KONSEP DASAR DOKUMENTASI

.
Tujuan pembelajaran
Setelah mempelajari bab ini peserta didik diharapkan mampu :
1.
2.
3.
4.

Memahami konsep dasar dokumentasi keperawatan

Memahami pendokumentasian asuhan keperawatan berdasarkan metode keperawatan
Memahami pendokumentasi asuhan keperawatan pada
Memahami teknik dokumentasi asuhan keperawatan berdasarkan metode proses

keperawatan.
5. Memahami standar dokumentasi keperawatan.
6. Memahami aspek legal serta manajemen resiko.

Bab ini menjelaskan terlebih dahulu tentang konsep dasar dokumentasi keperawatan yang
menguraikan pengertian dokumentasi keperawatan menurut beberapa ahli. Dan juga teknik
dokumentasi keperawatan dalam mengaplikasikannya. Teknik dokumentasi asuhan
keperawatan berdasarkan metode proses keperawatan, standar dokumentasi keperawatan, dan
aspek legal serta manajemen resiko. Dokumentasi asuhan keperawatan berdasarkan metode
proses keperawatan menguraikan tentang cara menggunakan dokumentasi keperawatan
dalam penerapan proses keperawatan, standar dokumentasi keperawatan menguraikan
tentang kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan keperawatan yang diberikan atau ukuran
/ model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat, yang berguna untuk mengorganisasikan
kualitas karateristik dan penampilan kerja dalam praktek keperawatan, dan aspek legal serta
manajemen resiko menguraikan tentang Aspek legal dapat didefinisikan sebagai studi
kelayakan yang mempermasalahkan keabsahan suatu tindakan di tinjau dan hukum yang
berlaku di Indonesia, sedangkan Manajemen resiko adalah untuk menidentifikasi
resiko,mengendalikan

kejadian-kejadian,mencegah

kerusakan.manajemen

memutuskan apakah akan menginvestigasi insiden lebih lanjut ( huber 2000 ).

resiko

KONSEP DASAR DOKUMENTASI

Konsep Dasar Dokumentasi Keperawatan
a. Pengertian dokumentasi keperawatan
Dokumentasi adalah setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan,
foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dapat
dikumpulkan/dipakai kembali (thyredot) atau semua data. Otentik yang dapat
dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan
dan dapat digunakan untuk melindungi klien (Infurmes Concent).
Pengertian dokumentasi keperawatan menurut beberapa ahli adalah
sebagai berikut :
1. Kozier dan ERB
Metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan,
menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari
tindakan keperawatan yang telah diberikan.
2. Ellis dan Nowlis
Metode pemecahan masih dalam askep yang telah diberikan meliputi
4 langkah : pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi.
3. Whole
Sekelompok

tindakan

yang

dilakukan

untuk

menentukan,

merencanakan, menginplementasi dan mengevaluasi askep.

4.

Jieger
Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil
keputusan tentang askep pada klien meliputi 5 langkah pengkajian, diagnosa,
perencanaan, impelemntasi dan evaluasi.

Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa Dokumentasi keperawatan atau

proses keperawatan yang meliputi :

Metode pemecahan masalah sistematis yang diterapkan dalam askep.

Indentifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan yang dihadapi.

b. Tujuan, prinsip-prinsip, pentingnya dokumentasi keperawatan serta manfaat

dokumentasi

Tujuan dokumentasi keperawatan

1. Sebagai sarana komunikasi
Dokumentasi yang didokumentasikan secara akurat dan lengkap dapat
berguna untuk :
a. Membantu koordinasi asuhan keperwatanyang diberikan oleh tim
kesehatan.
b. Mencegah informasi yang berulang terhadap klien atau anggota
tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih bahkan sama sekali
tidak di lakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan
ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien.
c. Membantu tum perawat dalam menggunakan waktu sebaikbaiknya.
2. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat
Sebagai upaya untuk melindungi klien terhadap kualitas
pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan keamanan
perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat diharuskan
mencatat segala hal yang dilakukan terhadap klien. Hal ini penting
berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan klien
terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek
hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi
dapat digunkan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayana
yang diterima secara hukum.
3. Sebagai informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi keperawatan dapat membantu
merencanakan kebutuhan dimasa mendatang, baik SDM, sarana,
prasarana teknis.
4. Sebagai Sarana Pendidikan
Dokumentasi asuhan keperawatan yang dilaksanakan secara baik
dan benar akan membantu para siswa keperawatan maupun siswa
kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan
pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek
lapangan.
5. Sebagai Sumber Data Penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan
sebagai sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang
dilakukan terhadap asuhan keperawatan yang diberikan, sehingga
melalui

