Anda di halaman 1dari 21

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN TRAUMA ABDOMEN


A. Anatomi Dan Fisiologi
Abdomen ialah rongga terbesar dalam
tubuh. Bentuk lonjong dan meluas dari atas
diafragma

sampai

abdomen

dilukiskan

pelvis

dibawah.

menjadi

dua

Rongga
bagian

abdomen yang sebenarnya, yaitu rongga sebelah


atas dan yang lebih besar, dan pelvis yaitu
rongga sebelah bawah dan kecil.
Batasan batasan abdomen. Di atas, diafragma, Di bawah, pintu
masuk panggul dari panggul besar. Di depan dan kedua sisi, otot otot
abdominal, tulang tulang illiaka dan iga iga sebelah bawah. Di
belakang, tulang punggung, dan otot psoas dan quadratrus lumborum.
Isi Abdomen. Sebagaian besar dari saluran pencernaan, yaitu
lambung, usus halus, dan usus besar. Hati menempati bagian atas,
terletak di bawah diafragma, dan menutupi lambung dan bagian pertama
usus halus. Kandung empedu terletak dibawah hati. Pankreas terletak
dibelakang lambung, dan limpa terletak dibagian ujung pancreas. Ginjal
dan kelenjar suprarenal berada diatas dinding posterior abdomen. Ureter
berjalan melalui abdomen dari ginjal. Aorta abdominalis, vena kava
inferior, reseptakulum khili dan sebagaian dari saluran torasika terletak
didalam abdomen. Pembuluh limfe dan kelenjar limfe, urat saraf,
peritoneum dan lemak juga dijumpai dalam rongga ini.

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Page 85

B. Definisi
Trauma abdomen adalah cedera pada abdomen, dapat berupa
trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak
disengaja (Smeltzer, 2001).
Trauma perut merupakan luka pada isi rongga perut dapat terjadi
dengan

atau

tanpa

tembusnya

dinding

perut

dimana

pada

penanganan/penatalaksanaan lebih bersifat kedaruratan dapat pula


dilakukan tindakan laparatomi (FKUI, 1995).
Trauma Abdomen adalah terjadinya atau kerusakan pada organ
abdomen yang dapat menyebabkan perubahan fisiologi sehingga terjadi
gangguan metabolisme, kelainan imonologi dan gangguan faal berbagai
organ (Sjamsuhidayat, 2007).
C. Etiologi
Kecelakaan lalu lintas, penganiayaan, kecelakaan olahraga dan
terjatuh dari ketinggian. Menurut sjamsuhidayat, penyebab trauma
abdomen adalah, sebagai berikut :
1. Penyebab trauma penetrasi
a) Luka akibat terkena tembakan
b) Luka akibat tikaman benda tajam
c) Luka akibat tusukan
2. Penyebab trauma non-penetrasi
a) Terkena kompresi atau tekanan dari luar tubuh
b) Hancur (tertabrak mobil)
c) Terjepit sabuk pengaman karna terlalu menekan perut
d) Cidera akselerasi / deserasi karena kecelakaan olah raga
D. Klasifikasi
Trauma pada dinding abdomen terdiri dari :
1. Kontusio dinding abdomen
disebabkan trauma non-penetrasi. Kontusio dinding abdomen tidak
terdapat cedera intra abdomen, kemungkinan terjadi eksimosis
atau penimbunan darah dalam jaringan lunak dan masa darah
dapat menyerupai tumor.
Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Page 86

