Perbandingan Tomografi Terkomputerisasi dan

Ultrasound dalam mendiagnosa abses jaringan lunak

ABSTRAK
Latar Belakang
Diagnosis abses superfisial biasanya diperoleh melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik tapi
US dan tomografi terkomputerisasi (CT) kadang-kadang digunakan untuk membantu
penegakan diagnosis. Tidak jelas bagaimana modalitas pencitraan lebih unggul untuk pasien
dengan infeksi jaringan lunak superfisial. Kami membandingkan akurasi diagnostik CT dan
US pada pasien dengan infeksi jaringan lunak dan kulit
Metode
Pasien dengan curiga abses kulit yang menjalani US dan CT memenuhi syarat untuk
dimasukkan kriteria. Dua dokter tidak mengetahui karakteristik pasien dan hasil pencitraan
lain, secara prospektif direview dengan gambar CT dan US merupakan elemen gambar yang
belum ditetapkan, dan saat di mana ada ketidaksepakatan antara hasil interpretasi ini, dokter
ketiga yang memutuskan hasil. Ada atau tidaknya rongga abses tercatat pada pencitraan.
Detail pencitraan dirangkum menggunakan skala pra-penentuan 4-titik berdasarkan derajat
dari detail terlihatnya dengan jumlah yang lebih sesuai dengan lebih rinci. Kehadiran klinis
abses didefinisikan dengan evakuasi bedah dari purulensi. Sensitivitas dan spesifisitas untuk
kedua CT dan US dihitung dengan menggunakan analisis Chi Square. Perbandingan antara
detail pencitraan dilakukan dengan menggunakan Student t-test. Data disajikan dengan
(interval kepercayaan 95%) kecuali dinyatakan lain.
Hasil
Selama lebih dari periode 18 bulan 612 pasien menerima US jaringan lunak dengan 65 orang
pasien menerima CT dengan keluhan yang sama. 30 dari 65 pasien mengalami abses yang
terletak di kepala dan leher (37%), pantat (17%), ekstremitas bawah (17%), ekstremitas atas
(13%), badan (13%), atau tangan (3% ). US menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas untuk
diagnosis abses 96,7% (87,0% sampai 99,4%) dan 85,7% (77,4% sampai 88,0%) masingmasing. Sensitivitas dan spesifisitas keseluruhan CT untuk diagnosis abses adalah 76,7%
(65,5% menjadi 82,8%) dan 91,4% (81,8% sampai 96,7%) masing-masing peringkat detail
gambar keseluruhan adalah unggul untuk US dibandingkan CT (3,5 vs 2,3, p = 0,0001).
Kesimpulan
US lebih sensitif dari CT, tetapi CT lebih spesifik untuk abses jaringan lunak yang
superfisial. US menunjukkan detail yang lebih terlihat di rongga abses dibandingkan dengan
CT.
Kata kunci:
Abses, USG, infeksi jaringan kulit dan lembut, selulitis, dangkal, computerized tomography