penelitian

dapat

diciptakan

keperawatan yang aman, efektif dan etis.

satu

bentuk

pelayanan

6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan

Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar,
diharapkan asuhan keperawatan yang berkualitas dapat dicapai,
karena

jaminan

kulitas

merupakan

bagian

dari

program

pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat

diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin
baikyang dilakukan oleh perawat maupun tenaga kesehatan lainnya.
Audit jaminan kulitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi
pelayanan

keperawatan

ditetapkan.
7. Sebagai Sumber

Data

dalam mencapai
Perencanaan

standar yang telah

Asuhan

Keperawatan

Berkelanjutan
Dengan dokumentasi akan didpatkan data yang aktual dan
konsiten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan

melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.

Prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan
Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi yaitu dari segi isi maupun teknik
pencatatan.
1. Isi Pencatatan
a. Mengandung Nilai Administratif
Misalnya rangkaian pendokumentasian

kegiatan

pelayanan

keperawatan merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi

gugatan.
b. Mengandung Nilai Hukum
Misalnya catatan medis kesehatan keperawatan dapat dijadikan
sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehatan,
maupun klien.
c. Mengandung Nilai Keuangan
Kegiatan pelayanan medis keperawatan akan menggambarkan
tinggi

rendahnya

biaya

perawatan

yang

merupakan

sumber

perencanaan keungan rumah sakit.

d. Mengandung Nilai Riset
Pencatatan mengandung data atau informasi atau bahan yang
dapat digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi
merupakan informasi yang terjadi di masa lalu.
e. Mengandung Nilai Edukasi
Pencatatan medias keperawatan dapat digunakan sebagai
referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.
2. Teknik Pencatatan

a. Menulis nama klien pada setiap halaman catatan perawat

b. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam
c. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengna menulis, tanggal, waktu
dan dapat dipercaya secara factual
d. Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat
dipakai
e. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau
f. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian
tulis kata salah di atasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan
dengan informasi yang benar jangan dihapus. Validitas pencatatan
akan rusak jika ada penghapusan
g. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilkukan dan bubuhi tanda
tangan
h. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis

kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut

Pentingnya dokumentasi keperawatan
Menurut Isti (2009), manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan adalah
sebagai berikut :
1. Hukum
Dokumentasi dapat digunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh
karena itu, data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif,
ditanda tangani oleh perawata pelaksana dan diberi tanggal. Perlu
dihindari adanay penulisan yang dapat menimbulkan interpretasi yang
salah.
2. Jaminan mutu
Dengan pencatatan

yang

lengkap

dan

akurat

akan

membantu

meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.

3. Komunikasi
Dokumentasi keperawatan merupakan perekam terhadap masalah yang
berkaitan dengan klien yang bisa dijadikan pedoman dalam memberikan
4.
5.
6.
7.

asuhan keperawatan.
Keuangan
Sebagai pertimbangan biaya perawatan
Pendidikan
Penelitian
Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran
dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan klien. Hal ini
akan bermanfaat

bagi

peningkatan

mutu

pelayanan

pertimbangan dlam kenaikan jenjang karir/kenaikan pangkat.