2. Laserasi
Jika terdapat luka pada dinding abdomen yang menembus rongga
abdomen harus di eksplorasi. Atau terjadi karena trauma penetrasi.
Trauma Abdomen adalah terjadinya atau kerusakan pada organ
abdomen yang dapat menyebabkan perubahan fisiologi sehingga
terjadi gangguan metabolisme, kelainan imonologi dan gangguan
faal berbagai organ.
Trauma abdomen pada isi abdomen, menurut Suddarth & Brunner
(2002) terdiri dari:
1. Perforasi organ viseral intraperitoneum
Cedera pada isi abdomen mungkin di sertai oleh bukti adanya
cedera pada dinding abdomen.
2. Luka tusuk (trauma penetrasi) pada abdomen
Luka tusuk pada abdomen dapat menguji kemampuan diagnostik
ahli bedah.
3. Cedera thorak abdomen
Setiap luka pada thoraks yang mungkin menembus sayap kiri
diafragma, atau sayap kanan dan hati harus dieksplorasi
E. Manifestasi Klinis
Pada trauma non-penetrasi (tumpul) biasanya terdapat adanya:
1. Jejas atau ruftur dibagian dalam abdomen
2. Terjadi perdarahan intra abdominal.
3. Apabila trauma terkena usus, mortilisasi usus terganggu sehingga
fungsi usus tidak normal dan biasanya akan mengakibatkan
peritonitis dengan gejala mual, muntah, dan BAB hitam (melena).
4. Kemungkinan bukti klinis tidak tampak sampai beberapa jam
setelah trauma.
5. Cedera serius dapat terjadi walaupun tak terlihat tanda kontusio
pada

dinding

Pada trauma penetrasi biasanya terdapat:


1. Terdapat luka robekan pada abdomen.
2. Luka tusuk sampai menembus abdomen.
3. Penanganan
yang
kurang
tepat
biasanya

abdomen.

memperbanyak

perdarahan/memperparah keadaan.
4. Biasanya organ yang terkena penetrasi bisa keluar dari dalam
Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Page 87

andomen.

Menurut (Hudak & Gallo, 2001) tanda dan gejala trauma abdomen,
yaitu :
1. Nyeri
Nyeri dapat terjadi mulai dari nyeri sedang sampai yang berat.
Nyeri dapat timbul di bagian yang luka atau tersebar. Terdapat
nyeri saat ditekan dan nyeri lepas.
2. Darah dan cairan
Adanya penumpukan darah atau cairan dirongga peritonium
yang disebabkan oleh iritasi.
3. Cairan atau udara dibawah diafragma
Nyeri disebelah kiri yang disebabkan

oleh

perdarahan

limpa. Tanda ini ada saat pasien dalam posisi rekumben.


4. Mual dan muntah
5. Penurunan kesadaran (malaise, letargi, gelisah)
Yang disebabkan oleh kehilangan darah dan tanda-tanda awal
shock hemoragi.
F. Pathofisiologi
Bila suatu kekuatan eksternal dibenturkan pada tubuh manusia
(akibat kecelakaan lalulintas, penganiayaan, kecelakaan olah raga dan
terjatuh dari ketinggian), maka beratnya trauma merupakan hasil dari
interaksi antara faktor faktor fisik dari kekuatan tersebut dengan
jaringan tubuh. Berat trauma yang terjadi berhubungan

dengan

kemampuan obyek statis (yang ditubruk) untuk menahan tubuh. Pada


tempat benturan karena terjadinya perbedaan pergerakan

dari

jaringan tubuh yang akan menimbulkan disrupsi jaringan. Hal ini juga
karakteristik dari permukaan yang menghentikan tubuh juga penting.
Trauma juga tergantung pada elastitisitas dan viskositas dari jaringan
tubuh. Elastisitas adalah kemampuan jaringan untuk kembali pada
keadaan yang sebelumnya. Viskositas adalah kemampuan jaringan
untuk menjaga bentuk aslinya walaupun ada benturan. Toleransi tubuh
menahan

benturan

tergantung

pada

kedua

keadaan

tersebut..

Beratnya trauma yang terjadi tergantung kepada seberapa jauh gaya


Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Page 88

yang ada akan dapat melewati ketahanan jaringan. Komponen lain


yang harus dipertimbangkan dalam beratnya trauma adalah posisi
tubuh relatif terhadap permukaan benturan. Hal tersebut dapat terjadi
cidera organ intra abdominal yang disebabkan beberapa mekanisme :
1. Meningkatnya tekanan intra abdominal yang mendadak dan hebat
oleh gaya tekan dari luar seperti benturan setir atau sabuk
pengaman

yang

letaknya

tidak

benar

dapat

mengakibatkan

terjadinya ruptur dari organ padat maupun organ berongga.


