Rencana Keperawatan

DX
1

TUJUAN
setelah diberikan asuhan keperawatan

INTERVENSI
1.

Pertahankan

RASIONAL

imobilasasi

bagian

1.

Men

selama x diharapkan klien mengatakan

yang sakit dengan tirah baring, gips, bebat

gurangi nyeri dan mencegah

nyeri berkurang atau hilang dengan

dan atau traksi

malformasi.

kriteria hasil :

2.
3.

4.

Lakukan dan awasi latihan gerak

meningkatkan

keterampilan relaksasi dan

perubahan posisi)
5.

untuk situasi individual

6.

mengurangi edema/nyeri.
3.

Lakukan

menunjukkan penggunaan
aktivitas trapeutik sesuai indikasi

tindakan

untuk

kenyamanan

Ajarkan

dan meningkatkan sirkulasi

vaskuler.

penggunaan

teknik

4.

Meni

manajemen nyeri (latihan napas dalam,

ngkatkan sirkulasi umum,

imajinasi visual, aktivitas dipersional)

menurunakan area tekanan

Lakukan kompres dingin selama

lokal dan kelelahan otot.

5.

keperluan.
Kolaborasi
Evaluasi

Men
galihkan perhatian terhadap

pemberian

analgetik

nyeri, meningkatkan kontrol

sesuai indikasi.
8.

Mem
pertahankan kekuatan otot

(masase,

fase akut (24-48 jam pertama) sesuai

7.

Meni
ngkatkan aliran balik vena,

pasif/aktif.

beraktivitas, tidur, istirahat

dengan tepat,

2.

terkena.

menunjukkan tindakan santai,

mampu berpartisipasi dalam

Tinggikan posisi ekstremitas yang

terhadap nyeri yang mungkin

keluhan

nyeri

(skala,

petunjuk verbal dan non verval, perubahan

berlangsung lama.
6.

Men

tanda-tanda vital)

urunkan edema dan

mengurangi rasa nyeri.
7.

Men
urunkan nyeri melalui
mekanisme penghambatan
rangsang nyeri baik secara
sentral maupun perifer.

8.

Meni
lai perkembangan masalah
klien.

2.

Setelah di berikan asuhan keperawatan

selama ...x... diharapkan Klien akan
menunjukkan kebutuhan oksigenasi
terpenuhi dengan kriteria hasil :
klien tidak sesak nafas, tidak cyanosis
analisa gas darah dalam batas normal.

1. Instruksikan/bantu latihan napas dalam dan

1.

latihan batuk efektif.

ngkatkan ventilasi alveolar

2. Lakukan dan ajarkan perubahan posisi yang

aman sesuai keadaan klien.
3. Kolaborasi

pemberian

Meni
dan perfusi.

2.

obat

antikoagulan

Repo
sisi meningkatkan drainase

(warvarin, heparin) dan kortikosteroid sesuai

sekret dan menurunkan

indikasi.

kongesti paru.

4. Analisa pemeriksaan gas darah, Hb, kalsium,

LED, lemak dan trombosit
perhatikan

Men
cegah terjadinya pembekuan

5. Evaluasi frekuensi pernapasan dan upaya

bernapas,

3.

adanya

stridor,

penggunaan otot aksesori pernapasan, retraksi

darah pada keadaan

tromboemboli.
Kortikosteroid telah

sela iga dan sianosis sentral.

menunjukkan keberhasilan
untuk mencegah/mengatasi
emboli lemak.
4.

Penu
runan PaO2 dan peningkatan
PCO2 menunjukkan
gangguan pertukaran gas;
anemia, hipokalsemia,
peningkatan LED dan kadar
lipase, lemak darah dan
penurunan trombosit sering
berhubungan dengan emboli
lemak.

5.

Adan
ya takipnea, dispnea dan
perubahan mental merupakan
tanda dini insufisiensi
pernapasan, mungkin
menunjukkan terjadinya
emboli paru tahap awal.

