ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR

1. Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus
listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan
jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).
2. Etiologi
a. Luka bakar
b. Luka bakar
c. Luka bakar
d. Luka bakar

termal (cedera terbakar, kontak dan kobaran api).

listrik.
kimia.
radiasi.

3. Fase Luka Bakar

a. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase
ini, seorang penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat
relatif life thretening. Dalam fase awal penderita akan mengalami
ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme
bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya
dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun
masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera
inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah
penyebab kematian utama penderiat pada fase akut. Pada fase akut
sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat
cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang
berawal dengan kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara
paskan O2 dan tingkat kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang
bersifat hipodinamik dapat berlanjut dengan keadaan hiperdinamik
yang masih ditingkahi denagn problema instabilitas sirkulasi.
b. Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi
adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga
sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:
1) Proses inflamasi dan infeksi.
2) Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka
telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur
atau organ organ fungsional.
3) Keadaan hipermetabolisme.
c. Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut
akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem
yang muncul pada fase ini adalah penyulit

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Page 142

4. Klasifikasi Luka Bakar

a. Dalamnya luka bakar.
Kedalam Penyeba
an
b
Ketebala
Jilatan
n partial api, sinar
superfisia ultra
l
violet
(tingkat
(terbakar
I)
oleh
matahari)
.
Lebih
dalam
dari
ketebalan
partial
(tingkat
II)
Superfisi
al
- Dalam

Ketebala
n
sepenuhn
ya
(tingkat
III)

Penampilan

Kering tidak ada

gelembung.
Oedem minimal
atau tidak ada.
Pucat bila ditekan
dengan ujung
jari, berisi
kembali bila
tekanan dilepas.
Kontak
Blister besar dan
dengan
lembab yang
bahan air ukurannya
atau
bertambah besar.
bahan
Pucat bila ditekan
padat.
dengan ujung
Jilatan api jari, bila tekanan
kepada
dilepas berisi
pakaian.
kembali.
Jilatan
langsung
kimiawi.
Sinar
ultra
violet.
Kontak
Kering disertai
dengan
kulit mengelupas.
bahan
Pembuluh darah
cair atau
seperti arang
padat.
terlihat dibawah
Nyala api. kulit yang
Kimia.
mengelupas.
Kontak
Gelembung
dengan
jarang,
arus
dindingnya
listrik.
sangat tipis, tidak
membesar.
Tidak pucat bila
ditekan.

Warna
Bertambah
merah.

Perasaa
n
Nyeri

Berbintikbintik yang
kurang
jelas, putih,
coklat, pink,
daerah
merah
coklat.

Sangat
nyeri

Putih,
kering,
hitam,
coklat tua.
Hitam.
Merah.

Tidak
sakit,
sedikit
sakit.
Rambut
mudah
lepas
bila
dicabut.

b. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang
terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher
: 9%
2) Lengan masing-masing 9%
: 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18%: 36%
Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Page 143

4) Tungkai maisng-masing 18%

5) genetalia/perineum
Total

: 36%
:1%
: 100%

c. Derajat luka bakar

American college of surgeon membagi dalam:
1) berat critical:
a. Tingkat II
: 30% atau lebih.
b. Tingkat III
: 10% atau lebih.
c. Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
d. Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft
tissue yang luas.
2) Sedang moderate:
a. Tingkat II
: 15 30%
b. Tingkat III
: 1 10%
3) Ringan minor:
a. Tingkat II
: kurang 15%
b. Tingkat III
: kurang 1%
d. Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar
Perubah Tingkatan hipovolemik
Tingkatan diuretik
an
( s/d 48-72 jam pertama)
(12 jam 18/24 jam
pertama)
Mekanisme
Dampak
Mekanisme
Dampak
dari...
dari...
Pergeser Vaskuler ke
Hemokonse Interstitial ke
Hemodilusi.
an
insterstitial.
ntrasi
vaskuler.
cairan
oedem pada
ekstra
lokasi luka
seluler.
bakar.
Fungsi
Aliran darah
Oliguri.
Peningkatan
Diuresis.
renal.
renal
aliran darah
berkurang
renal karena
karena
desakan darah
desakan darah
meningkat.
turun dan CO
berkurang.
Kadar
Na+
Defisit
Kehilangan
Defisit
sodium/
direabsorbsi
sodium.
Na+ melalui
sodium.
natrium. oleh ginjal,
diuresis
tapi
(normal
Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Page 144

Kadar
potas
sium.