2. Terjepitnya organ intra abdominal antara dinding abdomen anterior
dan vertebrae atau struktur tulang dinding thoraks.
3. Terjadi gaya akselerasi deselerasi secara mendadak dapat
menyebabkan gaya robek pada organ dan pedikel vaskuler.
Pohon masalah:
Trauma
(kecelakaan)

Penetrasi & Non-Penetrasi

Terjadi perforasi lapisan abdomen


(kontusio, laserasi, jejas, hematom)

Menekan saraf peritonitis

Terjadi perdarahan jar.lunak dan rongga abdomen Nyeri

Motilitas usus

Disfungsi usus Resiko infeksi

Refluks usus output cairan berlebih

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Page 89

Gangguan cairan
dan eloktrolit

Nutrisi kurang dari


kebutuhan tubuh

Kelemahan fisik

Gangguan mobilitas fisik


(Sumber : Mansjoer,2001)

G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Foto thoraks
Untuk melihat adanya trauma pada thorak.
2. Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan

Hb

diperlukan

untuk base-line

data bila

terjadi

perdarahan terus menerus. Demikian pula dengan pemeriksaan


hematokrit. Pemeriksaan leukosit yang melebihi 20.000/mm tanpa
terdapatnya infeksi menunjukkan adanya perdarahan cukup banyak
kemungkinan ruptura lienalis. Serum amilase yang meninggi
menunjukkan kemungkinan adanya trauma pankreas atau perforasi
usus halus. Kenaikan transaminase menunjukkan kemungkinan
trauma pada hepar.
3. Plain abdomen foto tegak
Memperlihatkan udara bebas dalam rongga peritoneum, udara
bebas

retroperineal

dekat

duodenum,

corpus

alineum

dan

perubahan gambaran usus.


4. Pemeriksaan urine rutin
Menunjukkan adanya trauma pada saluran kemih bila dijumpai
hematuri. Urine yang jernih belum dapat menyingkirkan adanya
trauma pada saluran urogenital.
Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Page 90

5. VP (Intravenous Pyelogram)
Karena

alasan

biaya

biasanya

hanya

dimintakan

bila

ada

persangkaan trauma pada ginjal.


6. Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL)
Dapat membantu menemukan adanya darah atau cairan usus dalam
rongga perut. Hasilnya dapat amat membantu. Tetapi DPL ini hanya
alat diagnostik. Bila ada keraguan, kerjakan laparatomi (gold
standard).
Indikasi untuk melakukan DPL adalah sebagai berikut :
a) Nyeri abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya
b) Trauma pada bagian bawah dari dada
c) Hipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yang jelas
d) Pasien cedera abdominal dengan gangguan kesadaran (obat,
alkohol, cedera otak)
e) Pasien cedera abdominal dan cedera medula spinalis (sumsum
tulang belakang)
f) Patah tulang pelvis
Kontra indikasi relatif melakukan DPL adalah sebagai berikut :
a) Hamil
b) Pernah operasi abdominal
c) Operator tidak berpengalaman
d) Bila hasilnya tidak akan merubah penatalaksanaan
7. Ultrasonografi dan CT Scan
Sebagai
dioperasi

pemeriksaan
dan

tambahan

disangsikan

pada

adanya

penderita

trauma

pada

yang

belum

hepar

dan

retroperitoneum.
H. Penatalaksanaan
Penanganan Awal
Pengkajian yang dilakukan untuk menentukan masalah yang
mengancam nyawa, harus mengkaji dengan cepat apa yang terjadi di
lokasi kejadian. Paramedik mungkin harus melihat Apabila sudah
Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Page 91

ditemukan luka tikaman, luka trauma benda lainnya, maka harus


segera ditangani, penilaian awal dilakuakan prosedur ABC jika ada
indikasi. Jika korban tidak berespon, maka segera buka dan bersihkan
jalan napas.
1. Airway, dengan Kontrol Tulang Belakang
Membuka jalan napas menggunakan teknik head tilt chin lift atau
menengadahkan kepala dan mengangkat dagu, periksa adakah
benda asing yang dapat mengakibatkan tertutupnya jalan napas.
Muntahan, makanan, darah atau benda asing lainnya.
2. Breathing, dengan Ventilasi Yang Adekuat
Memeriksa pernapasan dengan menggunakan cara lihat-dengarrasakan tidak lebih dari 10 detik untuk memastikan apakah ada
napas atau tidak, Selanjutnya lakukan pemeriksaan status respirasi
korban (kecepatan, ritme dan adekuat tidaknya pernapasan).
3. Circulation,dengan Kontrol Perdarahan Hebat
Jika pernapasan korban tersengal-sengal dan tidak adekuat, maka
bantuan

napas

dapat

dilakukan.

