BATURAJA,

2015

KEPADA
YTH.

BAPAK BUPATI OGAN KOMERING ULU

Cq. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
DI BATURAJA

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

NAMA
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
AGAMA
PENDIDIKAN TERAKHIR
PEKERJAAN SEKARANG
ALAMAT

:
:
:
:
:
:
:

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK AGAR DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL TENAGA GURU, TENAGA KESEHATAN, TENAGA TEKNIS*) DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

a.
b.
c.
d.

e.
f.
g.

PHOTO COPY IJAZAH TERAKHIR DAN TRANSKRIP NILAI YANG DILEGALISIR.

ASLI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) DARI KEPOLISIAN SETEMPAT.
ASLI SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT (KEUR DOKTER) DARI DOKTER PENGUJI
KESEHATAN TERSENDIRI.
ASLI SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI / MENGGUNAKAN NARKOTIKA,
PSIKOTROPIKA, PREKURSOR DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA DARI UNIT PELAYANAN
KESEHATAN PEMERINTAH.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP (KEPUTUSAN KEPALA BKN NO. 11 TAHUN 2002).
ASLI SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM, TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN,
TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS.
PAS PHOTO HITAM PUTIH UKURAN 3 X 4 CM SEBANYAK 10 LEMBAR.

BESAR HARAPAN SAYA, KIRANYA BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN SAYA INI, DAN ATAS
PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.
PEMOHON,
Materai
Rp. 6.000,-

(....................................)

*) Pilih sesuai dengan jurusan kelulusan.

- Surat Lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam memakai huruf kapital.

ANAK LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 11 TAHUN
TANGGAL : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat dan tanggal lahir :

Agama

Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan
oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

,
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
Materai
Rp. 6000,-

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: .................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir

: .................................................................................................

Agama

: .................................................................................................

Instansi / Tempat Tugas

: .................................................................................................

Alamat

: .................................................................................................
.................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Saya bersedia melaksanakan tugas secara terus-menerus dan tidak pindah tugas selama

5 (lima) tahun terhitung

mulai tanggal sejak diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka Pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

Baturaja, ......................................
Yang Membuat Pernyataan,
Materi
Rp. 6.000

........................................

ANAK LAMPIRAN 1-c KEPUTUSAN KEPALA

BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL: 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN
1

Nama Lengkap

NIP

Pangkat dan golongan ruang

Tempat Lahir/Tgl. Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Status Perkawinan
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa

Alamat
Rumah

c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat badan (kg)
c. Rambut

Keterangan
Badan

d. Bentuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh

10

Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu

Pria / Wanita *)

Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NO.

TINGKAT

NAMA
PENDIDIKAN

SD

SLTP

SLTA

DI

DII

DIII/AKADEMI

DIV

S1

S2

10

S3

11

Spesialis I

12

Spesialis II

13

Profesi

JURUSAN

STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA
SEKOLAH/
DIREKTUR/
DEKAN
PROMOTOR

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

NO.
1

LAMANYA/TGL
BLN/THN/S/D
NAMA KURSUS/LATIHAN
TGL/BLN/THN
2

IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
4

TEMPAT

KETERANGAN

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

NO.

PANGKAT

SURAT KEPUTUSAN

GOL RUANG
PENGGAJIAN

BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL

GAJI POKOK

PEJABAT

NOMOR

TGL.

PERATURAN
YANG
DIJADIKAN
DASAR
9

2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan
MULAI
NO

JABATAN

DAN
SAMPAI

GOL. RUANG
PENGGAJIAN
4

GAJI
POKOK
5

SURAT KEPUTUSAN
JABATAN
6

NOMOR
7

TANGGAL
8

IV. TANDA
JASA/PENGHARGAAN
NO
1

NAMA BINTANG /SATYA

LENCANA
PENGHARGAAN
2

TAHUN
PEROLEHAN

NAMA
NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERIKAN
4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO

NEGARA

TUJUAN KUNJUNGAN

LAMANYA

YANG MEMBIAYAI

I.

KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami
NO

NAMA

TEMPAT
LAHIR

TANGGAL
LAHIR

TANGGAL
NIKAH

PEKERJAAN

KET.

2. Anak
NO

NAMA

JENIS
KELAMIN

TEMPAT
LAHIR

TANGGAL
LAHIR

PEKERJAAN

KETERANGAN

3. Bapak dan Ibu kandung

NO

NAMA

TGL. LAHIR / UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

4. Bapak dan Ibu mertua

NO

NAMA

TGL. LAHIR / UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

5. Saudara Kandung
NO

NAMA

JENIS
KELAMIN
3

TANGGAL
LAHIR / UMUR
4

PEKERJAAN

KETERANGAN

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semua mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
KEDUDUKAN
NAMA
DALAM TH
DALAM
NO
ORGANISASI
S/D TH
ORGANISASI
1
2
3
4

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

DALAM TH
S/D TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

DALAM TH
S/D TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

2. Semua mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO

NAMA
ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO

NAMA
ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO

NAMA KETERANGAN

KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

KETERANGAN BERBADAN SEHAT

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

SURAT KETERANGAN
PEJABAT

NOMOR

TANGGAL
5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.

PERHATIAN
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan kapital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benardituliskan di
atas atau dibawahnya dan diparaf.
3. kolom yang kosong diberi tanda.