BAB III

LAPORAN KASUS
Pasien MRS tanggal 07 Agustus 2015. Anamnesa dilakukan tanggal 10 Agustus 2015
Identitas pasien :
Nama

:Ny. M

Umur

: 40 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Royoq, Kecamatan Melak

Suku

: Dayak

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Petani

Keluhan Utama

Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 1 bulan SMRS, dirasakan bertambah berat sejak
kurang lebih 1 hari SMRS. Rasa sesak semakin bertambah ketika beraktifitas dan jika pasien
berbaring ke kiri, rasa sesak tersebut berkurang jika pasien berbaring ke arah kanan atau duduk.
Pasien pernah terbangun pada malam hari karena sesaknya. Sesak tidak terpengaruh cuaca
maupun alergi, pasien jug meyangkal adanya suara mengi ketika keluhan sesak timbul.
Selain itu pasien juga mengeluh batuk sejak 3 bulan terakhir, dahak berwarna putih.
Riwayat batuk darah tidak dijumpai, pasien juga tidak mengeluhkan demam lama dan keringat

malam hari pasien juga mengatakan tidak pernah menkonsumsi obat selama 6 bulan. Namun
semenjak sakit pasien merasakan berat badanya semakin turun.
Pasien juga mengeluh nyeri dada sebelah kiri, seperti ditusuk tusuk, rasa nyeri tidak menjalar,
rasa nyeri di rasakan hilang timbul dan rasa nyeri bertambah ketika menarik nafas. Pasien juga
tidak mengeluhkan adanya bengkak di kaki.
Riwayat Penyakit Dahulu :
1.
2.
3.
4.
5.

Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya

Pasien tidak memiliki riwayat diabetes mellitus
Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi
Pasien tidak memiliki riwayat TB
Tidak ada riwayat trauma dada, serta tidak ada riwayat operasi dada atau jantung.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit serupa.
Riwayat pengobatan :
selama ini pasien telah berobat ke beberapa klinik kesehatan dengan diagnose penyakit maag
Pemeriksaan Fisik (Objektif)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6
Vital sign : TD: 90/60 mmHg
RR: 30x/menit
N: 112 x/menit
T: 36,5oC
Kepala dan leher : Anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-), sianosis (-), faring hiperemis (-),
refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm), pembesaran KGB (?),
peningkatan JVP (?)
Thoraks : Pulmo: I : Bentuk normal, pergerakan simetris, retraksi
costa (?)
Pa : Pelebaran ICS (+), vocal fremitus kiri lebih lemah dari pada
kanan
Cor:

Pe : redup pada paru kanan bawah

Aus : Vesikuler, ronkhi (-/+), wheezing (-/-)
I : Iktus Cordis tidak tampak

Pa : Iktus Cordis tidak teraba

Pe : redup, batas jantung membesar
Batas jantung kanan ICS III-IV PSL Dextra
Batas jantung kiri ICS VI MCL Sinistra
Aus : Suara jantung menurun
Abdomen: I : distensi (+)
Pa : Hepatomegali (+) 3 jari di bawah Arcus costae
Pe : Timpani
Aus : Bising Usus (+) kesan normal
Ekstremitas superior : Akral hangat, oedem (-)
Ekstremitas inferior : Akral hangat, oedem (-)
Pemeriksaan Penunjang IGD
Pemeriksaan Whole Blood
- Leukosit
: 27.800/mm3
- Hemoglobin
: 10,1 gr/dl
- Hematokrit
: 31,1%
- Trombosit
: 108.000/mm3
Pemeriksaan KDL
- GDS
: 116 mg/dl
- SGOT
: 26 U/I
- SGPT
: 28 U/I
- Kolesterol
: 196 mg/dl
Diagnosa Banding
1. Efusi Perikard
2. Efusi Pleura ec susp keganasan
3. Efusi pleura ec susp Tb paru
Diagnosa Kerja
Efusi Perikard dan efusi pleura ec susp keganasan
Usulan Pemeriksaan Penunjang
-

Pemeriksaan Rontgen Thorax

Pemeriksaan USG Abdomen
BTA

Penatalaksaan IGD :
-

O2 nasal kanul 3 lpm

IVFD RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr

- Inj. Ranitidin 2x1 amp

- Inj. Ketolorac 1 amp (extra)
Prognosis
Dubia

Perawatan di ruangan
FOLLOW UP RUANGAN
Perawatan
Hari I

S
Nyeri perut (+),

O
Composmentis

A, P
A: Obs. Jaundice dan Hepatomegali

08/8/2015

perut membesar

TD : 120/100, anemis

susp. Sirosis, Efusi Pleura Massive

(+), BAB hitam

(+/+), ikt(+/+), NTE

P:

(-)

(+), hepatomegali 3

- IVFD RL : Aminofluid hepar 15 tpm

jari di bawah AC

- Inj. Ranitidin 2x1 amp

- Inj. Ceftriaxon 2x1gr
- Inj. Ketorolac 3x1 amp
- Curcuma 2x250 mg
- Pro USG Abdomen dan Thorax PA
- Konsul dr. Hendra, Sp.B

Hari II
09/8/2015

Nyeri dada (+),

Composmentis

A: Efusi Pericard + Efusi Pleura

sesak (+)

TD : 100/80

Bilateral
P:
- O2 nasal canul 4 lpm
- IVFD RL + drip ketorolac 1 amp 15
tpm
- Inj. Ceftriaxon 2x1gr
- Omeprazole 2x40 mg
- Metil prednisolon 4-4-4
- Pro pungsi sore

Hari III
11/8/2015

Sesak berkurang

Composmentis

A:

Efusi

Pericardium

(+)

TD : 130/80

Pericardiocentesis
P:
- Diet lunak
- O2 nasal canul 1 lpm
- IVFD RL 15 tpm
- Inj. Ceftriaxon 2x1gr
- Inj. Furosemid 1x1 amp
- Metil prednisolon tab 4-4-4
- Omeprazole 2x40 mg

post