TATALAKSANA KLINIS

INFEKSI OPORTUNISTIK
PADA HIV

Ayie Sri Kartika,dr

PENGERTIAN
H : Human
I : Immunodeficiency
V : Virus

A : Acquired
I : Immune
D : Deficiency
S : Syndrome
ARV Nurse Training, Africaid, 2004

Perjalanan Penyakit

HIV masuk kedalam tubuh manusia

RNA virus berubah menjadi DNA intermedier/DNA pro virus dengan bantuan enzim transkripaminase,
dan kemudian bergabung dengan DNA sel yang diserang

HIV berkembang biak dilimfosit T (CD4) maka sistem immun tubuh sedikit demi sedikit dihancurkan

Setelah terinfeksi pada sebagian orang timbul infeksi primer

Masa tanpa gejala pada HIV lamanya 3-10 tahun

Masa tanpa gejala akan memendek bila viral load pada titik keseimbangan (set point) tinggi

Setelah masa tanpa gejala akan timbul gejala pendahuluan yang kemudian diikuti oleh
Infeksi oportunistik (IO)

IO adalah infeksi yang mengikuti perjalanan penyakit HIV

Dengan adanya IO maka perjalanan penyakit HIV telah memasuki stadium AIDS

Perjalanan Alamiah Infeksi HIV dan

Komplikasi Umum

Infeksi oportunistik

Stadium Klinis HIV

(WHO)

Diagnosis pada Dewasa

Sebaiknya berdasarkan hasil lab dan klinik

Tidak semua tempat memiliki sarana lab
Diagnosis berdasarkan gejala dapat
mengikuti pedoman Nasional atau WHO

Persistent Generalized Lymphadenopathy (PGL)

Kelenjar GB dgn diameter > 1.5 cm pada > 2 tempat di

ekstra inguinal selama > 3 bulan
Benjolan tidak nyeri tekan, simetris, dan sering mengenai
servikal posterior, aksila, oksipital, dan epitrochlear
Periksa DL dan X-foto dada (KGB hilus & mediastinum) Terjadi
pada sampai 50% infeksi HIV

Sampai 1/3nya tidak ada gejala lain

PGL dapat mengecil secara perlahan selama perjalanan

penyakit dan dapat hilang sendiri sebelum timbulnya AIDS

Tidak ada terapi spesifik

Pada pasien dengan PGL simtomatis, pembesaran KGB cepat,

Asimetris, dan gejala sistemik maka perlu evaluasi dan
pengobatan lebih lanjut

Penyebab PGL selain HIV adalah TB,

Persistent generalized lymphadenopathy

Enlarged mastoid lymph gland

Enlarged
occipital
lymph gland

10

Enlarged deep
posterior
cervical lymph
glands

Enlarged
submandibular
lymph gland

Enlarged
anterior
cervical
lymph glands

Stadium Klinis 2

11

Berat badan menurun <10% dari BB semula

Infeksi saluran napas berulang (sinusitis, tonsilitis, otitis
media, faringitis)
Herpes zoster
Cheilitis angularis
Ulkus oral yang berulang
Papular pruritic eruption
Dermatitis seboroika
Infeksi jamur kuku

Dermatitis seboroika

Gatal
Bersisik
Kemerahan
~ P. ovale

12

Managemen dan Terapi

Higiene perorangan
Anti fungal (selenium,
pyrithione Zn, obat
azole)
Anti inflamasi (salep
steroid)
Jika berat: keratolitik
(as.salisilat)
13

Papular pruritic eruption (PPE)

14

Papular pruritic eruption (PPE)

Lengan,
tungkai,
pinggang,
bokong
Simetris
15

Papular pruritic eruption (PPE)

Terapi
Steroid
topikal
Antihistamin
Prednison
jangka
pendek
UVB, UVA

16

Herpes Zoster
Managemen dan terapi

Perawatan lesi dengan

gentyian violet atau larutan
klorheksidin

Asiklovir 5x800mg selama 7

hari diberikan dalam 72 jam
sejak timbulnya lesi
Famsiklovir dan valasiklovir
sebagai alternatif
17

Infeksi jamur kuku (onikomikosis)

1.
2.
3.
4.
5.

