JOURNAL READING

Can

minimally invasive puncture and drainage for

hypertensive spontaneous Basal Ganglia intracerebral
hemorrhage improve patient outcome: a prospective nonrandomized comparative study

Disusun Oleh :
Hendra Utomo Mudito Sinaga (09-181)
Pembimbing :
Dr Erica Gilda Simanjuntak, Sp.An

ABSTRAK
Latar Belakang:
Pengobatan peningkatan tekanan pada
intracranial
haemorragic
(ICH)
masih
kontroversial. Tujuan dari penelitian ini adalah
untuk menyelidiki apakah tusukan invasif
minimal
dan
drainase
(MIPD)
dapat
meningkatkan hasil pasien dibandingkan
dengan craniectomy decompressive (DC).

Metode dan Hasil :

Pasien dengan ICH ( 30 mL di ganglia basalis

dalam waktu 24 jam dari tindakan) yang nonacak menerima tindakan MIPD (grup A) atau
DC (kelompok B) untuk evakuasi hematoma.
Hasil utama adalah kematian pada 30 hari
setelah onset. Kemampuan fungsional dinilai
pada
1
tahun
menggunakan
Glasgow
Outcome Scale.

Sebanyak 198 pasien yang memenuhi per

protokol analisis (84 dalam kelompok A dan

114 dalam kelompok B). Awal Glasgow Coma
Scale (GCS) skor adalah 8,1 3,4 dan
National Institutes of Health Stroke Scale
(NIHSS) nilai adalah 20,8 5,3.

Mortalitas kumulatif pada 30 hari dan 1 tahun,

masing-masing 32,3% dan 43,4%, dan tidak

ada perbedaan yang signifikan antara
kelompok A dan B. Namun, angka kematian
untuk pasien 60 tahun, NIHSS <15 atau HV
60 mL secara signifikan lebih rendah pada
kelompok A daripada di kelompok B (semua P
<0,05). Kemampuan fungsional kumulatif
pada 1 tahun adalah 26,8%, dan perbedaan
antara kelompok A (33/84, 39,3%) dan
kelompok B (20/114, 17,5%) adalah signifikan
(P = 0,001).

Kesimpulan
Untuk pasien dengan hipertensi ICH spontan

(HV 30 mL di ganglia basal), MIPD mungkin

pengobatan yang lebih efektif daripada DC,
sebagaimana dinilai oleh tingkat yang lebih
tinggi kemampuan fungsional pada 1 tahun
setelah onset serta mengurangi angka
kematian pada pasien 60 tahun usia, NIHSS
<15 atau HV 60 mL.

Peningkatan

tekanan
pada
perdarahan
intracerebral (ICH) di daerah ganglia basalis
sekitar 50-70% dari semua ICH spontan, dan
kematian pada 30 hari setelah onset adalah
33,3% menjadi 50,6%, sementara 41% dari
pasein memiliki beberapa derajat kecacatan.
Namun, pilihan pengobatan yang optimal
untuk ICH, medis atau bedah, terus menjadi
kontroversial.

INTRACRANIAL HAEMORRAGIC
Studi acak terbesar prospektif, Stich trial dengan

1.033 pasien dari 107 pusat selama periode 8 tahun,

menunjukkan bahwa evakuasi bedah tampaknya tidak
membantu dalam mengobati ICH supratentorial.
The Stich II trial baru-baru ini diselesaikan
menggunakan termasuk 601 pasien sadar dengan
perdarahan intraserebral lobaris superfisial (10-100
ml) dan tanpa perdarahan intraventrikular, yang
menerima operasi awal atau pengobatan konservatif
dalam rasio 1: 1. Percobaan ini menunjukkan tidak
ada perbedaan hasil yang signifikan pada 6 bulan
post tindakan antara kedua kelompok.

Sebuah studi terkontrol secara acak oleh

Miller et al, diselidiki 10 pasien dengan ICH

yang menerima aspirasi endoskopi atau
pengobatan konservatif dan menemukan
angka kematian 6 bulan post terapi lebih
rendah
pada
kelompok
endoskopi
dibandingkan kelompok medis.

Nishihara dkk, menemukan bahwa evakuasi

endoskopi memberikan hasil neurologis lebih

baik
dibanding
evakuasi
hematoma
stereotactic dengan panduan CT. Namun, dari
27 kasus mereka pada kelompok endoskopi,
lebih dari 50% (15 pasien)
dengan
perdarahan subkortikal atau cerebellum
memiliki hasil lebih baik.

METODE
Pasien memenuhi syarat untuk studi jika
mereka memiliki peningkatan tekanan pada
ICH spontan dalam ganglia basal dengan
volume hematoma (HV) 30 mL, evakuasi
hematoma bisa mulai dalam waktu 24 jam
dari tindakan (jika onset itu tidak teramati, itu
dianggap pada terakhir kali pasien itu pasti
normal), dan informed consent untuk operasi
dapat diperoleh dari wali pasien atau kerabat
lain.