Jika

tidak

ada

tanda-tanda

sirkulasi, lakukan resusitasi jantung paru segera. Rasio kompresi


dada dan bantuan napas dalam RJP adalah 15 : 2 (15 kali kompresi
dada dan 2 kali bantuan napas).
Penanganan awal trauma non- penetrasi (trauma tumpul)
1. Stop makanan dan minuman
2. Imobilisasi
3. Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)
Dilakukan pada trauma abdomen perdarahan intra abdomen,
tujuan dari DPL adalah untuk mengetahui lokasi perdarahan
intra abdomen. Indikasi untuk melakukan DPL, antara lain:
a) Nyeri abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya
b) Trauma pada bagian bawah dari dada
c) Hipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yang jelas
d) Pasien cidera abdominal dengan gangguan kesadaran (obat,
alkohol, cedera otak)
e) Pasien cedera abdominalis dan cidera bmedula spinalis
(sumsum tulang belakang)
f) Patah tulang pelvis
Pemeriksaan DPL dilakukan melalui anus, jika terdapt darah
segar dalm BAB atau sekitar anus berarti trauma non-penetrasi
(trauma tumpul) mengenai kolon atau usus besar, dan apabila
Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Page 92

darah hitam terdapat pada BAB atau sekitar anus berarti trauma
non-penetrasi (trauma tumpul) usus halus atau lambung. Apabila
telah diketahui hasil Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL), seperti
adanya darah pada rektum atau pada saat BAB.
Perdarahan dinyatakan positif bila sel darah merah lebih dari
100.000 sel/mm dari 500 sel/mm, empedu atau amilase dalam
jumlah yang cukup juga merupakan indikasi untuk cedera
abdomen.

Tindakan

selanjutnya

akan

dilakukan

prosedur

laparotomi. Kontra indikasi dilakukan Diagnostic Peritoneal


Lavage (DPL), antara lain:
a) Hamil
b) Pernah operasi abdominal
c) Operator tidak berpengalaman
d) Bila hasilnya tidak akan merubah penata-laksanaan
Penanganan awal trauma penetrasi (trauma tajam)
a. Bila terjadi luka tusuk, maka tusukan (pisau atau benda tajam
lainnya) tidak boleh dicabut kecuali dengan adanya tim medis.
b. Penanganannya bila terjadi luka tusuk cukup dengan melilitkan
dengan kain kassa pada daerah antara pisau untuk memfiksasi
pisau sehingga tidak memperparah luka.
c. Bila ada usus atau organ lain yang keluar, maka organ tersebut
tidak dianjurkan dimasukkan kembali kedalam tubuh, kemudian
organ yang keluar dari dalam tersebut dibalut kain bersih atau
bila ada verban steril.
d. Imobilisasi pasien
e. Tidak dianjurkan memberi makan dan minum
f. Apabila ada luka terbuka lainnya maka balut luka dengan
menekan
I. KOMPLIKASI
1. Trombosis Vena
2. Emboli Pulmonar
3. Stress Ulserasi dan perdarahan
4. Pneumonia
5. Tekanan ulserasi
6. Atelektasis
Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Page 93

7. Sepsis
8. Pankreas : Pankreatitis, Pseudocyta formasi, fistula pancreasduodenal, dan perdarahan.
9. Limfa : perubahan status mental, takikardia, hipotensi, akral dingin,
diaphoresis, dan syok.
10.

Usus : obstruksi usus, peritonitis, sepsis, nekrotik usus, dan

syok.
11.