Subungual distal
White superfisial
Subungual proksimal
Kandida
Distrofik total

Disebabkan oleh T. rubrum

18

Disebabkan oleh T. mentagrophytes

Disebabkan oleh T. rubrum.

Paling sering pada pasien HIV

Diagnosis: Pem. KOH / biakan

Terapi
Itraconazol 200mg/hari selama 6-12 minggu
Terbinafin 250mg/hari selama 6-12 minggu
19

Moluscum contagiosum

20

Cheilitis angularis

21

Pembesaran kelenjar parotis

22

Ulkus aftosa
Ulkus persisten, nonspesifik
Biopsi dan pemeriksaan histologi perlu untuk
menyingkirkan penyebab lain
Terapi sistemik dan topikal kortikosteroid cukup
berhasil
Topikal tetrasiklin dan talidomid sistemik juga
telah digunakan
23

24

Stadium Klinis 3

25

Berat badan menurun >10% dari BB semula

Diare kronis yg tdk diketahui penyebabnya berlangsung > 1 bulan
Demam persisten tanpa sebab yang jelas yang (intermiten atau konstan >
37,5oC) > 1 bulan
Kandidiasis Oral persisten (thrush)
Oral Hairy Leukoplakia
TB paru
Infeksi bakteri berat (pnemonia, empiema, pyomiositis, infeksi tulang atau
sendi, meningitis atau bakteremia)
Stomatitis ulseratif nekrotizing akut, gingivitis atau periodontitis
Anemi (< 8g/dL), netropeni (< 0,5x109/L) dan/atau trombositopeni kronis yg
tdk dpt diterangkan sebabnya

Kandidiasis oral
Bercak putih diselaput mukosa disertai eritema dirongga
mulut
Memiliki tampilan khas pada pemeriksaan fisik
Pada sediaan KOH mikroskopis ditemukan pseudohifa

26

Candida albicans
Oral (thrush)
Koloni atau kelompok pseudomembran berwarna putih/kuning,
yang terdapat dimana saja dalam rongga mulut
Dapat terlokalisir maupun meluas
Dapat dgn mudah diangkat dgn menggosoknya
Eritematus: tampak sebagai bercak kemerahan pada mukosa
Hiperplastik serupa dgn pseudomembran tetapi biasanya
melekat dengan jaringan
Cheilitis angularis: fissura pd sudut mulut dgn atau tanpa
kolonisasi
27

Kandidiasis Pseudomembran

28

Kandidiasis Eritematus

29

Kandidiasis Hiperplastik

30

Kandidiasis Cheilitis angularis

31

Managemen dan terapi

Tablet Nistatin 100.000IU, dihisap setaip 4 jam selama 7

hari

Suspensi nistatin 3-5 cc dikumur 3 kali sehari selama 7

hari

Kasus berat flukonazole 150-200mg/hari selama 14 hari

Oral Hairy Leukoplakia

Tampak sebagai lesi/plaque atau
seperti proyeksi rambut
bergelombang pada bagian lateral
lidah yang tidak nyeri & tidak
dapat hilang dgn menggosoknya
Merupakan tanda supresi imun &
prognosis jelek
Pemeriksaan histopatologi
menunjukkan Eipstein-Barr (EBV)
intrasel

33

34

Necrotising Gingivitis
Inflamasi gusi dapat menjadi
ekstensif dan nekrotik sehingga
dapat menimbulkan gigi copot
Disebabkan oleh bakteri dari flora
mulut
35

Necrotizing Stomatitis
Nekrosis jaringan lunak
yang luas di atas
tulang; sering tidak
ditemukan
penyebabnya
Bandingkan dengan
ulkus aftosa di sebelah
kanan

36

Necrotizing Ulcerative Periodontal

Ditandai oleh ulkus gingiva yg nyeri
dan dapat menyebabkan hilangnya
alveolus tulang
Penanganan:
Terapi antibiotik (Metronidazol, Klindamisin,
Ko-amoksiklav)

Debridement jaringan
nekrotik/sekuesterektomi
Perawatan di rumah yang seksama
37

38

Jenis TB terkait dengan jumlah CD4

500 CD4

HIV awal
Typical

Tuberculosis

200 CD4
50 CD4

Atypical
PTB

HIV lanjut

EPTB

Hasil X-foto dada pasien TB

dengan infeksi HIV

HIV lanjut
HIV awal

(severe immuno-compromise)

