RASCAL321
STATUS PENDERITA
No. catatan medik
: 63xxxxx
Masuk RS
: 20 Maret 2014
Pukul
: 01.40 WIB
Tanggal Periksa
: 20 Maret 2014
Identitas
-
Nama
: An. N
Nama Ayah
: Tn. L
Umur
: 9 tahun
Umur
: 35 tahun
Pendidikan
: SMA
Anak ke
Berat badan
: 1 dari 2 bersaudara
: Buruh
Nama Ibu
: Ny. N
: 22 kg
Alamat: Kp. Cipondok RT.002 RW.004
Pekerjaan
Karangpawitan
Umur
: 31 tahun
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Ibu Rumah
Tangga
- I. ANAMNESIS
Keluhan utama
Keluhan tambahan : -
Pasien datang ke RSUD dr. Slamet Garut diantar oleh keluarga dengan
keluhan bengkak pada kedua kelopak mata sejak 4 hari SMRS. Bengkak yang terjadi awalnya
dimulai dari kelopak mata terlebih dahulu. Dua hari SMRS bengkak menyebar ke bagian
tubuh yang lain seperti pipi, daerah muka dan menjalar langsung ke kedua kaki. Satu hari
SMRS, keluhan disertai dengan kejang sebanyak 1 kali, berlangsung selama 5 menit, kejang
seperti kaku pada kedua lengan dan kaki dan disertai mata mendelik ke atas. Satu minggu
yang lalu ibu pasien mengeluhkan bahwasannya pada anak terdapat keluhan sulit menelan,
sariawan, nafsu makan berkurang yang disertai demam, demam turun dengan obat penurun
panas, disertai batuk pilek dan sakit pada tenggorokan, namun sekarang sudah sembuh.
Pasien mengatakan buang air kecil lebih sedikit dari biasanya, berwarna kemerahan,
sebanyak 2-3 kali sehari gelas belimbing perkali. Saat buang air kecil tidak disertai rasa
sakit atau panas. Tidak ada keluhan seperti perdarahan gusi maupun mimisan. Buang air
besar lancar.
2
PEN
UMU
YAKI
T
Alerg
i
Cacin
gan
Dema
PEN
YAKI
T
Difter
ia
Diare
Kejan
UMU
PEN
YAKI
UMU
R
T
Jantu
ng
Ginja
l
Darah
Paru
Tuber
berda
-
rah
Dema
m
-
tifoid
Otitis
Kecel
akaan
Morb
ili
Paroti
tis
Opera
si
kulosi
-
s
Lainn
ya
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien
-
Ayah pasien bekerja sebagai pekerja buruh dengan penghasilan > Rp. 2.000.000,00.
Ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien saat ini tinggal bersama kedua
orangtuanya dan satu adiknya.
3
KEHAMILAN
KELAHIRAN
Perawatan
manis.
Pasien mengaku setiap bulan
antenatal.
selama
Tempat Kelahiran.
Penolong
kontrol di bidan.
Klinik Bidan
Bidan
Persalinan.
Cara Bersalin.
Spontan/normal.
Masa Gestasi
Keadaan Bayi.
Panjang lahir:52cm
kehamilan
rutin
kejang (-)
-
Riwayat perkembangan.
Psikomotor
Tengkurap
: 4 bulan.
Duduk
: 7 bulan.
: 12 bulan.
Berdiri
: 10 bulan.
Berjalan
: 1 tahun
Berlari
: 2 tahun 5 bulan
Berbicara
Kesan: Baik
Riwayat imunisasi
-
Umur
Hep B
BCG
DPT
CA
PA
0 bulan
1 bulan
2 bulan
3 bulan
4 bulan
9 bulan
0-4 bulan
ASI
4-7 bulan
7-9 bulan
9-12 bulan
12-23 bulan
I.
PEMERIKSAAN FISIK
-
Status Present
Keadaan umum
Kesadaran
: Composmentis - Somnolen
Kesan Sakit
Ukuran Antropometri
-
Berat badan
: 22 kg
Lingkar kepala : 52 cm
Status Gizi
-
BMI = 22/(1.1)2 = 18
BMI/U = 0 1 (Score-Z)
Tanda Vital
Tekanan Darah
Nadi
Respirasi
Suhu
: 130/80 mmHg
Status Generalis
Kepala
Bentuk
: Bulat,simetris, normochepali
Rambut
Wajah
Mata
(-/-), refleks cahaya langsung (+/+), reflex cahaya tidak langsung (+/
+), pupil bulat isokor, edem palbebra (+/+).
