MALARIA

I.

PENDAHULUAN
Malaria merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan pada anak-anak dan

orang dewasa di negara tropis. Diperkirakan terdapat 400 juta kasus yang dilaporkan dari
seluruh dunia dan menyebabkan lebih dari 1 juta kematian setiap tahunnya, lebih dari 90%
terjadi pada anak-anak usia di bawah lima tahun di daerah Sub-Sahara, Afrika. (1)
Di Indonesia terdapat 15 juta kasus malaria dengan 38.000 kasus kematian setiap
tahunnya. Diperkirakan 35 % penduduk Indonesia tinggal di daerah yang beresiko tertular
malaria, 167 kabupaten/kota di Indonesia merupakan wilayah endemis malaria.(1, 2)
Plasmodium falciparum yang paling banyak menyebabkan kematian. Anak-anak usia
di bawah lima tahun dan wisatawan non-imun mudah diserang infeksi berat. Diagnosis
malaria ditegakkan berdasarkan manifestasi klinik dan ditemukan parasit plasmodium pada
darah perifer pasien.(1-6)
Prevalensi nasional malaria berdasarkan hasil Riskesdas tahun 2010 adalah0,6%
dimana provinsi dengan API di atas angka rata-rata nasional adalahNusa Tenggara Barat,
Maluku, Maluku Utara, Kalimantan Tengah, BangkaBelitung, Kepulauan Riau, Bengkulu,
Jambi, Sulawesi Tengah, Gorontalo, danAceh. Tingkat prevalensi tertinggi ditemukan di
wilayah timur Indonesia, yaitudi Papua Barat (10,6%), Papua (10,1%) dan Nusa Tenggara
Timur (4,4%).(2,7)
Upaya untuk menekan angka kesakitan dan kematian dilakukan melaluiprogram
pemberantasan malaria yang kegiatannya antara lain meliputidiagnosis dini, pengobatan
cepat dan tepat, serta surveilans dan pengendalianvektor dalam hal pendidikan masyarakat
dan pengertian tentang kesehatanlingkungan, yang kesemuanya ditujukan untuk memutus
mata rantaipenularan malaria.(2 ,7)
Kasus resistensi parasit malaria terhadap klorokuin ditemukan pertama kalidi
Kalimantan Timur pada tahun 1973 untuk P. falcifarum, dan tahun 1991untuk P. vivax di
Nias. Sejak tahun 1990, kasus resistensi tersebutdilaporkan makin meluas di seluruh
provinsi di Indonesia.Selain itu,dilaporkan juga adanya resistensi terhadap SulfadoksinPirimethamin (SP) dibeberapa tempat di Indonesia.Keadaan ini dapat ingkatkan
morbiditasdan mortalitas penyakit malaria. Oleh sebab itu, untuk menanggulangimasalah

resistensi tersebut (multiple drugs resistance) dan adanya obat antimalaria baru yang lebih
paten, maka pemerintah telah merekomendasikanobat pilihan pengganti klorokuin dan SP,
yaitu kombinasi derivate artemisinindengan obat anti malaria lainnya yang biasa disebut
dengan Artemisininbased Combination Therapy (ACT).( 8)
II.

DEFINISI
Malaria adalah penyakit akut atau kronik yang ditandai dengan demam yang rekuren,

menggigil, berkeringat, lelah, anemia dan splenomegali.(2, 9)

Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh plasmodium, ditularkan oleh
gigitan nyamuk Anopheles betina, yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan
ditemukannya bentuk aseksual di dalam darah.Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa
komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat.(10)

III.

EPIDEMIOLOGI
Berdasarkan perkiraan terbaru WHO yang dirilis pada bulan Desember tahun 2013,

terdapat sekitar 207 juta kasus malaria pada tahun 2012 (perkiraan jumlah yang diambil
antara 135 juta sampai 287 juta kasus) dan kematian sekitar 627.000 jiwa (perkiraan jumlah
yang diambil antara 473.000 sampai 789.000 kematian). Angka kematian (mortality rate)
malaria secara global telah menurun sampai 45% sejak tahun 2000, dan 49 % pada wilayah
pemantauan WHO di Africa. (11)
Sebagian besar kematian terjadi pada anak-anak di Afrika, di mana setiap menitnya ada
satu anak yang mati karena malaria.Angka kematian anak karena malaria di Afrika telah
menurun sebesar 54% sejak tahun 2000.(11)
Malaria masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakatyang dapat
menyebabkan kematian terutama pada kelompok risikotinggi, yaitu bayi, anak balita, dan
ibu hamil.Selain itu, malaria secaralangsung menyebabkan anemia dan dapat menurunkan
produktivitaskerja.(2, 7)

Pada tahun 2010 di Indonesia terdapat 65% kabupaten endemisdimana hanya sekitar
45% penduduk di kabupaten tersebut berisikotertular malaria. Berdasarkan hasil survei
komunitas selama 2007 2010, prevalensi malaria di Indonesia menurun dari 1,39 %
(Riskesdas2007) menjadi 0,6% (Riskesdas 2010). Sementara itu berdasarkanlaporan yang
diterima selama tahun 2000-2009, angka kesakitanmalaria cenderung menurun yaitu
sebesar 3,62 per 1.000 pendudukpada tahun 2000 menjadi 1,85 per 1.000 penduduk pada
tahun 2009dan 1,96 tahun 2010. Sementara itu, tingkat kematian akibat malariamencapai
1,3%.(4,2)
Pada tahun 2007, Kementerian Kesehatan RI mengeluarkan kebijakan penggunaan satu
indikator untuk mengukur angka kejadian malaria yaitu dnegan untuk menggunakan
Annual Parasite Incidence (API).Kebijakan ini mensyaratkan bahwa setiap kasus malaria
harus dibuktikan dengan hasil pemeriksaan sediaan darah dan semua kasus positif harus
diobati dengan pengobatan kombinasi berbasis artemisinin atau ACT (Artemisinin-based
Combination Therapies).(2,5, 7)
Walaupun telah terjadi penurunan Annual Parasite Incidence (API)secara nasional, di
daerah dengan kasus malaria tinggi angka APImasih sangat tinggi dibandingkan angka
nasional, sedangkan padadaerah dengan kasus malaria yang rendah sering terjadi kejadian
LuarBiasa (KLB) sebagai akibat adanya kasus impor. Pada tahun 2011jumlah kematian
malaria yang dilaporkan adalah 388 kasus.(7)

