PUTRA PRAMUDIA AKBAR / 201110330311011/ RS BHAYANGKARA PORONG

POMR
Nama

: Ny.SH

Alamat

: Pandaan, Dampit

Usia

: 35 th

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Swasta

Datang tanggal : 20 Desember 2015

Summary of Database

Clue & Cue

Ny. SH, 35 th
Shoulder pain
dextra
Deformitas regio
RPS:
shoulder dextra
- Nyeri bahu sebelah
Krepitasi regio
kanan setelah kecelakaan
shoulder dextra
lalu lintas terserempet
Nyeri tekan regio
mobil
shoulder dextra
-Pasien terjatuh dengan
tumpuan pada tangan
kanannya
- Nyeri terus - menerus
- Terdapat luka ekskoriasi
diregio dorsal manus dan
dorsal pedis
Ny. SH, 35 th
Anamnesis:
KU: Nyeri bahu

Problem List
1.

Closed Fr.
1/3 Mid
Clavicula
dextra

Initial Diagnosis
-

Diagnosis
-

1.
2.

3.
4.

Planning
Therapy
Monitoring
MRS
1. Vital sign 1.
Mobilisasi
2. a/r shoulder
menggunakan
dextra
3.
Xray
arm sling
Infus RL 20 tetes
Clavicula
per menit
Dextra
Rujuk ke dokter
Ap.Lat
2.
Sp.OT untuk
dipertimbangkan
dilakukan ORIF

Post Op :
1. Infus RL
2. Inj. Cefexim 2
x 1 g per hari
3. Inj. Ketorolac
30mg 3 x 1
4. Fisioterapi

Memberitahukan
dan meminta
informed consent
kepada pasien
dan keluarga
tentang prosedur
medis yang akan
dilakukan kepada
pasien

3.

Mengurangi
aktivitas fisik
yang berlebihan

4.

Melakukan
latihan fisioterapi

RPD:
-DM(-), HT (-)
RPK:
-

Education
Memberitahukan
kepada pasien
dan keluarga
tantang penyakit
yg diderita

RPSos:
-

Vulnus ekskoriatum
Pemeriksaan Fisik:
regio manus dan
Status Generalis:
dorsal pedis
GCS 4.5.6
BB 58 kg
TD 110/80,
Nadi 90x/menit, RR 22x/
menit, Temp 36,7C
Kepala: anemia (-),
Icterus (-)
Leher: Struma (-) JVP
dbn
Thorax: dbn
Abd: dbn
Extremitas: Inspeksi.
Vulnus ekskoriatum regio
dorsal manus dan dorsal
pedis
Status lokalis :
a/r shoulder dextra
Look : deformitas (+),
hematom (+)
Feel : Nyeri tekan (+),
hangat (+), krepitasi (+)
Move : pergerakan
terbatas
Pem.Penunjang :
X-ray clavicula dextra
Ap.Lateral :
Fraktur 1/3 mid clavicula

post op secara
rutin untuk
meningkatkan
lingkup ruang
sendi,
meningkatkan
kekuatan otot

Ny. SH, 35 th
1.
2.

Vulnus
ekskoriatum
regio dorsal
manus dan
dorsal pedis

Debridement
vulnus
ekskoriatum
regio dorsal
manus dan
dorsal pedis
5.

Mengkonsumsi
makanan dan
minuman yang
mengandung
protein dan
kalsium tinggi

6.

Kontrol untuk
evaluasi
perkembangan
kesembuhan luka
dan penggantisn
perban jika perlu

dextra