MINI MENTAL STATE EXAM (MMSE)

(Menguji Aspek Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental)

N
o
1

ITEM PENILAIAN

BENA
R (1)

SALA
H (0)

Orientasi
1. Tahun berapa sekarang?
2. Tanggal berapa sekarang ?
3. Hari apa sekarang?
4. Bulan berapa sekarang ?
5. Dinegara mana anda tinggal ?
6. provinsi apa anda tinggal?
7. Kabupaten apa anda tinggal?
8. Kecamatan apa anda tinggal?
9. Desa apa anda tinggal?
Registrasi
minta Klien menyebutkan tiga objek : 1 detik untuk mengatakan masing-masing objek.
Beri nilai 1 point untuk setiap jawaban yang benar
1. ........................................................................
2. ........................................................................
3. ........................................................................
Perhatian dan kalkulasi
Minta klien untuk mengeja 5 kata dari belakang, misal BAPAK beri 1 poin untuk
ejaan yang benar
1. K
2. A
3. P
4. A
5. B
Mengingat
Minta klien untuk mengulang 3 objek diatas
1. ............................................................
2. ............................................................
3. ............................................................
Bahasa
a. Penamaan
Tunjukan 2 benda minta klien menyebutkan :
1. Jam tangan
2. Pensil
b. Pengulangan
Minta klien mengulan tiga kalimat berikut :
tidak ada jika, dan, atau tetapi
c. Perintah tiga langkah
1. Ambil kertas
2. Lipat dua
3. Taruh dilantai
d. Turuti hal berikut
1. tutup mata

2. tulis satu kalimat

3. salin gambar
JUMLAH SKOR
NB : Nilai maksimum 30, jika nilai 21 atau kurang biasanya di indikasi adanya kerusakan
kognitif yang memerlukan penyelidikan lebih lanjut

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

PENILAIAN INI UNUTK MENGETAHUI FUNGSI INTELEKTUAL LANSIA
Nama

Tanggal

Jenis Kelamin

Umur

Tahun

TB/BB

Cm/Kg

Pendidikan

Skore
+

No

Pertanyaan
1.
2.
3.
4.

tanggal berapa hari ini ?

hari apa sekarang ?
apa nama tempat ini ?
berapa nomor telpon anda?
Dimana alamat anda ?
(tanyakan bila tidak memiliki telepon)
5. berapa umur anda ?
6. kapan anda lahir ?
7. siapa presiden indonesia sekarang ?
8. siapa presiden sebelumnya?
9. siapa nama ibu anda ?
10. berapa 20 dikurangi 3 ? begitu
seterusnya sampai bilangan terkecil)
Keterangan :
1.
2.
3.
4.

Kesalahan 0 2
Kesalahan 3 4
Kesalahan 5 7
Kesalahan 8 10

: Fungsi Intelektual Utuh

: Kerusakan Intelektual Ringan
: Kerusakan Intelektual Sedang
: Kerusakan Intelektual Berat

Jawaban

PENGKAJIAN NORTON
No
1

Keadaan Pasien
Keadaan Umum :
Baik

Skore
4

Lumayan

Buruk

Sangat Buruk
Kesadaran :
Compos Mentis

Apatis

Confuse/spoor

Coma
Aktivitas
Ambulan

Ambulan dengan bantuan

Hanya bisa duduk

Tiduran
Mobilitas
Bergerak bebas

Sedikit Bergerak

Sangat Terbatas

Tidak bisa bergerak

Inkontinensia
Tidak ada

Kadang-kadang

Sering Inkontenensia alvi

Inkontenensia alvi dan urine

APGAR KELAUARGA

No

ITEMS PENILAIAN

A : ADAPTASI :
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga (tema-teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2
P : Partnership
Saya Puas dengan cara keluarga (teman-teman)
saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah saya
3
G : Growth
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya
menerima & mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru
4
A : Afek
Saya puas dengan cara kelurga (teman-teman)
saya mengekspresikan afek dan berespon
terhadap emosi-emosi saya, seperti marah,
sedih atau mencintai
5
R : Resolve
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)
saya dan menyediakan waktu bersama-sama
mengekspresikan afek dan berespon
Jumlah
Penilaian :
Nilai

: 0 3 : Disfungsi Keluarga Sangat Tinggi

Nilai

: 4 6 : Disfungsi Keluarga Sedang

Nilai

: 7 10 : Tidak ada Disfungsi keluarga

SELAL
U (2)

KADANG
KADANG
(1)

TIDAK
PERNA
H (0)

Katz Indeks
No

Aktivitas

mandi dikamar mandi (menggosok,

membersihkan, dan mengeringkan badan)
2
Menyiapkan pakaian, membuka, dan
menggunakannya
3
Memakan makanan yang telah disiapkan
4
Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri
(menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok
gigi, mencukur kumis)
5
Buang air besar di WC (membersihkan dan
mengeringkan daerah bokong
6
Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja)
7
Buang air kecil dikamar mandi (membersihkan
dan mengeringkan daerah kemaluan)
8
Dapat mengontrol pengeluaran air kemih
9
Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke luar
ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat
10 Menjalankan agama sesuai agama dan
kepercayaan yang dianut
11 Melakukan pekerjaan rumah, seperti : merapikan
tempat tidur, mencuci pakaian, memasak, dan
membersihkan ruangan
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau
kebutuhan keluarga
13 Mengelola keuangan (menyimpan, dan
menggunakan uang sendiri)
14 Menggunakan sarana transportasi umum untuk
bepergian
15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan
aturan (takaran obat dan waktu minum obat tepat)
16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk
kepentingan keluarga dalam hal menggunakan
uang aktivitas sosial yang dilakukan dan
kebutuhan akan layanan kesehatan
17 Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan
keagamaan, sosial, rekreasi, olah raga dan
menyalurkan hobi)
Jumlah Point Mandiri
Analisa hasil :
Point

: 13 17 : Mandiri

Point

: 0 12 : Ketergantungan

Mandiri
Nilai (1)

Bergantun
g Nilai (0)

SKALA DEPRESI LANSIA

No
1
2

PERTANYAAN
YA
Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan
minat/kesenangan anda
3
Apakah anda merasa kehidupan anda kosong
4
Apakah anda sering merasa bosan
5
Apakah anda merasa mempunyai semangat yang baik
setiap saat
6
Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan
terjadi pada anda
7
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar
hidup anda
8
Apakah anda merasa sering tidak berdaya
9
Apakah anda lebih sering dirumah daripada pergi keluar
dan mengerjakan sesuatu hal yang baru
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah
dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang
11 Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda sekarang
menyenangkan
12 Apakah anda merasa tidak bahagia seperti perasaan
anda saat ini
13 Apakah anda merasa penuh semangat
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada
harapan
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain, lebih baik
keadaannya daripada anda
*) setiap jawaban yang SESUAI mempunyai SKOR 1 (satu)
Skore 5 9

: Kemungkinan Depresi

Skore 10 > lebih

: Depresi

TIDAK