Manfaat dokumentasi keperawatan

dan bahan

Menurut serri (2010) manfaat dokumentasi keperawatan adalah :

1. Bernilai hukum
Yaitu dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagai bukti dalam
persoalan yang berhubungan denganpelayanan kesehatan yang diberikan
kepada klien yang bersangkutan.
2. Kualitas pelayanan
Yaitu memberi kemudahan dalam menyelesaikan masalah pelayanan
kesehatan sehingga tercapai pelayanan kesehatan yang berkualitas.
3. Sebagai alat komunikasi
Yaitu sebagai alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan
klien
4. Terhadap keuangan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya
perawatan
5. Terhadap pendidikan yaitu sebagai bahan atau referensi pembelajaran
6. Terhadap penilitian sebagai bahan atau objek riset dalam pengembangan
profesi keperawatan
7. Untuk akreditasi sebagai acuan untuk mengetahui sejauh mana peran dan
fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien.
c. Pendekatan model dokumentasi keperawatan
Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana
data-data klien dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan
tepat yang dapat memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat.
Dalam catatan ini dapat diketahui secara jelas siapa yang mencatat, dimana
catatan dibuat, bagaimana cara mencatat, kapan catatan dibuat dan dibutuhkan,
dan dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat. Sedangkan teknik dokumentasi
keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan kedalam
proses keperawatan.
Model dokumentasi keperawatan terdiri dari 7 komponen, yaitu:
a. Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).
b. Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).
c. Model dokumentasi POR (progress-oriented-record).
d. Model dokumentasi CBE (charting by exeption).
e. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation).
f. Model dokumentasi POS (process-oriented-system).
g. Sistem dokumentasi Core.
1. Model dokumentasi SOR (source oriented record)
Model dokumentasi SOR (source-oriented-record) merupakan
model dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini
menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang

mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim

kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua
hasil dokumentasi dikumpulkan menjadi satu. Sehingga masing-masing
anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa bergantung
dengan anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan
dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli
gizi, dan lain-lain.Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi,
lembaran

riwayat

penyakit

dan

perkembangan

penyakit.

Bidan

menggunakan catatankebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai

catatan masing-masing.Model ini dapat diterapkan pada pasien rawat inap,
yang didalamnya terdapat catatan pesan Dokter yang ditulis oleh Dokter,
dan riwayat keperawatan yang ditulis oleh perawat. Namun demikian,
secara umum catatan ini berupa pesan Dokter. Catatan-catatan dalam
model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengolah pendokumetasian.
Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik,
format pemberian obat, format catatan perawat termasuk riwayat penyakit
klien,

riwayat

perawatan

perawatan

dan

perkembangan

pasien,

pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan diagnostik, formulir masuk

Rumah sakit dan formulir untuk tindakan operasi yang ditandatangani
oleh pasien dan keluarga.
Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 kompnen, yaitu:
a. Lembar penerimaan berisi biodata.
b. Lembar instruksi Dokter.
c. Lembar riwayat medis atau penyakit.
d. Catatan perawat.
e. Catatan dan laporan khusus.
Format model dokumentasi SOR (source-oriented-record)
Tanggal
Tanggal/
Tahun

Waktu
Bulan/ Waktu
Intervensi

Sumber
P/D/F/G

Catatan Perkembangan
Meliputi:

Pengkajian Keperawatan

Diagnosa Keperawatan

Rencana Keperawatan

Tindakan Keperawatan

Evaluasi Keperawatan

Tanda Tangan
Keterangan :
Sumber berasal dari
P : perawat
D : dokter
F : fisioterapi
G : ahli gigi

Keuntungan

model

dokumentasi

SOR

(source-oriented-

record)adalah:
a. Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi.
b. Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasian.
c. Proses pendokumentasian menjadi sederhana.
Kerugian model dokumentasi SOR (source-oriented-record)adalah:
a. Sulit untuk mencari data sebelumnya.
b. Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang
banyak.
c. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan intervensi yang akan diberikan kepada
klien.
d. Perkembangan klien sulit dipantau.