Kadar
protein.

Keseimbangan
nitrogen.

Keseimbnagan
asam
basa.

Respon

kehilangan
Na+ melalui
eksudat dan
tertahan
dalam cairan
oedem.
K+ dilepas
sebagai akibat
cidera
jarinagn selsel darah
merah, K+
berkurang
ekskresi
karena fungsi
renal
berkurang.
Kehilangan
protein ke
dalam jaringan
akibat
kenaikan
permeabilitas.
Katabolisme
jaringan,
kehilangan
protein dalam
jaringan, lebih
banyak
kehilangan
dari masukan.
Metabolisme
anaerob
karena perfusi
jarinagn
berkurang
peningkatan
asam dari
produk akhir,
fungsi renal
berkurang
(menyebabkan
retensi produk
akhir
tertahan),
kehilangan
bikarbonas
serum.
Terjadi karena

kembali
setelah 1
minggu).

Hiperkalem
i

K+ bergerak
kembali ke
dalam sel, K+
terbuang
melalui
diuresis (mulai
4-5 hari
setelah luka
bakar).

Hipokalemi
.

Hipoprotein
emia.

Kehilangan
protein waktu
berlangsung
terus
katabolisme.

Hipoprotei
nemia.

Keseimbang Katabolisme
an nitrogen jaringan,
negatif.
kehilangan
protein,
immobilitas.

Keseimban
gan
nitrogen
negatif.

Asidosis
metabolik.

Kehilangan
sodium
bicarbonas
melalui
diuresis,
hipermetabolis
me disertai
peningkatan
produk akhir
metabolisme.

Asidosis
metabolik.

Aliran

Terjadi karena

Stres

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Page 145

stres.

Eritrosit
Lambun
g.

Jantung.

trauma,
peningkatan
produksi
cortison.

darah renal
berkurang.

sifat cidera
berlangsung
lama dan
terancam
psikologi
pribadi.
Terjadi karena Luka bakar Tidak terjadi
panas, pecah
termal.
pada hari-hari
menjadi fragil.
pertama.
Curling ulcer
Rangsanga Akut dilatasi
(ulkus pada
n central di dan paralise
gaster),
hipotalamus usus.
perdarahan
dan
lambung,
peingkatan
nyeri.
jumlah
cortison.
MDF
Disfungsi
Peningkatan
meningkat 2x
jantung.
zat MDF
lipat,
(miokard
merupakan
depresant
glikoprotein
factor) sampai
yang toxic
26 unit,
yang
bertanggung
dihasilkan oleh
jawab
kulit yang
terhadap syok
terbakar.
spetic.

karena
luka.

Hemokonse
ntrasi.
Peningkata
n jumlah
cortison.

CO
menurun.

d. Indikasi Rawat Inap Luka Bakar

a. Luka bakar grade II:
Dewasa > 20%
Anak/orang tua > 15%
b. Luka bakar grade III.
c. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, dan otak
e. Penatalaksanaan
Seperti menangani kasus emergency umum yaitu:
Resusitasi A, B, C.
Pernafasan:
a) Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi.
b)Efek toksik dari asap: HCN, NO 2, HCL, Bensin iritasi
Bronkhokontriksi obstruksi gagal nafas.
Sirkulasi:
A.gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler
pindah ke ekstra vaskuler hipovolemi relatif syok ATN
gagal ginjal.
B. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Page 146

C.Resusitasi cairan Baxter.

Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL : Dextran = 17 : 3
2cc x BB x % LB.
Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 3 tahun : BB x 75 cc
3 5 tahun : BB x 50 cc
diberikan 8 jam pertama
diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa
: Dextran 500 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt.
Anak
: Diberi sesuai kebutuhan faal.
D. Monitor urine dan CVP.
E. Topikal dan tutup luka
- Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang
jaringan nekrotik.
- Tulle.
- Silver sulfa diazin tebal.
- Tutup kassa tebal.
- Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor.
F. Obat obatan:
- Antibiotika: tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak
kejadian.
- Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan
sesuai hasil kultur.
- Analgetik : kuat (morfin, petidine)
- Antasida : kalau perlu

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian ( Doengoes, 2000 )
a. Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang
gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan
tonus.
b. Sirkulasi:
Tanda ( dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT):
hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas
yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan
nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia
Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Page 147

(syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan

oedema jaringan (semua luka bakar).
c. Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan,
kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal,
menarik diri, marah.
d. Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat;
warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin,
mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah
kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi);
penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar
kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
motilitas/peristaltik gastrik.
e. Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
f. Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks
tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang
(syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan
ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik
(syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
g. Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama
secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara
dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua
sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan
derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar
derajat tiga tidak nyeri.
h. Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama
(kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi
cedera inhalasi.
i. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar
lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi
sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi
nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal);
sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
j. Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti
selama
3-5
hari
sehubungan
dengan
proses
trobus
mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar
mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat
Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Page 148

pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan

kehilangan cairan/status syok.
k. Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn
dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan
terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering;
merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan
atau lingkar nasal.
l. Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
m. Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit
samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal.
Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan
dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah
cedera.
n. Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit
di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi
luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan
aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal
sehubungan dengan pakaian terbakar.
o. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor,
kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
p. Pemeriksaan diagnostik:
- LED: mengkaji hemokonsentrasi.
- Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan
biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium
terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena
peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
- Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi
pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.
- BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
- Urinalisis
menunjukkan
mioglobin
dan
hemokromogen
menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh
luas.
- Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
- Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat
menurun pada luka bakar masif.
- Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi
asap.
C. Diagnosa Keperawatan ( Doengoes ; 2000)
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
obtruksi trakea bronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia
; luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada.
2. Deficit
volume cairan b/d. Kehilangan cairan melalui rute
abnormal; status hypermetabolik
3. Gangguan
pertukaran gas b/d cedera inhalasi asap atau
sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar
sirkumfisial dari dada atau leher.

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Page 149

4. Resiko infeksi b/d. Pertahanan primer tidak adequat; kerusakan

perlinduingan kulit; jaringan traumatik.

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
keperawatan
Ketidakefektifan
bersihan jalan
nafas b/d
obstruksi
trakheobronkhia
l; oedema
mukosa;
kompressi jalan
nafas .

Noc

Nic

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama x24
jam jalan nafas tetap efektif
Kriteria hasil:
N Kriteria
Sco
o
re
1
Batuk (-)
5
2
Tidak ada
5
suara nafas
tambahan
(rhonki,
wheezing)
3
Ekspansi
5
dada
maksimal
(pernafasan
dalam) dan
simetris
4
RR=125
20x/menit

Monitoring:
1. Frekuensi, kedalaman,
dan kesimetrisan
pernafasan.
2. Warna kulit (adanya
sianosis)
3. Auskultasi bunyi nafas
4. Catat ada tidaknya
suara nafas tambahan
5. Evaluasi reflek batuk
6. Awasi tanda vital, CVP.
Perhatikan kapiler dan
kekuatan nadi perifer.

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Kolaborasi:
1. Berikan oksigen
sesuai indikasi
2. Berikan
penggantian cairan
IV yang dihitung,
elektrolit, plasma,
Page 150

Defisit Volume
Cairan
Berhubungan
dengan:
- Kehilangan
volume cairan
secara aktif

Pola nafas
5
regular
6
Tidak
5
mengalami
gangguan
pemenuhan
istirahat
7
Sianosis (-)
5
8
Tidak
5
mengalami
kesulitan
berbicara
9
Dispnea (-)
5
10 Sputum (-)
5
11 Orthopnea (-) 5
Keterangan :
1. Tidak pernah
menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang
menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan,
Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan selama x24
jam, diharapkan status cairan
dan
biokimia
membaik.
Dengan Kriteria hasil:
No

Nic

1.

