PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 13 Desember 2015

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO : 335 / VER / RS / VIII / 2015.
Pada hari ini Minggu tanggal tiga belas desember tahun dua ribu lima belas saya
yang bertanda tangan di bawah ini :
dr. Annisa

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Dokter Jaga pada Instalasi Gawat Darurat dr. Dradjat Prawiranegara Kabupaten
Serang, atas permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolisian Resort Serang
dengan suratnya nomorA.903 / 45 / VIII / 2015 / Lantas, tertanggal tiga puluh
bulan September tahun dua ribu lima belas, memberikan keterangan tentang
pemeriksaan yang saya lakukan di Instalasi Gawat Darurat dr. Dradjat
Prawiranegara Kabupaten Serang pada tanggal tiga belas bulan desember tahun
dua ribu lima belas, pukul empat lewat tiga puluh Waktu Indonesia Barat, atas
seorang penderita yang menurut surat permintaan tersebut adalah sebagai
berikut: ------------------------------------------------------------------------------------------------Nama
Tempat / Tgl.Lahir
Pekerjaan
Alamat

: NY. RAISA BINTI HERI MULYANA --------------------------------: Serang, 08 Oktober 1994.-------------------------------------------: Tidak bekerja. ----------------------------------------------------------: Cigabus Kaligandu, Kelurahan Kaligandu Kecamatan
Serang. ---------------------------------------------------------------------

----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DI DAPATKAN----------------------Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD dr. Dradjat Prawiranegara
Kabupaten Serang diantar oleh suami dan kakak pasien. Pasien mengaku telah
dipukuli oleh orang yang dikenal (pacar teman pasien) karena mencoba untuk
melerai pertengkaran antara teman pasien, pacarnya dan orang lain. Pasien
mengaku awalnya sempat diancam dengan menggunakan pisau kemudian
dipukuli hingga tidak sadarkan diri. Pasien merasa nyeri pada seluruh tubuh,
sesak nafas dan sempat kejang sebanyak empat kali. Kejadian ini terjadi pada
hari Minggu tanggal tiga belas desember tahun dua ribu lima belas beberapa
jam sebelum masuk rumah sakit.---------------------------------------------------------------Datang dalam keadaan : -------------------------------------------------------------------------Keadaan Umum
: Tampak sakit ringan. -------------------------------------------------Kesadaran
: Sadar penuh. -----------------------------------------------------------Tekanan darah
: 120 / 80 mmHg (seratus dua puluh per delapan puluh
millimeter air raksa). --------------------------------------------------Nadi
: 86 x / menit (delapan puluh enam kali per menit). ------------Pernapasan
: 22 x / menit (dua puluh dua kali per menit). --------------------PEMERIKSAAN LUKA : --------------------------------------------------------------------------1. Pada pipi kiri tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan dan
empat sentimeter dari sudut mata kiri sisi luar terdapat memar
berwarna kemerahan dengan ukuran lima koma lima sentimeter
kali empat sentimeter. ----------------------------------------------------------2. Pada lengan kiri bagian bawah tujuh sentimeter diatas pergelangan
tangan terdapat dua luka lecet gores yang berjalan dari sisi depan
ke sisi dalam dengan ukuran masing-masinr delapan sentimeter
dan enam sentimeter. -----------------------------------------------------------3. Pada tungkai kanan bawah sisi depan tiga belas sentimeter diatas
pergelangan kaki terdapat dua luka memear berwarna biru
keunguan dengan ukuran masing-masing tiga sentimeter kali dua
sentimeter dan satu sentimeter kali satu sentimeter. --------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Lanjutan
No : 184 / VER / RS / V / 2015
Halaman ke 2 dari 2 halaman
Tindakan yang dilakukan :------------------------------------------------------------------------a. Pemeriksaan medis. -----------------------------------------------------------------b. Penderita di pulangkan atas permintaan dokter. ------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

KESIMPULAN : -------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan penderita perempuan ini yang menurut keterangan lahir pada
tanggal delapan bulan Oktober tahun seribu sembilan ratus sembilan puluh
empat ditemukan memar pada pipi kiri, luka lecet gores pada lengan kiri bawah
dan memar pada tungkai kanan bawah akibat kekerasan tumpul. --------------------Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sejujur jujurnya mengingat
sumpah jabatan dan sesuai dengan Kitab Undang undang Hukum Acara
Pidana ( KUHAP ). ----------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui
KEPALA INSTALASI KEDOKTERAN
FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

Dr.BUDI SUHENDAR,DFM.Sp.F
NIP : 19661217 200502 1 001

Dokter tersebut diatas,

Dr. ANNISA