2. Model dokumentasi POR (problem oriented record)

Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan
model dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini
berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence
Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi
masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan
perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas
kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.
Komponen-komponen model dokumentasi POR :
a. Data dasar
Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang
berisi semua informasi-informasi yang telah dikaji dari klien sejak
pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar ini meliputi: riwayat
klien tentang keadaan umum klien, riwayat keluarga, keadaan

penyakit yang dialami pasien, tindakan keperawatan yang pernah

diberikan, pemeriksaan fisik, dan data-data penunjang (laboratorium
dan diagnostik).
b. Daftar masalah
Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar
atau hasil analisis dari perubahan data. Daftar ini mencerminkan
keadaan atau nilai yang tidak normal dari data yang didapat dengan
menggunakan urutan prioritas yang dituliskan ke dalam daftar
masalah dan diberikan pada setiap pergantian shift.
Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah:
d. Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai
dengan tanggal identifikasi masalah.
e. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama
kali bertemu dengan klien ataupun orang yang diberi
tanggungjawab untuk menuliskannya.
f. Daftar ini berada pada bagian depan status klien.
g. Tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah, serta
nama perawat yang menemukan masalah tersebut.
Format daftar masalah
Tgl

No

Masalah
Klien
1.

Diidentifikasi oleh

(perawat

Masalah Klien

yang

mengidentifikasi masalah
klien)

c. Daftar rencana awal asuhan keperawatan

Daftar rencana awal merupakan

rencana

yang

dapat

dikembangkan secara spesifik untuk setiap masalah. Daftar

rencana awal asuhan keperawatan terdiri dari tiga komponen,
yaitu:
1. Pemeriksaan diagnostik.
2. Manajemen kasus atau

disebut

juga

usulan

terapi

(pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diet,

penanganan khususdan observasi yang harus dilakukan).
3. Pendidikan kesehatan (sebagai tujuan jangka panjang).
d. Catatan perkembangan

Catatan

perkembangan

merupakan

catatan

tentang

perkembangan dari keadaan klien yang didasarkan pada setiap

masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau pembaharuan
rencana dan tindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien.
Catatan perkembangan ini berisi perkembangan atau kemajuan dari
setiap masalah kesehatan klien. Catatan perkembangan dapat
digunakan dalam bentuk:
1. SOAP, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data
objektif), Analisist(analisa), Planning (perencanaan).
2. SOAPIER, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data
objektif),

Analisist(analisa),

Implementation

Planning

(implementasi

Evaluation(evaluasi),

dan

(perencanaan),

atau

tindakan),

Reassessment

(penaksiran/

peninjauan kembali/ pengkajian ulang).

3. PIE, yaitu : Problem (masalah), Intervention rencana
tindakan), Evaluation (evaluasi)
Format Model dokumentasi POR (problem-oriented-record)
Data dasar

Daftar masalah

Rencan intervensi

Catatan perkembangan

DS :

1.

1.
2.
3.

S
O
A
P

DS :

2.

DO:

Dst

1.
2.
3.

S
O
A
P

DO:

Keuntungan model dokumentasi POR (problem-oriented-record)

adalah:
1. Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada
masalah

klien

dan

proses

penyelesaiannya

dan

proses

penyelesaian masalah.
2. Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinu.
3. Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan
jelas.

4. Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien.

Kerugian model dokumentasi POR (problem-oriented-record)
adalah:
1. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus
dimasukkan dalam daftar masalah.
2. Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat
menimbulkan pengulangan yang tidak perlu.
3. Model dokumentasi POR (progress oriented record)
Model dokumentasi POR (progress-oriented-record) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien.
Dibawah ini merupakan jenis-jenis catatan yang dapat digunakan dalam
model keperawatan POR (progress-oriented-record) yaitu:
a. Catatan perawatan
Catatan perawat biasanya ditulis tiap 24 jam, yang meliputi:
1. Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang
2.
3.
4.
5.

