LAPORAN JAGA

Senin, 16 November 2015

Koas Jaga Bangsal : Koas Jaga Perinatologi :
Dwi Yunia
Sandy Tambunan
Hartanto Lee
Nelly
Dokter Konsulen :
dr. Sumardi Fransiskus, Sp. A
dr. Stevie Adi S, Sp. A
dr. Diana Bancin, Sp.A

 Jumlah pasien anak tanggal 16 November 2015

berjumlah 20 orang.
Jumlah pasien baru yang dirawat sebanyak 3
orang.

Pasien 1
An. J, laki-laki, 17

tahun
BB = 47 kg, TB =
161,3 cm
BB/U = < persentil 5
TB/U = -2 SD < Z <
-1 SD
BB/TB =94%
Simpulan: Gizi baik

Talasemia

Laboratorium
Hb 6,0 g/dL
Leucocyte 4.100 /L
Trombocyte 90.000 /

L
Hematocrite 15,8%
Eritosit 2,37 x 106 /
L
Simpulan:
Anemia
Trombositopenia

 Pemantauan

Terapi
Medikamentosa:
Transfusi 750 cc PRC
IVFD NaCl 19 tpm
(makro)
Deferiprone 3 x 800
mg PO
Asam folat 2x1
mg/hari PO
Vit E 2 x 200 IU/ hari
PO

pertumbuhan setiap
3 bulan
Pemeriksaan feritin
tiap 6 bulan
Pemeriksaan
pertumbuhan dan
perkembangan,
status besi, fungsi
jantung dan fungsi
endokrin tiap tahun
KIE: Menjelaskan
kepada keluarga
pasien mengenai
penyakit, terapi yang
diberikan, dan
prognosis

Pasien 2
An. F, perempuan, 4

tahun
BB = 10,5 kg, TB =
94 cm
BB/U = Z < -3 SD
TB/U = -2 SD < Z <
0 SD
BB/TB = Z = -3
Simpulan: Gizi kurang

Observasi febris H2

et causa suspect
demam dengue

Terapi

Non
medikamentosa:
Medikamentosa:
Diet TKTP
IVFD D51/4 NS 10
tpm (makro)
Kalori = 1428 kkal
Paracetamol syr 3x1
Protein = 17 g
cth PO
KIE: Menjelaskan
kepada keluarga
pasien mengenai
penyakit, terapi yang
diberikan, dan
prognosis

Pasien 3
Nama

: An. G
Tempat/tanggal lahir
: Singkawang, 19-02-2009
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Jl. Sijangkung Singkawang Selatan
Identitas
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan

Ayah
Tn. A
38
SD
Swasta

Ibu
Ny. S
36
SD
Ibu Rumah Tangga

 Tanggal masuk rumah sakit: 16 November 2015,

pukul WIB 19.50

Keluhan Utama: demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa ke RSAA dengan keluhan demam
sejak 2 hari SMRS. Demam naik turun, suhu
badan meningkat di malam hari. Pasien sering
demam di malam hari sejak 1 bulan lalu. Pasien
sering batuk berdahak sejak 1 bulan SMRS. Nafsu
makan kurang. Berat badan pasien sulit naik.
Kakak pasien yang tinggal satu rumah dengan
pasien dan merawat pasien sudah lama
menderita batuk lama. Riwayat diare dan muntah
muntah disangkal. Riwayat pilek disangkal.
Riwayat nyeri perut disangkal. Kejang disangkal.
Nyeri ketika berkemih disangkal. BAB BAK normal.

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat TB (-), Riwayat asma (-), Riwayat

alergi Obat (-), riwayat kejang demam (+) 1

kali satu tahun lalu.
Riwayat penyakit keluarga:
Terdapat keluarga yang memiliki keluhan batuk

lama tinggal serumah dengan pasien

Riwayat antenatal care:

Keluarga

mengaku

rutin

memeriksakan

kehamilan sebanyak 5 kali di puskesmas, Ibu

pasien tidak pernah di rawat di RS selama
mengandung pasien.
Simpulan: ANC baik
Riwayat persalinan
Usia kehamilan cukup bulan, persalinan

spontan dengan bantuan bidan, berat badan

lahir 2600 g, pasien langsung menangis,
riwayat kulit berwarna biru atau kuning

 Riwayat perkembangan anak

Anak bisa miring pada usia 3 bulan, tengkurap

sekitar 4 bulan, duduk pada sekitar usia 6
bulan, merangkak 8 bulan, 12 bulan bisa
berdiri, bisa berjalan sekitar 1 tahunan, bicara
pada usia sekitar 1 tahun
Simpulan: perkembangan baik