-
Telinga
Hidung
sekret (-/-)
-
Mulut
-Lidah
-Faring: tenang
-Tonsil
Leher
Bentuk
Trakhea
KGB
Kaku kuduk
: Negatif
Thoraks
: T1-T1
: Simetris
: Di tengah
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Genitalia Eksterna
Kelamin
: perempuan
Ekstremitas
Akral : hangat
Edema : Ekstermitas atas (-/-); Ekstermitas bawah (+/+) minimal non pitting
Hasil laboratorium
HASI
SATUAN
NILAI
PEMERIKSAAN
Hematologi
L
-
NORMAL
-
Darah rutin:
Hemoglobin
8.3
g/dL
12-15
Lekosit
18.300
/ uL
5000-10000
Eritrosit
3,71
juta/ uL
3,5-5
Hematokrit
29
35-43
Trombosit
337
Ribu/uL
217-497
9
LED
Hitung jenis:
Basofil
0-1
Eosinofil
1-5
Netrofil batang
3-5
Netrofil segmen
50-70
Limfosit
81
30-45
Monosit
16
2-10
Imunoserologi
CRP kualitatif
Negati
ASTO
Widal
Anti S. Typhi-H
(+)
Anti S. Typhi-O
120/13
mm/jam
0-20
Negatif
Negatif
IU/Ml
Pos
Negati
f
-
Negati
Kimia klinik
f
-
Protein total
8.27
g/dL
6.6-8.7
Albumin
3.60
mg/dL
3.6-5.5
AST (SGOT)
38
U/L
98-109
ALT (SGPT)
24
U/L
Ureum
34
mg/dL
15-50
Kreatinin
0.6
mg/dL
0.4-0.6
10
Kolesterol total
216
mg/dL
Glukosa Darah
108
mg/dL
<200
Sewaktu
JENIS
PEMERIKSAAN
Urine
Kimia urine
1.010
1.002-1.020
pH urine
7.5
4.8-7.5
Nitrit urine
Negatif
mg/dL
Negatif
Protein urine
Pos (+)
mg/dL
Negatif
Glukosa urine
Negatif
mg/dL
Negatif
Keton urine
Negatif
mg/dL
Negatif
Urobilinogen
urine
Normal
0.2-1.0
Negatif
Negatif
Bilirubin urine
Mikroskopis
urine
Eritrosit
Lekosit
Sel epitel
Bakteri
Kristal
Silinder
HASIL
SATUAN
NILAI
NORMAL
>50
/lpb
<1
15-20
/lpb
<6
5-8
/lpb
Negatif
/lpb
Negatif
Negatif
/lpb
Negatif
CORA
L 0-2
/lpb
Negatif
11
JENIS
PEMERIKSAAN
Urine
Kimia urine
1.005
1.002-1.020
pH urine
6.5
4.8-7.5
Nitrit urine
Negatif
mg/dL
Negatif
Protein urine
Negatif
mg/dL
Negatif
Glukosa urine
Negatif
mg/dL
Negatif
Keton urine
Negatif
mg/dL
Negatif
Urobilinogen
urine
Normal
0.2-1.0
Negatif
Negatif
Bilirubin urine
Mikroskopis
urine
Eritrosit
Lekosit
Sel epitel
Bakteri
Kristal
Silinder
HASIL
SATUAN
NILAI
NORMAL
>50
/lpb
<1
5-8
/lpb
<6
0-2
/lpb
Negatif
/lpb
Negatif
Negatif
/lpb
Negatif
Negatif
/lpb
Negatif
DIAGNOSIS BANDING
- Sindroma Nefrotik
DIAGNOSIS KERJA
12
PENATALAKSANAAN
1. Terapi Umum
Tirah baring
2. Terapi Khusus
USULAN PEMERIKSAAN
1. Darah rutin
2. Kimia darah
3. Urin rutin
4. Titer ASTO, C3
-
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam
: ad bonam
Quo ad sanationam
: ad bonam
FOLLOW UP
13
TANGGA
L
KELUHA
N
PEMERI
KSAAN
FISIK
20 Maret 2014
Kejang 1x 1 hari
SMRS, 5 menit.
