LAPORAN KASUS

MENINGITIS TB DENGAN HIV AIDS

Dokter Pembimbing :
Dr. Yudhisman imran Sp.S

Disusun oleh:
Nurul Ulfa Setiani
030.11.223
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SYARAF
RUMAH SAKIT TNI ANGKATAN LAUT DOKTER MINTOHARDJO
PERIODE 19 OKTOBER 2015 21 NOVEMBER 2014

LAPORAN KASUS
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI
SMF NEUROLOGI
RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DOKTER MINTOHARDJO
Nama Mahasiswa

: Nurul Ulfa Septiani

NIM

: 030.11.223

Dokter Pembimbing

: dr. Yudhis imran, Sp. S

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap

: Tn. D

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 38 tahun

Suku bangsa

: Jawa

Status perkawinan

: Belum menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wirausaha

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Jl.bungur dalam bangka

Tanggal masuk RS

: 1/11/2015

II. ANAMNESIS
Diambil secara autoanamnesis dan pada tanggal 1 November 2015 di Bangsal Pulau
numfor Rumah sakit angkatan laut dokter mintohardjo.
II.1 Keluhan Utama
Os datang dengan keluhan kejang,kaku pada seluruh tubuh sejak beberapa jam SMRS
II.2

Keluhan Tambahan
Sakit kepala, demam , batuk dan perilaku apatis

2.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dengan keluhan kejang 15 menit, kejang dirasakan terus menerus dan
berlangsung tanpa jeda, kejang bersifat kaku seluruh tubuh dengan mata mendelik namun
tidak ada keluhan mulut berbusa dan lidah tergigit. Setelah kejang os langsung tidak
sadar kemudian langsung dibawa ke UGD RS TNI AL- Mintohardjo dan mulai sadar

namun perilaku menjadi apatis dan mulai menjadi gelisah.Sebelumnya Os mengeluh

demam tinggi yang bersifat terus menerus sejak 3 hari SMRS dan
Os datang dengan keluhan lemah pada seluruh tubuh sejak 1 hari SMRS. Rasa
lemah tersebut terjadi secara tiba-tiba pada saat siang hari. Os sulit untuk berdiri dan
berjalan, apabila ia berdiri ia akan jatuh ke sebelah kiri. Sebelumnya OS begadang karena
banyak tamu dirumahnya. Rasa lemah tersebut menetap dari awal muncul tak tampak
adanya perbaikan dan perburukan. Tidak terdapat adanya penurunan kesadaran, tidak
terdapat adanya nyeri kepala tidak terdapat adanya mual dan muntah, tidak terdapat
adanya riwayat kejang, tidak terdapat adanya riwat demam.
Os mengeluhkan adanya pusing berputar yang terjadi hilang timbul. Berlangsung
tiba-tiba os tidak mengetahui adanya pencetus yang menyebabkan hal tersebut. Rasa
nyeri tersebut tidak dipengauruhi oleh adanya pergerakan kepala tidak terdapat adanya
mual muntah, Tidak terdapat adanya gangguan pendengaran,

tidak terdapat adanya

berdenging pada telinga. Os mengeluhkan adanya gangguan pada pengelihatan seperti

melihat dobel. Os mengeluhkan kelopak mata kanan nya tiba-tiba turun dan terjadi
adanya pengelihatan dobel pada mata kanan.
2.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Os pernah mengalami stroke 7 tahun yang lalu. Pada saat itu Os mengalami
lumpuh pada bagian kanan namun sekarang tidak terdapat adanya gejala sisa. Os
memiliki darah tinggi dan Os menggunakan captopril untuk mengatasinya tetapi os
meminum obat antihipertensi hanya pada saat ia merasa pusing. Os juga memiliki
Diabetes Melitus, namun os tidak meminum obat untuk mengatasi nya. Os juga memiliki
riwayat kolestrol tinggi.
2.5 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga dari pasien yang mengalami penyakit serupa. Di keluarganya
tidak ada yang memiliki riwayat kencing manis, tekanan darah tinggi, asma, batuk
lama atau penyakit kronis, jantung dan ginjal, kejang, stroke, keganasan, dan alergi
obat maupun makanan.