Latar belakang
Kejadian infeksi kulit dan jaringan lunak dalam pengaturan rawat jalan terjadi dua kali lipat
selama lebih dari sepuluh tahun menjadi 3,4 juta kunjungan gawat darurat pada tahun 2005
[1]. Epidemiologi infeksi kulit dan jaringan lunak juga telah berubah karena munculnya
keterkaitan komunitas resisten methicillin Staphylococcus aureus [2,3]. Diagnosis abses
biasanya diperoleh melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik tapi kadang-kadang, teknik
pencitraan seperti tomografi terkomputerisasi (CT) atau Ultrasound (US) juga digunakan
untuk membantu dalam diagnosis. Membedakan kumpulan fokus nanah (abses) dari infeksi
menyebar pada kulit (selulitis) sangat penting, karena mantan pasien dirawat dengan insisi
dan drainase (I dan D) dan yang kedua diobati dengan antibiotik saja.
Tidak jelas modalitas pencitraan termasuk lebih unggul untuk pasien dengan infeksi jaringan
lunak superfisial. CT memberikan detail yang sangat baik untuk jaringan lunak dan tersedia
di sebagian besar di rumah sakit di Amerika Serikat tetapi membutuhkan radiasi pengion
yang lebih sulit untuk didapatkan dan biasanya melibatkan kontras intravena [4]. US
umumnya tersedia dan memberikan pencitraan rinci struktur superfisial tanpa radiasi atau
kontras agen. US menjadi tes pencitraan awal umum untuk curiga abses kulit , tetapi manfaat
relatif dari US dibandingkan dengan CT belum dieksplorasi [5]. Kami membandingkan
akurasi diagnostik CT dan US pada pasien dengan infeksi kulit dan jaringan lunak.
Metode
Studi ini merupakan studi retrospektif pada pasien dengan US untuk dugaan abses kulit yang
disajikan ke departemen kegawat daruratan akademik di perkotaan selama periode 18 bulan.
Pasien memenuhi syarat untuk pendaftaran jika mereka memiliki pembengkakan yang
terlokalisasi, nyeri, indurasi, dan dugaan hangat untuk abses jaringan lunak dan menjalani
baik US dan CT scan pada daerah yang terkena. Perawatan pasien diberikan oleh residen
pengobatan darurat yang bekerja dengan Fakultas Kedokteran kegawatdaruratan yang
menghadiri. Pasien tidak termasuk kriteria jika set pencitraan baik US atau CT tidak lengkap.
Pencitraan US dilakukan dengan CT pencitraan pada 91% pasien. Penelitian ini disetujui oleh
badan review institusional kami dengan pengabaian informed consent.
Tomografi terkomputerisasi
Pemeriksaan CT dilakukan pada presentasi menggunakan sebuah Penyaring CT Brilliance 64
slice. Gambar diperoleh diikuti protokol institusi untuk gambaran jaringan lunak, termasuk
kontras intravena dengan fungsi ren yang baik. Gambaran CT didapatkan pada pusat area
tubuh dengan ketebalan irisan antara 2 dan 4 mm. Fungsi reformasi multiplanar langsung
digunakan untuk menghasilkan reformasi korona dan sagital dengan ketebalan antara 2 dan 4
mm. Dokter yang hadir yang menginterpretasikan gambaran CT tidak benar-benar
mengetahui hasil US tetapi tidak rutin diberikan informasi ini. Interpretasi ada atau tidaknya
abses pata gambaran CT ditentukan menggunakan interpretasi akhir pada rekaman pasien.
Tidak ada pasien pada studi ini yang memliki perubahan pada penemuan interpretasi CT.

Gambaran Sonografi
Gambaran US dilakukan pada presentasi menggunakan mesin US Zonare dengan transduser
linear berfrekuensi tinggi sebesar 7.5-10 MHz. Peng-sonogram termasuk residen dan fakultas
dengan >25 ultrasound jaringan lunak. Gambaran standar diperoleh pada kumpulan abses
jaringan lunak dan set gambaran lengkap didefinisikan sebagai gambaran panjang dan mode
B transversal pada rongga abses dan sekeliling jaringan lunak, dan gambaran sisi anatomi
kontralateral sebagai perbandingan. Semua gambaran US direkam menjadi video. Gambaran
US dikategorikan sebagai demonstrasi rongga abses atau tidak menggunakan proses
penentuan yang melibatkan 2 dokter. Dua dokter yang berpengalaman mengenai jaringan
lunak tidak mengetahui karakteristik pasien dan hasil CT di tinjau ulang dengan gambaran
US untuk mengetahui ada tidaknya abses. Jika ada ketidaksepakatan antara interpretasi ini,
dokter ketiga yang menentukan hasil dengan meninjau kembali gambaran dan alasan
interpretasi awal. Ketiga peninjau ini paling tidak berpengalamn di ultrasound
kegawatdaruratan selama 5 tahun dengan lebih dari 300 ultrasound jaringan lunak. Peninjau
yang paling berpengalaman memiliki lebih dari 10 tahun pengalaman dengan lebih dari 700
ultrasound jaringan.
Tingkat kerincian gambar
Gambaran CT dan US dievaluasi untuk menentukan level rinci yang ditampilkan oleh setiap
modalitas gambaran menggunakan aturan sebelum penentuan dari kriteria berdasarkan
jumlah rinci yang terlihat pada rongga abses. Gambaran dikategorikan sebagai demonstrasi
setiap rincinya di dalam abses atau tidak. Jika rongga abses terlihat, isinya lebih jauh
dicirikan sebagai detail baik atau tidak. Gambaran dirangkum dengan skala 4 poin
berdasarkan tingkat detail terlihatnya dengan jumlah korespondensi yang tinggi dengan detail
lebih besar (Figur 1). Baik hasil CT dan US ditentukan dengan proses penentuan yang sama
seperti yang dijelaskan di atas. Semua interpretasi detail gambar dilakukan oleh dokter yang
tidak mengetahui identitas pasien dan hasil pencitraan