Perbandingan gambaran klinis TB pada

penderita terinfeksi HIV dan tidak terinfeksi HIV
Gambaran
Keluhan
respirasi
Penyakit ekstra
paru
Kavitas
Foto toraks
atipikal
PPD neg
Efek samping
obat
Angka

HIV (+)
+++

HIV (-)
+++

+++

+++

+++

++
++

+
+

+++

Terapi ko-infeksi TB-HIV

Status klinis
Hanya TB paru (tidak ada
tanda lain Stad 3 atau 4)

Tidak ada CD4

Ada CD4

OAT diberikan sampai selesai,

baru dilanjutkan dengan ART

Jika CD4 > 350:

Mulai dan selesaikan OAT, lalu mulai
ART kecuali jika timbul tanda2 Stad 4
non-TB (mulai lebih dini, tergantung
penilaian klinis)
Jika CD4 200-350:
Mulai OAT. Mulai ART setelah fase
intensif (mulai lebih cepat jika
toleransi baik)
Jika CD4 < 200
Mulai OAT. Mulai ART segera jika
OAT dapat ditoleransi (2 minggu 2
bulan)

TB paru disertai tanda2 Stad Mulai OAT

3 atau 4 lainnya
Waktu pemberian ART
tergantung penilaian klinis yg
berkaitan dgn tanda2 lain
imuno defisiensi

TB ekstra paru

Mulai terapi TB
Mulai ART segera jika OAT dapat ditoleransi (2 minggu 2 bulan)
tanpa melihat jumlah CD4

Terapi TB aktif dan HIV

1.
2.

Menjamin terapi yang lengkap (penting)

Terapi TB-HIV sama seperti HIV (-), kecuali:

3.

Jangan gunakan pengobatan rifampin atau

rifabutin 2 x seminggu jika jumlah sel CD4 < 100
sel/L

Waspada terhadap interaksi obat dan reaksi

paradoksikal (IRIS)

Program terapi OAT pada TB - HIV

OAT direkomendasikan bagi Odha

dengan TB
INH profilaksis
Terapi OAT terintergrasi dalam
program ARV di Indonesia
Dibutuhkan Adherence ketika Odha
memulai OAT

Stadium Klinis 4

HIV wasting syndrome (BB turun 10% + diare kronik

> 1 bln atau demam >1 bln yg tdk disebabkan peny lain)
Pneumonia Pneumocystis (PCP)
Pneumonia bakteri berat yg berulang
Infeksi herpes simpleks kronis (orolabial, genital atau anorektal > 1 bulan atau viseral)
Kandidiasis esofagus (atau trakea, bronkus, paru)
TB ekstra paru
Sarkoma Kaposi
Infeksi Cytomegalovirus (CMV) (retinitis atau organ lain)
Toksoplasmosis SSP
Ensefalopati HIV
Kriptokokus ektra pulmoner termasuk meningitis
DLL

Kandidiasis esofagus
Infeksi jamur seperti kandidiasis pada mulut merupakan salah
satu penyebab yang sering terjadi. Kandidiasis dapat meluas
sampai ke esofagus pada pasien AIDS. Menyebabkan
gangguan dan sakit menelan. Diagnosis berdasarkan pada
gejala klinis, rasa sakit di dada sewaktu menelan. Endoskopi
tidak dibutuhkan kecuali pasien tidak memberi respon
pengobatan.

46

Candidiasis esofagus

Managemen dan terapi

Flukonazole 200mg/hari selama
14 hari atau
Itrakonazole 400mg/hari selama
14 hari atau
Ketoconazole 200mg/hari selama
14 hari
47

Terapi sistemik (diberikan jika tidak ada perbaikan

setelah 7 hari terapi topikal dan untuk semua kasus
kandidiasis esofageal)

Pilihan pertama Fluconazole (200 mg loading dose,

selanjutnya 100 mg/hari sampai gejala hilang. Jika tidak ada
fluconazole, gunakan Ketoconazole (200-400 mg /hari)
Pilihan kedua Itraconazole (100 mg 2 x sehari, dosis
dapat dinaikkan sampai maksimum 400 mg sehari selama
10 -14 hari)
Pilihan ketiga Amphotericin B (I.V.) (0.5-1.5 mg/kg per
hari)
Gunakan terapi intermiten selama mungkin, untuk
memperlambat
timbulnya kandida yang resisten
48

