I.

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny.S

Usia

: 55th

Alamat

: Tirta Kencana

ANAMNESA
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
Keluhan Tambahan : Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak 5 jam SMRS. Berdasarkan
informasi yang diberikan keluarga, sebelumnya pasien terlihat seperti orang
mengantuk dan juga berbicara kacau. Pasien juga mengalami sesak napas.
Menurut keluarga, pasien bernapas cepat, sulit diajak berkomunikasi dan makin
lama kesadaran semakin menurun.
Pasien mengalami demam kurang lebih sudah 4 hari,demam dirasakan naik turun.
Turun jika meminum obat warung. mual,serta muntah setiap diberi makanan atau
minuman,isi muntahan berupa makanan dan minuman yang dimakan. Pasien
memiliki luka di kaki kanan yang tidak diketahui penyebab lukanya. Luka terasa
sakit dan tidak bernanah.
Menurut keluarga pasien, Pasien mengeluhkan badannya sering terasa lemas.
Pasien sehari - hari sering merasa lapar dan haus, sering minum, dan sering
kencing terutama malam hari (>3x/malam). Pasien tidak merasa berat badannya
menurun akhir-akhir ini.
Pasien mengeluhkan jika dirinya terluka,lukanya bisa lama untuk sembuh. Pasien
menyangkal adanya batuk dan nyeri dada, riwayat sesak sebelumnya disangkal.
Adanya sakit kepala disangkal, riwayat trauma disangkal, riwayat darah tinggi
disangkal, adanya kelemahan pada salah satu anggota gerak disangkal. BAK dan
BAB tidak ada kelainan. Pasien memiliki riwayat kencing manis yang diketahui
sejak 2 tahun yang lalu. Pasien rutin mengkonsumsi obat antidiabetesnya, namun

selama 2 minggu terakhir, pasien berhenti minum obat dan mengganti obatnya
dengan obat herbal.

Riwayat Penyakit Dahulu

o Riwayat penyakit serupa (-)
o Riwayat alergi (-)
o Riwayat Penyakit Jantung (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
o Riwayat Penyakit Serupa (-)
o Riwayat Penyakit jantung (-)
o Riwayat Penyakit DM (+) dari ibu.
Riwayat Pengobatan
o Riwayat Medikasi (+) obat diabetes oral, bukan suntikan.
Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital:
Keadaan umum

: Tidak Sadar

Kesadaran

: sopor ; E2V3M5

Tekanan Darah

: 90/70 mmHg

Nadi

: 117 x/m

Suhu

: 37,2 C

Pernapasan

: 28 x/m,cepat dan dalam

Mata : Konjungtiva anemis (-); Sklera Ikterik (-)

Pupil isokor 3mm/3mm: RC -/-

Leher
JVP

: tidak meningkat

Kelenjar Tiroid

: tidak membesar

Kelenjar Limfe

: tidak membesar

Toraks
Paru-paru
inspeksi

: bentuk : normal
pergerakan dinding dada : simetris
retraksi otot pernafasan (-)

Palpasi

: tidak dapat dinilai

Perkusi

: Kiri : Sonor
Kanan : Sonor

Auskultasi

: Kiri : Vesikular + , Ronkhi -, Wheezing Kanan : Vesikular +, Ronkhi -, Wheezing -

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V midclavikula sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-). Gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Datar Simetris
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba pembesaran.
Ekstremitas: akral dingin, sianosis (-), edema (-), ulkus pada kaki kanan

Diagnosa Kerja
Ketoasidosis Diabetikum dd/Ulkus DM a.r Pedis dekstra
Dd/Hiperglikemi hiperosmolar non ketotik; Ulkus DM a.r Pedis dekstra
Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap:
Hb : 11,6gr/dl
Leukosit : 21.800/ l
Trombosit : 284.000/l
Ht : 35%
Hitung jenis:
Basofil

:0%

(0-1%)

Eosinofl

: 0%

(1-3%)

Neutrofil batang

:2%

(2-4 %)

Neutrofil segmen

: 81%

(50 - 70 %)

Limfosit
Monosit

: 10%
: 7%

(20 - 40 %)
(2- 8 %)

Urinalisis:
Warna : Kuning

Sedimen:

pH: 6,5

-organik

BJ: 1,000

Leukosit: 10-20/lpb

Protein : +/Pos

Eritrosit: 1-2/lpb

Albumin : -

Silinder : +

Reduksi : +++

Epitel Sel : +

Bilirubin: Urobilin/urobilinogen : -

-Anorganik
Kristal : Keton : ++

Kimia Darah:
4

GDS : 685 mg/dl

Elektrolit : - Na:134
-

K: 7,9
Ca:1,21

Ureum : 99 mg/dl
Kreatinin: 2,9 mg/dl
Osmolalitas : 309 mOsmol

EKG

Diagnosa Kerja
Ketoasidosis Diabetikum : Ulkus DM a.r Pedis Dextra
Penatalaksanaan :
- O2 3-4 lpm
- Rehidrasi NaCl 0,9% 1500cc = 1000cc dalam jam ke-I
- 500 cc dalam jam ke-II
- Hitung balance cairan dan diuresis
- Cek gds 1 jam post rehidrasi
- Rawat luka
- Medikamentosa: 1. Ceftriaxon 2x1gr
- 2. Metronidazole 3x500mg