Gambar 1. Gambaran tingat rongga abses

Tingkat detail yang terlihat baik CT dan US diukur menggunakan skala 4 poin. Nilai 1
berhubungan dengan perubahan pada jaringan lunak tetapi tidak mengatur kumpulan cairan.
Nilai 2 berhubungan dengan visualisasi rongga abses yang berlainan tapi bukan detail
internal. Nilai 3 berhubungan dengan visualisasi isi heterogen dari rongga abses tanpa detail
yang jelas dan nilai 4 berhubungan dengan detail yang jelas di rongga abses.
Diagnosis Akhir
Kriteria standar untuk diagnosis akhir pada abses ditentukan dengan dokumentasi bukti
purulensi abses menggunakan rekaman mesis elektronik seperti dijelaskan sebelumnya.
Singkatnya setiap rekaman awalnya direview dengan format terstruktur oleh 1 dokter untuk
mengkategorikan setiap pasien menjadi 1 atau 2 kategori. Abses atau tanpa abses berdasarkan
dokumentasi di grafik. Diagnosis akhir abses didefinisikan dengan (1) Adanya purulensi
diikuti drainase pembedahan atau (2) data hasil kultur purulensi abses. Semua pasien yang
tidak termasuk kriteri diatas disebut sebagai tanpa abses sesuai tujuan. Karena penelitian ini
bersifat retrospektif, tidak ada pasien yang dihubungi untuk konfirmasi ada atau tidaknya
abses.
Jika kategori awal yang menggunakan kriteria di atas cocok dengan diagnosis pembuangan
akhir, maka ini dianggap sebagai diagnosis akhir untuk tujuan penelitian ini. Jika ada
perbedaan pendapat, penyelidik mandiri kedua meninjau ulang rekam medis elektronik milik
pasien dengan menggunakan pedoman yang sama untuk menentukan diagnosis akhir. Jika
dua dari tiga diagnosa akhir setujui, ini dianggap diagnosis akhir. Untuk membatasi kesalahan
klasifikasi dan untuk memperbolehkan informasi yang akan diposting ke catatan medis
elektronik, rekam medis itu ditinjau ulang setidaknya 3 bulan setelah pertemuan awal.
Kerangka waktu 3 bulan adalah untuk memastikan bahwa semua potensi kunjungan lanjutan
klinis yang berpotensi ditangkap dan untuk memungkinkan keterlambatan dalam posting ke
catatan medis elektronik.

Nilai statistik-rata-rata dihitung dan disajikan dengan interval kepercayaan 95%. Uji pasti A
Fischer digunakan untuk menentukan tingkat keterkaitan antara interpretasi CT dan
penafsiran US. Sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi dihitung untuk setiap tes (US dan CT)
untuk mendiagnosis adanya atau tidak abses pada rongga abses. Perbandingan antara
kelompok dilakukan dengan menggunakan uji t Student (data kontinu) atau uji Fisher (data
kategori).

Hasil dan Diskusi

Sebanyak 612 pasien menerima US jaringan lunak selama 18 bulan untuk curiga abses atau
kumpulan cairan yang terinfeksi. Enam puluh delapan dari pasien ini juga menerima CT
untuk keluhan yang sama saat kunjungan gawat darurat yang sama, tapi tiga pasien ini
dikeluarkan karena pencitraan yang tidak lengkap pada rongga abses. Empat puluh satu
persen dari pasien dengan kedua modalitas pencitraan adalah perempuan dan usia rata-rata
adalah 41,7 tahun ( 16,2). Dari pasien yang dilibatkan dalam penelitian ini, 46,1% yang
akhirnya didiagnosis dengan abses. Lokasi abses menutupi berbagai lokasi anatomi (lihat
Tabel 1). Lihat Tabel 2 untuk diagnosa pembuangan akhir untuk semua pasien.

