LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPAEDI

SEORANG LAKI-LAKI 56 TAHUN DENGAN FRAKTUR CONDYLUS

LATERAL TIBIA SINISTRA KOMINUTIF TERTUTUP NON KOMPLIKATA
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro
Disusun oleh :
Nur Kholisa Mei
22010114210112
Mentor Residen :
dr. Sukri
Mentor Senior
dr. Robin Novriansyah, Msi.Med, SpB, SpOT (K)
KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2015

I.

II.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. JK

Umur

: 56 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Sawahan, Surabaya

Pekerjaan

: Pekerja proyek

Pemdidikan

: SMA

Masuk RSDK

: 11 Desember 2015

No CM

: C563278

DAFTAR MASALAH
No.
1.

III.

Masalah aktif
Fraktur Condylus
lateral tibia
sinistra
comminutif
tertutup non
komplikata

Tanggal
12-12-2015

No.

Masalah pasif

Tanggal

ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien di Rajawali 2B tanggal 12 Desember 2015
jam 14.00
KeluhanUtama: nyeri pada kaki kiri setelah terjatuh dari motor
Primary Survey
Airway & c-spine control:
Bicara spontan, jelas
Snorring (-)
Gurgling (-)
Kesan : Airway paten
Breathing :
RR = 24 x/mnt
Trakea ditengah
Retraksi dinding dada (-)
Nafas paradoksal (-)
Thorax : jejas (-)
2

SpO2 : 100% Breathing adekuat

Circulation & control hemorhage:
N : 84 x/mnt (i/t cukup)
T : 120/80 mmHg
Perdarahan aktif (-)
Akral dingin (-)
Kesan: Sirkulasi baik
Disability :
GCS E4M6V5= 15
Pupil isokor 3 mm, Reflek cahaya +/+
Exposure
Regio cruris sinistra :
I
: jejas (+)
Secondary Survey
Riwayat Penyakit Sekarang:
17 jam SMRS saat mengendarai motor dengan kecepatan rendah, motor pasien
tergelincir dan pasien terjatuh dari motor .Pasien jatuh ke sisi kiri, kaki kiri
tertimpa motor. Pasien mengeluhkan nyeri dan bengkak pada kaki kiri, mual (-),
muntah (-), pingsan (-), kemudian dibawa ke IGD RS Dr. Kariadi Semarang.

RiwayatPenyakitDahulu :
Riwayat patah tulang (-)
Riwayat operasi (-)
Riwayat alergi obat-obatan/makanan (-)
Riwayat DM (-), Sakit jantung (-), sakit darah tinggi (-), sakit asma (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
Riwayat Sosial Ekonomi :

Penderita adalah seorang pekerja proyek. Istri pasien adalah seorang ibu rumah
tangga. Pasien memiliki 1 orang anak yang belum mandiri. Pembiayaan dengan
pribadi.
Kesan : sosial ekonomi cukup

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang / GCS E4M6V5 = 15
Tanda vital

: HR

: 84 x/menit, isi dan tegangan cukup

RR

: 20 x/menit

: 36,6C (axilar)

SpO2 : 100 %
Nyeri : VAS 4 5
Kulit

: kulit kering (-)

Kepala

: mesosefal, jejas (-)

Mata

: Konjungtiva palpebra anemis(-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

isokor 3 mm,RC (+/+)

Telinga

: discharge (-/-), otorrhea (-/-), otorrhagia (-/-)

Hidung

: discharge (-/-), rhinorrhea (-/-), rhinorrhagia (-/-)

Mulut

: Bibir sianosis (-)

Tenggorok

: T1-1, Faring hiperemis (-)

Leher

: Trakhea deviasi (-), JVP tidak meningkat

Thorax

Pulmo

: Inspeksi

: Statis : Hemithorax dextra = sinistra

Dinamis : Hemithorax dextra = sinistra

Palpasi

: Stem Fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : SD vesikuler (+/+) ,ST (-/-)

Cor

: Inspeksi

:ictus cordis tak tampak

Palpasi

:ictus cordis teraba di SIC IV, 2 cm medial

LMCS

Perkusi

: konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi

: Datar

Auskultasi

: Bising usus (+) N

Perkusi

: Timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-), pekak hepar (+)

Palpasi

: supel, defans muskuler (-)

Pelvis

: jejas (-),deformitas (-)

Genitalia externa : laki-laki, dalam batas normal

Extremitas :
Superior

inferior

Akral dingin

-/-

-/-

Sianotik

-/-

-/-

Oedem

-/-

-/+

Motorik

5-5-5/5-5-5

Sensoris
Capp refill

+/+
< 2/< 2

5-5-5/terbatas karena nyeri

+/+
<2/<2

Regio cruris sinistra :

I
: tampak oedem (+), hematom (-), deformitas (-), diskontinuitas
jaringan (-) , droop foot (-)
: nyeri sumbu (+), nyeri tekan (+), pulsasi a. dorsalis pedis (+),

pulsasi a. tibialis posterior, capp refil < 2, sensoris (+), floating

ROM

patella (-)
: fleksi genu terbatas dan ekstensi genu terbatas karena nyeri,
dorsofleksi plantar (+), plantar fleksi (+), adduksi hip joint (+),
abduksi hip joint (+), fleksi hip (+), ekstensi hip (+)

V.

DIAGNOSIS KERJA
5

Curiga fraktur cruris sinistra 1/3 proksimal tertutup non komplikata

VI.

INITIAL PLAN
IP Dx : S : O : darah rutin, GDS, ureum, kreatinin, elektrolit, PPT, PTTK, Xfoto cruris sinistra AP/Lateral
IP Rx :
-

Asam mefenamat 500 mg/ 8 jam

IPMx : Keadaan umum, tanda vital

IPEx

:
Menjelaskan kepada keluarga pasien dan keluarga pasien tentang
keadaan pasien.

Menjelaskan kepada keluarga mengenai pemeriksaan penunjang yang

akan dilakukan

VII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kesan :
Fraktur kominutif pada condylus lateral os tibia sinistra
6

Fraktur inkomplit epi-diafisis (intraartikuler os tibia sinistra

VIII. DIAGNOSIS
Fraktur condylus lateral tibia sinistra kominutif tertutup non komplikata
IX. INITIAL PLAN
IP Dx : S : O : darah rutin, GDS, ureum, kreatinin, elektrolit, PPT, PTTK
IP Rx :
-

Asam mefenamat 500 mg/ 8 jam

Operasi ORIF elektif

IPMx : Keadaan umum, tanda vital

IPEx

:
Menjelaskan kepada keluarga pasien dan keluarga pasien tentang
keadaan pasien.

Menjelaskan kepada keluarga mengenai tindakan operasi ORIF yang

akan dilakukan

Menjelaskan kepada keluarga mengenai komplikasi dan resiko operasi