Tidak
ada
manifest
asi
dehidras
i
Tidak
ada
resolusi
oedema
elektroli
t serum
dalam
batas
normal

2.

3.

4.

No
c
5

haluaran 5

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

albumin.
3. Awasi hasil
pemeriksaan
laboratorium ( Hb,
elektrolit, natrium ).
4. Berikan obat sesuai
idikasi :
- Diuretiaka
- Kalium

1. Pantau Tanda-tanda
vital setiap jam
selama periode
darurat, setiap 2 jam
selama periode akut,
dan setiap 4 jam
selama periode
rehabilitasi.
2. Pantau Warna
urine.Masukan dan
haluaran setiap jam
selama periode
darurat, setiap 4 jam
selam aperiode akut,
setiap 8 jam selama
periode rehabilitasi.
3. Pantau hasil-hasil lab
dan laporan elektrolit.
4. Pantau CVP (tekanan
vena sentral) setiap
jam bila diperlukan.
5. Beritahu dokter bila:
haluaran urine < 30
ml/jam, haus,
Page 151

takikardia, CVP < 6

mmHg, bikarbonat
serum di bawah
rentang normal,
gelisah, TD di bawah
rentang normal, urine
gelap atau encer
gelap.
6. Konsultasi doketr bila
manifestasi kelebihan
cairan terjadi.
7. Berikan antasida yag
diresepkan atau
antagonis reseptor
histamin seperti
simetidin.

urine di
atas 30
ml/jam.

Resiko infeksi
b/d Pertahan
primer tidak
adekuat
(kerusakan kulit,
trauma jaringan)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama x24
jam status infeksi tidak
terjadi dengan kriteria hasil :
N
o
1

Kriteria
Tidak terdapat
rubor
Tidak terdapat
kalor
Tidak terdapat
dolor
Tidak terdapat
tumor
Tidak terdapat
fungsiolesa

2
3
4
5
1.
2.
3.
4.
5.

Ekstrim
Berat
Sedang
Ringan
Tidak

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Scor
e
5
5
5
5
5

Kontrol infeksi
1. Bersihkan ruangan
sebelum digunakan
tindakan pada pasien
2. Ganti peralatan untuk
tindakan pada pasien
3. Batasi jumlah
pengunjung
4. Ajarkan pada pasien
untuk melakuakn cuci
tangan dengan benar
5. Instruksikan pada
pengunjung untuk
melakukan cuci
tangan sebelum ke
pasien
6. Gunakan sabun
antimikroba untuk
cuci tangan
7. Bersihkan tangan
sebelum dan setelah
melakukan tindakan
pada pasien
8. Gunakan universal
precaution
9. Gunakan sarung
tangan sesuai standar
universal precaution
10. Kolaborasi pemberian
antibiotik sesuai
dengan kondisi pasien
11. Ajarkan pada pasien
Page 152

dan keluarga untuk

mengenali tanda dan
gejala infeksi serta
melaporkan pada
tenaga kesehatan
ketika terdapat tanda
dan gejala infeksi.
Nyeri b/d agen
cedera fisik
(kerusakan
kulit/jaringan,
pembentukan
oedema,
manipulasi
jaringan
cedera.)