Tabel 1. Lokasi anatomi abses

Tabel 2.

Diagnosa akhir pasien yang menerima pencitraan CT untuk pasien curiga abses jaringan
lunak didiagnosis adanya abses di 23 dari 30 pasien dan benar didiagnosis kurangnya abses di
32 dari 35 pasien. Gambar 2 meliputi contoh gambar dari pasien di mana rongga abses tidak
divisualisasikan oleh CT. Sensitivitas dan spesifitas CT secara keseluruhan untuk diagnosis
abses adalah 76,7% (65,5% menjadi 82,8%) dan 91,4% (81,8% sampai 96,7%) . Informasi
tambahan yang disediakan oleh CT yang berhubungan dengan tingkat rongga abses termasuk
perpanjangan rongga abses ke retroperitoneum (satu pasien), perpanjangan infeksi pada
tulang atau sendi (dua pasien), dan adanya kerusakan otot dan gas jaringan (satu pasien). US
dengan benar mendiagnosis adanya abses di 29 dari 30 pasien dan benar mendiagnosis
adanya abses pada 30 dari 35 pasien dengan diagnosis alternatif. Gambar 3 menunjukkan
gambar pasien di mana abses telah divisualisasikan oleh CT dan US. Sensitivitas dan
spesifisitas keseluruhan dari US untuk deteksi abses adalah 96,7% (87,0% sampai 99,4%)
dan 85,7% (77,4% sampai 88,0%) masing-masing. Tidak ada perbedaan statistik dalam
akurasi antara US dan CT (90,8% vs 84,6%). Selain itu, tidak ada perbedaan dalam akurasi
US yang dilakukan oleh dokter pendatang dan residen (p = 1,000).

Gambar 2. US dan CT pasien dengan abses perirectal. Gambar (A) menunjukkan gambaran
CT dari seorang pasien dengan abses perirectal. Perhatikan damparan di jaringan lunak
(panah putih) tetapi kurangnya rongga abses divisualisasikan seperti ditafsirkan oleh ahli
radiologi awal, dan (B) menunjukkan pencitraan sonografi pasien yang sama (orientasi
sumbu panjang) dengan kehilangan karakteristik jaringan lunak superior dan lateral ke
rongga abses anechoic. Perpanjangan rongga "poin" abses menuju ke permukaan kulit.

Gambar 3. US and CT pada pasien buttock abscess. gambar (A) menunjukan gambaran
CT pada pasien dengan buttock abscess. Perhatikan batas di jaringan lunak dengan pusat
kecil rongga abses (panah putih). (B) menunjukan gambaran sonografi di pasien yang sama
(long axis orientation) dengan divisualisasikan sebagai debris di bagian tersendiri dari rongga
abses dan peningkatan posterior ke dalam rongga abses. (C) menunjukkan gambaran
sonographic dari lateral jaringan ke rongga abses dengan gumpalan anechoic diantara pulau
kecil jaringan hiperekoik.
Tidak semua pasien menerima kontras i.v. selama pencitraan CT. Mereka yang menjalani CT
imaging dengan kontras i.v menerima rata-rata 97 cc Isovue 370 kontras (Bracco Diagnostics
Inc, Princeton, NJ, USA). Sebanyak sembilan pasien tidak menerima i.v. , tetapi tidak ada
perbedaan dalam akurasi diagnostik antara CT scan dengan atau tanpa iv kontras. Delapan
dari 9 pasien (88,9%) tanpa kontras i.v. dengan tepat didiagnosis dibandingkan dengan 50
dari 56 pasien (89,3%) yang menerima iv kontras.
Pada pasien abses, pencitraan US memberikan detil pencitraan baik dibandingkan dengan CT.
Dari 30 pasien dengan abses, tiga dari pasien menunjukkan gambar US di mana detail
internal rongga abses tidak terlihat, dan 26 gambar ditunjukkan dengan isi terlihat dalam
rongga abses. Perjanjian antara peninjau untuk sistem rating pencitraan US menunjukkan
nilai kappa 0,20. Gambaran CT untuk 30 pasien yang sama ini menunjukkan 4 pasien
dengan tidak ada rincian diskrit pada isi rongga abses dan 15 dengan beberapa visualisasi isi
rongga abses. Perjanjian antara peninjau untuk CT sistem rating gambar menunjukkan nilai
kappa sebesar 0,34. pada pasien dimana isi rongga abses divisualisasikan, US
memvisualisasikan detail febris di 20 dari 26, dibandingkan dengan 3 dari 15 untuk CT.
Peringkat detail gambar yang superior untuk AS dibandingkan dengan CT (Gambar 4).