3.

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama ...x... di

1. Pertahankan pelaksanaan aktivitas rekreasi

terapeutik

(radio,

koran,

kunjungan

1.

Mem
fokuskan perhatian,

harapkan mobilitas fisik membaik

dengan kriteria hasil:

teman/keluarga) sesuai keadaan klien.

meningkatakan rasa kontrol

2. Bantu latihan rentang gerak pasif aktif pada

Klien dapat meningkatkan/

ekstremitas yang sakit maupun yang sehat

mempertahankan mobilitas pada

sesuai keadaan klien.

tingkat paling tinggi yang mungkin

dapat mempertahankan posisi
fungsional, meningkatkan
kekuatan/fungsi yang sakit dan
mengkompensasi bagian tubuh,
menunjukkan tekhnik yang
memampukan melakukan aktivitas.

diri/harga diri, membantu

menurunkan isolasi sosial.
2.

3. Berikan papan penyangga kaki, gulungan

ngkatkan sirkulasi darah

trokanter/tangan sesuai indikasi.

4. Bantu

dan

dorong

perawatan

Meni
muskuloskeletal,

diri

mempertahankan tonus otot,

(kebersihan/eliminasi) sesuai keadaan klien.

mempertahakan gerak sendi,

5. Ubah posisi secara periodik sesuai keadaan

mencegah kontraktur/atrofi

klien.

dan mencegah reabsorbsi

6. Dorong/pertahankan asupan cairan 20003000 ml/hari.

kalsium karena imobilisasi.

3.

Mem

7. Berikan diet TKTP.

pertahankan posisi

8. Kolaborasi pelaksanaan fisioterapi sesuai

fungsional ekstremitas.

indikasi.

4.

9. Evaluasi kemampuan mobilisasi klien dan

Meni
ngkatkan kemandirian klien

program imobilisasi.

dalam perawatan diri sesuai

kondisi keterbatasan klien.
5.

Men
urunkan insiden komplikasi
kulit dan pernapasan
(dekubitus, atelektasis,

penumonia)
6.

Mem
pertahankan hidrasi adekuat,
men-cegah komplikasi
urinarius dan konstipasi.

7.

Kalo
ri dan protein yang cukup
diperlukan untuk proses
penyembuhan dan mempertahankan fungsi fisiologis
tubuh.

8.

Kerja
sama dengan fisioterapis
perlu untuk menyusun
program aktivitas fisik
secara individual.

9.

Meni
lai perkembangan masalah
klien.

4.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

1. Pertahankan tempat tidur yang nyaman dan

1.

Men

selama ...x... diharapkan kondisi kulit

aman (kering, bersih, alat tenun kencang,

urunkan risiko

membaik dengan kriteria hasil:

bantalan bawah siku, tumit).

kerusakan/abrasi kulit yang

Klien menyatakan ketidaknyamanan

2. Masase kulit terutama daerah penonjolan

hilang, menunjukkan perilaku tekhnik

tulang dan area distal bebat/gips.

lebih luas.
2.

Meni

untuk mencegah kerusakan

3. Lindungi kulit dan gips pada daerah perianal

ngkatkan sirkulasi perifer

kulit/memudahkan penyembuhan sesuai

4. Observasi keadaan kulit, penekanan gips/bebat

dan meningkatkan

indikasi, mencapai penyembuhan luka

terhadap kulit, insersi pen/traksi

kelemasan kulit dan otot

sesuai waktu/penyembuhan lesi terjadi

terhadap tekanan yang

relatif konstan pada
imobilisasi.
3.

Men
cegah gangguan integritas
kulit dan jaringan akibat
kontaminasi fekal.

4.

Meni
lai perkembangan masalah
klien.

5.

Setelah diberikan asuhan keperawatan

1.

selam ...x... diharapkan Klien akan

menunjukkan pengetahuan meningkat

pembelajaran.
2.

dengan kriteria hasil :

klien mengerti dan memahami tentang
penyakitnya.