Sumber :Kepustakaan no 7
Gambar1. Peta Stratifikasi Malaria 2009

Prevalensi nasional malaria berdasarkan hasil Riskesdas tahun 2010adalah 0,6%

dimana provinsi dengan API di atas angka rata-ratanasional adalah Nusa Tenggara Barat,
Maluku, Maluku Utara,Kalimantan Tengah, Bangka Belitung, Kepulauan Riau,
Bengkulu,Jambi, Sulawesi Tengah, Gorontalo, dan Aceh. Tingkat prevalensitertinggi
ditemukan di wilayah timur Indonesia, yaitu di Papua Barat(10,6%), Papua (10,1%) dan
Nusa Tenggara Timur (4,4%).(2)
Menurut karakteristik umur, point prevalence paling tinggi adalah pada umur 5-9 tahun
(0,9%), kemudian pada kelompok umur 1-4 tahun (0,8%) dan paling rendah pada umur <1
tahun (0,3%). Sedangkan menurut period prevalence, prevalensi paling tinggi adalah pada
kelompok umur >15 tahun (10,8%), nomor dua paling tinggi pada kelompok umur 1-4
tahun (10,7%) dan paling rendah tetap pada umur <1 tahun (8,2%). Tampak kecenderungan
kelompok yang berisiko tinggi terkena malaria bergeser dari usia>15 tahun ke usia 1-4
tahun. Oleh karena itu perlu intervensi pencegahan malaria pada usia 1-4 tahun,
memperkuat promosi anak dibawah lima tahun tidur dibawah kelambu berinsektisida serta
menyediakan obat malaria yang sesuai dengan umur balita. (7)
IV.

ETIOLOGI
Malaria disebabkan oleh infeksi Plasmodium, yaitu protozoa intraseluler yang

disebarkan ke manusia melalui gigitan nyamuk Anopheles betina sebagai vektor

malaria.Nyamuk ini umumnya aktif menggigit saat petang dan fajar.(6, 11, 12)
Selain menginfeksi manusia, plasmodium juga menginfeksi binatang seperti golongan
burung, reptil, dan mamalia.Secara keseluruhan ada lebih dari 100 plasmodium yang
menginfeksi binatang (82 pada jenis burung dan reptil dan 22 pada binatang primata).
Namun yang dapat menyebabkan malaria pada manusia hanya 4, yaitu Plasmodium
falciparum,Plasmodium vivax, Plasmodium malariae dan Plasmodium ovale. Plasmodium

falciparum dan Plasmodium vivax adalah yang paling sering ditemukan.Plasmodadium

falciparum yang paling mematikan.(9)
Dalam beberapa tahun terakhir dilaporkan beberapa manusia juga menderita malaria
dari infeksi Plasmodium knowlesi , yaitu spesies yang selama ini hanya menyerang primata
yang hidup di area hutan Asia Tenggara.(11)
Malaria juga dapat ditularkan melalui transfusi darah, jarum suntik yang
terkontaminasi, dan dari wanita hamil ke janinnya. Meskipun demikian, resiko penularan
melalui transfusi darah sangat kecil dan telah menurun di Amerika tetapi dapat terjadi pada
pemberianwhole blood, packed red blood cells (PRC), platelets, leukocytes, dan
transplantasi organ. (12)
IV.A. TRANSMISI
Malaria ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles. Intensitas penularan
bergantung pada faktor-faktor yang berhubungan dengan parasit, vektor, tuan rumah
(manusia), dan kondisi lingkungan. (1, 6, 11)
Nyamuk Anopheles bertelur di air dan setiap spesies memiliki pilihan tertentu untuk
bertelur, misalnya beberapa lebih menyukai di air bersih yang dangkal, seperti sawah dan
genangan air.Transmisi lebih aktif pada tempat di mana nyamuk memiliki masa hidup lebih
panjang (sehingga parasit memiliki waktu untuk berkembang yang lebih lama di dalam
tubuh nyamuk) dan di mana nyamuk lebih senang menggigit manusia daripada binatang.
Sebagai contoh, jenis vektor yang ada di Afrika dengan masa hidup lebih lama dan lebih
senang menggigit manusia, sehingga lebih dari 90% angka kematian akibat malari di dunia
ada di daerah ini. (11)
Transmisi juga tergantung dari cuaca yang mempengaruhi jumlah nyamuk yang
hidup, misalnya pola hujan, temperature, dan kelembaban udara.Di banyak tempat,
transmisi terjadi secara musiman dengan puncaknya selama dan setelah musim hujan.
Epidemi malaria bisa terjadi ketika iklim dan kondisi lain tiba-tiba cocok untuk transmisi di
area di mana penduduknya sedikit atau tidak memiliki imunitas terhadap malaria.Malaria

juga bisa terjadi pada orang dengan imunitas rendah yang pergi ke daerah dengan transmisi
malaria yang tinggi.(11)
Di Indonesia konfirmasi vektor telah dilakukan sejak tahun 1919 sampai tahun 2009,
dan selama periode tersebut terdapat 25 spesies ditemukan positif membawa parasit
malaria, dengan penyebaran seperti ditunjukan dalam peta di bawah ini.(7)