Pneumonia Pneumocystis Jiroveci (PCP)

IO yang tersering (60-80%) dan berat pd ODHA
> 50% ODHA paling sedikit menderita 1 x episode dalam
perjalanan klinisnya
Protozoa
fungus (1988)
Angka kematian 10 30%.
Adanya profilaksis menurunkan insidensi PCP
Gejala klinis:
Trias: demam, batuk non-produktif dan dyspnea
Dpt timbul nyeri dada pleuritik, efusi pleura
Dapat terjadi pneumotoraks spontan (jarang) yg berulang
dan sulit ditangani

Pneumonia bakteri

> Sering pada HIV (+) terutama NAPZA suntik

Kuman penyebab tersering:

Streptococcus pneumoniae
Gejala klinis:
demam, batuk, produksi sputum purulen, dyspnea, dan nyeri dada pleuritik
(gejalanya mungkin hampir tidak kentara)
Pemeriksaan penunjang:
Foto toraks, biakan darah, DL, hapusan sputum Gram, biakan sputum dan
uji sensitifitas
Penemuan yg sering:
Foto toraks : konsolidasi, infiltrat, atau efusi pleura; lekositosis; biakan
darah dapat positif

PCP

Pneumonia
bakterial

51

Managemen dan terapi Pneumonia

Bakteri

Cefotaxime 2 gm IV tiap 6 jam

Ceftriaxone 2 gm/hari IV
Amoxicillin 750 mg (oral) 3 x sehari
Fluoroquinolones:
- Levofloxacin 500 mg po/IV 1 x sehari;
- Gatifloxacin 400 mg po/IV 1 x sehari;
- Moxifloxacin 400 mg po/hari
Jika Streptokokus tidak resisten terhadap penisilin, berikan 4 - 6 juta
U Penisilin Prokain G dalam 2 - 4 x suntikan IM
Pilihan lain: Makrolid, Vancomycin

Catatan:
Amoksisilin adalah obat yang paling sering dipergunakan di negara dgn sumber daya
terbatas

Managemen dan Terapi

PCP

Kotrimoksasol (TMP 15mg+SMX 75mg/kg/hari ) dibagi dalam 4 dosis

atau
Kotrimosasol 480mg, 2 tab.4 x sehari untuk BB< 40kg selama 21 hari
Kotrimoksasol 480mg 3 tab. 4x sehati untuk BB> 40kg selama 21 hari

Terapi Alternatif
:Klindamicin 600mg IV atau 450mg oral 3x/hari +primaquin 15mg oral
sekali sehari selama 21 hari bila pasien alergi terhadap sulfa
Untuk pasien yang parah dianjurkan pemberian prednisolon 40mg 2x
sehari dengan penurunan dosis secara bertahap selama 7 -10 hari
tergantung respon terhadap terapi

Managemen dan Terapi

Mycobacterium Avium Complex (MAC)

Azitromisin 1x500mg atau

Klaritromisin 2x500mg + etambutol 15mg/kg/hr
Bila infeksi berat dapat ditambah obat ketiga Levofloxacin
1x500mg atau
ciprofloxacin 2x500mg
Keadaan akan membaik dengan terapi ARV

Rumatan
Klaritromisin 2x500mg atau

Azitromisin 1x500mg +etambutol 15mg/kg/hr

Retinopati HIV

Manifestasi okuler tersering,

50%-70%.
Perdarahan retina,
mikroaneurisma, cotton-wool
spots.
Sepanjang cabang pembuluh
darah
Iskemia nerve fiber layer
Akibat mikrovaskulopati +
kelainan hematologi
(peningkatan aktivitas &
rigiditas lekosit)

Diagnosis

Berdasar gambaran klinis khas

Pemeriksaan serologis & kultur
tidak penting
Pasien dg imunosupresi berat,
sbg chronic carrier, shg kultur
CMV (+) tidak selalu
menggambarkan infeksi aktif
Pemeriksaan oftalmologi
penting
PCR, terutama untuk research