Ginjal : Gagal ginjal akut (GGA)

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Page 94

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN


A. PENGKAJIAN
Data subyektif
1. Riwayat penyakit sekarang :
a. Nyeri di RUQ ,hipokondria atau region epigastrik ( cedera pada
hati)
b. Nyeri pada kuadran kiri atas (LUQ ), tanda Kehr (nyeri pada
kuadran kiri atas yang menjalar ke bahu kiri) pada cedera limfa
c. Nyeri pada area epigastrik atau bagian belakang, mungkin
asimptomatik kecuali terdapat peritonitis, tanda mungkin tidak
ditemukan sampai 12 jam setelah cedera pada cedera pancreas
d. Nyeri pada abdomen ,mual dan muntah pada cedera usus
e. Mekanisme cedera trauma tumpul atau tajam
2. Riwayat medis :
a. Kecenderungan terjadi pendarahan
b. Alergi
c. Penyakit liver / hepatomegali pada cedera hati
Data objektif
Data Primer
a. A : Airway
Tidak ada obstruksi jalan nafas
b. B : Breathing (pernapasan)
Ada dispneu, penggunaan otot bantu napas dan napas cuping
hidung.
c. C : Circulation (sirkulasi)
Hipotensi, perdarahan , adanya tanda Bruit (bunyi abnormal pd
auskultasi pembuluh darah, biasanya pd arteri karotis), tanda
Cullen, tanda Grey-Turner, tanda Coopernail, tanda
balance.,takikardi,diaforesis
d. D : Disability (ketidakmampuan )
Nyeri, penurunan kesadaran, tanda Kehr
Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Page 95

Data sekunder
e. E : Exposure
Terdapat jejas ( trauma tumpul atu trauma tajam) pada daerah
abdomen tergantung dari tempat trauma
f. F : Five intervension / vital sign
Tanda vital : hipotensi, takikardi, pasang monitor jantung, pulse
oksimetri, catat hasil lab abnormal
Hasil lab :

Pemeriksaan darah lengkap untuk mencari kelainan


pada darah itu sendiri

Penurunan hematokrit/hemoglobin

Peningkatan Enzim hati: Alkaline fosfat,SGPT,SGOT,

Koagulasi : PT,PTT

MRI

Angiografi untuk kemungkinan kerusakan vena


hepatik

CT Scan

Radiograf dada mengindikasikan peningkatan


diafragma,kemungkinan pneumothorax atau fraktur
tulang rusuk VIII-X.

Scan limfa

Ultrasonogram

Peningkatan serum atau amylase urine

Peningkatan glucose serum

Peningkatan lipase serum

DPL (+) untuk amylase

Penigkatan WBC

Peningkatan amylase serum

Elektrolit serum

AGD

g. G : Give comfort (PQRST) :

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Page 96

a. Nyeri di RUQ ,hipokondria atau region epigastrik( cedera pada


hati),
b. Nyeri pada kuadran kiri atas (LUQ ) ,Tanda Kehr (nyeri pada
kuadran kiri atas yang menjalar ke bahu kiri) pada cedera limfa
c. Nyeri pada area epigastrik atau bagian belakang, mungkin
asimptomatik kecuali terdapat peritonitis,tanda mungkin tidak
ditemukan sampai 12 jam setelah cedera pada cedera pancreas
d. Nyeri pada abdomen
e. Nyeri yang dirasakan sifatnya akut dan terjadi secara mendadak
bisa diakibatkan oleh trauma tumpul atau trauma tajam.
h. H : Head to toe
1. Inspeksi :

Adanya ekimosis

Adanya hematom

2. Auskultasi :

Menurun/tidak adanya suara bising usus

3. Palpasi :

Pembengkakan pada abdomen

Adanya spasme pada abdomen

Adanya masa pada abdomen

Nyeri tekan

4. Perkusi :

Suara dullness

i. I : Inspeksi posterior surface


Dikaji jika ada yang mengalami cedera pada bagian punggung
(spinal)
B. Diagnosa Keperawatan
1. Defisit Volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan
perdarahan.
Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Page 97

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera mekanik


(trauma abdomen atau luka penetrasi abdomen)
3. Kerusakan integritas Kulit berhubungan dengan factor
mekanik
4. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan,
tidak adekuatnya pertahanan tubu