Kriteria eksklusi
Pasien dengan ICH terletak di lobus serebral,

daerah infratentorial atau subarachnoid otak;

ICH disebabkan oleh trauma, aneurisma,
malformasi arteri; ICH sekunder infark iskemik
atau koagulopati; atau pasien dengan cacat
neurologis sebelumnya atau tanpa hipertensi
yang pasti tidak di masukkan.

Pasien
Pasien dengan peningkatan tekanan pada

ICH spontan yang non-acak dirawat di Rumah

Sakit Umum Daerah Militer Beijing dan Rumah
Sakit Xianghe dari Februari 2009 hingga
Februari 2012. Studi ini disetujui oleh Komite
Etika dari Rumah Sakit Umum Daerah Militer
Beijing.

Pengelompokan
Pasien yang datang ke Rumah Sakit Umum

Daerah Militer Beijing yang non-acak diakui

oleh seorang ahli saraf darurat untuk
departemen neurologi untuk menerima MIPD
(kelompok A) atau ke departemen bedah saraf
untuk menjalani DC (kelompok B) hematoma
evakuasi.

Intervensi
DC
Pasien dalam kelompok B menerima DC. Setelah

sekitar 10 * 10 cm 2 temporoparietal craniectomy,

dura
dibuka
dari
cruciatum;
hematoma
dievakuasi secara mikroskopis dengan perangkat
hisap melalui gyrus temporal tengah. Perdarahan
aktif dikendalikan dengan teknik bedah saraf
standar. Sebuah saluran eksteral pada ventrikel
dipasang dari ventrikel lateral untuk drainase,
jika IVH terjadi. Kulit kepala kemudian ditutup.

MIPD
Pasien kelompok A menjalani MIPD sebagai berikut:

1) bagian permukaan tubuh yang akan di intervensi

ditentukan berdasarkan hematoma slice maksimum
pada film CT
2) Sebuah jarum pungsi YL-I (Beijing WanTeFu Medical
Aparat Co, Ltd) digunakan; panjang (mm) dari jarum
yang dipilih cocok dengan kedalaman dari kulit kepala
sementara ke pusat hematoma.
3) Setelah anestesi lokal, jarum dibor ke pusat
hematoma melalui titik tusukan lokalisasi permukaan,
tegak lurus terhadap bidang sagital
.

4) Bor jarum dilepas dan tabung drainase

dihubungkan ke lubang sisi jarum. Sebuah jarum
suntik 5 ml terhubung ke ujung tabung, dan darah
uncoagulated disedot perlahan\
5) Rongga hematoma dibilas dengan saline melalui
jarum cuci tambahan.
6) Urokinase (10000 U) / saline (3 mL) dimasukkan ke
dalam gumpalan, yang dimandikan selama 1 jam dan
kemudian dikeringkan ke dalam kantong koleksi
tertutup
7) Pemeriksaan CT scan dalam 12-24 jam setelah
MIPD.

Langkah 6 diulang jika darah sisa tetap,

sampai perdarahan itu benar-benar dievakuasi

atau sampai HV tersisa kurang dari 10 mL (2-7
hari umumnya diperlukan). Selanjutnya, jarum
pungsi dilepas dan lokasi tusukan diperban
selama 5-7 hari. Jika IVH berat muncul,
drainase eksternal ventrikel lateralis dilakukan
setelah langkah 6.

Hasil
Sebanyak 553 pasien dirawat dengan spontan

ICH di ganglia basalis. Dari pasien ini, 355

tidak bisa dilakukan tindakan (hanya memiliki
HV <30 mL, menolak operasi, atau memiliki
komplikasi tambahan).

Oleh karena itu, 198 pasien yang tersedia

untuk penelitian ini, termasuk 9 kasus yang

hilang selama masa tindak lanjut. Ada 84
kasus dalam kelompok A dan 114 kasus di
kelompok B, yang 2 dan 7 hilang di masingmasing kelompok, masing-masing, selama
masa tindak lanjut. Usia rata-rata adalah 57,1
12,8 tahun (berkisar 31-95), dan usia
kelompok A lebih tua dari kelompok B (59,4
14,5 vs 55,3 11,1 tahun, P = 0,025).

Rata-rata HV adalah 56,7 23,0 ml (berkisar

10-144 mL). Pasien dengan IVH menyumbang

67,7% dari total populasi pasien digunakan.
Kecuali untuk usia, tidak ada perbedaan yang
signifikan lainnya antara kedua kelompok
dalam data dasar mereka, termasuk jenis
kelamin, tekanan darah, awal GCS, NIHSS dan
waktu dari tekanan ritmik untuk operasi.