keadaan klien.
Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri
Asuhan keperawatan yang bersifat pendelegasian.
Evaluasi keberhasilan setiap asuhan keperawatan.
Tindakan yang dilakukan Dokter, yang mempengaruhi asuhan

keperawatan.
6. Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan.
b. Lembar alur, meliputi:
1. Hasil observasi yang dilakukan perawat, pengukuran yang
dilakukan secaraberulang, dan yang tidak perlu ditulis secara
naratif.
2. Catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan
pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan.
c. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan
Penulisan dokumentasi pemulangan, meliputi:
1. Masalah kesehatan yang masih terjadi.
2. Pengobatan terakhir
3. Penanganan yang masih harus diteruskan.
4. Kebiasaan makan dan istiharat.
5. Kemampuan untuk asuhan sendiri.
6. Jaringan dukungan.
7. Pola atau gaya hidup.
8. Agama.
Hal-hal yang diperlukan pada pencatatan pemulangan klien adalah:
a. Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan
klien selanjutnya, mencakup:

1. Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan

kepada klien.
2. Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.
3. Uraian mengenai keadaan klien
4. Penjelasan tantang keterlibatan keluarga dalam

asuhan

keperawatan.
5. Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah.
b. Informasi untuk klien, mencakup:
1. Penggunaan bahasa yang jelas dan mudah dipahami.
2. Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien.
3. Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau
dilaksanakan klien ketika melakukan asuhan keperawatan
mandiri.
4. Pemeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan
klien jika dialami klien nantinya.
5. Pemberian daftar nama dan nomor telpon tenaga kesehatan yang
bisa dihubungi klien.
4. Model dokumentasi CBE (charting by exeption)
Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah sistem
dokumentasi yang hanya mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang
dari keadaan normal tubuh. Penyimpangan yang dimaksud dalam hal ini
menyangkut keadaan yagn tidak sehat yang menganggu kesehatan klien.
Komponen Model dokumentasi CBE (charting by exeption),meliputi :
1. Dokumentasi berupa kesimpulan dari penemuan-penemuan penting
dan menjabarkan indikator pengkajian. Dalam hal ini penemuan
tersebut termasuk instruksi dari Dokter atau Perawat, serta catatan
pendidikan dan penemulangan klien.
2. Dokumentasi ini dilakukan berdasarkan standart praktik keperawatan.

Keuntungan Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah

1. Tersusun standart minimal untuk pengkajian dan investasi
keperawatan.
2. Data yang tidak nomal tampak jelas.
3. Data yang tidak normal mudah ditandai
4. Menghemat waktu ataupun lembar pendokumentasian.
5. Pendokumentasian duplikasi atau ganda dapat dikurangi.
Kerugian Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :
1. Pendokumentasian sangat tergantung pada check list yang
dibuat.
2. Kemungkinan adanya kejadian yang tidak didokumentasikan.

3. Pendokumentasikan yang bersifat rutin sering terabaikan.

4. Tidak mengakomodasikan pendokumentasian disiplin ilmu

yang lain.
Pedoman penulisan Model dokumentasi CBE (charting by exeption)
adalah :
1. Data dasar didokumentasikan untuk setiap klien dan disimpan
sebagai catatan yang permanen.
2. Daftar diagnosis keperawatan ditulis ketika klien pertama kali
masuk Rumah sakit dan menyediakan daftar isian untuk semua
diagnosis keperawatan.
3. Ringkasan pulang klien ditulis untuk setiap diagnosis
4. SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap
intervensi yang akan diberikan kepada klien .
5. Data diagnosis keperawatan dan rencana tindakan dapat
dikembangkan.

5. Model dokumentasi PIE ( problem intervention evaluation)

Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) merupakan
suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi keperawatan dengan
penekanan pada masalah keperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan.
Karakteristik Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)
adalah:
1. Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk ke Rumah
sakit, diikuti dengan pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pada
setiap pergantian dinas.
2. Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam
waktu yang lama dan juga untuk masalah yang kronis.
3. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, didokumentasi dalam flow
sheet.
4. Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik.
5. Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol P
(problem).
6. Intervensi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan
simbol I (intervention).
7. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat denga
simbol E (evaluation).
8. Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal 8 jam.

Keuntungan Model dokumentasi PIE (problem-interventionevaluation) adalah:

1. Memungkinkan dalam penggunaan proses keperawatan.

2. Intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
3. Memungkinkan dalam pemberian asuhan keperawatan yang

kontinu.
4. Perkembanganklien selama dirawat dapat digambarkan.
5. Pendokumentasian yang otomatis dapat diadaptasikan.
Kerugian Model dokumentasi PIE (problem-interventionevaluation) adalah :
1. Tidak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian semua
disiplin ilmu.
Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)

Tanggal
............
............
............
............