Manajemen nyeri
1. Kaji secara
komphrehensif
tentang nyeri,
meliputi: skala nyeri,
lokasi, karakteristik
dan onset, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas/beratnya
nyeri, dan faktorfaktor presipitasi.
2. Observasi isyaratisyarat non verbal dari
ketidaknyamanan
3. Berikan analgetik
sesuai dengan anjuran
sebelum memulai
aktivitas
4. Gunakan komunkiasi
terapeutik agar klien
dapat
mengekspresikan
nyeri
5.
Kaji latar belakang
1. Tidak
pernah
budaya klien
menunjukkan
6.
Evaluasi tentang
2. Jarang menunjukkan
keefektifan dari
3. Kadang-kadang
tindakan mengontrol
menunjukkan
nyeri yang telah
4. Sering menunjukkan
digunakan
5. Selalu menunjukkan
7. Berikan dukungan
terhadap klien dan
keluarga
8. Berikan informasi
tentang nyeri, seperti:
penyebab, berapa
lama terjadi, dan
tindakan pencegahan
9. Motivasi klien untuk
memonitor sendiri
nyeri

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama x24
jam nyeri terkontrol :
N
Kriteria
Sco
o
re
1
Mengenal faktor
5
penyebab nyeri
2
Mengenali tanda
dan gejala nyeri
3
Mengetahui
5
onset nyeri
4
Menggunakan
5
langkah-langkah
pencegahan
nyeri
5
Menggunakan
5
teknik relaksasi
6
Menggunakan
5
analgesic yang
tepat
7
Melaporkan
5
nyeri terkontrol

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Page 153

Gangguan
Pertukaran gas
Berhubungan
dengan :
ketidakseimban
gan perfusi
ventilasi
perubahan
membran
kapiler-alveolar

10. Ajarkan
penggunaan teknik
relaksasi nafas dalam
11. Evaluasi keefektifan
dari tindakan
mengontrol nyeri
12. Tingkatkan
tidur/istirahat yang
cukup
13. Beritahu dokter jika
tindakan tidak berhasil
atau terjadi keluhan
Setelah dilakukan tindakan
1. Posisikan pasien untuk
keperawatan selama .
memaksimalkan
X24jam Gangguan pertukaran
ventilasi
pasien teratasi dengan
2. Pasang mayo bila perlu
kriteria hasi
3. Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
N Nic
No
4. Keluarkan sekret
o
c
dengan batuk atau
1.
Mendemonstra 5
suction
sikan
5. Auskultasi suara nafas,
peningkatan
catat adanya suara
ventilasi dan
tambahan
oksigenasi
6. Berikan bronkodilator ;
yang
7. Atur intake untuk
2.
Memelihara
5
cairan
kebersihan
mengoptimalkan
paru paru dan
keseimbangan.
bebas dari
8. Monitor respirasi dan
tanda tanda
status O2
distress
9. Catat pergerakan
pernafasan
dada,amati
3.
Mendemonstra
kesimetrisan,
sikan batuk
penggunaan otot
efektif dan
tambahan, retraksi
suara nafas
otot supraclavicular
yang bersih,
dan intercostals
tidak ada
10. Monitor suara
sianosis dan
nafas, seperti dengkur
dyspneu
11. Monitor pola nafas :
(mampu
bradipena, takipenia,
mengeluarkan
kussmaul,
sputum,
hiperventilasi, cheyne
mampu
stokes, biot
bernafas
12.
Auskultasi suara
dengan
nafas, catat area
mudah, tidak
penurunan / tidak
ada pursed
adanya ventilasi dan
lips)

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Page 154

4.

5.
6.

- Kerusakan
integritas
kulit b/d
Faktor
mekanik
(kontak
dengan bahan
bakar)

Tanda tanda
vital dalam
rentang
normal
GDA dalam
batas normal
Status
neurologis
dalam batas
normal

5
5

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama x24
jam, diharapkan
menunjukkan regenerasi
jaringan dengan kriteria
N
o
1
2
3
4
5

NOC
Temperat
ure kulit
Sensasi
kulit
Pigmenta
si kulit
Warna
kulit
Texture
kulit

Sco
re
5
5
5
5
5

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

suara tambahan
13. Monitor TTV, GDA,
elektrolit dan ststus
mental
14. Observasi sianosis
khususnya membran
mukosa
15. Jelaskan pada
pasien dan keluarga
tentang persiapan
tindakan dan tujuan
penggunaan alat
tambahan (O2,
Suction, Inhalasi)
16. Auskultasi bunyi
jantung, jumlah, irama
dan denyut jantung