2.6 Riwayat Alergi

Riwayat alergi obat maupun makanan disangkal.
2.7 Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku, bahwa pasien suka mengkonsumsi makan-makanan bersantan
dan jerohan. Pasien juga tidak memiliki kebiasaan untuk beorlahraga Pasien merokok
dan dulu mengkonsumsi alkohol. Tidak ada riwayat pasien mengkonsumsi obat-obat
terlarang, riwayat transfusi darah (-) , riwayat tatto (-)
2.8 Anamnesis Sistem
- Sistem Serebrospinal

Demam (-)
Kejang (-)
Nyeri kepala (+)
Lemah dan rasa berat (+) Kanan

-Sistem Penglihatan :

Penglihatan kabur (-)

-Sistem Kardiovaskuler :

Jantung berdebar (-)

Nyeri dada (-)
Hipertensi (+)

-Sistem Pernapasan

Batuk (-)
Pilek (-)
Sesak napas (-)
Sakit tenggorokan (-)

-Sistem Gastrointestinal :

Mual (-)
Muntah (-)
Diare (-)
Nyeri perut (-)

Sulit BAB (-)

Sulit menelan (-)
-Sistem Urogenital

BAK lancar (+)

Nyeri (-)
Panas (-)
Dapat menahan BAK (+)

-Sistem Integumen

Ruam-ruam (-)
Kemerahan (-)
Gatal (-)

-Sistem muskuloskeletal:

Nyeri pada punggung (-)

Nyeri pinggang (-)
Nyeri kaki (-)

III.PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 1 November 2015 di Bangsal Pulau numfor RS TNI AL
Mintohardjo.
3.1 Keadaan Umum
Kesan sakit

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis. GCS: E2 V2 M5

Kooperatif

: Tidak kooperatif, apatis.

3.2 Tanda Vital

Tekanan Darah

: 100/70 mmHg

Nadi

: 100x /menit

Pernapasan

: 24 x /menit

Suhu

: 36,6 C

3.3 Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku

: Gelisah

Alam Perasaan

: Sulit dinilai

Proses Pikir

: Sulit dinilai

3.4 Status Generalis

Kulit
Warna

: Sawo matang

Pigmentasi

Efloresensi

: Tidak ada

Petekie

: Tidak ada

Ikterus

: Merata
: Tersebar di tangan dan

kaki
Jaringan Parut

: Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Merata

Lembab/Kering : Kering

Suhu Raba

: Hangat

Pembuluh darah : Tidak melebar

Keringat

: Ada

Turgor

: Baik

Lapisan Lemak

: Cukup

Lain-lain

: Tidak ada

Oedem

: tidak ada

Kepala
Bentuk

: Normocephali, tidak terdapat deformitas

Ekspresi wajah

: Gelisah

Simetri muka

: Tertarik kearah kiri

Rambut

: Hitam beruban, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Wajah
Inspeksi

: pucat (-), sianosis (-), ikterik (-)

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Inguinal

: tidak teraba membesar

Leher

: tidak teraba membesar

Ketiak

: tidak teraba membesar

Mata
Pupil

: bulat, isokor

Hematom

: -/-

Kelopak

: oedem ( -/- )

Lensa

: jernih/jernih

Sklera

: ikterik ( - /-)

Gerakan Mata

: DBN/DBN

Lapangan penglihatan : sulit dinilai

Tekanan bola mata

: normal/normal

Nistagmus

: -/-

RCL/RCTL

: (+/+)/(+/+)

Konjungtiva

: anemis ( -/- )

Iris

: normal/normal

Bentuk

: Normotia

Tuli

: -/-

MAE

: Lapang/Lapang

Membran Timpani

:intak/intak Serumen

Telinga

: -/Cairan

Perdarahan
: -/-

: -/-

Penyumbatan

: -/-

Mulut
Bibir

: pucat (-), sianosis (-)

Langit-langit

: tidak ada tonjolan

Faring

: sulit dinilai

Lidah

: sulit dinilai

Tonsil

: sulit dinilai

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5 + 2 cm H2O.