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Page 98

C. Intervensi Keperawatan
No

Dx. Keperawatan
1

Defisit volume cairan


berhubungan dengan:
- Kehilangan cairan
tubuh dalam jumlah
banyak
- Kegagalan fungsi
regulasi

Noc
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan ...x24 jam, kelebihan
volume cairan dapat berkurang
atau teratasi.
Kriteria hasil:
N
Kriteria
Scor
o
e
1 Temperature :
5
(36,5 37,5 c)
2 Perubahan status
5
mental (-)
3 Nadi dalam batas
5
normal : 60-100
mmHg
4 RR: 12-20 x/mnt
5
5 Tekanan darah :
5
(100-140/6090mmhg)
6 Turgor kulit
5
7 Produksi urine 0,5-1
5
ml/Kg BB/jam
8 Konsistensi urine
5
normal (kuning
jernih, tidak ada
endapan)
9 CRT < 2s
5
1 Mukosa membrane
5
0 dan kulit kering (-)

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Nic
Monitoring:
1. Observasi status mental
2. Monitor imput serta output urine dan
catat adanya perubahan jumlah, warna
dan konsentrasi urine
3. Monitor turgor kulit, membrane
mukosa dan perasaan haus klien.
4. Monitor adanya tanda dehidrasi
5. Ukur tanda-tanda vital dan CVP
6. Ukur CRT, kondisi dan suhu kulit
7. Timbang berat badan sesuai indikasi
8. Kaji status mental
Mandiri:
1. Memasang dan mempertahankan akses
vena perifer (infus)
2. Berikan perawatan kulit pada bagian
penonjolan tulang.
Pendidikan kesehatan:
1. Anjurkan klien untuk meningkatkan
intake cairan.
2. Anjurkan klien untuk meningkatkan
intake nutrisi untuk meningkatkan
kadar albumin darah
Kolaborasi:
1. Berikan terapi cairan sesuai instruksi
dokter
2. Berikan transfuse darah sesuai hasil
kolaborasi dengan medis
Page 99

1
1
1
2

Nyeri
akut
berhubungan
dengan agen cedera
mekanik

3. Berikan terapi farmakologi untuk


meningkatkan jumlah urine output
4. Kolaborasi pemeriksaan kadar
elektrolit, BUN, creatinin dan kadar
albumin.

Hematokrit 35%-50% 5
Penurunan berat
5
badan secara
signifikan (-)
Rasa haus berlebihan 5
(-)
Kelemahan (-)
5

1
3
1
4
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama x24 jam
nyeri terkontrol :
N
Kriteria
Scor
o
e
1
Mengenal faktor
5
penyebab nyeri
2
Mengenali tanda dan
gejala nyeri
3
Mengetahui onset
5
nyeri
4
Menggunakan
5
langkah-langkah
pencegahan nyeri
5
Menggunakan teknik
5
relaksasi
6
Menggunakan
5
analgesic yang tepat
7
Melaporkan nyeri
5
terkontrol
Keterangan :

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Manajemen nyeri
1. Kaji secara komphrehensif tentang
nyeri, meliputi: skala nyeri, lokasi,
karakteristik
dan
onset,
durasi,
frekuensi,
kualitas,
intensitas/beratnya nyeri, dan faktorfaktor presipitasi.
2. Observasi isyarat-isyarat non verbal
dari ketidaknyamanan
3. Berikan analgetik sesuai dengan
anjuran sebelum memulai aktivitas
4. Gunakan komunkiasi terapeutik agar
klien dapat mengekspresikan nyeri
5. Kaji latar belakang budaya klien
6. Evaluasi
tentang keefektifan dari
tindakan mengontrol nyeri yang telah
digunakan
7. Berikan dukungan terhadap klien dan
keluarga
8. Berikan informasi tentang nyeri,
seperti:
penyebab,
berapa
lama

Page 100

1. Tidak pernah menunjukkan


2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan

terjadi, dan tindakan pencegahan


9. Motivasi klien untuk memonitor
sendiri nyeri
10. Ajarkan
penggunaan
teknik
relaksasi nafas dalam
11. Evaluasi keefektifan dari tindakan
mengontrol nyeri
12. Tingkatkan
tidur/istirahat
yang
cukup
13. Beritahu dokter jika tindakan tidak
berhasil atau terjadi keluhan.

