BAB 4

TIPE-TIPE INSIDEN
N
o
1

TIPE
INSIDEN
Administrasi
Klinik

Proses /
Prosedur
Klinis

SUBTIPE INSIDEN
a. Proses

b. Masalah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1

a. Proses

2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
7

b. masalah

1
2
3
4
5
6

Serah terima
Perjanjian
Daftar tunggu / antrian
Rujukan / konsultasi
Admisi
KRS / pulang
Pindah perawatan
Identifikasi pasien
Consent
Pembagian tugas
Respon terhadap
kegawatdaruratan
Tindak performance ketika
dibutuhkan /indikasi
Tidak lengkap / inadekuat
Tidak tersedia
Salah pasien
Salah proses / pelayanan
Skrening/pencegahan/medical
chek up
Diagnosis / pengkajian
Prosedur/pengobatan/intervensi
General care / management
Test / investigasi
Specimen / hasil
Belum dipulangkan
(detention/restraint)
Tidak performance ketika
dibutuhkan / indikasi
Tidak lengkap / inadekuat
Tidak tersedia
Salah pasien
Salah proses / pengobatan /
prosedur
Salah bagian tubuh / sisi

19

N
o
3

TIPE
INSIDEN
Dokumentas
i

SUBTIPE INSIDEN
a. Dokumen
terkait

1
2
3
4
5
6

b. Masalah

Infeksi
nosokomial

Medikasi /
Cairan infus

7
8
1
2
3
4

a. Tipe
organisme

1
2
3
4
5
6
7
8

b. Tipe / bagian
infeksi

1
2
3
4
5
6
7
8
1
2

a. Medikasi /
cairan infus
terkait

Order / permintaan
Chart / rekam medis / pengkajian /
konsultasi
Check list
Form / sertifikasi
Instruksi
/informasi/kebijakan/SPO/pedoman
Label / striker/indentifikasi
bands/kartu
Surat/ email/ rekam komunikasi
Laporan / hasil / images
Dokumen hilang / tak tersedia
Terlambat mengakses dokumen
Salah dokumen / salah orang
Tidak jelas /
membingungkan/informasi dalam
dokumen tak lengkap
Bakteri
Virus
Jamur
Parasit
Protozoa
Rickettsia
Prion (partikel protein yang toksik)
Organisme yang tidak
teridentifikasi
Bloodstream
Bagian yang dioperasi
Abses
Pnemonia
Kanul IV
Protesis infeksi
Drain / tube urin
Jaringan lunak
Daftar medikasi
Daftar cairan infus

20

N
o

TIPE
INSIDEN

SUBTIPE INSIDEN
b. Respon
penggunaan
medikasi/cair
an infus

c. Masalah

Tranfusi
darah /
produksi
darah

a. Tranfusi
darah /
produk
terkait darah
b. Proses
tranfusi /
produk darah
terkait

1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
2
3
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Peresepan
Persiapan / dispensing
Pemaketan
Pengantaran
Pemberian
Suply / pesan
Penyimpanan
Monitoring
Salah pasien
Salah obat
Salah dosis / kekuatan / frekwensi
Salah formulasi / presentasi
Salah rute pemberian
Salah jumlah / kuantitas
Salah dispensing label / instruksi
Kontraindikasi
Salah penyimpanan
Ommited medicine or dose
Obat kadaluarsa
Adverse drug reaction
Produk selular
Faktor pembekuan
Albumin / plasma protein
Imunoglobulin
Tes pra tranfusi
Peresepan
Persiapan / dispensing
Pengantaran
Pemberian
Penyimpanan
Monitoring
Presentasi / pemekatan
Supply / pesan

21

N
o

TIPE
INSIDEN

SUBTIPE INSIDEN
c. Masalah

Nutrisi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
a. Nutrisi
1
terkait
2
b. Proses nutrisi 1
2

c. Masalah

Oksigen /
gas

a. Oksigen/gas
terkait
b. Proses
penggunaan
oksigen / gas

3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
1.
1
2
3
4
5

Salah pasien
Salah darah / produk darah
Salah dosis / frekuensi
Salah jumlah
Salah label dispensing / instruksi
Kontraindikasi
Salah penyimpanan
Dosis yang diabaikan
Darah kadaluarsa
Efek samping (adverse effect)
Diet umum
Diet khusus
Peresepan / permintaan
Persiapan / manufaktur / proses
memasak
Suply / order
Presentasi
Dispensing
Pengantaran
Pemberian
Penyimpanan
Salah pasien
Salah diet
Salah jumlah
Salah frekwensi
Salah konsistensi
Salah penyimpanan
Daftar oksigen / gas terkait
Label silinder / warna kode / index
pin
Peresepan
Pemberian
Pengantaran
Suply / order
22