Kelenjar Tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe

: tidak tampak membesar

Thoraks

Bentuk

: datar simetris, tipe pernapasan thorakoabdominal,

retraksi sela iga (-)

Pembuluh darah

: tidak tampak

Deformitas

: tidak ada

Paru Paru
Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Pemeriksaan
Kanan

Depan
Belakang
Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan

Kiri

dinamis
dinamis
Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan

Kanan

dinamis
- Tidak ada benjolan

dinamis
- Tidak ada benjolan

Kiri

- Vocal Fremitus +
- Tidak ada benjolan

- Vocal Fremitus +
- Tidak ada benjolan

Kanan

- Vocal Fremitus +
- Vocal Fremitus +
Sonor
di
seluruh Sonor
di
seluruh

Kiri

lapang paru
Sonor
di

Kanan

lapang paru
- Suara nafas vesikuler

lapang paru
seluruh Sonor
di

seluruh

lapang paru
- Suara nafas vesikuler

-Wheezing ( - ), Ronki -Wheezing ( - ), Ronki

Kiri

(-)
- Suara nafas vesikuler

(-)
- Suara nafas vesikuler

-Wheezing ( - ), Ronki -Wheezing ( - ), Ronki

(-)

(-)

Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: ictus cordis teraba di ICS V 2 jari lateral linea midklavikula sinistra.

Perkusi

: pinggang jantung ICS III linea parasternalis sinistra, batas kanan ICS IV
linea parasternalis dextra, batas kiri ICS V 2 jari medial linea
midklavikularis sinistra

Auskultasi

: S1 dan S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-).

Abdomen
Inspeksi

: Datar, simetris, dilatasi vena (-), ikterik (-)

Auskultasi

: Bising usus ( + ) 5x/menit

Perkusi

: Timpani di empat kuadran perut, shifting dullness (-)

Palpasi

: Dinding perut: Supel, rigid (-), nyeri tekan ( - ), nyeri lepas (-),undulasi(-)

Hepar

: Tidak teraba

Lien

: Tidak teraba

Ginjal

: Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-

Ekstremitas
Superior
Kanan

Kiri

Tonus

normotonus

normotonus

Massa

Eutrofi

eutrofi

Sendi

Normal

Normal

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

+5,+5,+5,+5

+ 4,+4,+4,+4

Oedem

tidak ada

tidak ada

Lain-lain

Akral hangat +/+ , edema -/-, deformitas -/-, jejas -/-.

Palmar eritema (-), ptechie (-), clubbing finger (-), kontraktur(-)

Inferior
Kanan

Kiri

Ulkus

tidak ada

tidak ada

Varises

tidak ada

tidak ada

Tonus

normotonus

normotonus

Massa

eutrofi

eutrofi

Sendi

normal

normal

Gerakan

Aktif

aktif

Kekuatan

+5,+5,+5,+5

+4,+4,+4,+4

Oedem

tidak ada

tidak ada

Nyeri tekan

CRT

<2

<2

Lain-lain

Akral hangat +/+ , edema -/-, deformitas -/-, jejas -/-.

IV. Status Neurologis

4.1 Kesadaran
Kualitatif

Compos mentis

Kuantitatif

GCS (E4V5 M6)

4.2 Bicara
Afasia motorik

:-

Afasia sensorik

:-

Disartria

:-

4.3 Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk

: negatif

Laseque

: >70 / >70

Kernig

: >135 / >135

Brudzinski I

: -/-

Brudzinski II : -/-

4.4. Nervus Kranialis

Nervus I (Olfactorius)
Daya pembau
Nervus II (Opticus)

Kanan
Tidak dilakukan

Kiri
Tidak dilakukan

Keterangan
-

Ketajaman penglihatan
Menilai warna
Funduskopi
Papil
Retina
Medan penglihatan

Kanan
Baik
Baik
Tidak dilakukan
Baik

Kiri
Baik
Baik
Tidak dilakukan
Baik
-

Baik

Keterangan
Normal

Baik

Nervus III (Occulomotorius)

Ptosis
Gerakan mata ke media
Gerakan mata ke atas
Gerakan mata ke bawah
Bentuk Pupil
Reflek Cahaya Langsung
Reflek Cahaya Tidak

Kanan
+
Tidak maksimal
+
+
Bulat, isokor
+
+

Kiri
+
+
+
Bulat, isokor
+
+

Langsung
Reflek Akomodatif
Strabismus Divergen
Diplopia

Tidak dilakukan
+

Tidak dilakukan
-

Keterangan
Parese
nervus III
parsial

Nervus IV (Trochlearis)
Kanan
Gerakan mata ke lateral bawah
Strabismus konvergen
Diplopia