Jam
..........
..........
..........
..........

Pendokumentasian (Remarks)
P# 1.................
I# 1.................
2..................
E# S................
O................
A................
P.................

6. Model dokumentasi POS (process oriented system)

Model dokumentasi POS (process-oriented-system) yang disebut juga
dengan model dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang
berorientasi pada proses keperawatan mulai dari pengumpulan data klien,
diagnosis keperawatan (masalah yang muncul), penyebab masalah, atau
definisi karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.
Catatan perkembangan pada model dokumentasi Fokus ditulis dengan
menggunakan format DAR, yaitu:
1. Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.
2. Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang
akan dilakukan.
3. Response (R), yaitu respon klien terhadap tindakan medis dan
tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada klien.

Keuntungan Model dokumentasi POS (process-oriented-system)

1. Model dokumentasi Process-Oriented-System ini lebih luas dan
lebih positif.
2. Sifatnya fleksibel

3. Catatan rancana asuhan keperawatan model dokumentasi process-

oriented-system ini memudahkan data untuk dikenali.

4. Waktu pendokumentasian lebih singkat.
5. Mudah dipergunakan dan dimengerti.
Kerugian Model Dokumentasi Process-Oriented-System adalah:
1. Dapat membingungkan, khususnya antara intervensi yang belum
dan sudah dilakukan.
Format Model Dokumentasi Process-Oriented-System

Tanggal/Waktu/
Tangan

Tanda

Masalah

Catatan Keperawatan (DAR)

1. .............
Tanggal :

Datum :
Action :
Response :

Tanda Tangan

7. System dokumentasi Core

Sistem dokumentasi core merupakan sistem dokumentasi pusat yang
merupakan bagian terpenting dari sistem dokumentasi dalam proses
keperawatan.
Catatan perkembangan pada Model Dokumentasi Core, ditulis dengan
menggunakan Format DAE, yaitu:
1. Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.
2. Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang
akan dilakukan.
3. Evaluation (E) : evaluasi untuk melihat respon klien terhadap
tindakan medis dan tindakan keperawatan yang telah diberikan
kepada klien.
Komponen Sistem dokumentasi core adalah:
1. Pengkajian (data awal klien).
2. Flow sheet.
3. Masalah keperawatan
4. Catatan keperrawatan atau catatan perkembangan (DAE:
datum, action, evaluation)
5. Ringkasan (informasi mengenai diagnosis, konseling,
kebutuhan untuk followup).
Format Sistem dokumentasi core

Tanggal/Waktu/ Tanda Tangan

Diagnosis

Catatan

Keperawatan

(DAE)

1.............

Tanggal :
Tanda Tangan

Perkembangan

Data :
Action :
Evaluation :

Keuntungan Sistem dokumentasi core adalah:

1. Memfasilitsi dokumentasi untuk seluruh komponen proses
keperawata
2. Format DAE membentuk suatu pemecahan masalah.
3. DAE mengembangkan dokumentasi yang lebih efisien.
Kerugian Sistem dokumentasi core adalah:
1. Dibutuhkan pemantauan yang diteliti untuk jaminan mutu
layanan keperawatan.
2. Pengembengan dari format membutuhkan banyak waktu.

d. Teknik Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Metode Proses

Keperawatan
Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu :
1) Naratif
Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan
paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu
catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering
dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber.
Keuntungan catatan naratif :

Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan

dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan.

Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang

disukainya.
Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian

perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes.

Kelemahan catatan naratif :
Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang

tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti.

Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan
atau sebagian besar catatan tersebut.

Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran

klinis pasien secara menyeluruh.

Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun
pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat

setiap pasien.
Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena
informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang

sama.
Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu.
2) Flowsheet (bentuk grafik)
Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau
pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara
naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah,
nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan
dalam 24 jam dan pemberian obat. Flow sheet merupakan cara tercepat dan
paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan
dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang
terdapat pada flow sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan
di unit gawat darurat, terutama data fisiologis.
Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan, termasuk flowsheet
instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan
klien. Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah.
Catatan ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi
mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar.
Flowsheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam
format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah,
flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk
dokumentasi pasien yang adekuat/memadai.
3) Checklist
Checklist adalah suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan
pertimbang-pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga
memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan, karena
hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan
mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas misal pada data
vital sign.
Keuntungan model flowsheet dan checklist :

Mudah dalam pengisian dan lebih cepat

Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putus
Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan catatatan lain
Kelemahan model ini adalah :

Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita inginkan.

Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist.

e. Standar Dokumentasi Keperawatan

1) Pengertian Standar Dokumentasi Keperawatan
Merupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan keperawatan yang
diberikan atau ukuran / model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat,
yang berguna untuk mengorganisasikan kualitas karateristik dan penampilan
kerja dalam praktek keperawatan.
a. Standar I.
Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien data
yang diperoleh dibicarakan lalu ditulis / direkam.
b. Standar 2.
Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan.
c. Standar 3.
Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa
keperawatan.
d. Standar 4.
Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan secara medis
untuk

mengukur

keperawatan.
e. Standar 5.
Sikap perawat

kemajuan

terhadap

penyakit

pasien

yang

sangat

didapat

diperlukan

di

bagi

diagnosa

proses

penyembuhan.
f. Standar 6.
Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan
terhadap kesehatan.
g. Standar 7.
Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan
perawat.
h. Standar 8.
Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk
rencanan keperawatan selanjutnya.
2) Tujuan Standar Dokumentasi Keperawatan
a. Memperkuat pola pencatatan keperawatan.
b. Sebagai pedoman praktik pendokumentasian keperawatan.
3) Karakteristik Standar Dokumentasi Keperawatan
a. Umum
1. Ditetapkan oleh badan yang berwenang.

2. Menunjukkan tingkat kualitas sesuai tujuan yang spesifik.

3. Dipublikasikan.
4. Didasari oleh definisi keperawatan dan proses keperawatan.
5. Dilaksanakan oleh semua perawat di sistem pelaksanaan kesehatan.
6. Memandu tindakan keperawatan.
7. Dapat dicapai dan meningkatkan tingkat praktik yang baik.
8. Bahasa mudah dipahami.
9. Dapat diakses oleh yang memerlukan.
b. Karakteristik Standar Dokumentasi Dilihat Dari Sudut Pandang Perawat
Karakteristik ini memberikan panduan dalam pertanggungan jawaban
professional. Selain itu, karakteristik ini dapat meningkatkan kepuasan
perawat

dengan

adanya

protocol

dalam

praktek

keperawatan.

Karakteristik ini juga memberikan kriteria hasil yang dapat mengevaluasi

asuhan keperawatan, serta memberikan kerangka bagi pendekatan
sistematis untuk pengambilan serta keputusan praktek keperawatan.
c. Karakteristik Standar Dokumentasi Dilihat Dari Sudut Pandang Klien
Karakteristik tersebut dapat memberi tahu klien tentang ide-ide tentang
tanggung jawab kualitas asuhan keperawatan, meningkatkan kepuasan
klien dan mereflesikan hak klien. Selain itu, karakteristik ini memberikan
batasan pada klien tentang suatu model pelayanan asuhan keperawatan,
penetapan kebutuhan pelayanan keperawatan dan keuntungan bagi klien.
f. Aspek Legal serta Manajemen Resiko
1) Pengertian Aspek Legal
Aspek legal dapat didefinisikan

sebagai

studi

kelayakan

yang

mempermasalahkan keabsahan suatu tindakan di tinjau dan hukum yang

berlaku di Indonesia. di indonesia hukum di bagi dua, yakni :
a. Hukum pidana
b. Hukum perdata
Sumber hukum utama :
a. Konstitusi
b. Badan legislatif
c. Sistem peradilan (yudikatif)
d. peraturan administratif
2) Pengertian Manajemen Resiko
Manajemen resiko adalah untuk menidentifikasi resiko,mengendalikan
kejadian-kejadian,mencegah

kerusakan.manajemen

resiko

memutuskan

apakah akan menginvestigasi insiden lebih lanjut ( huber 2000 ).