Infeksi oportunistik paling sering

Kadang merupakan manifestasi awal AIDS
CMV, virus DNA termasuk family herpesviridae
Berbagai organ bisa terinfeksi CMV, tersering di retina
15 40%

Managemen dan terapi

CMV

Obat yang dipakai :

ganciclovir, foscarnet,
cidofovir, fomivirsen,
valganciclovir.
Initial respons thd
ganciclovir & foscarnet 80100%
Tx retinitis CMV dapat
memperpanjang hidup
pasien AIDS

Ganciclovir : iv, oral,

intravitreal
(injeksi/implant)
Ganciclovir iv :
Induksi : 5 mg/kg q 12h, 2
minggu
Rumatan : 5 mg/kg/ hari,
selama 7 hari/minggu
6mg/kg/hari, 5hari /minggy

Kriptokokosis

58

Nyeri
Kepala
Biasanya disebabkan oleh:
Toksoplasmosis
Defisit neurologis dan kejang
Toksoplasmosis dapat dicegah bila pasien minum
kotrimoksazol
Meningitis akibat Kriptokokus
Kaku kuduk dan meningismus

59

Toksoplasmosis- Respon terhadap terapi

60

Sarkoma Kaposi

Diare kronis

Anamnesis/PF/Penanganan cairan

Pemeriksaan feses

Penyebab ?

Ya

Tx Spesifik

Ya

Selesaikan Tx

Ya

Selesaikan Tx

Ya

Tx Spesifik

tdk
Tx empiris [kotrimoksazole atau kuinolon]

Perbaikan ?

tdk
Periksa kembali [berikan metronidazole]

Perbaikan ?

tdk
X-ray GI atau endoskopi

Penyebab ?

tdk
Tx empiris utk microsporidium

Perbaikan: teruskan Tx 4 minggu

Tidak membaik: Tx antimotilitas
62

Profilaksis Kotrimoksasol
Efektif untuk mencegah:
PCP
Toksoplasmosis
Salmonela non-typhoid
Pneumococcus spp
Isospora belli
Cyclospora
Nocardia
Plasmodim falciparum

Kapan memulai profilaksis KTX pd

Dewasa dan Remaja
Stadium klinis
WHO

Pegangan Klinis

Pegangan Klinis +
CD4

Pilihan [C-III] 1

Dianjurkan, jika:
CD4 < 200/mm3 [A-I] 2
CD4 < 350/mm3 [A-III] 3

2
3

Pilihan:
CD4 >350/mm3 [C-III] 1
Dianjurkan [A-I]
Dianjurkan, berapapun
jumlah sel CD4 [A-I]

4
(1)

Pilihan ini diberikan jika prevalensi HIV tinggi dan struktur kesehatan sangat terbatas.

(2)

Pada keadaan dimana pencegahan PCP dan toksoplasmosis merupakan sasaran utama.

(3)

Pada keadaan dimana infeksi bakteri dan malaria sangat tinggi.

Profilaksis Ko-trimoksazole
pada Anak Kapan memulainya
Situasi
Bayi dan anak
terpajan HIV
Merupakan indikasi,
mulai 4-6 minggu
sampai risiko
transmisi HIV terhenti

Bayi dan anak yang sudah pasti terinfeksi HIV

< 1 tahun
Merupakan indikasi
berapapun jumlah
%CD4 atau status
klinis

1 4 tahun
Stad klinis WHO 2, 3
dan 4 berapapun
jumlah %CD4
ATAU
Setiap stad klinis
WHO dengan CD4 <
25%

> 5 tahun
Stiap stad klinis WHO
dan jumlah CD4 < 350
ATAU
Stad klinis WHO 3
dan 4 berapapun
jumlah CD4

Pilihan Universal: Profilaksis utk semua bayi dan anak yang dilahirkan dari ibu terinfeksi HIV;
dapat dipertimbangkan pd prevalensi HIV tinggi dan infrastruktur kesehatan terbatas.