Kerusakan
Setelah
dilakukan
tindakan
Nursing Intervention Clasification
integritas
Kulit keperawatan sesuai dengan kondisi
(NIC) :pengobatan pada kulit
berhubungan
pasien x24jam integritas jaringan 1. Lakukan prosedur 5 benar dalam
dengan
factor : kulit dan membran mukosa baik
pemberian obat
mekanik
dengan kriteria hasil :
2. catat adanya alergi pasien
N Kriteria
Score
3. kaji pengetahuan pasien tentang cara
o
pengobatan
1
Temperature :
5
4. kaji kondisi sekitar kulit sebelum
(36,5 37,5 c)
dilakukan pengobatan
2
sensasi dalam batas
5
5. berikan pengobatan dengan jumlah
normal
yang benar sesuai dengan standar
3
elastisitas dalam
5
6. monitor efek dari pengobatan.
batas normal
4
pigmentasi dalam
5
batas normal
5
perspiration dalam
5
batas normal
6
warna kulit dalam
5
batas normal
7
teksture dalam batas
5
normal
Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan
Page 101
8
perfusi jaringan baik
5
9
pertumbuhan rambut
5
di kulit baik.

Keterangan :
1. Ekstrim
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak
3

Resiko Infeksi
berhubungan dengan
tindakan
pembedahan, tidak
adekuatnya
pertahanan tubuh.

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama ...x24 jam
risiko terkontrol dengan kriteria
hasil : klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi :
N
o
1
2
3
4
5

Kriteria

Tidak terdapat
Tidak terdapat
Tidak terdapat
Tidak terdapat
Tidak
fungsiolesa
Keterangan :
1. Ekstrim
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Scor
e
rubor
5
kalor
5
dolor
5
tumor
5
terdapat 5

Kontrol infeksi
1. Bersihkan ruangan sebelum
digunakan tindakan pada pasien
2. Ganti peralatan untuk tindakan pada
pasien
3. Batasi jumlah pengunjung
4. Ajarkan pada pasien untuk melakuakn
cuci tangan dengan benar
5. Instruksikan pada pengunjung untuk
melakukan cuci tangan sebelum ke
pasien
6. Gunakan sabun antimikroba untuk
cuci tangan
7. Bersihkan tangan sebelum dan setelah
melakukan tindakan pada pasien
8. Gunakan universal precaution
9. Gunakan sarung tangan sesuai
standar universal precaution
10. Kolaborasi pemberian antibiotik
sesuai dengan kondisi pasien
11. Ajarkan pada pasien dan keluarga
untuk mengenali tanda dan gejala
infeksi serta melaporkan pada tenaga

Page 102

kesehatan ketika terdapat tanda dan


gejala infeksi.

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Page 103

DAFTAR PUSTAKA

Brooker, Christine. 2001. Kamus Saku Keperawatan Ed.31. Jakarta:


EGC
Carpenito, 1998 Buku saku: Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada
Praktek Klinis,
Doenges.

Edisi 6. Jakarta: EGC

2000.Rencana

perencanaan dan

Asuhan

Keperawatan:

Pedoman

untuk

Pendokumentasian perawatan pasien, Edisi 3.

Jakarta: EGC
FKUI. 1995. Kumpulan Kuliah Ilmu bedah. Jakarta: Binarupa Aksara
Hudak & Gallo. 2001. Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik.
Jakarta : EGC
Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1.FKUI : Media
Aesculapius
Sjamsuhidayat. 1998. Buku Ajar Bedah. Jakarta : EGC
Smeltzer, Suzanne C. 2001. Keperawatan Medikal-Bedah Brunner and
Suddarth Ed.8 Vol.3. : Jakarta: EGC.
Suddarth & Brunner. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah.Jakarta :
Training.

EGC
2009.

Primarytraumacare.(http

://www.primarytraumacare.org/

ptcman/training/ppd/ptc_indo.pdf/

10, 17, 2009, 13.10 1m, diakses: 12

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

september 2011)

Page 104

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Page 105