Sumber :Kepustakaan no 7
Gambar2.Vektor Malaria di Indonesia

IV.B. SIKLUS HIDUP PLASMODIUM

Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium yang dapat
ditandai dengan demam, hepatosplenomegali dan anemia. Plasmodium hidup dan
berkembang biak dalam sel darah merah manusia. Penyakit ini secara alami ditularkan
melalui gigitan nyamuk Anopheles betina.(2)
Spesies Plasmodium pada manusia adalah :(1-7, 9-12)
1) Plasmodium falciparum (P. falciparum).
2) Plasmodium vivax (P. vivax)
3) Plasmodium ovale (P. ovale)
4) Plasmodium malariae (P. malariae)

5) Plasmodium knowlesi (P. knowlesi)

Jenis Plasmodium yang banyak ditemukan di Indonesia adalah P. falciparum dan P.
vivax, sedangkan P. malariae dapat ditemukan di beberapa provinsi antara lain Lampung,
Nusa Tenggara Timur, dan Papua. P ovale pernah ditemukan di Nusa Tenggara Timur dan
Papua. (2)
Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia dan
nyamuk Anopheles betina(2)

Sumber :Kepustakaan no 2
Gambar 13.Siklus hidup plasmodium.

IV.C.1.

Siklus Pada Manusia.

Pada waktu nyamuk Anopheles infektif menghisap darah manusia, sporozoit yang
berada di kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam peredaran darah selama lebih kurang
setengah jam. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit
hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10,000-30,000 merozoit
hati (tergantung spesiesnya).(2)

Siklus ini disebut siklus ekso-eritrositer yang berlangsung selama lebih kurang 2
minggu.Pada P. vivax dan P. ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang
menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit.Hipnozoit
tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Pada
suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan
relaps (kambuh).(2)
Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke peredaran darah
dan menginfeksi sel darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut berkembang
dari stadium tropozoit sampai skizon (8-30 merozoit, tergantung spesiesnya). Proses
perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi (skizon)
pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus ini
disebut siklus eritrositer.(2)
Pada P. falciparum setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang
menginfeksi sel darah merah dan membentuk stadium seksual (gametosit jantan dan
betina). Pada spesies lain siklus ini terjadi secara bersamaan. Hal ini terkait dengan waktu
dan jenis pengobatan untuk eradikasi.(2)

IV.C.2.

Siklus Pada Nyamuk Anopheles Betina.

Apabila nyamuk Anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit, di

dalam tubuh nyamuk gamet jantan dan betina melakukan pembuahan menjadi zigot.Zigot
berkembangmenjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Pada dinding
luar lambung nyamuk ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit.
Sporozoit ini bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia.(2)
Masa inkubasi adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk ke tubuh manusia sampai
timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam.Masa inkubasi bervariasi tergantung
spesies plasmodium Masa prepaten adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk ke tubuh
manusia sampai parasit dapat dideteksi dalam sel darah merah dengan pemeriksaan
mikroskopik.(2)
8

Masa Inkubasi Plasmodium(Rata-Rata)

Plasmodium
P. falciparum
P. vivax
P. ovale
P. malariae
P.knowlesi

Masa Inkubasi Rata-Rata

9 14 hari (12)
12 17 hari (15)
16 18 hari (17)
18 40 hari (28)
10 12 hari (11)

Sumber :Kepustakaan no 2
Tabel 1.Masa inkubasi plasmodium rata-rata

V.

PATOGENESIS
Demam mulai timbul bersamaan dengan pecahnya skizon darah yang mengeluarkan

bermacam-macam antigen. Antigen ini akan merangsang sel-sel makrofag, monosit atau
limfosit yang mengeluarkan berbagai macam sitokin, antara lain TNF (Tumor Nekrosis
Factor) dan IL-6 (Interleukin-6). TNF dan IL-6 akan dibawa aliran darah ke hipotalamus
yang merupakan pusat pengatur suhu tubuh dan terjadi demam. Proses skizogoni pada
keempat plasmodium memerlukan waktu yang bebeda-beda. Plasmodium falciparum
memerlukan waktu 36-48 jam, P. vivax/P. ovale 48 jam, dan P. malariae 72 jam. Demam
pada P. falciparum dapat terjadi setiap hari, P. vivax/P. ovale selang waktu satu hari, dan P.
malariae demam timbul selang waktu 2 hari.(2)
Anemia terjadi karena pecahnya sel darah merah yang terinfeksi maupun yang tidak
terinfeksi. Plasmodium vivax dan P. ovale hanya menginfeksi sel darah merah muda yang
jumlahnya hanya 2% dari seluruh jumlah sel darah merah, sedangkan P. malariae
menginfeksi sel darah merah tua yang jumlahnya hanya 1% dari jumlah sel darah merah.
Sehingga anemia yang disebabkan oleh P. vivax , P. ovale dan P. malariae umumnya terjadi
pada keadaan kronis. Plasmodium falciparum menginfeksi semua jenis sel darah merah,
sehingga anemia dapat terjadi pada infeksi akut dan kronis.(2)
Splenomegali
9

Limpa merupakan organ retikuloendothelial, dimana Plasmodium dihancurkan oleh

sel-sel makrofag dan limposit. Penambahan sel-sel radang iniakan menyebabkan
splenomegali.(2)
VI.