Kiri

+
-

+
-

Keterangan
Normal

Nervus V (Trigeminus)
Bagian Motorik
Menggigit
Membuka mulut
Bagian Sensorik
Ophtalmik
Maxilla
Mandibula
Reflek Kornea
Nervus VI (Abdusen)

Kanan

Kiri

+
+

+
+

+
+
+
+

+
-

Normal

+
+
+
+

Kanan
Gerakan mata ke lateral
Strabismus konvergen
Diplopia

Keterangan

Kiri
+
-

Keterangan
Normal
Normal
Normal

Nervus VII (Facialis)

Kanan
Fungsi Motorik
Mengerutkan dahi
Mengangkat alis
Memejamkan mata
Menyeringai

+
+
+
+

Sulit dinilai

Reflek Glabella
Chovstek
Fungsi Pengecapan
2/3 depan lidah
Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

Kiri
Baik
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
-

Kanan

Memalingkan kepala
Mengangkat bahu
Trofi otot bahu

sentral dekstra

Tidak dilakukan

Past Pointing
Nervus IX (Glossofaringeus) dan X (Vagus)
Arkus faring
Uvula
Refleks muntah
Tersedak
Daya kecap 1/3 lidah
Nervus XI (Accesorius)

Parese nervus VII

Tertarik
kearah kiri
-

Kanan
Baik
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
-

Mendengar suara berbisik

Tes Rinne
Tes Weber
Tes Swabach
Nistagmus

Keterangan

+
+
+
Tertarik
kearah kiri
Tertarik
kearah kiri

Mengembungkan +
pipi
Mencucurkan bibir

Kiri

Kiri

Simetris
Letak di tengah
+
Tidak dilakukan
Kanan
Bisa melakukan
+
-

Kiri
Bisa melakukan
+
-

Nervus XII Hipoglosus

Menjulurkan lidah
Atrofi
Tremor
Artikulasi

Baik
Baik

Normal

Keterangan
Normal
Normal
Normal
Normal
Keterangan
Normal

4.5 Sistem Motorik

Kanan
Ekstremitas atas
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger. Involunter
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger. Involunter
Badan
Trofi
G. involunter
Ref.dinding

Kiri

+4
+4
Normal
Eutrofi
(-)

+5
+5
Normal
Eutrofi
(-)

+4
+4
Normal
Eutrofi
(-)

+5
+5
Normal
Eutrofi
(-)

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

Keterangan

Kesan: Hemiparese
dekstra

Kesan : Hemiparese
Dextra

Normal

perut
Ref. kremaster
(-)
(-)
Gerakan involunter yang dinilai : tremor (-), chorea (-), ballismus (-), athetose (-)

4.6 Refleks

Fisiologis
Biseps
Triseps
Patella
Achilles

Kanan

Kiri

(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)

Keterangan
Normal

Patologis
Babinski

(+)

(-)

Openhim

(-)

(-)

Gordon

(-)

(-)

schaefer
Chaddock
Hoffman

(+)
(+)
(+)

(-)
(-)
(-)

(+)

(-)

Kanan

Kiri

Tromer

Lesi upper motor neuron

(+)

4.7 Sistem Sensorik

Eksteroseptif
Nyeri
Suhu
Proprioseptif
Vibrasi
Posisi
Tekan dalam

Keterangan

+
+

+
+

+
+
+

+
+
+

Normal

4.8 Keseimbangan dan Koordinasi

Tes Rhomberg

Penilaian
Waktu membuka dan

Keterangan
Suspect lesi di

menutup mata:

cerebellum.

Kesulitan berdiri
tegak dan cenderung
berdiri dengan kaki
Disdiadokinesia

terbuka lebar
Gerakan dilakukan
lamban dan tidak

Jari Jari

tangkas
Pada saat membuka

mata Os tidak dapat

mempertemukan ke2 ujung jari
Dismetria
Gerakan dilakukan

Jari Hidung
Tumit Lutut

tidak tangkas dan

berlebihan dimana
tumit mencapai ke
paha
Lengan memukul

Rebound Phenomenon

dirinya sendiri
4.9 Sistem Otonom
Miksi

:+

Inkontinensia urine

:-

Defekasi

:+

Inkontinensia alvi

:-

4.10 Fungsi Luhur

Astereognosia

:-

Apraksia

:-

Afasia

: -

4.11 Keadaan Psikis

Intelegensia

: Baik

Demensia

: -