Kaji kesiapan klien mengikuti program

Diskusikan metode mobilitas dan ambulasi
Ajarkan

Efekt
ivitas proses pemeblajaran

sesuai program terapi fisik.

3.

1.

tanda/gejala

dipengaruhi oleh kesiapan

fisik dan mental klien untuk

klinis

yang

memerluka evaluasi medik (nyeri berat,

mengikuti program
pembelajaran.

demam, perubahan sensasi kulit distal cedera)

4.

2.

Persiapkan klien untuk mengikuti terapi

Meni
ngkatkan partisipasi dan

pembedahan bila diperlukan.

kemandirian klien dalam

perencanaan dan
pelaksanaan program terapi
fisik.
3.

Meni
ngkatkan kewaspadaan klien
untuk mengenali
tanda/gejala dini yang
memerulukan intervensi
lebih lanjut.

4.

Upay
a pembedahan mungkin
diperlukan untuk mengatasi
maslaha sesuai kondisi klien

6.

setelah diberikan asuhan

1. Dorong klien untuk secara rutin

1.

Meningkatkan

keperawatan ...x... diharapkan Klien

melakukan latihan menggerakkan

sirkulasi darah dan

akan menunjukkan fungsi

jari/sendi distal cedera.

mencegah kekakuan sendi.

neurovaskuler baik dengan kriteria

hasil :

2. Hindarkan restriksi sirkulasi akibat

tekanan bebat/spalk yang terlalu ketat.

2.

Mencegah stasis
vena dan sebagai petunjuk

akral hangat,

tidak pucat dan syanosis,

bisa bergerak secara aktif

3. Pertahankan letak tinggi ekstremitas yang

perlunya penyesuaian

cedera kecuali ada kontraindikasi adanya

keketatan bebat/spalk.

sindroma kompartemen.

3.

4. Berikan obat antikoagulan (warfarin) bila

Meningkatkan
drainase vena dan

diperlukan.

menurunkan edema kecuali

5. Pantau kualitas nadi perifer, aliran kapiler,

pada adanya keadaan

warna kulit dan kehangatan kulit distal

hambatan aliran arteri yang

cedera, bandingkan dengan sisi yang

menyebabkan penurunan

normal.

perfusi.
4.

Mungkin
diberikan sebagai upaya
profilaktik untuk
menurunkan trombus vena.

5.

Mengevaluasi
perkembangan masalah klien
dan perlunya intervensi
sesuai keadaan klien.

Setelah diberikan asuhan keperawatan

selama ...x... diharapkan Klien mencapai
penyembuhan luka sesuai waktu, dengan
kriteria hasil :

1. Lakukan perawatan pen steril dan perawatan

luka sesuai protokol
2. Ajarkan klien untuk mempertahankan sterilitas
insersi pen.

1.

Men
cegah infeksi sekunderdan
mempercepat penyembuhan
luka.

bebas drainase purulen atau eritema dan

demam

3. Kolaborasi pemberian antibiotika dan toksoid

2.

tetanus sesuai indikasi.

4. Analisa

hasil

pemeriksaan

Mem
inimalkan kontaminasi.

laboratorium

3.

Anti

(Hitung darah lengkap, LED, Kultur dan

biotika spektrum luas atau

sensitivitas luka/serum/tulang)

spesifik dapat digunakan

5. Observasi tanda-tanda vital dan

tanda-tanda

secara profilaksis, mencegah

peradangan lokal pada luka.

atau mengatasi infeksi.

Toksoid tetanus untuk
mencegah infeksi tetanus.
4.

Leuk
ositosis biasanya terjadi
pada proses infeksi, anemia
dan peningkatan LED dapat
terjadi pada osteomielitis.
Kultur untuk
mengidentifikasi organisme
penyebab infeksi.

5.

Men
gevaluasi perkembangan
masalah klien