Manajemen resiko dalam keperawatan adalah sisitem yang menjamin
pelayanan keperawatan yang tepat dan berusaha mengenai potensial bahaya
dan menghilangkan sebelum terjadi.

3) Langkah-Langkah Dalam Manajemen Resiko

a. Mengenali resiko yang mungkin terjadi
b. Menganalisanya
c. Melakukan tindakan untuk mengurangi resiko tersebut
d. Mengevaluasi langkah-langkah yang diambil
4) Salah satu alat yang di gunakan dalam manajemen resiko adalah laporan
insiden dan laporan kejadian.
5) Laporan kejadian memberikan data dasar untuk penelitian selanjutnya dalam
upaya menjelaskan penyimpangan dari standar pelayanan, memperbaiki
tindakan yang diperlukan untuk ,mencegah frekuensi, dan untuk meningkatkan
manajemen resiko terhdap situasi yang berpotensi menjadi tuntutan.

SOAL
1. Metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi
strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang
telah diberikan adalah pengertian dokumentasi keperawatan menurut ....
a. NICA
b. Kozier dan ERB
c. Whole
d. Jieger
2. Prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan dapat dilihat dari dua aspek, yaitu ..
a. Segi/aspek isi dan aspek teknik pencatatan
b. Aspek teknik pencatatan dan aspek legal
c. Aspek isi dan aspek legal
d. Aspek pencatatan dan aspek otoritas
3. Manfaat dokumentasi keperawatan adalah sebagai berikut ..
a. Untuk menyulitkan perawat dalam mengembangkan kemampuan diri
b. Untuk memudahkan perawat bertindak semena-mena
c. Untuk memudahkan perawat berkomunikasi dengan tenaga medis yang lain
d. Untuk memberi kewenangan perawat bertindak seperti dokter
4. Berikut adalah salah satu pendekatan model dokumentasi keperawatan yaitu ...
a. Flip chart
b. Nursing procedure chart
c. Instrumen chart
d. Format CBE
5. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian pasien pulang pada format
model POR pada informasi untuk pasien adalah ..
a. Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau dilaksanakan klien
ketika melakukan asuhan keperawatan mandiri.
b. Uraian penjelasan intervensi keperawatan
c. Uraian mengenai keadaan klien.
d. Penjelasan tantang keterlibatan keluarga dalam asuhan keperawatan.
6. Pencatatan tradisional dan dapat bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan
yang fleksibel, merupakan pengertian teknik pendokumentasian dalam bentuk
a. Naratif
b. Flowsheet
c. Checklist
d. POR

7. Yang merupakan keuntungan dari model flowsheet dan checklist adalah kecuali,..
a. Mudah dalam pengisian dan lebih cepat
b. Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putus
c. Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan catatatan lain
d. Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist.
8. (1) Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan.
(2) Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnose
keperawatan.
(3) Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses penyembuhan.
(4) Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk rencanan
Keperawatan selanjutnya
Dari pernyataan diatas, manakah isi dari standar 5 ?
a. (1)
b. (2)
c. (3)
d. (4)
9. Berikut ini yang merupakan tujuan standar dokumentasi keperawatan adalah
a. Dapat dicapai dan meningkatkan tingkat praktik yang baik.
b. Memperkuat pola pencatatan keperawatan.
c. Memandu tindakan keperawatan.
d. Dapat diakses oleh yang memerlukan.
10. Dibawah ini adalah langkah-langkah dalam manajemen resiko kecuali
a. Mengenali resiko yang mungkin terjadi.
b. Dilaksanakan oleh semua perawat di sistem pelaksanaan kesehatan.
c. Melakukan tindakan untuk mengurangi resiko tersebut.
d. Mengevaluasi langkah-langkah yang diambil.

JAWABAN
1. B
2. A
3. C
4. D
5. A
6. A
7. D
8. C
9. B
10. B