MANIFESTASI KLINIS
Malaria dapat menyerupai setiap penyakit demam dan harus dicurigai pada setiap anak

demam yang baru-baru ini berada di daerah endemi malaria. Anak yang lebih besar dapat
bermanifestasi periodisitas klasik demam dan menggigil.(15)
Setelah gigitan nyamuk, anak-anak tidak menunjukkan gejala sementara parasit
menyelesaikan siklus hati dan 1 siklus erythrocytic, yang memakan waktu 8-18 hari,
tergantung pada spesies.Anak-anak kemudian menjadi gelisah, mengantuk, apatis, dan
anoreksia. Anak yang lebih besar dapat mengeluh tubuh sakit, sakit kepala, dan mual.(15)
Demam biasanya terus menerus dan mungkin sangat tinggi ( 40 C ) dari hari pertama.
Banyak anak hanya memiliki gejala pernafasan seperti flu, dengan batuk ringan dan dingin.
Gejala ini mereda dalam 1-2 hari, dengan atau tanpa pengobatan.(15)
Muntah sangat sering terjadi pada anak dengan malaria dan dapat membuat terapi oral
tidak efektif.Diare ringan sering diamati, dengan konsistensi tinja berlendir hijau. Kadangkadang didapatkan diare dengan dehidrasi berat dan kegagalan sirkulasi.(15)
Kejang yang bersifat umum dapat terjadi pada awal penyakit, bahkan sebelum demam
tinggi sehingga untuk membedakan dengan gangguan kesadaran akibat malaria serebral
seringkali sulit.(15)
Parasitemia pada neonatus dalam waktu 7 hari dari kelahiran menandakan terjadinya
transmisi transplasenta.Malaria bawaan ini biasanya berhubungan dengan parasitemia
plasenta, yang kadang-kadang tetap ada bahkan setelah pengobatan cukup dengan obat
antimalaria.Gejalanya pada bayi mengalami demam, irritable, tidak mau menetak, anemia,
ikterus, dan hepatosplenomegali.(15)

10

Anak-anak yang tinggal di daerah di mana malaria adalah endemik akan sering infeksi
dandapat meningkatkan serta mempertahankan kekebalan parsialnya. Anak-anak ini sering
memberikan gejala hanya demam ringan , anemia, nafsu makan yang buruk, dan malaise.
Kelelahan, gelisah, batuk, dan diare adalah gejala lain yang mungkin terjadi.(15)
Relaps pada penyakit malaria tergantung pada spesies Plasmodium yang terlibat. P
vivax dan P ovale keduanya menimbulkan hypnozoites di hati. P malaria vivax dapat relaps
hingga 3 tahun dan P ovale selama 1-1,5 tahun. P falciparum dan P malariae tidak
membentuk hypnozoites, sehingga mereka tidak relaps secara baik. Namun, bisa terjadi
kembali setelah suatu jangka waktu yang lama karena bentuk erythrocytic-nya tetap hidup.
(15)

Meskipun P falciparum dapat terjadi kembali sampai waktu 1 tahun, P malariae dapat
terus menyebabkan serangan malaria klinis bahkan 20 tahun setelah infeksi awal.Hanya
sporozoit (yang diperkenalkan oleh nyamuk itu sendiri) dapat menembus sel-sel hati.Jadi,
jika malaria diperoleh melalui transfusi darah atau plasenta, tidak terjadi infeksi pada hati
maka ke kambuhan tidak terjadi.(15)
VII.

DIAGNOSIS
Diagnosis

malaria

berdasarkananamnesis,

ditegakkan

pemeriksaan

seperti
fisik,

dan

diagnosis
pemeriksaan

penyakit

lainnya

laboratorium.WHO

merekomendasikan untuk mengkonfirmasi terlebih dahulu pasien suspek malaria dengan

rapid-testatau dengan mikroskop sebelum memberi pengobatan malaria.Diagnosa pasti
malaria apabila ditemukan parasit malaria dalam darah.Hasil pemeriksaan parasitologi
dapat diperoleh dalam waktu 15 menit.Pengobatan yang hanya berdasar pada gejala klinis
saja hanya dapat dipertimbangkan jika pemeriksaan secara parasitologi tidak dapat
dilakukan.(2, 11)
VII.A.

ANAMNESIS

Keluhan utama pada malaria adalah demam, menggigil, berkeringat dan dapat
disertai sakit kepala, mual , muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal.Pada
anamnesis juga perlu ditanyakan:(2)

11

1.Riwayat berkunjung ke daerah endemik malaria

2.Riwayat tinggal di daerah endemik malaria
3.Riwayat sakit malaria atau riwayat demam
4.Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir
5.Riwayat mendapat transfusi darah
VII.B.

PEMERIKSAAN FISIK

Terdapat gejala klinis utama dan tambahan yang dapat diperhatikan dalam mendiagnosis
malaria, yaitu: (9)
a) Gejala Utama
1) Demam yang bersifat serangan dan berulang (2, 9)
Demam yang bersifat serangan dengan interval tertentu disebut paroksisme. Satu
periode peroksisme biasanya terdiri atas 3 stadium yaitu :(9)
Stadium dingin : dimulai dengan menggigil dan perasaan yang sangat dingin.
Gigi gemeretak, badan gemetar, bibir dan jari-jari pucat atau sianosis. Stadium

ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam. (9)

Stadium demam : pada stadium ini penderita merasa kepanasan, suhu badan
meningkat dengan cepat (dapat sampai 41oC atau lebih), muka merah, kulit
kering, dan terasa sangat panas seperti terbakar. Biasanya penderita merasa

sangat haus. Stadium ini berlangsung antara 2 sampai 12 jam.(9)

Stadium berkeringat : pada stadium ini penderita berkeringat banyak sekali
kemudian suhu badan menurun dengan cepat kadang-kadang sampai di bawah
normal. Stadium ini berlangsung 1 sampai 2 jam.(9)

Gejala-gejala tersebut di atas tidak selalu sama pada setiap penderita tergantung
pada spesies parasit, beratnya infeksi, umur dan status imunitas penderita.
Serangan demam ini berlangsung setiap 48 jam (hari ke 3) dari serangan demam
sebelumnya pada malaria vivax (tertian) dan ovale, dan setiap 72 jam (hari ke 4)
untuk malaria malariae (quartana). Pada malaria falciparum serangan-serangan
demam ini sering tidak teratur dan jarang periodic.(9)
Makin muda usia maka serangan-serangan demam makin tidak spesifik (terutama
anak-anak usia <5 tahun).(9)
2) Anemia (2, 9)
12

Konjungtiva atau telapak tangan tampak pucat.

