1.

Identitas

a.

Nama

: Tn. BSK

b.

Jenis Kelamin

: Laki-laki

c.

Usia

: 37 tahun

d.

Agama

: Buddha

e.

Suku

: Thionghua

f.

Pekerjaan

: Swasta

g.

Alamat

: Teluk Buak, Karimunting Sui Raya

h.

Status Perkawinan

: Belum Menikah

i.

Tanggal Masuk

: 14 November 2015

2.

Anamnesis

a. Keluhan Utama
Muntah Darah
b.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan muntah darah berwarna hitam sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit. Pasien mengaku muntahnya timbul disertai batuk. Pasien
mengaku batuk disertai dahak sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Batuk lebih
sering muncul pada malam hari. Pasien juga mengalami BAB berwarna hitam sejak 1
bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri ulu hati disangkal. Rasa panas yang
menjalar dari ulu hati ke dada (+). Riwayat penurunan berat badan disangkal
Pasien juga merasa pusing, lemas, dan nyeri ulu hati. Riwayat demam disangkal..
Riwayat BAK normal.

c.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengaku pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya 8 bulan yang lalu dan
mendapatkan pengobatan selama 6 bulan di Jakarta, tetapi pasien putus berobat saat
pulang ke Kalimantan Barat beberapa bulan yang lalu dan tidak pernah memeriksakan
diri lebih lanjut.
Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat diabetes mellitus disangkal

d.

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat keluhan serupa pada keluarga disangkal
Riwayat hipertensi (+) pada ayah pasien.

3.

Pemeriksaan Fisik

a.

Tanda Vital

b.

a) Tanggal Pemeriksaan

: 14 November 2015

b) Keadaan Umum

: Sakit ringat, lemah, pucat

c) Kesadaran

: Compos mentis, E4V5M6

d) Tekanan Darah

: 120/70 mmHg

e) Frekuensi Nadi

: 120 x/menit

f) Frekuensi Napas

: 20 x/menit

g) Suhu

: 36,7 C

h) Berat Badan

: 63 kg

i) Tinggi Badan

: 167 kg

j) IMT

: 22.6

k) Status Gizi

: Baik

Status Generalis
Kulit

: warna kulit kuning langsat, sianosis (-) puca (+) spider nevi
(-) lembab (-) kering (-) bekas luka (-) tattoo (-)

Kepala

: bentuk normocephal, simetris nyeri tekan (-)

Mata

: Pupil isochor 3mm/3mm, reflex cahaya (+/+),

Konjungtiva anemis(+/+), Sklera ikterik (-/-)

THT

: Sekret (-) Deviasi Septum (-)

Mulut

: bibir sianosis (-) Lidah kotor (-) tonsil T1/T1

Leher

: Pembesaran Limfonodi (-), kaku kuduk (-) Deviasi trakea (-)

pembesaran tiroid (-)

Torak

: bentuk normal

Paru
Inspeksi

: Statis Simetris, sela iga tidak melebar, dinamis pergerakan

dada simetris,

Palpasi

: Stem fremitus simetris.

Perkusi

: Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi

: Suara nafas dasar vesikular (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)

Jantung
Inspeksi

: Iktus kordis terlihat SIC 5 linea midklavikularis sinistra

Palpasi

: Iktus kordis teraba SIC 5 linea midklavikularis sinistra

Perkusi

: Batas kanan jantung SIC 4 lina parasternal dextra, batas kiri

jantung SIC 5 linea midklavikularis sinistra, Pinggang Jantung SIC 3 linea

parasternal dextra
Auskultasi

: S1, S2 tunggal reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen
Inspeksi

: Datar (+), Jejas (-)

Auskultasi

: BU (+) normal, 4x per menit.

Perkusi

: Timpani (+) 4 kuadran abdomen

Palpasi

: soepel (+), nyeri tekan (+) epigastrium

Ekstremitas

: CRT >2 detik, akral hangat, edem (-)

Tulang Belakang
Bentuk

: normal

Palpasi

: ballotement (-) nyeri ketok CVA (-)

6.

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium
Hemoglobin

: 3,2 g/dl

Leukosit

: 1.600 /ul

Eritrosit

: 2.82 x 106 /ul

Hematocrit

: 8,9 %

Trombosit

: 31.000 /ul

Golongan Darah : B

Anti HIV : Non Reaktif

Apus Darah Tepi
Eritrosit : Dimorfik (makrositik, mikrositik) anisositosis, makroovalosit, rouleaux
Leukosit : Kesan jumlah menurun, neutropenia (+) morfologi normal, hitung jenis
1/0/3/34/61/1
Trombosit : morfologi normal, jumlah menurun
Foto Thorax :
Ukuran Jantung normal
Sela iga normal
Corakan bronkovaskuler normal
Gambaran radioopak area perihilar sinistra
EKG :
Irama sinus
Morfologi gelombang normal
Diagnosa kerja
Hematemesis Melena e.c. Gastritis Erosif
Anemia Megaloblastik dd Anemia Aplastik
Bronkopneumonia dd TB Paru
Penatalaksanaan
a.

Medikamentosa
IVFD NaCL 0,9% 20 tpm
Asam Tranexamat 3 x 1 amp. IV
Pantoprazole 1 x 1 vial IV
Cefixim 2 x 1 gram IV
Vitamin K 1 x 1 amp IV
ACGG 3 x 1 po
Usalfat 3 x 1 C po
Asam Folat tab 3 x 1 po
B Kompex 3 x 1 po

Pro tranfusi WBC 10 kolf

b.

Non Medika Mentosa

Tirah baring
Diet normal

Usulan Pemeriksaan Lanjutan

Pemeriksaan BTA Sputum
Panendoskopi
Analisa Sumsung Tulang