Gambar 4. Peringkat gambar untuk USG dan gambar CT pasien dengan rongga abses.
Gambar 4 membandingkan rata-rata (interval kepercayaan 95%) rating untuk USG dan CT
gambar pasien dengan rongga abses dangkal. Gambar yang dinilai pada skala numerik
berikut dari 1 sampai 4 berdasarkan rincian gambar dengan 1 sesuai dengan perubahan dalam
jaringan lunak tetapi tidak ada abses rongga divisualisasikan dan 4 sesuai dengan rincian isi
rongga abses divisualisasikan
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa kedua CT dan US secara akurat mengidentifikasi
abses jaringan lunak yang superfisial, namun US menunjukkan sensitivitas yang unggul dan
CT menunjukkan spesifisitas yang unggul. Pertanyaan tentang bagaimana mengintegrasikan
CT dan US ke pengobatan pasien dugaan infeksi jaringan lunak superfisial merupakan bahan
perdebatan, tetapi peran modalitas pencitraan pada pasien ini tidak ditentukan semata-mata
oleh sensitivitas dan spesifisitas modalitas diagnostik. CT memberikan detail mengenai
struktur jauh seperti tulang, otot dan organ-organ yang mungkin tidak divisualisasikan selama
pencitraan sonografi karena keterbatasan kedalaman yang dicitrakan oleh USG. Sebaliknya,
US merupakan modalitas pencitraan dinamis yang menyediakan informasi tidak tersedia oleh
CT, seperti streaming purulensi abses dengan tekanan manual atau kemampuan untuk
membimbing drainase bedah secara dinamis. Aspek lain dari US seperti penggunaan
pencitraan Doppler juga terbukti berguna dalam mendiagnosis abses dangkal [7]. Tidak jelas
mengapa USG lebih sensitif dibandingkan CT untuk USG jaringan lunak, tetapi kami
berspekulasi bahwa hal ini disebabkan kemampuan ultrasound untuk memberikan detail
submillimeter yang lebih besar yang dikombinasikan dengan kemampuan ultrasound untuk
memberikan pencitraan dinamis. Semakin tinggi sensitivitas US untuk dukungan CT
semakin berguna US sebagai modalitas pencitraan awal. CT dapat dicadangkan untuk kasuskasus dimana gambar US tidak jelas atau rongga abses meluas ke jaringan yang lebih dalam