HASIL JANGKA PENDEK

Total kematian kumulatif adalah 32,3% (64/198), dan

perbedaan antara kelompok A (27,4%) dan

kelompok B (36,0%) tidak signifikan secara statistik
(OR = 1,490, 95% CI 0,807 ~ 2,751, P = 0,203) .
Selain itu, tidak ada perbedaan signifikan yang
diamati antara kedua kelompok dalam kejadian
komplikasi (RB, PI, RF dan UGB) yang berhubungan
dengan
kematian . Selain itu, kejadian infeksi
sekunder intrakranial (0 dan 2 masing-masing di
kelompok A dan B,) dan keperluan operasi kembali
(0 dan 2 di kelompok A dan B, masing-masing) dan
tidak dapat dibedakan antara kelompok.

Analisis lebih lanjut menggunakan variabel

bertingkat menunjukkan pada pasien dengan

usia 60 tahun, NIHSS <15, atau HV 60
mL, mortalitas kelompok A secara signifikan
lebih rendah dibandingkan dengan kelompok
B. Untuk pasien dengan berat IVH, mortalitas
kelompok B secara signifikan lebih rendah
dibandingkan dengan kelompok A.

Analisis univariat menunjukkan bahwa untuk

pasien dengan DM, GCS 6, NIHSS> 20, HV>

60 mL atau IVH> 4 atau dengan komplikasi
(RB, RF atau PI), risiko kematian pada 30 hari
setelah tindakan meningkat secara signifikan.

Mortalitas pada 1 tahun setelah

onset ICH
Analisis lebih lanjut menggunakan variabel

bertingkat menunjukkan bahwa untuk pasien

60 tahun, NIHSS <15, HV 60 mL, tidak
ada IVH, atau tidak ada UGB, kematian 1
tahun dari kelompok A secara signifikan lebih
rendah dari itu untuk kelompok B. Untuk
pasien dengan IVH skor 9-12, kematian 1
tahun dari kelompok B adalah jelas lebih
rendah dari kelompok A.

Diskusi
Efek massa hematoma dapat menyebabkan

kerusakan otak, seperti hipertensi intrakranial

atau
hernia
otak.
Beberapa
bukti
menunjukkan bahwa efek massa disebabkan
oleh HV (<60 mL) tidak ada mekanisme
cedera yang dominan; tetapi zat eksitotoksik
dibebaskan dari hematoma, seperti tingkat
glutamat
yang
meningkat
di
wilayah
perihematomal, mungkin memiliki dampak
penting pada cedera otak sekunder

Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam angka

kematian atau hasil yang menguntungkan antara

kedua kelompok pada 6 bulan pasca tindakan.
Penelitian lebih lanjut menunjukkan bahwa operasi
awal (99% kraniotomi dan 1% prosedur invasif
minimal untuk mengevakuasi hematoma dalam
waktu 12 jam dari tindakan) tidak memiliki
perbedaan yang signifikan dalam angka kematian 6
bulan (18% dan 24%) dan tingkat hasil yang baik
(41% dan 38%), dibandingkan dengan pengobatan
konservatif

MIPD telah menjadi lebih menarik

daripada DC untuk mengobati ICH
untuk alasan berikut
Tipe

YL-1 merupakan
jarum pungsi yang
dirancang dengan diameter luar 3,2 mm untuk
meminimalkan eksaserbasi potensi trauma otak
sekunder sehinggan menghindari kebutuhan
untuk craniectomy dan retraksi otak.
Jarum pungsi YL-1 memiliki built-in aiguille untuk
melubangi melalui tengkorak dan dura dan
memiliki jarum cuci tambahan untuk mengganti
jarum setelah pengeboran selesai.
operasi dapat dilakukan di tempat tidur dengan
anestesi lokal di sekitar setengah jam.

IVH sekunder pada ICH merupakan faktor risiko

yang kuat dan independen untuk prognosis

buruk, terutama IVH berat. Angka kematian
pada 30 hari post tindakan mencapai 91,7%
GCS adalah sistem penilaian yang paling umum
digunakan untuk menggambarkan tingkat
kesadaran dan tingkat keparahan kecacatan
pasien dengan cedera otak. Ini berkorelasi baik
dengan hasil sebagai berikut cedera otak parah

Dari

data didapatkan bahwa penggunaan

MIPD lebih baik dibandingkan dengan DC
setelah 1 tahun post-tindakan.

KESIMPULAN
Hasil kami menunjukkan bahwa untuk pasien

dengan hipertensi spontan ICH (HV 30 mL

pada ganglia basal), MIPD mungkin lebih efektif
daripada DC untuk mencapai tingkat yang lebih
tinggi kemampuan fungsional pada 1 tahun
serta tingkat kematian lebih rendah pada
beberapa pasien 60 tahun, dengan skor
NIHSS <15 atau HV 60 mL.
Untuk pasien dengan HV> 60 mL, koma atau
IVH berat, hasil dari dua terapi tidak
menunjukan perbedaan signifikan

TERIMA KASIH