N
o

TIPE
INSIDEN

SUBTIPE INSIDEN
c. Masalah

Alat medis/
alat
kesehatan

Penyimpanan

a. Tipe alat medis/

non medis
b. Masalah

1
2
3
4
5
6
7
8
1.
1
2
3
4
5
6

10 Perilaku

7
a. Perilaku
1
pasien/petugas/kelu 2
arga
pasien/pengunjung 3
4
5
6
7
8
9
b. Agresi / Assault

1
2
3

Salah pasien
Salah gas
Salah flow / rate / konsentrasi
Salah mode pengantaran
Kontraindikasi
Salah penyimpanan
Gagal pemberian
Kontaminasi
Daftar alat medis/ alkes
(equipment property)
Presentasi / pemekatan tidak
baik
Ketidaksediaan
Inappropiate for task
Tidak bersih / tidak streril
Kegagalan / malfungsi
Dislodgement / miskoneksi/
removal
User error
Tidak kooperatif
Tidak pantas / sikap
bermusuhan / kasar
Beresiko / sembrono /
berbahaya
Masalah penggunaan zat /
subtance abuse
Mengganggu
Berprasangka buruk
Berkeliaran / melarikan diri
Mencederai diri / bunuh diri
Tidak patuh untuk memakai
APD
Agresi verbal
Kekerasan fisik
Kekerasan sexual
23

11 Jatuh

N
o

a. Tipe jatuh pada

pasien/petugas/ke
luarga
pasien/pengunjun
g

TIPE
INSIDEN

12 Kecelakaan

4
5
1
2
3
4

Kekerasan terhadap mayat

Ancaman nyawa
Tersandung
Slip/terpeleset
Kolaps
Hilang keseimbangan

SUBTIPE INSIDEN
b. Keterlibatan saat
jatuh

1
2
3
4
5
6
7
8

a. Benturan tumpul

b. Serangan tajam /
tusukan

c. Kejadian mekanik
d. Peristiwa mekanik
lain

2
3
4
1
2
3
4
1
2
1.
2.
3.

e. Mekanisme panas

1
2
3

Velbed
Tempat tidur
Kursi
Strecher
Toilet
Peralatan terapi
Tangga
Dibawa / dibantu oleh orang
lain
Kontak dengan benda /
binatang
Kontak dengan orang
Hancur, remuk
Gesekan kasar
Cakaran, sayatan
Tusukan/tertusuk
Gisitan, sengatan
Serangan tajam lainnya
Benturan akibat ledakan bom
Kontak dengan mesin
Kebisingan yang
berlebihan/diatas nilai ambang
batas
Terbentur/terjepit/terpukul
benda kerja/alat kerja
Terpercik benda kerja
Panas yang berlebihan
Dingin yang berlebihan
Paparan panas
24

f. Ancaman pada
pernafasan

1
2
3
4

g. Paparan bahan
kimia / bahan
infeksius/zat lain

1
2
3

Ancaman mekanik pernafasan

Tenggelam / hampir tenggelam
Pembatasan oksigen /
kekurangan tempat
Confinement to Oxygendeficient place
Keracunan bahan kimia atau
zat lain
Bahan kimia korosif
Tumpahan Bahan B3/limbah B3

25

N
o

TIPE
INSIDEN

SUBTIPE INSIDEN
h. Mekanisme
spesifik lain
menyebabkan
cedera

1
2
3
4
5

Paparan
listrik
Paparan
Paparan
Paparan
Paparan
rendah

listrik/tersengat aliran
radiasi
suara / getaran
tekanan / udara
karena gravitasi

i. Paparan karena
dampak cuaca /
bencana
j. Manual handling

1.

k.Housekeeping/kebe 1.
rsi han lingkungan 2.
yang buruk
3.
13 Infrastruktu
r/
bangunan /
benda lain
yang
terpasang
tetap

14 Resourse/
manageme
n organisasi

a. Keterlibatan
struktur /bangunan

1
2
3
4.

b. Masalah

1
2
3
4
.

Proses/cara pengangkatan
barang/material yang tidak
standard
Lantai licin
Kabel listrik/telpon kurang
rapi
Material/barang yang tertata
kurang rapi
Daftar struktur
Daftar bangunan
Daftar mebel/sarana
Sarana Penunjang

Inadekuat
Damaged / Faulty / worn
Kerobohan material/bangunan
Kebakaran

a. Beban kerja
manajemen yang
berlebihan
b. Ketersediaan
tempat tidur /
pelayanan
c. SDM
d. Ketersediaan staf
e. Organisasi/tim
26

f. Protokol /
kebijakan/SOP/
pedoman
g. Ketersediaan /
adequacy
15

Laboratorium
/ Patologi

a. Pengambilan
b. Transpor
c. Sorting
d. Data entry
e. Prosesing
f. Verifikasi/ validasi
g. Hasil

27