1. Kaji/catat ukuran,
warna, kedalaman
luka, perhatikan
jaringan nekrotik dan
kondisi sekitar luka.
2. Lakukan perawatan
luka bakar yang tepat
dan tindakan kontrol
infeksi.
3. Pertahankan
penutupan luka sesuai
indikasi.
4. Tinggikan area graft
bila mungkin/tepat
5. Pertahankan posisi
yang diinginkan dan
imobilisasi area bila
diindikasikan.
6. Pertahankan balutan
diatas area graft baru
7. Cuci sisi dengan sabun
ringan, cuci, dan
minyaki dengan krim,
beberapa waktu dalam
sehari, setelah balutan
dilepas dan
penyembuhan selesai.
8. Lakukan program
kolaborasi
Page 155

9. Siapkan / bantu
prosedur
bedah/balutan biologis.

Bahan Kimia

Termis

Biologis

Pada Wajah

Radiasi

Psikologis

LUKA
BAKAR

Kerusakan
mukosa
Oedema laring

Di ruang
tertutup
Keracunan gas
CO2
CO2 mengikat

Obstruksi jalan
nafas
Gagal nafas

Hb
Hb tidak
mampu
mengikat O2

Listrik/petir

MK:
Gangguan
Konsep diri
Kurang
pengetahuan
Anxietas

Kerusakan kulit
Penguapan
meningkat
Peningkatan pembuluh
darah kapiler
Ektravasasi cairan (H2O,
Elektrolit, protein)

Masalah
Keperawatan:
Resiko tinggi terhadap
infeksi
Gangguan rasa nyaman
Ganguan aktivitas
Kerusakan integritas kulit

Hipoxia otak
Tekanan onkotik
menurun. Tekanan
hidrostatik meningkat

MK: Jalan nafas

tidak efektif

Cairan intravaskuler
menurun
Hipovolemia dan
hemokonsentrasi
Gangguan sirkulasi
makro

Masalah
Keperawatan:
Kekurangan volume cairan
Gangguan perfusi jaringan

Patofisiologi:
Gangguan
sirkulasi seluler

Gangguan perfusi organ-organ penting

Otak

Kardiovaskuler

Ginjal

Hepar

Hipoxia

Kebocoran
kapiler

Hipoxia
sel ginjal

Pelepasan
katekolamin

Penurunan
curah jantung

Fungsi
ginjal
menurun

Hipoxia
hepatik

Sel otak
mati

GI
Traktus

Dilatasi
lambung

Neurologi

Imun

Gangguan
Neurologi

Daya
tahan
tubuh
menurun

Gangguan
perfusi

Laju
metabolisme
meningkat

Hambahan
pertumbuhan

Gagal
Gagal jantung
Gagal
Gagal hepar
fungsi
Departemen | Keperawatan
Kegawatdaruratan
ginjal
sentral

Glukoneogenesis
glukogenolisis

Page 156
MK: Perubahan
nutrisi

MULTI SISTEM ORGAN FAILURE

DAFTAR PUSTAKA
1. Barbara C. Long (1996), Perawatan Medikal Bedah: Suatu Pendekatan
Proses Keperawatan, The C.V Mosby Company St. Louis, USA.
2. Barbara Engram (1998), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal
Bedah Jilid II Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
3. Donna D. Ignatavicius (1991), Medical Surgical Nursing: A Nursing
Process Approach, WB. Sauders Company, Philadelphia.
4. Guyton & Hall (1997), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9,
Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta
Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Page 157

5. Hudak & Gallo (1997), Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik

Volume I, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta.
6. Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya (2001),
Pendidikan Keperawatan Berkelanjutan (PKB V) Tema: Asuhan
Keperawatan Luka Bakar Secara Paripurna, Instalasi Rawat Inap
Bedah RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.
7. Marylin E. Doenges (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman
Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3,
Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakart
8. R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi
Revisi, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
9. Sylvia A. Price (1995), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit Edisi 4 Buku 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Page 158