Pencitraan diagnostik tidak diperlukan untuk semua abses dangkal tetapi dalam beberapa
situasi klinis, bisa memperbolehkan keputusan yang lebih dan mendukung perawatan pasien
yang lebih baik lagi. Literatur terbaru tentang penggunaan AS pada infeksi jaringan lunak
superfisial mulai lebih menggambarkan peran US dalam populasi pasien ini, tetapi
koresponden literatur pada CT masih kurang [5,8,9]. Paparan radiasi, biaya, dan kontras
intravena mungkin membatasi penggunaan CT untuk tipe tertentu dari infeksi jaringan lunak,
seperti infeksi dengan potensi ekstensi ke jaringan yang lebih dalam atau mereka dengan
curiga komplikasi seperti osteomylitis. Sebaliknya, kurangnya radiasi, kemampuan untuk
memberikan bimbingan dinamis selama drainase bedah, dan portabilitas US membuat suatu
modalitas pencitraan yang ideal untuk infeksi jaringan lunak. Namun, jika US menjadi lebih
terintegrasi ke dalam perawatan infeksi jaringan lunak superfisial, maka sejumlah pertanyaan
masih ada yang harus dijawab mengenai praktek terbaik untuk evaluasi dan perawatan pasien
tersebut.
Tidak jelas apakah tingkat detail divisualisasikan oleh US secara klinis penting, karena relatif
sedikit penelitian telah dilakukan untuk mengkarakterisasi fitur sonografi berbeda infeksi
jaringan lunak atau untuk menentukan relevansi klinis dari temuan tersebut. Beberapa peneliti
telah berusaha untuk mengkategorikan infeksi jaringan lunak menggunakan fitur dasar
sonografi. Data awal pada fitur sonografi selulitis menunjukkan beberapa karakteristik yang
dapat memprediksi hasil [10]. Chao et al mengkategorikan berbagai infeksi pada selulitis ke
rongga abses menjadi empat kategori (1) penebalan subkutan tanpa berantakan atau
akumulasi nanah, (2) jaringan subkutan yang berantakan tanpa akumulasi nanah, (3) jaringan
subkutan yang berantakan dengan akumulasi nanah, dan (4) pembentukan abses tetapi tidak
membahas temuan sonografi dalam rongga abses [11]. Tiu dkk menandai abses payudara
dengan ekogenesitas, kontur rongga abses, dan ada atau tidak adanya berbagai fitur seperti
pelek hypoechoic, peningkatan posterior, dan lain-lain [12]. Sebagian besar penelitian
berfokus pada kulit dan infeksi jaringan lunak menggunakan deskripsi yang lebih sederhana
dari temuan mereka dan fokus pada echogenicity dan bentuk abses rongga [13-16]. Sebuah
rinci, sistem klasifikasi yang komprehensif untuk kulit dan abses jaringan lunak kurang tetapi
akan berguna untuk membantu penelitian struktur masa depan. Penelitian berfokus pada
asosiasi dari temuan sonografi dengan hasil klinis akan berguna untuk membantu memandu
perawatan klinis pasien dengan infeksi jaringan lunak.

Kesimpulan
Singkatnya, temuan kami memberikan data awal bahwa US lebih sensitif dibandingkan CT
untuk mendiagnosis infeksi kulit dan jaringan lunak, tetapi CT lebih spesifik. USG
memberikan informasi lebih rinci mengenai abses rongga tanpa radiasi pengion namun
pentingnya klinis ini tidak diketahui. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan
cara terbaik untuk menggunakan kedua US dan CT pada pasien dengan kulit dan infeksi
jaringan lunak.

Keterbatasan
Penelitian ini merupakan studi retrospektif dan mengalami keterbatasan pada semua studi
retrospektif seperti ketergantungan pada keakuratan catatan tertulis dan berurusan dengan
data yang hilang. Penelitian ini menderita bias seleksi yang signifikan karena hanya 65 dari
612 pasien dengan keluhan yang mencurigakan untuk abses dimasukkan. Hal ini mengurangi
implikasi klinis dari penelitian ini tetapi tidak menghilangkan temuan bahwa pada beberapa
pasien, US menunjukkan abses ketika CT tidak. Sangat mungkin bahwa utilitas dari US di
sebagian besar pasien yang tidak menerima CT adalah sama dengan pasien yang dilibatkan
dalam naskah ini, karena US telah terbukti berguna pada pasien kurang rumit yang jarang
menerima pencitraan CT
Metode Blinding termasuk tidak seimbang karena hanya individu yang menafsirkan US yang
tidak mengetahui hasil CT. Ada keterbatasan yang berkaitan dengan metode Blinding, seperti
individu yang menafsirkan CT tidak mengetahui hasil US. Selain itu, rancangan dari tidak
adanya abses dibatasi oleh sifat penelitian retrospektif ini, dan mungkin bahwa beberapa
pasien dikategorikan sebagai tidak ada abses, pada kenyataannya, memiliki abses yang
diselesaikan secara spontan. Ini akan menghasilkan pengurangan kekhususan tapi tidak
berpengaruh pada sensitivitas. Akhirnya, jumlah keseluruhan pasien dengan abses adalah
rendah.

