PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS PENDIDIKAN

SDN TAMBAK SIRANG BARU NPSN. 30300282

Alamat : Jl. Bunipah RT. 01 Desa Tambak Sirang Baru Kecamatan Gambut Kabupaten Banjar Kalsel KP. 70652

Website : http://sdn-tsb.sch.id

Email : admin@sdn-tsb.sch.id

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

SEKOLAH DASAR NEGERI TAMBAK SIRANG BARU
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap
2. Nama Panggilan
3. Jenis Kelamin
4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
5. Agama
6. Anak ke
7. Status dalam Keluarga
8. Jumlah Saudara Kandung
9. Jumlah Saudara Tiri
10. Jumlah Saudara Angkat
11. Alamat Tempat Tinggal
12. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

............................................................................................................................
..................................................................
( Laki-laki / Perempuan )*.
............................................................................................................................
( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
.......... (......................................).
( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
: ..................................................................

B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK

1. Hobi
: ............................................................................................................................
2. Bidang Studi yang paling digemari
: ............................................................................................................................
3. Olah Raga yang paling digemari
: ............................................................................................................................
4. Cita cita
: ............................................................................................................................
C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah
b. Ibu
2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah
b. Ibu
3. Pekerjaan
a. Ayah
b. Ibu
4. Alamat Tempat Tinggal
5.
6.

Penghasilan rata-rata perbulan

a. Ayah
b. Ibu
Keterangan
a. Ayah
b. Ibu

D. KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Alamat Tempat Tinggal
7.

Penghasilan rata-rata perbulan

Keterangan :
* =NOMOR
Coret yang
tidak perlu.
PENDAFTARAN
Isilah data dengan benar dan jelas.

: ............................................................................................................................
: ............................................................................................................................
: ............................................................................................................................
: ............................................................................................................................
: ..................................................................
: ..................................................................
: Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
:
:
:
:
:

( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.

:
:
:
:
:
:

............................................................................................................................
( Laki-laki / Perempuan )*.
............................................................................................................................
( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
................................................................
Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Karang, ......... Juli 2015
Kec. .......................................................... Kab.Sungai
................................................
: ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
Calon Peserta Didik,
Diketahui oleh
Orang Tua / Wali Murid,

Diisi oleh Panitia PPDB,

...................................

Pas Photo
Hitam Putih
ukuran 3 x 4 cm
Calon Peserta
Didik

...................................