Pemeriksaan Fisik
Kesan umum : Tampak sakit sedang, kesadaran compos

mentis,
BB: 18 kg, TB: 112 cm
BBL : 2,6 kg , PB :50 cm
BB/U : -1 SD < Z < -2 SD
TB/U : -1 SD < Z < -2 SD
BB/TB : 90%
Simpulan: Gizi baik
Tanda vital : Kesadaran : CM
HR : 108x/menit, regular
RR : 24 x/menit
Suhu : 39,3 C

 Kulit
Kepala

: Sianosis (-), Pucat (-), Turgor baik

: normocephal, simetris, nyeri tekan (-)

Mata : konj. Anemis (-), sklera ikterik (-), edema palpebra(-/-)

Telinga

: sekret (-)

Hidung

: sekret (-), deviasi septum (-), napas cuping hidung

(-)
Mulut : bibir kering (-), bibir pucat (-), lidah kotor (-), bibir

sianosis (-)
Leher

: Teraba pembesaran kelenjar limfa coli sinistra (-/+),

tidak nyeri, tidak merah, ukuran 1 cm, JVP tidak meningkat

 Thorax: retraksi dinding dada (-)

Paru : Vesikular +/+, Rh +/+ , Wh -/Cor : S1 S2, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
I : Cembung, distensi (-), massa (-)
A : BU (+) normal
P : Defans muskular (-), Nyeri tekan (-), Hepar dan
lien
tidak teraba
P : Timpani, shifting dullness (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 dtk, edema (-/-),
sianosis (-) pada keempat ekskremitas, clubbing
finger (-/-)
Pembesaran kelenjar limfa axilaris (+/+) dan inguinal
(-/+), tidak nyeri, eritem(-)

Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
Hb 12,8 g/dL
Leucocyte 11.600 /L
Trombocyte 313.000 / L
Hematocrite 35,9%
Eritosit 4,98 x 106 / L
LED: 17/ jam
Simpulan:

Dalam batas normal

Saran Pemeriksaan
Penunjang
Uji Tuberkulin

Diagnosis
Tuberkulosis Paru

Non
medikamentosa:
Kompres air hangat
Medikamentosa:
INH pulv 1 x 18o mg
jika demam
PO
Diet TKTP
Vitamin B6 pulv 1 x
Kalori: 1800 kkal
18 mg PO
Protein: 24 g
Rifampicin pulv 1 x
KIE: lama
270 mg PO
pengobatan TB, efek
Pirazinamid pulv 1 x
samping obat, cara
450 mg PO
minum obat, bila
Parasetamol syrup 3
timbul efek samping
x 200 mg prn demam
segera periksa ke
dokter walau belum
waktunya

Terapi

LAPORAN JAGA PERINATOLOGI

Senin, 26 Oktober 2015

Jumlah Pasien
Jumlah pasien level II-III : 4 pasien
Jumlah pasien r. infeksi : 3 pasien
Jumlah pasien r. non infeksi : 3 pasien
Jumlah pasien r. bayi sehat: 0 pasien
Jumlah pasien baru : 2

1
By. Ny. W// 1650 gram /

usia 14 hari / Perawatan hari

ke 15/Spontan/ AS 5-8
NKB/BBLR/KMK
Neonatal infection (membaik)
Distress pernapasan suspek

HMD (membaik)

 Awal Jaga:

Akhir Jaga:

HR : 116 kali per menit

HR : 128 kali per menit

RR : 38 kali per menit

RR : 48 kali per menit

Suhu : 37,4 C

Suhu : 36,5 C

Saturasi oksigen : 100%

Saturasi oksigen : 100%

Downes score awal : 1

Downes score akhir: 1

Respirasi 0
Retraksi 1

Respirasi 0
Retraksi 1

Sianosis 0

Sianosis 0

Air entry 0

Air entry 0

Grunting 0

Grunting 0

O2 Nasal Kanul 1 lpm

O2 Nasal Kanul 1 lpm

2
By. Ny. MH/ / 3200 gram /

usia 9 hari / Perawatan hari ke

2 / spontan / AS (tidak
diketahui menurut
pengakuan keluarga ketika
lahir langsung menangis)

NCB/SMK
Distress pernafasan
Sepsis neonatorum
Down syndrome

 Awal Jaga:

Akhir Jaga:

HR : 137 kali per menit

RR : 67 kali per menit

HR :130 kali per menit

Suhu : 36,3 C

Suhu : 36,0 C

Saturasi oksigen : 97 %

Saturasi oksigen : 98%

Downes score awal : 2

Downes score akhir :2

Respirasi 1

RR : 61 kali per menit

Retraksi 1

Respirasi 1
Retraksi 1

Sianosis 0

Sianosis

Air entry 0
Grunting 0
On CPAP
FiO2 : 40%
PEEP : 7 hPa (cmH2O)
Flow : 7 l/menit

0
Air entry 0
Grunting 0
On CPAP
FiO2 : 40%
PEEP : 7 hPa (cmH2O)
Flow : 7 l/menit

3
By. Ny. Rum/ / 3400 gram /

usia 2 hari / Perawatan hari ke

3 / spontan / AS 5-8

NCB/SMK
Distress pernapasan et causa

suspek sidroma aspirasi

mekonium
Neonatal infection
Kejang neonatorum

 Awal Jaga:

Akhir Jaga:

HR : 112 kali per menit

HR : 130 kali per menit

RR : 64 kali per menit

RR : 66 kali per menit

Suhu : 37,1 C

Suhu : 36,6 C

Saturasi oksigen : 95%

Saturasi oksigen :98 %

Downes score awal : 1

Downes score akhir : 1

Respirasi 1
Retraksi 0

Respirasi 1
Retraksi 0

Sianosis 0

Sianosis 0

Air entry 0

Air entry 0

Grunting 0

Grunting 0

On CPAP

On CPAP

FiO2 : 30%

FiO2 : 30%

PEEP : 7 hPa (cmH2O)

PEEP :7 hPa (cmH2O)

Flow : 7 l/menit

Flow : 7 l/menit

4
By. Ny. FSF/ Pr / 2350

gram/0 hari /Perawatan hari

ke 1
Lahir spontan

NCB/ BBLR /SMK

Distress pernafasan

Awal Jaga:
HR : 128 kali per menit
RR : 64 kali per menit
Suhu : 36,0 C
Downes score awal : 5
Respirasi 1
Retraksi 2
Sianosis 2
Air entry 0
Grunting 0
Nasal canul O2 2 lpm

Akhir Jaga:
HR : 120 kali per menit
RR : 62 kali per menit
Suhu : 36,2C
Downes score akhir : 4
Respirasi 1
Retraksi 2
Sianosis 1
Air entry 0
Grunting 0
Nasal canul O2 2 lpm

5. Identitas
Nama

: By. D
Umur
: 25 hari
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tgl Lahir
: 23 Oktober 2015
BB lahir
: 3.800 gr

Riwayat Penyakit Sekarang

Umur bayi 10 hari, timbul bintil-bintil merah

di dahi, bintil membesar, kemudian pecah,

mengeluarkan cairan seperti nanah, bintilbintil semakin meluas hingga ke leher,
punggung, ketiak, lipatan lengan, dan
selangkangan. Demam (-)
Pasien pernah di bawa berobat ke dokter
umum, namun pasien tidak mengkonsumsi
obat yang diberikan oleh dokter.

Riwayat Ante Natal Care

Ibu pasien hanya 2 kali memeriksakan

kehamilannya ke posyandu, ibu pasien tidak
pernah sakit berat ketika mengandung,
minum alcohol dan jamu di sangkal ibu
pasien
Simpulan: riwayat ANC kurang baik
Riwayat Persalinan
Ibu pasien melahirkan di klinik, di bantu oleh
bidan, bayi langsung menangis ketika lahir,
berat badan lahir 3800 gram, kuning dan biru
pada bayi disangkal.

Riwayat Pemberian makan

Pasien hanya mengkonsumsi ASI sampai saat

ini
Simpulan: Riwayat pemberian makan baik
Riwayat Imunisasi

Pasien belum pernah mendapatkan imunisasi

sejak lahir
Simpulan: riwayat imunisasi kurang baik

Downes Skor
0

Sianosis

None

Membaik dgn
oksigen

Tidak
membaik dgn
oksigen

Retraksi

None

Ringan
Berat (otot
(interkosta dan diafragma)
subclavia)

Merintih

None

Terdengan dgn Terdengar

stetoskop
tanpa
stetoskop

Air Entry

None

Menurun

Terdengar /
tampak berat

RR

< 60

60-90

> 80 /apnea

Skor Downes 0

 HR

: 149 x/menit
RR
: 43 x/menit
Ketuban : tidak ingat
Anus (+), BAB (+), BAK (+)

Diagnosis
NLB/BBLC/SMK/Spt
Impetigo Krustosa DD dermatitis seboroik

Akhir Jaga:
HR : 148 kali per menit
RR : 46 kali per menit
Suhu : 36,7 C
Downes score akhir : 0
Respirasi 0
Retraksi 0
Sianosis 0
Air entry 0
Grunting 0

TERIMA KASIH

TERIMA KASIH