STATUS PASIEN LONG CASE

1.

IDENTIFIKASI
Nama

: Nn. MDS

Umur

: 25 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Bangsa

: Indonesia

Pekerjaan

: Kasir Toko Elektronik

Alamat

: Jln. Malaka 2 Abi Hasan, Kenten, Palembang.

Tanggal Pemeriksaan : 10 September 2015

Ini contoh anak mata kemaren

2.

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Kedua mata kabur
Keluhan tambahan :
Terasa mudah lelah dan pegal disekitar mata
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Sejak 13 tahun yang lalu, mata kanan pasien kabur secara perlahan, mata merah
tidak ada, mata berair tidak ada, kotoran mata tidak ada, pandangan silau tidak ada,
pandangan seperti berasap tidak ada, pandangan ganda tidak ada, nyeri bola mata tidak
ada. Pasien berobat ke dokter Spesialis mata dan didiagnosa mengalami anomali refraksi
myopia simpleks dengan dioptri -1, pasien disarankan untuk menggunakan kacamata dan
pasien langsung menggunakan kacamata. Sampai saat ini pasien masih mengunakan
kacamata dan rutin kontrol 1 kali tiap tahun. Setiap kontrol ke dokter pasien mengganti
kacamata sesuai dengan koreksinya. Pasien saat ini bisa beraktivitas seperti biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat memakai kacamata ada

Riwayat penyakit kencing manis disangkal

Riwayat penyakit darah tinggi disangkal

Riwayat mata merah berulang sebelumnya disangkal

Riwayat sesak nafas karena asma sebelumnya disangkal

Riwayat alergi obat-obatan disangkal

Riwayat Penyakit dalam Keluarga:

Riwayat pemakaian kacamata dalam keluarga ada

Riwayat asma pada keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang mahasiswi
3.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum

: tampak sehat

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 84 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernafasan

: 22 x/menit tipe torakoabdominal

Suhu

: 36,5oC

Status Oftalmologikus
OD
2

OS

VISUS DASAR
VISUS SETELAH
KOREKSI
TIOD

2/60 ph 6/60
S -6.25, C -0.5, Ax 1450

1,75/60 ph 4/60
S -5.50

N+0

N+0

KBM

Ortoforia

GBM

Segmen Anterior
Palpebra
Konjungtiva
-

Tarsal

- Bulbi
Kornea
BMD
Iris
Pupil
Lensa
Segmen Posterior
Papil

Makula
Retina

Tenang

Tenang

Tenang

Tenang

Tenang
Jernih
Jernih
Gambaran baik
Bulat, sentral, refleks

Tenang
Jernih
Jernih
Gambaran baik
Bulat, sentral, refleks

cahaya (+), d = 3 mm
Jernih
Refleks fundus (+)
Agak lonjong, batas tegas,

cahaya (+), d = 3 mm
Jernih
Refleks fundus (+)
Bulat, batas tegas, warna

warna merah normal,

merah normal, cup/disc =

cup/disc = 0,3 , arteri/vena

0,3 , arteri/vena = 2/3

= 2/3
Refleks fovea (+) normal
Kontur pembuluh darah

Refleks fovea (+) normal

Kontur pembuluh darah

baik, tigeroid appearance,

baik, myopic crescent

myopic crescent
3

4.

DIAGNOSIS BANDING

5.

DIAGNOSIS KERJA

6.

High Myopic Astigmatisme Compositus Occuli Dekstra

Moderate Myopic Simpleks Occuli Sinistra

PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
-

Informed Consent

Pemeriksaan visus untuk penyesuaian kacamata (BCVA dan pemeriksaan visus trial
lens)

Evaluasi TIO

Farmakologis

7.

C. Eye Fresh ODS 3 tetes 12x1

TGF 2x1

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

ANALISIS KASUS

Seorang pasien, Nn. A, 22 tahun datang dengan keluhan utama penglihatan kabur
dan juga mudah lelah dan terasa pegal disekitar mata. mata merah (-), mata berair (-),
kotoran mata (-), pandangan silau (-), pandangan seperti berasap (-), pandangan ganda (-),
nyeri bola mata (-). Dari hasil anamnesis didapatkan + 13 tahun yang lalu, pasien
didiagnosa dengan myopia simpleks mata kanan dan kiri. Pasien disarankan
menggunakan kacamata dan pasien langsung menggunakan kacamata.
Status oftalmologikus didapatkan pada mata kanan AVOD : 2/60 ph 6/60,
setelah dikoreksi menjadi S -6.25, C -0.5, Ax 1450 , TIOD : n+0 dan TIOS : n+0, KBM:
ortoforia, GBM: segala arah, palpebral didapatkan tenang, kornea jernih (+), Iris
didapatkan gambaran baik, pupil bulat, sentral, d= 3mm, lensa jernih, refleks fundus (+),
makula, papil dan retina kontur pembuluh darah baik, tigeroid appearance, myopic
crescent . Status oftalmologikus didapatkan pada mata kiri 1,75/60 ph 4/60, setelah
dikoreksi menjadi S -5.50, TIOD : n+0 dan TIOS : n+0, KBM: ortoforia, GBM: baik ke
segala arah, palpebral didapatkan tenang, kornea jernih (+), Iris didapatkan gambaran
baik, pupil bulat, sentral, d= 3mm, lensa jernih, refleks fundus (+), makula, papil dan
retina kontur pembuluh darah baik, tigeroid appearance, myopic crescent.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien ini mengarah pada suatu
diagnosis yaitu High Myopia Astigmatisme Compositus. Myopia simplex terjadi pada
mata normal yang memiliki panjang aksial yang terlalu panjang untuk kekuatan optiknya,
atau kekuatan optiknya terlalu besar untuk panjang aksialnya. Simple myopia, yang
merupakan tipe yang paling sering terjadi daripada tipe lainnya, biasanya kurang dari 6
dioptri (D). High myopia didapatkan dari pemeriksaan funduskopi dimana didapatkan
gambaran tigeroid appearance (pada kasus ini hanya sedikit). Gambaran tigeroid
merupakan garis patologis yang ditemukan pada retina yg disebabkan oleh jumlah sel
fotoreseptor yang berkurang sehingga menyebabkan gambaran gelap terang yang
memanjang pada dinding retina.
Prinsip penatalaksanaan pada pasien ini adalah mengkompensasi panjangnya bola
mata dan akan memfokuskan sinar yang masuk jatuh tepat di retina. Pengobatan pasien
dengan miopia adalah dengan memberikan kacamata sferis negatif terkecil yang
memberikan ketajaman penglihatan maksimal tanpa akomodasi . Pada miopia tinggi
sebaiknya koreksi dengan sedikit kurang atau under correction. Lensa kontak dapat
5

dipergunakan pada penderita miopia. Pada pemeriksaan visus dasar OD 2/60 ph 6/60 dan
OS 1,75/60 ph 4/60 . Pada koreksi visus pasien dengan pemeriksaan BCVA (bestcorrected visual acuity). didapatkan S -6.25, C -0.5, Ax 1450 dan S -5,50. Kemungkinan
pasien ini mengalami anomali refraksi, sehingga pada pasien ini disarankan untuk
mengganti lensa kacamata sesuai dengan BCVA agar mata lebih nyaman. Pada pasien ini
dapat diberikan juga Eye fresh agar mata lebih rileks dan terasa lebih segar dan juga
dapat diberikan TGF untuk vitamin mata.