FORM ENTRY PENGUSULAN NIDNINUPN DOSEN

PDDIKTI
NO.

N6hnr AsFsda o.hroes

RECORD ENTRY

Nama Dosen

Program Studi

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Ienis Kelamin

Agama

Kabupaten/Kota

I
I

Nomor KTP/MK *
Nama Ibu Kandung

10

Status Ikatan Kerja

11

Status Aktivitas

L2

Tahun Awal Mengajar

13

Lembaga Pengangkat

14

No. SK Pengangkatan x

15

Tgl. SK Pengangkatan *

16

Tgl. Mulai Masuk Dosen

17

Akm Sertifikat Mengajar

18

Status Pegawai

19

NIP (khusus CPNS/PNS)

*) Wajib untuk diisi dan tidak boleh kosong.

- Kesalahan dalam pengisian form ini akan berpengaruh pada web PD DlKTl,
- Pernyataan "bahwa data yang saya isi diatas adalah benar".

ffi;"",
NIP.

Svarat/bahan-bahan pengusulan :
1. Softcopy/hasil scan kartu tanda penduduk (KTP) berwarna r nama pemilik-KTPjpg;
2. Softcopylhasil scan ljazah {S1 atau 52) : nama pemilik-ijazah-sljpe dan atau ijazah-s2.jpg;
3. Softcopy/hasil scan transkrip (S1dan atau 52) : nama pemilik-transkrip-s1/s2jpg;
4. Softcopy/hasil scan surat pernyataan dosen tetap : nama pemilik-pernyataanjpg;
5. Softcopy/ha5il scan surat kdputusan pengangkatan : nama pemilik-SK-CPN5/PNS.jpg;
6. Softcopy/hasil scan akta mengajar atau ijazah profesi fiika ada) : akta-lV.jpglijazah-dr.jpg;
7. Softcopy pas photo (photo digital berwarna) : nama pemilik-photo.jpg;
8. Softcopylhasil surat pernyataan melaksanakan tugas menjadidosen : nama pemilik-SPMTjpg;
9. Softcopy diatas di simpan dalam satu folder : nama_pemilik-Fakultas-NIDN/NUPN
Contoh : Muhammad Ridho-FKIP-NlDN.