desa Monapa Kec. Mowila

Sipil

Pek. Irigasi

Mowila

Dinas PU kab.
Konsel

Konsel

602/PLU-13/K-DBHSDA/XI/2012
Tgl. 12 Nov. 2012

338,253,000.00

Rehabilitasi jalan Masuk

Air Panas Lainea Kec. Lainea
Kab. Konsel

Sipil

Pek. Jalan

Lainea

Dinas PU kab.
Konsel

Konsel

602/PLU-04/K-DBHBM/XI/2012
Tgl. 12 Nov. 2012

282,156,000.00

Tanggal Selesai Menurut

Kontrak

B.A. Serah Terima

15 Mei 2010

15 Mei 2010

20 Des. 2011

20 Des. 2011

25 Nov. 2012

25 Nov. 2012

8 Des. 2012

8 Des. 2012

8 Des. 2012

8 Des. 2012

12 Des. 2012

12 Des. 2012

14 Des. 2012

14 Des. 2012

22 Des. 2012

22 Des. 2012

22 Des. 2012

22 Des. 2012

J.

No.

Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

Nama Paket Pekerjaan

Ringkasan dan
Lingkup
Pekerjaan

Pemberi Tugas/Pengguna Jasa

Lokasi

Nama

Alamat/Tlp

Terlampir

Kontrak
Nomor/Tanggal

Tanggal Selesai Menurut

Nilai (Rp)

Kontrak

anggal Selesai Menurut

B.A. Serah Terima

K. Data Pekerjaan Yang Sedang Berjalan

No.

Nama Paket Pekerjaan

Bidang/Sub Bidang
Pekerjaan

Pemberi Tugas/Pengguna Jasa

Lokasi

Nama

Tidak Ada

Alamat/Tlp

Kontrak
Nomor/Tanggal

Progres Terakhir
Nilai (Rp)

Kontrak

Progres Terakhir
B.A. Serah Terima