Disertai demam
Bengkak pada kedua
kelopak mata
BAK sesikit berwarna
merah
-
KU
=
sedang
Sakit
KS
CM-
Somnolen
21 Maret 2014
Kejang (-)
Demam (-)
Bengkak mata
berkurang
BAK normal
KU = Sakit sedang
KS = CM
KU
=
sedang
KS = CM
TD
TD
TD =
130/80
mmHg
-
N = 88 x/mnt
R = 22 x/mnt
S = 36,7 C
S = 37,0 C
Kepala:
Kepala :
R = 22 x/mnt
S = 36,5 C
Kepala:
Mata: CA (-/-), SI
-
Mata: CA (-/-), SI
Hidung : PCH (-),
-
pembesaran KGB
bibir
lembab
-
lembab
Leher
pembesaran KGB
Leher
bibir
lembab
mukosa
mukosa
Mata: CA (-/-), SI
(-/-)
sekret (-/-)
sekret (-/-)
N = 88 x/mnt
(-/-)
-
R = 22 x/mnt
(-/-)
-
130/80
N = 84 x/mnt
(+)
(+)
mmHg
-
Sakit
120/80
mmHg
-
22 Maret-25
Maret 2014
(-)
Leher
pembesaran KGB
(-)
14
(-)
Thoraks
Thoraks
Thoraks
I : hemitoraks
I : hemitoraks
I : hemitoraks
kanan dan kiri
simetris dalam
keadaan dinamis
P: fremitus taktil
simetris dikedua
hemitoraks
P: Terdengar
sonor pada kedua
lapang paru
A: pulmo :VBS
kanan sama
dengan kiri
simetris
simetris dalam
simetris dalam
keadaan dinamis
keadaan dinamis
P: fremitus taktil
P: fremitus taktil
simetris dikedua
simetris dikedua
hemitoraks
hemitoraks
P: Terdengar sonor
P: Terdengar
paru
lapang paru
A: pulmo :VBS
A: pulmo :VBS
kanan sama
kanan sama
dengan kiri
dengan kiri
simetris
simetris
Cor: BJ I dan II
murni reg
Cor: BJ I dan II
Cor: BJ I dan II
murni reg
murni reg
Abdomen
Abdomen
Abdomen
I: bentuk datar
I: bentuk datar
I: bentuk datar
lembut
A: BU (+)
meningkat
P: lembut, turgor
kembali cepat
A: BU (+)
A: BU (+)
meningkat
meningkat
P: lembut, turgor
P: lembut, turgor
kembali cepat
kembali cepat
Hepar : tidak
Hepar : tidak
teraba pembesaran
pembesaran
lembut
teraba pembesaran
Hepar : tidak
teraba pembesaran
lembut
P: timpani di
keempat kuadran
keempat kuadran
keempat kuadran
abdomen
abdomen
abdomen
-
Ekstremitas
Akral:
teraba
hangat,
Edema
Ekstermitas
Ekstremitas
Akral:
teraba
hangat,
Edema
Ekstermitas
atas
(-/-);
bawah
bawah
minimal
minimal
non
Ekstremitas
Akral:
teraba
hangat,
Edema
atas
Ekstermitas
Ekstermitas
(-/-);Ekstermitas
(+/+)
atas
(-/-); Ekstermitas
(+/+)
bawah (-/-)
non
pitting
pitting
-
D/
KERJA
Susp.
Glomerulonefritis
pasca
Streptococcus
Glomerulonefritis
pasca
Streptococcus
Glomerulonefritis
pasca
Streptococcus
TERAPI
TERAPI UMUM
TERAPI UMUM
TERAPI UMUM
Tirah baring
Tirah baring
Tirah baring
TERAPI
KHUSUS
IVFD
Asering
20 -
TERAPI
KHUSUS
IVFD
Asering
20 -
TERAPI
KHUSUS
IVFD
Asering
20
gtt/mnt
gtt/mnt
gtt/mnt
(iv)
(iv)
(iv)
Inj.
kejang (iv)
Sanmol
(po)
(po)
Inj.
Stesolid
10mg -
Syr
3x1cth -
Stesolid
10mg
USULAN
16
PEMERIKSAAN
1. Darah rutin
2. Kimia darah
3. Urin rutin
4. Titer ASTO, C3
-
-PEMBAHASAN
1. Apakah penegakan diagnosis pada pasien ini sudah tepat ?
-
Diagnosa kerja pada pasien ini Glomerulonefritis Akut sudah tepat, berdasarkan:
Anamnesa
Pada pasien terdapat gejala:
- Edema pada palbebra yang menyebar ke wajah dan ekstermitas, dan gejala
17
Jenis Pemeriksaan
20 Maret 2014
Darah Rutin
Hemoglobin
21 Maret 2014
Kimia urine
Protein urine
Imunoserologi
ASTO
Kimia Klinik
Kolestrol total
Mikroskopis
urine
Eritrosit
-
24 Maret 2014
Kimia urine
Protein urine
Hasil
8.4
Pos (+)
216
>50
Negatif
Pos (+)
Satuan
g/dL
IU/MI
mg/dL
/lpb
mg/dL
mg/dL
Nilai Normal
12-15
Negatif
<200
Negatif
<1
Negatif
simtomatik.
Nonmedikamentosa:
- Istirahat / tirah baring pada fase akut
- Diet rendah garam untuk mengurangi beban kerja ginjal dan menstabilkan
-
hipertensi ringan.
Batasi asupan cairan untuk mengurangi edema
Medikamentosa
Pemberian infus
Cefotaxime injek untuk mencegah luas penyebaran kuman atau bakteri gram
negatif di tubuh pada penyakit Glomerulonefritis yang disebabkan oleh bakteri
Streptococcus Haemoliticus Grup A. Tidak diberikan penisilin karena pada
18
saat ini bukan merupakan terapi baku emas karena resistensi. Golongan
-
Quo ad sanactionam :
DAFTAR PUSTAKA
20