Referensi
Pallin DJ, Egan DJ, Pelletier AJ, Espinola JA, Hooper DC, Camargo CA Jr (2008) Increased
US emergency department visits for skin and soft tissue infections, and changes in
antibiotic choices, during the emergence of community-associated methicillin-resistant
Staphylococcus aureus. Ann Emerg Med 51(3):291-298 PubMed Abstract |
Publisher Full Text
Fridkin SK, Hageman JC, Morrison M, Sanza LT, Como-Sabetti K, Jernigan JA, Harriman K,
Harrison LH, Lynfield R, Farley MM (2005) Methicillin-resistant Staphylococcus
aureus disease in three communities. N Engl J Med 352(14):1436-1444
PubMed Abstract | Publisher Full Text
Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, Petit S, Gershman K, Ray S, Harrison LH, Lynfield R,
Dumyati G, Townes JM, Craig AS, Zell ER, Fosheim GE, McDougal LK, Carey RB,
Fridkin SK (2007) Invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in
the United States. Jama 298(15):1763-1771 PubMed Abstract | Publisher Full Text
Ginde AA, Foianini A, Renner DM, Valley M, Camargo CA Jr (2008) Availability and quality
of computed tomography and magnetic resonance imaging equipment in U.S.
emergency departments. Acad Emerg Med 15(8):780-783 PubMed Abstract |
Publisher Full Text
Squire BT, Fox JC, Anderson C (2005) ABSCESS: applied bedside sonography for
convenient evaluation of superficial soft tissue infections. Acad Emerg Med 12(7):601606 PubMed Abstract | Publisher Full Text
Jones AE, Tayal VS, Sullivan DM, Kline JA (2004) Randomized, controlled trial of
immediate versus delayed goal-directed ultrasound to identify the cause of

nontraumatic hypotension in emergency department patients. Crit Care Med

32(8):1703-1708 PubMed Abstract | Publisher Full Text
Arslan H, Sakarya ME, Bozkurt M, Unal O, Dilek ON, Harman M (1998) The role of power
Doppler sonography in the evaluation of superficial soft tissue abscesses. Eur J
Ultrasound 8(2):101-106 PubMed Abstract | Publisher Full Text
Gaspari R, Resop D, Mendoza M, Kang T, Blehar D (2011) A randomized controlled trial of
incision and drainage versus ultrasonographically guided needle aspiration for skin
abscesses and the effect of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Ann Emerg
Med 57(5):483-491 PubMed Abstract | Publisher Full Text
Tayal VS, Hasan N, Norton HJ, Tomaszewski CA (2006) The effect of soft-tissue ultrasound
on the management of cellulitis in the emergency department. Acad Emerg Med
13(4):384-388 PubMed Abstract | Publisher Full Text
Huang MN, Chang YC, Wu CH, Hsieh SC, Yu CL (2009) The prognostic values of soft tissue
sonography for adult cellulitis without pus or abscess formation. Intern Med J
39(12):841-844 PubMed Abstract | Publisher Full Text
Chao HC, Lin SJ, Huang YC, Lin TY (2000) Sonographic evaluation of cellulitis in children.
J Ultrasound Med 19(11):743-749 PubMed Abstract
Tiu CM, Chiou HJ, Chou YH, Hsu CC, Lin KJ, Chen CM, Ko JS, Tseng LM, Lai CR, Lui
WY (2001) Sonographic features of breast abscesses with emphasis on "hypoechoic
rim" sign. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 64(3):153-160
Loyer EM, DuBrow RA, David CL, Coan JD, Eftekhari F (1996) Imaging of superficial softtissue infections: sonographic findings in cases of cellulitis and abscess. AJR Am J
Roentgenol 166(1):149-152 PubMed Abstract | Publisher Full Text
Chau CL, Griffith JF (2005) Musculoskeletal infections: ultrasound appearances. Clin Radiol
60(2):149-159 PubMed Abstract | Publisher Full Text
Loyer EM, Kaur H, David CL, DuBrow R, Eftekhari FM (1995) Importance of dynamic
assessment of the soft tissues in the sonographic diagnosis of echogenic superficial
abscesses. J Ultrasound Med 14(9):669-671 PubMed Abstract
vanSonnenberg E, Wittich GR, Casola G, Cabrera OA, Gosink BB, Resnick DL (1987)
Sonography of thigh abscess: detection, diagnosis, and drainage. AJR Am J Roentgenol
149(4):769-772 PubMed Abstract | Publisher Full Text