Dosis KTX pd bayi & anak

Dosis per
hari yg
dianjurkan

Suspensi
Tablet Dewasa
Tablet pediatrik Tablet Dewasa
kekuatan ganda
5 ml mengandung
(100mg/20mg) (400mg/80mg)
200mg/40mg
(800mg/160mg)

< 6 bulan
100mg SMX/
20mg TMP

2,5 ml

1 tablet

tablet

6 bulan5
tahun
200mg/40mg

5 ml

2 tablet

tablet

6-14 tahun
400mg/80mg

10 ml

4 tablet

1 tablet

tablet

> 14 tahun
800mg/160mg

2 tablet

1 tablet

Frekuensi : SATU KALI SEHARI

Kapan Dapat Menghentikan

Profilaksis
KTX
Sasaran
Rekomendasi
Jika tes CD4 tdk ada
(hanya penilaian klinis)

Dewasa & remaja

terinfeksi HIV
Jika ada tes CD4
(penilaian klinis &
imunologis)

Anjuran: Jangan menghentikan profilaksis KTX,

terutama jika infeksi bakteri dan malaria sering terjadi
[A-IV].
Pilihan: Pertimbangkan menghentikan profilaksis KTX
jika terdapat bukti respons klinis yg baik terhadap ART
(tdk adanya gejala klinis), adherence yg baik dan akses
ART yg aman [B-IV].
Anjuran: Jangan menghentikan profilaksis KTX [A-IV],
tetapi pd negara dimana profilaksis KTX dianjurkan
hanya utk pencegahan PCP dan toksoplasmosis, daat
dihentikan jika terdapat bukti perbaikan imun akibat ART
(CD4 > 200/mm3 setelah paling sedikit 6 bulan dgn ART
yg stabil) [B-I].
Pilihan: Hentikan profilaksis KTX jika terdapat bukti
perbaikan imun akibat ART (dgn bantuan CD41), tdk
adanya gejala klinis, adherence baik dan akses ART yg
aman [C-IV].

Bayi dan anak

terinfeksi HIV

Pertahankan profilaksis KTX dgn mengabaikan respon klinis dan imunologis [AIV]. Anak > 5 tahun dapat dinilai kembali dan ditangani sesuai dgn rekomendasi
utk orang dewasa dan remaja [C-IV].

Anak terpajan HIV

Hentikan profilaksis KTX haya setelah infeksi HIV dapat disingkirkan [A-I].

1 Some experts suggest that discontinuation may be safe if CD4 remains above the threshold adopted for starting CTX prophylaxis.

Skala gradasi Toksisiti KTX untuk Dewasa dan Remaja

Toksisiti

Gambaran Klinis

Anjuran

Grade 1

Eritem

Lanjutkan profilaksis KTX dgn hati2 dan ulangi observasi

dan follow-up. Berikan terapi simtomatis, seperti
antihistamin

Grade 2

Diffuse maculopapular rash,

Deskwamasi kering

Lanjutkan profilaksis KTX dgn hati2 dan ulangi observasi

dan follow-up. Berikan terapi simtomatis, seperti
antihistamin

Grade 3

Vesikulasi, ulkus mukosa

KTX harus dihentikan sampai efek samping teratasi

sepenuhnya (biasanya 2 minggu), lalu dapat
dipertimbangkan utk memberikan kembali atau melakukan
desensitisasi

Grade 4

Dermatitis exfoliativa, StevensJohnson syndrome atau erythema

multiforme, deskwamasi basah

KTX harus dihentikan permanen

Protokol desensitisasi KTX utk orang dewasa dan remaja

Langkah
Hari 1

80 mg SMX + 16 mg TMP (2 ml suspensi orala)

Hari 2

160 mg SMX + 32 mg TMP (4 ml suspensi oral)

Hari 3

240 mg SMX + 48 mg TMP (6 ml suspensi oral)

Hari 4

320 mg SMX + 64 mg TMP (8 m suspensi oral)

Hari 5

Satu tablet dewasa (400 mg SMX + 80 mg TMP)

Hari 6 dan
selanjutnya
a

Dosis

Dua tablet dewasa SMX-TMP atau satu kekuatan ganda (800 mg SMX + 160 mg
TMP)

Suspensi oral KTX tdd 40 mg TMP + 200 mg SMX per 5 ml.

Desensitisasi KTX tidak boleh dilakukan pd orang dgn riwayat

reaksi grade 4 terhadap obat sulfa

Terima
Kasih