STANDAR PERCAUTION

Ruang :
N
O
1
2
3
4
5
6
7

8
9
10
11
12
13
14

Aspek yang dinilai

SL

SR

Perawat mencuci tangan ketika akan melakukan kontak

dengan pasien atau melakukan tindakan
Perawat mencuci tangan ketika setelah selesai kontak
dengan pasien atau telah selesai melakukan tindakan
terhadap pasien
Perawat melakukan cuci tangan sebelum melakukan
tindakan aseptik
Perawat mencuci tangan setelah terkena cairan pasien
Perawat melakukan cuci tangan setelah terpapar
lingkungan sekitar pasien
Perawat melakukan cuci tangan dengan air dan sabun
pada saat tangan terlihat kotor
Perawat
menggunakan
sarung
tangan
ketika
kontak/melakukan tindakan beresiko dengan pasien
(penularan kontak langsung).
Perawat menggunakan masker ketika melakukan
tindakan beresiko dengan pasien (penyakit beresiko
penularan melalui udara).
Perawat menggunakan alat-alat steril sesuai kebutuhan.
Setelah menggunakan alat-alat dispossible hanya untuk
sekali pakai.
Setelah menggunakan alat-alat non-dispossible perawat
mencuci memakai larutan desinfektan.
Perawat membuang benda-benda tajam di tempat
khusus benda-benda tajam.
Perawat membuang sampah medis di tempat sampah
medis.
Perawat membuang sampah non medis di tempat
sampah non medis.

Keterangan :
SL

: Selalu

SR

: Sering

KD

: Kadang-kadang

TP

: Tidak pernah
PELAKSANAAN PROSEDUR PENERAPAN PASIEN SAFETY

KD

TP

Ruang :
N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

Aspek yang dinilai

Perawat menulis No. CM setiap klien dengan lengkap
dan jelas
Semua dokumen mengenai klien di isi dengan lengkap
dan jelas
Status klien terpisah antara 1 klien dengan klien yang
lain
Memanggil nama klien pada saat akan memberikan
asuhan keperawatan
Menyebut identitas klien saat pemberian asuhan
keperawatan
Menginformasikan jenis dan waktu rencana tindakan
yang akan dilakukan
Menyebut terapi dan tindakan medis yang akan
diberikan
Menyebutkan delegasi tindakan medis yang belum
dilakukan sesama perawat
Melakukan pengecekan resep obat sesuai instruksi
Pembedaan
pemberian
obat
sesuai
dengan
kebutuhannya
Pendokumentasian setelah pemberian obat
Melakukan pengecekan kelengkapan dokumen
Melakukan pengecekan penunjang sebelum operasi
Memastikan jadwal pelaksanaan operasi
Perawat mencuci tangan menggunakan antiseptic
Perawat mencuci tangan dengan teknik yang benar
Ada pedoman mencuci tangan yang benar
Membantu pasien dengan resiko jatuh
Melakukan identifikasi resiko pasien jatuh

Keterangan :
SL

: Selalu

SR

: Sering

KD

: Kadang-kadang

TP

: Tidak pernah

A. PELAKSANAAN PENGKAJIAN NYERI

Poli : ..............

SL

SR

KD

TP

Hari/Tgl : ..............
N
O
1
2
3

JUMLAH
SKALA NYERI

SELURUH
PASIEN

MENGELUH
NYERI

SUDAH
DILAKUKAN
TRETAMENT

Berat
Sedang
Ringan

B. PENGKAJIAN RESIKO JATUH

N
O
1
2
3

RESIKO JATUH

JUMLAH

PASIEN

SELURUH

RESIKO

PASIEN

JATUH

Resiko Tinggi
Resiko Rendah
Tidak Beresiko

DAFTAR TENAGA KERJA SECARA KUALITAS

Poli : ....................
N
O

NAMA

PEND.

JABATAN

JENIS
PELATIHAN

KET.