Sumber :Kepustakaan no 8 dan 16

Gambar 15 dan 16. Telapak tangan pucat, tanda anemia

3) Pembesaran limpa (Splenomegaly) (2, 6)

b) Gejala Tambahan (9)
1) Sakit kepala, kejang
2) Lemah, lesu, nyeri otot-otot dan tulang
3) Anoreksia, mual, muntah, sakit perut dan diare
4) Ikterus
5) Pembesaran hati (hepatomegaly)
6) Tanda-tanda distress pernapasan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan:

Bayi-bayi dan anak kecil yang mengalami demam lama ( 1 minggu) dengan

kausa yang tidak jelas perlu dipertimbangkan kausa malaria.(9)

Bila sudah diketahui menderita malaria maka perlu dipertanyakan tempat tinggal,
daerah asal sebelumnya, riwayat bepergian dan perjalanan sebelumnya untuk
menentukan risiko resistensi.(9)

c) Manifestasi Malaria yang Berat (9)

Manifestasi malaria berat adalah manifestasi malaria falciparum yang disertai
komplikasi, yaitu:(2, 9)
1) Hiperpireksia
2) Malaria serebral (malaria yang disertai penurunan kesadaran ringan sampai berat)
3) Kolaps sirkulasi (renjatan)
4) Hemoglobinuria, urin berwarna coklat kehitaman (Black Water Fever)
5) Koagulapati intravaskuler menyeluruh (DIC)
6) Hipoglikemia (gula darah <40 mg/dl)

13

7) Tanda-tanda edema paru (sindrom distress pernapasan)

8) Asidosis
9) Gagal ginjal akut (kreatinin > 1,5 mg/dl dan urin < 240 ml/m2/24 jam untuk anak,
dan < 1 ml/KgBB/jam pada bayi)
VII.C.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Untuk mendapatkan kepastian diagnosis malaria harus dilakukan pemeriksaan

sediaan darah. Pemeriksaan tersebut dapat dilakukan melalui cara berikut.(2,9)
a. Pemeriksaan dengan mikroskop
Pemeriksaan dengan mikroskop merupakan gold standard (standar baku) untuk
diagnosis pasti malaria. Pemeriksaan mikroskop dilakukan dengan membuat
sediaan darah tebal dan tipis.
Pemeriksaan

sediaan

darah

(SD)

tebal

dan

tipis

di

rumah

sakit/Puskesmas/lapangan untuk menentukan:

1) Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif);
2) Spesies dan stadium Plasmodium;
3) Kepadatan parasit:
a) Semi Kuantitatif
(-) = negatif (tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB/lapangan pandang besar)
(+) = positif 1 (ditemukan 1 10 parasit dalam 100 LPB)
(++) = positif 2 (ditemukan 11 100 parasit dalam 100 LPB)
(+++) = positif 3 (ditemukan 1 10 parasit dalam 1 LPB)
(++++) = positif 4 (ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB)
Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan mortalitas yaitu:
- Kepadatan parasit < 100.000 /ul, maka mortalitas < 1 %
- Kepadatan parasit > 100.000/ul, maka mortalitas > 1 %
- Kepadatan parasit > 500.000/ul, maka mortalitas > 50 %
b) Kuantitatif

14

Jumlah parasit dihitung per mikro liter darah pada sediaan darah tebal (leukosit)
atau sediaan darah tipis (eritrosit).
Contoh :
Jika dijumpai 1500 parasit per 200 lekosit, sedangkan jumlah lekosit 8.000/uL
maka hitung parasit = 8.000/200 X 1500 parasit = 60.000 parasit/uL. Jika
dijumpai 50 parasit per 1000 eritrosit = 5%. Jika jumlah eritrosit 4.500.000/uL
maka hitung parasit = 4.500.000/1000 X 50 = 225.000 parasit/uL.
Selain pemeriksaan di atas, pada malaria berat pemeriksaan penunjang yang perlu
dilakukan adalah:
1. pengukuran hemoglobin dan hematokrit;
2. penghitungan jumlah leukosit dan trombosit;
3. kimia darah lain (gula darah, serum bilirubin, SGOT dan SGPT, alkali fosfatase,
albumin/globulin, ureum, kreatinin, natrium dan kalium, analisis gas darah); dan
d. urinalisis
VIII.

PENATALAKSANAAN
Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan membunuh

semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia,termasuk stadium gametosit.
Adapun tujuan pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan klinis dan parasitologik
serta memutuskan rantai penularan. Semua obat anti malaria tidak boleh diberikan dalam
keadaan perut kosong karena bersifat iritasi lambung. Oleh sebab itu penderita harus makan
terlebih dahulu setiap akan minum obat anti malaria. Dosis pemberian obat sebaiknya
berdasarkan berat badan. Pengobatan malaria di Indonesia menggunakan Obat Anti Malaria
(OAM) kombinasi. Yang dimaksud dengan pengobatan kombinasi malaria adalah
penggunaan dua atau lebih obat anti malaria yang farmakodinamik dan farmakokinetiknya
sesuai, bersinergi dan berbeda cara terjadinya resistensi.Tujuan terapi kombinasi ini adalah
untuk pengobatan yang lebih baik dan mencegah terjadinya resistensi Plasmodium terhadap
obat anti malaria.Pengobatan kombinasi malaria harus(9)
a. aman dan toleran untuk semua umur;
b. efektif dan cepat kerjanya;