3. Omeprazole 1x40mg

PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad fungtionam
Quo ad sanationam

: ad malam
: ad malam
: ad malam

Follow up

19.00 wib
S; Penurunan Kesadaran

23.00 wib
S; Penurunan Kesadaran

O: KU:tidak Sadar
E2V3M3:sopor
TD: 90/70
HR:125x/m
RR: 28x/m
T: 36,7
Mata: pupil isokor; RC +/+
Thoraks: Rh -/-, Wh -/Bj I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar simetris, BU (+)
Ekst: ulkus pada pedis dekstra

O: KU:tidak Sadar
E2V3M3:sopor
TD: 90/70
HR: 126x/m
RR: 30x/m
T:36,4
Mata: pupil isokor; RC +/+
Thoraks: Rh -/-, Wh -/Bj I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar simetris, BU (+)
Ekst: ulkus pada pedis dekstra

A: KAD
- ulkus DM a.r Pedis dextra

A: KAD
- ulkus DM a.r Pedis dextra

GDS : >600mg/dl

GDS : >600mg/dl
Na: 133
K : 6,5
P: Infuse 2 line :1. Ivfd NaCl 0,9%: Ca :1,19
500 cc dalam 1jam
2. drip insulin 5 IU dalam Nacl 0,9%
P: IVFD NaCl 0,9% 500 cc dalam
1jam
1. Ceftriaxon 2x1gr
1. Ceftriaxon 2x1gr
2. Metronidazole 3x500mg
2. Metronidazole 3x500mg
3. Omeprazole 1x40mg
3. Omeprazole 1x40mg
- Hitung balance cairan/24jam
- Hitung balance cairan/24jam
- Rawat luka
- Rawat luka
- Cek GDS/4jam
- Cek GDS/4jam
- Cek elektrolit/6jam
02.00 wib 27.12.2013
S: penurunan kesadaran

06.00 wib
S: penurunan kesadaran

O: KU:tidak Sadar
E2V3M3:sopor
TD: 70/60
HR: 125x/m
RR: 32x/m
T: 37,6
Mata: pupil isokor; RC +/+
Thoraks: Rh -/-, Wh -/Bj I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar simetris, BU (+)
Ekst: ulkus pada pedis dekstra

O: KU:tidak Sadar
E1V2M3:sopor
TD: 70/50
HR: 68x/m
RR:32x/m
T:37
Mata: pupil isokor; RC +/+
Thoraks: Rh -/-, Wh -/Bj I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar simetris, BU (+)
Ekst: ulkus pada pedis dekstra

GDS: >600

GDS: >600
BC : +1507

A: KAD
- Ulkus DM a.r pedis dekstra

A: KAD
- Ulkus DM a.r pedis dekstra

P : IVFD NaCl 0,9% 30tpm

1. Ceftriaxon 2x1gr
2. Metronidazole 3x500mg
3. Omeprazole 1x40mg
- Hitung balance cairan/24jam
- Cek gds /4jam
- Rawat luka

P: IVFD NaCl 0,9% 30tpm

1. Ceftriaxon 2x1gr
2. Metronidazole 3x500mg
3. Omeprazole 1x40mg
- Hitung balance cairan/24jam
- Cek gds/4jam
- Rawat luka

27.12.2013
S; Penurunan Kesadaran

15.00
S : keadaan pasien menurun

O: KU:tidak Sadar
E2V3M3:sopor
TD: 80/60
HR: 91x/m
RR:28x/m
Mata: pupil isokor; RC +/+
Thoraks: Rh -/-, Wh -/Bj I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar simetris, BU (+)
Ekst: ulkus pada pedis dekstra

O: kes : sopor; E1V2M3

TD : 80/60
HR : 88x/m
RR : 38x/m
A: DM Tipe II dengan komplikasi
KAD
- Ulkus DM a.r pedis dekstra
P : ivfd Nacl 500cc dalam 1 jam
Drip dopamine 5mcg/kgbb

A: DM Tipe II dengan komplikasi

KAD
- Ulkus DM a.r pedis dekstra
P:rehidrasi : jam pertama : 1000cc
- jam kedua : 500cc

1 jam ketiga : 500cc

2 jam keempat :
1000cc
Infuse 2 line :1. Ivfd NaCl 0,9%
2. drip insulin 5 IU dalam Nacl 0,9%
- cek GD dan Elektrolit tiap 4-5 jam
Medikamentosa:
1.ceftriaxon 2x1gr
2.metronidazole 3x500mg
3.omeprazole 1x40mg

16.00
S: apnu
O :TD : 60/p
N:RR:P: RJP 3siklus hr:-; rr:- pupil
midriasis pasien dinyatakan
meninggal dunia (16.30wib)