15

c. resisten dan/atau resistensi silang belum terjadi; dan

d. harga murah dan terjangkau.
Saat ini yang digunakan program nasional adalah derivat artemisinin dengan golongan
aminokuinolin, yaitu:
1. Kombinasi tetap (Fixed Dose Combination = FDC) yang terdiri atas Dihydroartemisinin
dan Piperakuin (DHP). 1 (satu) tablet FDC mengandung 40 mg dihydroartemisinin dan 320
mg piperakuin. Obat ini diberikan per oral selama tiga hari dengan range dosis tunggal
harian sebagai berikut:
Dihydroartemisinin dosis 2-4 mg/kgBB; Piperakuin dosis 16-32mg/kgBB
2. Artesunat Amodiakuin
Kemasan artesunat amodiakuin yang ada pada program pengendalian malaria dengan 3
blister, setiap blister terdiri dari 4 tablet artesunat @50 mg dan 4 tablet amodiakuin 150 mg.
A. Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi.
1. Pengobatan Malaria falsiparum dan Malaria vivaks
Pengobatan malaria falsiparum dan vivaks saat ini menggunakan ACT ditambah primakuin.
Dosis ACT untuk malaria falsiparum sama dengan malaria vivaks, sedangkan obat
primakuin untuk malaria falsiparum hanya diberikan pada hari pertama saja dengan dosis
0,75 mg/kgBB dan untuk malaria vivaks selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg/kgBB. Lini
pertama pengobatan malaria falsiparum dan malaria vivaks adalah seperti yang tertera di
bawah ini:
Lini pertama
ACT+Primakuin
Tabel 1. Pengobatan lini pertama malaria falsiparum menurut berat badan dengan
DHP dan Primakuin
Hari

jenis obat

jumlah tablet per hari menurut berat badan

11-17
18-30

41-

60

5kg
0-1

59kg
15

kg
15

6-10 kg
2-11

kg
1-4

kg
5-9

31-40kg
10-14

16

1-3.

DHP
primakui

bulan
1/4

bulan
1/2.

tahun
1

tahun
1 1/2

tahun
2

tahun
3

tahun
4

1 1/2

Tabel 2 pengobatan lini pertama malaria vivaks menurut berat badan dengan DHP
dan primakuin

Hari

jenis obat

1-3.

DHP
primakui

jumlah tablet per hari menurut berat badan

11-17 18-30

41-

5kg
0-1

6-10 kg
2-11

kg
1-4

kg
5-9

31-40kg
10-14

59kg
15

60 kg
15

bulan
1/4.

bulan
1/2.

tahun
1

tahun
1 1/2

tahun
2

tahub
3

tahun
4

1/4.

1/2

3/4.

Dosis obat
Dihydroartemisin = 2-4 mg/kgBB
Piperakuin = 16-32 mg/KgBB
Primakuin = 0.75mg/kgBB (P falciparum untuk hari 1)
Primakuin = 0.25 mg/kgBB (p. Vivax selama 14 hari)
Keterangan :
Sebaiknya dosis pemberian DHA + PPQ berdasarkan berat badan. Apabila penimbangan
berat badan tidak dapat dilakukan maka pemberian obat dapat berdasarkan kelompok umur.
1. Apabila ada ketidaksesuaian antara umur dan berat badan (pada tabel pengobatan), maka
dosis yang dipakai adalah berdasarkan berat badan
2. Dapat diberikan pada ibu hamil trimester 2 dan 3

17

3. Apabila pasien P. falciparum dengan BB >80 kg datang kembali

dalam waktu 2 bulan setelah pemberian obat dan pemeriksaan Sediaan Darah masih positif
P. falciparum, maka diberikan DHP dengan dosis ditingkatkan menjadi 5 tablet/hari selama
3 hari.
Tabel 3 Pengobatan Lini pertama Malaria falsiparum menurut berat badan dengan
Artesunat+ Amodiakuin dan Primakuin

Hari

jenis obat

Artesunat
amodiakui
1-3.
1

n
Primakuin

jumlah tablet per hari menurut berat badan

11-17 18-30

41-

50-

5kg
0-1

6-10 kg
2-11

kg
1-4

kg
5-9

31-40kg
10-14

49kg
15

59kg
15

60kg
15

bulan
1/4.

bulan
1/2.

tahun
1

tahun
1 1/2

tahun
2

tahub
3

tahun
4

tahun
4

1/4.

1/2.

01-Jan
3/4.

1 1/2
1 1/2

2
2

3
2

4
2

4
3

Tabel 4. Pengobatan Lini Pertama Malaria vivaks menurut berat badan dengan
Artesunat+ Amodiakuin dan primakuin

Hari

jenis obat

Artesunat
amodiakui
1-3.
Jan-14

n
Primakuin

jumlah tablet per hari menurut berat badan

11-17 18-30

41-

50-

5kg
0-1

6-10 kg
2-11

kg
1-4

kg
5-9

31-40kg
10-14

49kg
15

59kg
15

60kg
15

bulan
1/4.

bulan
1/2.

tahun
1

tahun
1 1/2

tahun
2

tahub
3

tahun
4

tahun
4

1/4.

1/4.

1/2.
1/4.

1 1/2
1/2.

2
3/4.

3
1

4
1

4
1

Dosis obat:
Amodiakuin basa= 10mg/kgBB dan

18

Artesunat=4mg/kgBB
Primakuin = 0,75mg/kgBB
(P. falciparum untuk hari I)
Primakuin = 0,25 mg/kgBB
(P. vivax selama 14 hari)
b. Lini Kedua untuk Malaria falsiparum
Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin
Pengobatan lini kedua Malaria falsiparum diberikan jika pengobatan lini pertama tidak
efektif, dimana ditemukan gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak
berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi).

Tabel 5. Pengobatan Lini kedua untuk malaria falsiparum (dengan obat kombinasi
Kina dan Doksisiklin)
jumlah tablet per hari menurut berat badan
11har
i

jenis obat

1-

kina
Primakui

3.

17

18-30

>60k

5kg

6-10 kg

kg
1-4

kg

31-33

0-1

2-11

tahu

5-9

10-14

bulan
sesuai

bulan

tahun
3x1

tahun

BB

3x

3x1

1/2

1/4.

3/4.

1 1/2

34-40

41-45

46-60

15

15

10-14

tahun

tahun 15
3x 2

3x1

3x2

3x 2 1/2

1/2

3x3

Tabel dosis Doksisiklin

Hari

jenis obat

jumlah tablet per hari menurut berat badan

19

hari

HARI

1-7
HARI

20-

HARI

45-

5kg
0-1

6-19kg
2bulan-8

29kg
>8tahu

30-44kg
10-14

59kg
15

60kg
15

bulan

tahun

n
2x25m

tahun

tahun
2x75m

tahun
2x100m

Doksisikli

1-7
n
g
2x50mg
Catatan: dosis kina diberikan sesuai BB (3x10mg /kgBB/hari)

Dosis doksisiklin 3.5 mg/kg BB/hari diberikan 2x sehari (>15tahun)

Dosis Doksisiklin 2.2 mg/kgBB/hari diberikan 2xsehari (8-14 tahun)

Tabel 6 Pengobatan Lini Kedua untuk Malaria falsiparum (dengan obat kombinasi
Kina dengan Tetrasiklin)
jumlah tablet per hari menurut berat badan
11jenis obat

Kina

5kg
0-1

6-10kg
2-11

17kg
1-4

18-30
5-9

31-33
10-14

34-40
10-14

41-45
15tahu

46-60
15tahu

>60kg
15

bulan
sesuai

bulan

tahun

tahun

tahub

tahun

tahun

BB

3x1/2

3x1

3x 1 3x 1 1/2

3x2

3x 2 1/2

3x 2 1/2

3x3

3/4.

1 1/2

41-49kg

50-59kg

60kg

Primakui
n

Tabel 7 dosis tetrasiklin

Hari

jenis obat

jumlah tablet per hari menurut berat badan

5kg
6-10kg 111831-40kg
17kg

30kg

20

50-1

2-11

1-4

8tahu

bulan

tahun

n
3x

3x1/2

3x1

1/2

HARI

Tetrasikli

bulan
sesuai

1-7

BB

>8-

>15tahu

15tahu

15

14tahun
1 4x125m

n
4x125m

n
4x250m

tahun
4x250m

Catatan: dosis tetrasiklin 4mg/kgBB/kali diberikan 4x sehari

Tidak diberikan pada anak umur <8tahun
Oleh karena doksisiklin dan tetrasiklin tidak dapat diberikan pada ibu hamil mak sebagi
penggantinya dapat di pakai Klindamisin yang tersedia di Puskesmas
Tabel 8 Dosis Klindamisin pada anak
jumlah tablet per hari menurut berat badan
1118Hari

HARI
1-7

jenis obat

46-

5kg

6-10kg

17kg

30kg
5-

31-33kg

34-40kg

41-45kg

60kg

0-1

2-11

1-4

9tahu

10-

10-

15tahu

15

bulan

bulan

tahun

14tahun

14tahun

tahun

klndamisi
n
2x
2x
2x
2x
2x
2x
2x
2x
Dosis anak anak 10mg/kgbb/kali diberikan 2x sehari perkapsul Klindamisin basa
150mg dan 300 mg
c. lini kedua untuk malaria vivaks
Kina+primakuin
Kombinasi ini digunakan untuk pengobatan malaria vivaks yang tidak respon terhadap
pengobatan ACT

Tabel 9 Pengobatan Lini Kedua Malaria Vivaks

21

hari

jumlah tablet per hari menurut berat badan

1118jenis obat

HARI

Kina
1-7
hari 1- Primakui

14

46-

5kg

6-10kg

17kg

30kg
5-

31-33kg

34-40kg

41-45kg

60kg

60kg

0-1

2-11

1-4

9tahu

10-

10-

15tahu

15

15

bulan
sesuai

bulan

tahun

n
3x1

14tahun

14tahun

tahun

tahun

BB

3x1/2

3x1

1/2

3x1

3x2

3x2 1/2

3x2 1/2 3x3

1/4.

1/2.

3/4.

3/4.

(d) pengobatan malaria vivaks yang relaps

Dugaan relaps pada malaria vivaks adalah apabila pemberian primakuin dosis
0.25mg/kgBB/hari sudah diminum selam 14 hari dan penderita sakit kembali dengan
parasit positif dalam kurun waktu 3 minggu sampai 3 bulan setelah pengobatan.
Pengobatan kasus malaria vivaks relaps (kambuh) diberikan lagi regimen ACT yang sama
tetapi dosis primakuin ditingkatakan menjadi 0.5 mg/kgBB/hari
2. Pengobatan Malaria ovale
a. Lini Pertama untuk Malaria ovale
Pengobatan Malaria ovale saat ini menggunakan Artemisinin Combination Therapy (ACT),
yaitu Dihydroartemisinin Piperakuin (DHP) atau Artesunat + Amodiakuin. Dosis
pemberian obatnya sama
dengan untuk malaria vivaks
b. Lini Kedua untuk Malaria ovale
Pengobatan lini kedua untuk malaria ovale sama dengan untuk malaria vivaks
3. Pengobatan Malaria malariae

22

Pengobatan P. malariae cukup diberikan ACT 1 kali per hari selama 3 hari, dengan dosis
sama dengan pengobatan malaria lainnya dan tidak diberikan primakuin
4. Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivaks/P. ovale
Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivaks/P. ovale dengan ACT. Pada penderita
dengan infeksi campur diberikan ACT selama 3 hari serta primakuin dengan dosis 0,25
mg/kgBB/hari selama 14 hari.
Tabel 10. Pengobatan onfeksi campur P.falciparum + P.vivax/P ovale dengan DHP
jumlah tablet per hari menurut berat badan
1118Hari

1-3.

jenis obat

DHP
Primakui

5kg

6-10kg

17kg

30kg
5-

31-40kg

41-59kg

60kg

0-1

2-11

1-4

9tahu

10-

10-

15tahu

bulan
1/4.

bulan
1/2.

tahun
1

n
1 1/2.

14tahun
2

14tahun
3

n
4

1-14.
n
1/4.
1/2.
3/4.
1.
1.
Tabel 11 Pengobatan infeksi campur P/falciparum + P.vivax/P ovale dengan Artesunat
+ Amodiakuin
jumlah tablet per hari menurut berat badan
1118Hari

jenis obat

1-3.

Aretesunat
Amodiakui

1-14.

5kg

6-10kg

17kg

30kg
5-

31-40kg 41-59kg 60kg

0-1

2-11

1-4

9tahu

10-

10-

15tahu

bulan
1/4.

bulan
1/2.

tahun
1

n
2.

14tahun
3.

14tahun
4.

n
4.

1/4.

1/2.

1.

2.
1/4.

3.
1/2.

4.
3/4.

4.
1

5. pengobatan infeksi campur P/falciparum + p. Malariae

23

Infeksi antara p.falciparum dengan p. Malariae diberikan regimen ACT selama 3 hari dan
primakuin pada hari 1.
IX.

PROGNOSIS
Kematian dapat terjadi dengan salah satu spesies malaria, tetapi yang paling sering

dengan rumit malaria P. falciparum.Kemungkinan kematian meningkat pada anak-anak

dengan masalah kesehatan yang sudah ada sebelumnya, seperti campak, parasit usus,
schistosomiasis, anemia, dan malnutrisi. Kematian adalah jauh lebih umum di negaranegara berkembang yang miskin.(2)

DAFTAR PUSTAKA

1. Tatura SNN. Efikasi Obat Kloroquine, Kina, Artesunate-SP, Artesunate-Amodiaquine,

Artesunate-Lumafentrin pada Anak Malaria Falciparum di BLU RSUP Prof. Dr. RD.
Kandou Manado. Sari Pediatri. 2009;10(6):417-23.
2. Lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 5 Tahun 2013 tentang
Pedoman Tata Laksana Malaria. Jakarta: Menteri Kesehatan Republik Indonesia; 2013.
3. Kundu R, Ganguly N, Ghosh TK, Choudhury P, Shah RC. Diagnosis and Management
of malaria in Children. Indian Pediatrics. 2005;42:1101-14. Epub 2 Januari 2014.
4. Stauffer W, Fischer PR. Diagnosis and Treatment of Malaria in Children. Clinical
Infectious Diseases. 2003;37:1340-8. Epub 15 November.
5. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. Guidelines for the treatment of
malaria2nd edition. Geneva: World Health Organization;2010.
6. Centre for Disease Control DaIDU, Royal Darwin Hospital. The Malaria Treatment
Guidelines. Darwin, Australia: Department of Health Northern Territory Government;
September 2012.

24

7. RI PDdIKK. Epidemiologi Malaria di Indonesia. Buletin Jendela: Data dan Informasi

Kesehatan. Jakarta: Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI; 2011. p. 117.
8. World Health Organization. Country Office for Indonesia. Pedoman elayanan
kesehatan anak di rumah sakitrujukan tingkat pertama di kabupaten/ WHO ;
alihbahasa, Tim Adaptasi Indonesia. Jakarta : WHO Indonesia, 2009. p. 168-9.
9. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUH. Malaria. Standar Pelayan Medik. Makassar:
SMF Anak RSWS; 2013. p. 19-24.
10. United Nations Childrens Fund. Malaria and Children: Progress in intervention
coverage. New York: UNICEF; 2007
11. World Health Organization Media Center. Malaria. World Health Organization; 2013
[updated

Desember

2013;

cited

2013

23th

Desember];

Available

from:

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs094/en/#.
12. Krause PJ. Malaria (Plasmodium). In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB,
Stanton BF, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. Eighteenth ed. United States of
America: Saunders, An Imprint of Elsevier 2007.
13. Sinka ME, Bangs MJ, Manguin S, Chareonviriyaphap T, Patil AP, Temperley WH, et
al. The dominant Anopheles vectors of human malaria in the Asia-Pacific region:
occurrence

data,

distribution

maps

and

bionomic

prcis.

Parasites&Vectors.2011;4(89):1-46.http://www.parasitesandvectors.com/content/4/1/89
14. Project MA. Mosquito Malaria Vectors http://www.map.ox.ac.uk/explore/mosquitomalaria-vectors/bionomics/: Malaria Atlas Project; 2014 [cited 2014 11 Januari]
15. Mehta PN, Steele RW. Pediatric Malaria Treatment & Management. Medscape; 2013
[updated Juli 30, 2013; cited 2013 26 Desember 2013]; Available from:
http://emedicine.medscape.com.
16. Crawley J, Chu C, Mtove G, Nosten F. Malaria in children. Lancet. 2010;375:1468-81.
Epub 24 April 2010.

25

26